Раздел пятый. Аурикулотерапия

Теоретические основы

Аурикулотерапия, известная у нас под названием "ухоиглотерапия", "иглоукалывание в ушную раковину", "эр-чжень-ляю", представляет собой метод рефлекторной терапии, в основе которого лежит воздействие различными раздражителями - механическими (иглоукалывание, массаж), термическими (прижигание), электрическими - в отдельные точечные участки ушной раковины. Этот метод представляет собой раздел общей иглотерапии, имеющий ряд специфических особенностей. Судя по данным литературы, воздействие в ушную раковину прижиганием и иглоукалыванием (эр-чжень-ляо) для лечения различных заболеваний было известно в Китае еще в глубокой древности. Так, в классическом каноне "Хуанди Нэй-цзин" (III век до н. э.) имеется высказывание, что ушная раковина является местом скопления и пересечения "главных янских ручных и ножных каналов" (цзин-ло), благодаря чему она связана со всеми внутренними органами и системами организма. Данные об использовании этих связей для лечения ряда заболеваний путем различных воздействий на ушную раковину встречаются в дальнейшем и в работах других старинных китайских авторов, Так, в известном труде Су Сы-мяо "Тысяча золотых рецептов" (VII век н. э.) приводятся данные о лечении глухонемоты прижиганием полынью ушной раковины. Ян Сюй-чжоу успешно применял прижигание ушной раковины для лечения катаракты. Китайскими народными врачами было обнаружено также, что при ряде заболеваний, особенно внутренних органов, в области ушной раковины появляются болезненные точки, воздействие в которые прижиганием и иглоукалыванием дает благоприятный лечебный эффект. В работах известных авторов XVII и XVIII века Закутуса Лузитани (Zakutus Lusitani, 1637), Вальсальвы (Valsalva, 1717) приводятся описания успешного лечебного применения прижигания ушной раковины при болях; при этом Вальсальва дает точное описание различных участков ушной раковины, в которые следует проводить воздействие при ишиальгических болях и при лицевой невралгии. Особенно большое число сообщений о благоприятном эффекте прижигания в области ушной раковины при болевом синдроме появилось во французской медицинской прессе середины XIX века. При этом подавляющее большинство авторов для прижигания ушной раковины пользовались каутеризацией (раскаленным добела железом), проводимой преимущественно в области завитка.

Однако к концу XIX века интерес к этому "загадочному" методу постепенно снижается, а в дальнейшем, на протяжении длительного периода времени, он почти полностью предается забвению.

Интерес к забытому методу вновь пробуждается лишь в 50-х годах нашего столетия. Основная заслуга в этом принадлежит французскому врачу P. Nogier (1969), благодаря многочисленным и скрупулезным исследованиям которого этот метод, названный им аурикулотерапией, привлекает к себе внимание врачей и ученых и получает применение в лечебной практике.

Предпосылкой для изучения этого метода, предыстория которого P. Nogier была совершенно неизвестна, явились случайно сделанные им клинические наблюдения, вызвавшие у него большой интерес. У некоторых больных, обратившихся к нему по поводу ишиальгии, он обнаружил своеобразные шрамы в области ушной раковины, преимущественно у верхнего края противозавитка, которые, по словам больных, остались после проводившейся им для лечения болей каутеризации, давшей быстрое и выраженное улучшение. Произведя лично ряду больных с резко выраженным болевым синдромом прижигание в те же участки и получив благоприятные результаты, P. Nogier в дальнейшем начал применять при ишиальгических болях воздействие в верхнюю зону противозавитка или в точки ушной раковины, болезненные при пальпации, простой короткий укол иглой и получал, почти как правило, благоприятные результаты.

Занимаясь на протяжении последующих нескольких лет исследованиями ушной раковины, P. Nogier обратил особое внимание на зону противозавитка, иглоукалывание и прижигание которой при невралгии седалищного нерва давало, как правило, благоприятный эффект.

В связи с этим P. Nogier (1970) выдвинул предположение, что прижигаемый участок соответствует люмбосакральному суставу, а весь противозавиток в целом представляет проекцию позвоночного столба, обращенного вниз головой, что напоминает положение эмбриона в утробе матери (рис. 41).

Рис. 41. Проекция на ушной раковине положения эмбриона в утробе матери

С целью проверки и доказательства существования взаимосвязи определенных участков тела с отдельными точками и зонами ушной раковины P. Nogier провел ряд экспериментальных исследований. Вызывая у молодых здоровых людей с помощью сильного щипка возникновение острой боли в определенных участках тела, он проводил с помощью специального щупа изучение изменения чувствительности, возникающего при этом в точках ушной раковины.

Исследовав последовательно точку за точкой ушной раковины при вызывании болей в различных участках конечностей и позвоночника, он установил представительную соматотопию кисти, запястья, предплечья, локтя, плеча и других участков нижних конечностей и позвоночника в области ушной раковины. Наряду с этим им было установлено, что механическая или электрическая стимуляция этих точек вызывала выраженное снижение либо полное исчезновение искусственно вызванных им болей в этих участках.

В 1956 г. на конгрессе по акупунктуре в Клермоне P. Nogier впервые сделал сообщение о результатах своих наблюдений и экспериментальных исследований ;и привел разработанные им карты топографии точек и зон в области ушной раковины, являющихся проекциями определенных участков позвоночника, конечностей, отдельных частей тела, внутренних органов.

Дальнейшие исследования P. Nogier, его сторонников и последователей (A. Quaglia Senta, 1969; J. Bossy, 1970; H. Jarricot, M. Wong, 1973) позволили разработать новые соматотопические карты с представленными на поверхности ушной раковины точками и зонами проекции органов чувств, соматической и висцеральной чувствительности, симпатической и парасимпатической нервной системы, эндокринных желез, гипоталамической, таламической и корковой областей. Однако эти данные, полученные косвенным путем, в результате сопоставления причинно-следственных соотношений - локализации патологического очага и появления проекции точек, соответствующих пораженному органу в области ушной раковины, в основе которых лежат, по-видимому, висцеро-кутанные рефлекторные связи, требуют еще дальнейшего изучения и уточнения.

Благодаря экспериментальным исследованиям и клиническим наблюдениям, проводимым P. Nogier в течение 20-летнего периода работы над этой проблемой, итоги которой обобщены в его монографиях и многочисленных статьях его последователей, метод аурикулотерапии получил признание и распространение не только во Франции, но и в ряде других стран, в том числе и в Советском Союзе (Я. М. Балабан, 1962; Е. С. Вельховер, 1963, 1972; Н. Н. Кухарский, 1962; В. И. Квирчишвили, 1969, 1972; К. Я. Михалевская, 1972; М. С. Каган, 1974).

В настоящее время аурикулотерапия применяется для лечения ряда заболеваний и особенно широко - при болевом синдроме, в частности, при послеоперационных болях и как метод анальгезии - при оперативных вмешательствах.

Необходимо подчеркнуть, что имеется известное различие между французскими и китайскими картографическими схемами в соматотопическом распределении точек и зон, соответствующих определенным органам и системам. Причем в китайских схемах приводятся не только точки проекции органа, но и отдельные формы его заболевания и функционального состояния, как например: точка гепатита, точка гипертонии, точка жажды, точка голода. Подробное описание топографии точек ушной раковины и показаний для их применения, по данным китайских авторов, приведено в работе Д. М. Табеевой и Л. М. Клименко "Ухоиглотерапия" (Казань, 1976).

Основой аурикулотерапии является наличие в области ушной раковины определенных точек и зон, являющихся проекциями внутренних органов и частей тела, рефлекторное воздействие в которые может оказать лечебный эффект при ряде заболеваний. В связи с этим для правильного и успешного применения данного метода и обоснования механизма его лечебного действия необходимо точное знание анатомических особенностей строения ушной раковины, ее васкуляризации и иннервации; схем соматотопического расположения точек и зон проекций внутренних органов и различных систем организма в области ушной раковины; различных методов исследования и индикации точек воздействия; методики и техники проведения аурикулотерапии; показаний и противопоказаний для ее применения в лечебной практике.

Анатомическое строение ушной раковины. Рассмотрим анатомическое строение ушной раковины (рис. 42). Она состоит из тонкого эластического хряща, покрытого плотно прилегающей к нему кожей. Хотя хрящ и составляет основу ушной раковины, он занимает лишь ³/₄ ее объема; остальная часть состоит из округлой кожной складки, заполненной жировой клетчаткой, образующей мочку уха (ушная долька), которой заканчивается ушная раковина. Свободный край ушной раковины, валикообразно загнутый в верхней и средней ее части впереди и кнутри, называется завитком (Helix). Параллельно ему, во впадине ушной раковины, расположен второй валик, который носит название противозавитка (Anthelix); последний отделяется от завитка пологим желобком - ладьей (Scapha),

Рис. 42. Схема анатомического строения ушной раковины

Противозавиток, имеющий в верхней части У-образную форму, делится на две ножки (Crura anthelicis) - верхнюю и нижнюю, между которыми находится треугольная ямка (Fossa triangularis). Сзади противозавитка углубление, которое неполно разделяется корнем или, вернее, ножкой завитка (Crus helicis), представляющей хрящевый выступ, на две неравные части: меньшую верхнюю - чашу раковины (Cymba conhae) и большую нижнюю - полость раковины (Cavum conhae). В углублении полости раковины, в середине ее латерального края, расположено отверстие наружного слухового прохода (Meatus acusticus externus). Кпереди от полости раковины находится выступ, который называется козелком (tragus), переходящий внизу в межкозелковую вырезку ((Incisura), заканчивающуюся подобным же выступом - противокозелком (Antitragus), расположенным у нижнего края противозавитка. Непосредственно под противокозелком расположена мочка уха, которой заканчивается ушная раковина.

Васкуляризация ушной раковины осуществляется задней ушной артерий, поверхностной височной артерией и их многочисленными ветвями и ветвями внутренней челюстной артерии.

Кровь с ушной раковины собирается в поверхностную височную и заднюю ушную вены, которые обычно идут вместе с артериями. Ушная раковина имеет также довольно густую сеть лимфатических сосудов, по которым осуществляется отток лимфы.

Иннервация ушной раковины осуществляется в основном чувствительными нервами. В ее иннервации (рис. 43) принимают участие тройничный, лицевой, языко-глоточный, блуждающий нервы и верхние (II и III) шейные спинномозговые нервы, тесно связанные с симпатической нервной системой. От третьей ветви тройничного нерва отходит ушно-височный нерв (Nervus auriculo-temporalis), посылающий ветви к возвышающейся части завитка и к козелку. Этот нерв дает много анастомотических ветвей: к симпатическому ушному узлу Арнольда, наружному слуховому проходу, барабанной перепонке, передней части ушной раковины и козелку, к околоушной железе. Большой ушной нерв (Nervus auricularis magnus) - второй чувствительный нерв ушной раковины, иннервирующий остальные ее части, включая мочку; он является ветвью поверхностного шейного сплетения (Plexus eervicalis superfacialis) и в свою очередь делится на две ветви: внутреннюю или заднюю, идущую к ушной раковине, и наружную или переднюю, идущую к ушной мочке и наружной стороне ушной раковины. Большой ушной нерв, как и другие кожные ветви того же сплетения, связан с верхним симпатическим узлом. Шейное сплетение имеет анастомозы с VII, X, XI и XII черепно-мозговыми нервами и с шейным симпатическим стволом. В иннервации самой глубокой части ушной раковины и наружного слухового прохода принимает участие блуждающий нерв. Эти участки наружного уха - единственные из кожных покровов, в иннервации которых участвует блуждающий нерв, тесно связанный со всеми внутренними органами. Кожные ветви блуждающего нерва анастомозируют в ушной раковине с ветвями тройничного, языкоглоточного нервов и шейных спинномозговых нервов, тесно связанных с симпатической нервной системой. Этими связями следует, по-видимому, объяснить и локализацию висцеральных зон в глубокой части ушной раковины (полости раковины, чаше раковины, треугольной ямке, ножке завитка), где распределяются смешанные ветви блуждающего, языкоглоточного и симпатических нервов. Этими особенностями иннервации ушной раковины можно объяснить и появление болевых точек и зон гиперальгезии в участках раковины, которые имеют связи с тем или иным внутренним органом или участком тела. Последнее в известной степени совпадает и с данными, приводимыми в литературе, о пересечении в области ушной раковины отдельных "янских" ручных и ножных каналов (меридианов). Таким образом, ушная раковина связана со всеми внутренними органами, что является основой для использования этих связей при лечении иглоукалыванием и прижиганием различных заболеваний внутренних органов. Ушная раковина, благодаря особенностям иннервации, имеет тесные связи с цереброспинальными и вегетативными центрами нервной системы, что создает известные предпосылки для обоснования механизмов лечебного действия аурикулотерапии.

Рис. 43. Схема иннервации ушной раковины

Теоретические основы механизма аурикулотерапии изучены недостаточно. Однако имеющиеся в настоящее время данные клинических наблюдений и экспериментальных исследований позволяют выдвинуть некоторые гипотезы. Так, наличие при болевом синдроме более выраженного лечебного эффекта при применении аурикулотерапии по сравнению с общей иглотерапией связано, по-видимому, с тем, что нервные связи ушной раковины (через систему тройничного нерва) с бульбарными и таламическими центрами мозга более мощные, чем связи афферентных спинальных систем.

Ушная раковина с ее сложным эмбриогенезом, как указывает Rabischong (1969) (цит. по P. Nogier, 1969), представляющая собой территорию, густо заселенную черепными нервами, может быть отнесена к числу наиболее удобных участков для размыкания патологической цепи, чей путь пролегает по лабиринтам ретикулярной формации. Ретикулярная формация мозгового ствола представляет собой, как известно, сложную систему, способную ускорять или тормозить передачу импульсов в большие проводящие системы - восходящие и нисходящие. По-видимому, существует некая соматотопия в восходящих путях, идущая вверх по мозговому стволу, и можно представить, что множество волокон, исходящих от ушной раковины, присоединяется к этим путям, причем отнюдь не в случайном порядке, чем в свою очередь подтверждается существование проецированной на ушную раковину соматотопии. В связи с этим правильно выбранное раздражение, локализованное в этих участках, может способствовать разрыву патологического порочного круга, образовавшегося от исходного болевого очага.

Важная роль в передаче импульса от поврежденного участка тела на ушную раковину, как показали экспериментальные исследования В. И. Квирчишвили (1969, 1972), принадлежит симпатической нервной системе. Е. С. Вельховер (1963, 1973) выдвигает следующую рабочую гипотезу: при воздействии в точки ушной раковины рефлекторные дуги замыкаются в высших отделах центральной нервной системы на уровне ствола головного мозга. Ретикулярная формация ствола и желатинозная субстанция ядра тройничного нерва являются первичными центрами, от которых по тройничному, блуждающему и третьему шейному нерву афферентные импульсы от внутренних органов и частей тела достигают точек и зон ушной раковины и коры головного мозга.

Таким образом, аурикулотерапию можно рассматривать как своеобразный метод рефлекторной терапии, в основе которого лежит взаимосвязь висцеро-кутанео-аурикулярного и аурикуло-кутанео-висцерального рефлексов. Однако все эти данные требуют еще подтверждения и глубокого нейрофизиологического обоснования.

Топография точек и зон в области ушной раковины, являющихся проекциями отдельных участков позвоночника, конечностей, туловища, внутренних органов, эндокринных желез и других систем, приведена на рис. 44.

Рис. 44. Схема топографии точек и зон в области ушной раковины: А - левое ухо; Б - правое ухо; 1 - мочевой пузырь; 2 - почки; 3 - желчный пузырь; 4 - печень; 5 - сердце; 6 - легкие; 7 - подкорковая область; 7а - гипофиз; 8 - железы внутренней секреции; 8а - яички; 8б - яичники; 8в - надпочечники; 9 - горло; 10 - полость носа; 11 - рот; 12 - пищевод; 13 - диафрагма; 14 - толстый кишечник; 15 - аппендикс; 16 - тонкий кишечник; 17 - двенадцатиперстная кишка; 18 - желудок; 19 - вход в желудок; 20 - селезенка; 21 - поджелудочная железа

Индикация точек на ушной раковине может быть осуществлена несколькими способами. Наиболее простым из них является методика определения болевой гиперестезии точек и зон. В Китае для этих исследований применяют специальную пулеобразную иглу-искатель, во Франции (по предложению P. Nogier) используют пуговчатый зонд. Поиск активной точки, как правило, начинают в области проекции пораженного органа, а затем постепенно приближаются непосредственно к ней. В момент прикосновения и надавливания на активную точку обычно возникает болезненность (о чем больной должен немедленно сообщить врачу). Одновременно при правильном местонахождении точки у больного возникает реакция, проявляющаяся гримасой боли, подергиванием век, вздрагиванием, отдергиванием головы; надавливание при поиске точек должно быть легким, равномерным и одинаковым во всех точках. При отсутствии обнаружения болезненных точек на одной ушной раковине переходят к исследованию второй. В 88% случаев проекции точек на правой ушной раковине соответствуют правой стороне тела, а на левой- левой. Обратное соотношение имеет место лишь в 12% случаев (P. Nogier, 1969).

При всей простоте этот метод обладает следующими недостатками: субъективностью оценки, особенностью психо-эмоциональной сферы больного и длительностью исследования. Более объективным является использование для детекции активных точек электрических приборов, принцип действия которых основан на том, что электрическое сопротивление в зоне активной точки, как правило, ниже, чем в окружающей ее коже. Однако многие из этих приборов не лишены недостатков, основным из которых является то, что сила давления поискового электрода, температура и влажность кожи могут влиять на точность определения местонахождения активной точки. При этом диаметр электрода обычно значительно больше диаметра точки, вследствие чего реакция распространяется за ее пределы. Помимо того, при прохождении тока большей силы регистрируется не истинная искомая точка, а реакция тканей на электрическое раздражение. Наилучшим из существующих в настоящее время электрических детекторов является, по мнению P. Nogier (1970), стигмаскоп Пеллена (Pellan, 1968).

При проведении иглоукалывания в ушную раковину необходимо соблюдение тех же условий, как и при проведении общей корпоральной иглотерапии: учет состояния больного в момент проведения лечения, психологическая подготовка больного, снимающая страх и психическое напряжение, удобное положение, исключающее физическое напряжение.

После определения местонахождения точки с помощью специального зонда и асептической обработки кожи 10% раствором йода и 75% раствором спирта приступают к проведению процедуры.

Для проведения иглотерапии в ушную раковину пользуются золотыми, серебряными и стальными иглами длиной 1,5 см и диаметром 0,3 мм; для длительного оставления игл в тканях применяются вводимые подкожно специальные короткие тонкие иглы длиной 0,5-1 см диаметром 0,15-0,2 мм либо так называемые иглы-кнопки (см. рис. 6, б).

Выбор иглы зависит от особенностей характера, интенсивности и времени появления болей. При острых болях, усиливающихся при движении, появляющихся в основном в дневное время, наиболее целесообразно использование золотой иглы; при болях, усиливающихся в состоянии покоя, особенно в ночное время, уменьшающихся при движении, показано применение серебряных игл; при болях смешанного характера, как указывает P. Nogier, целесообразно пользоваться стальными иглами.

Важное значение имеет правильная методика проведения иглоукалывания. Различают три способа введения игл: способ быстрого введения с вращательными движениями и легким надавливанием на ручку иглы, способ быстрого поверхностного укола без вращения, способ укола с последующими вращательными движениями. Последний способ является наименее болезненным и обычно применяется лицам с повышенной болевой чувствительностью. Иглу вводят либо перпендикулярно к поверхности кожи, либо наклонно под углом 45-60°. При правильном введении игл в ушную раковину у больного должно появиться либо мгновенное ощущение нестерпимой боли и ломоты, либо ощущение жара, распирания, тепла или холода. При отсутствии вышеуказанных ощущений необходимо изменить направление укола иглы либо, удалив иглу, производить воздействие в симметричные точки другой ушной раковины. Одновременно вводят обычно 2-3 иглы с последующим оставлением их на 10-20-30 мин; с целью усиления интенсивности раздражения периодически проводят вращение уже введенных игл.

Извлечение игл после окончания процедуры производится либо легкими вращательными движениями, либо быстрым движением с легкой вибрацией.

При острых болях сеансы проводятся ежедневно, при подострых - с перерывом на несколько дней, при хронических - интервалы могут быть несколько недель (P. Nogier, 1969). Число сеансов в течение курса различно: от 4-5 до 7-8 в зависимости от эффективности воздействия после первых 1-2 сеансов.

Существует также метод введения игл с длительным оставлением их в тканях на 7-10 дней. Для данного метода используются специальные подкожные иглы или иглы-кнопки (см. рис. 6); игла фиксируется наложением лейкопластыря, больной остается под наблюдением врача.

При возникновении каких-либо побочных реакций (неприятные ощущения, усиление болей, воспаление ушной раковины) иглу немедленно удаляют.

Иглоукалывание в ушную раковину не рекомендуется проводить в первые дни менструаций. Нецелесообразно одновременное сочетание с другими методами лечения, за исключением некоторых лекарственных средств (противодиабетических, антикоагулянтов), дозировка которых постепенно, по мере улучшения состояния, либо уменьшается, либо они полностью отменяются.

Больным, плохо переносящим иглоукалывание в связи с повышенной чувствительностью, а также людям пожилого и детского возраста точки ушной раковины используют для воздействия микротокионами либо для микромассажа. Хотя воздействие микротоками Е точки ушной раковины дает менее выраженный эффект по сравнению с действием иглоукалывания, безболезненность метода является в некоторых случаях решающим фактором для его выбора. При этом необходимо учитывать следующее: положительный полюс соответствует золотой игле, отрицательный- серебряной, переменный - стальной. Время воздействия тока в каждую точку в среднем равно 30 с. Это время, однако, ориентировочно, его можно уменьшить, если больной отличается повышенной чувствительностью, либо увеличить для получения желаемых результатов. Воздействие проводится в ряд точек. Длительность сеанса от 6 до 10 мин. Применение микротоков особенно показано при необходимости воздействия не в точку, а на целую зону.

Микромассаж точек ушной раковины осуществляется с помощью стеклянной палочки с наконечником из хорошо отполированного агата. На благоприятный исход лечения при использовании микромассажа влияет правильный выбор направления массирующих движений; при выборе направления учитывается реакция больного. Размах движений при проведении микромассажа не должен превышать 0,5-1 см и заключается в растирании с небольшим нажимом на точку проекции ушной раковины. Движения повторяются 8-10 раз в одну и ту же точку, после чего переходят для воздействия к последующей точке. В лечебной практике к применению микромассажа прибегают довольно редко из-за технических трудностей и затруднений при выборе оптимального направления для массирующих движений.