Массаж при неврите лицевого нерва

Поражение лицевого нерва вследствие его заболевания или травмы приводит к нарушению функций мимических мышц лица.

В этиологии заболевания определенная роль принадлежит инфекции (грипп, паротит, ангина и др.), воспалительным процессам в ухе, гнойным мастоидитам, травмам основания черепа, повреждениям нерва во время операций удаления опухолей слухового нерва, интоксикации алкоголем, мышьяком.

В отношении патогенеза заболевания существуют различные теории. Согласно ишемической теории, инфекционно-токсические факторы воздействуют на симпатические нервы этой области, что приводит к патологическому сужению сосудов и нарушению питания лицевого нерва. Сторонники лимфатической теории полагают, что вначале возникают лимфаденит и лимфангоит, и воспалительный процесс переходит на лицевой нерв. Неврит лицевого нерва не столь редкое поражение периферической нервной системы.

Лицевой нерв - VII пара черепномозговых нервов - начинается от ядра, лежащего в нижнем отделе варолиева моста мозга. Проходя через внутреннее слуховое отверстие, лицевой канал пирамидки височной кости, нерв выходит из черепа через шило-сосцевидное отверстие и проникает в околоушную железу. В железе на уровне середины мочки уха и на 1 см спереди от нее ствол нерва разветвляется на ветви - верхнюю и нижнюю. Эти ветви, анастомозируя, образуют сплетение - так называемую большую гусиную лапку. От этого сплетения отходят ветви нерва: височные, скуловые, щечные, краевая нижней челюсти и шейная.

Все мышцы лица, кроме поднимающей верхнее веко и подкожной мышцы шеи, иннервируются указанными выше ветвями. Клиническая картина поражения лицевого нерва отличается многообразием, зависящим от того, на каком уровне поражен нерв.

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры. В покое лицо асимметрично, при разговоре, улыбке, смехе асимметрия более выражена, появляется перекос в здоровую сторону. На стороне поражения нет кожных складок, угол рта опущен. Часто глазная щель шире, чем на здоровой стороне. На стороне поражения нет смыкания век или оно неполное и остается щель в 3-7 мм, при этом между веками видна часто только склера. Отсутствует или ослаблен мигательный рефлекс. Больного беспокоит слезотечение, а постоянно открытый глаз приводит к возникновению конъюнктивита и других осложнений. Нижнее веко отвисает и отстает от глазного яблока.

Не поднимается бровь, больной не может нахмуриться, нет движения губ на стороне поражения. Во время еды выливается жидкая пища из угла рта и даже слюна. При оскале обнажаются зубы только здоровой половины. Щеку надуть невозможно, она "парусит". Пища застревает между щекой и зубами. Носо-губная складка сглажена. Не удается свист, трудно, а иногда невозможно погасить пламя свечи или спички. Снижен тонус мышц лица и на пораженной стороне щека отвисает, мышцы шеи атрофичны. Изменяется речь, особенно затруднено произношение глухих согласных звуков, и речь делается "смазанной".

Следует принимать во внимание, Что на пути Прохождения лицевого нерва он близко соприкасается с нервами, имеющими слуховые, а также слюноотделительные и слезоотделительные волокна; анастомозирует с чувствительными ветвями тройничного нерва. Поэтому к описанной выше картине могут присоединяться сухость глаза, расстройство вкуса и слюноотделения, слезотечение, повышенное восприятие звуков, боли в ухе, за ухом, впереди ушной раковины.

Как осложнение заболевания у 10-12% больных (по данным В. И. Гребенюка и Ю. В. Чуприны, 1964) возникают контрактуры и содружественные движения. Это проявляется вначале непроизвольным подергиванием угла рта, подниманием его при закрывании глаз; непроизвольным сужением или даже смыканием глазной щели при разговоре, улыбке, жевании, надувании щек. В дальнейшем присоединяется постоянное, болезненное ощущение стягивания, напряжения мышц на стороне поражения. В тяжелых случаях возникают содружественные движения, охватывающие почти все мышцы на стороне поражения, а иногда и здоровой стороны, при малейшем движении мышц лица. При этом уменьшается дряблость мышц, угол рта перестает отвисать, глазная щель уменьшается и дефект лица в покое становится незаметным. Однако в последующем глазная щель значительно уменьшается, углубляются складки кожи, а множественные сокращения всех мышц усугубляют косметический дефект лица.

Чаще всего возникают односторонние невриты. При центральных параличах поражается только нижняя ветвь лицевого нерва, что проявляется сглаженностью носо-губной складки, асимметрией рта, нарушением движений губ.

Больные страдают от косметического дефекта, становятся раздражительными, избегают общения с окружающими, постоянно фиксируют внимание на заболевании, оставаясь наедине, непрерывно массируют лицо. Такие движения приобретают навязчивый характер, а отсутствие быстрого эффекта ухудшает настроение.

Исследование электровозбудимости нерва фарадическим и гальваническим током дает представление о характере поражения нервно-мышечного аппарата. Однако данные этого исследования не всегда имеют прогностическое значение. Во многих случаях клинически мы (1966, 1968) наблюдали быстрое значительное улучшение и выздоровление при малой динамике исходных неблагоприятных показателей классической электродиагностики. Электромиографическое исследование не выявляет характера нарушений в нерве, но имеет большое значение для прогноза восстановления. Мы разработали следующую методику массажа.

Прежде чем назначить массаж, необходимо обследование, включающее осмотр больного невропатологом, отоларингологом, окулистом, общий анализ крови и рентгенографию черепа. Только такое обследование дает возможность эффективно использовать массаж и избежать возможных ошибок при его применении. Нам известны случаи длительного применения массажа без эффекта при наличии опухоли нервной системы с поражением функций лицевого нерва. Оперативное вмешательство и последующий массаж привели к благоприятным результатам. При нераспознанном отите, осложненном поражением лицевого нерва, применение массажа без лечения основного заболевания также было безрезультатным. При санации основного очага поражения в сочетании с массажем наступило полное восстановление функций мимической мускулатуры.

Массаж, лечебная гимнастика и лечение положением показаны: 1) при невритах инфекционной этиологии, 2) после оперативного удаления опухолей, вызванных сдавлением лицевого нерва, 3) после полной санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшем неврит лицевого нерва.

Эти методы применяются во всех стадиях течения процесса с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях и осложнениях - контрактурах и содружественных движениях. Методика строго дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и фазой течения процесса. В первую педелю не разрешается массаж пораженной стороны. В этот период проводится лечение положением, массаж здоровой половины лица и воротниковой зоны, лечебная гимнастика, спустя неделю добавляют массаж на стороне поражения.

Задачи массажа: улучшить кровообращение области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить возникновение контрактур и содружественных движений, а при их наличии содействовать уменьшению их проявлений. Восстановить правильное произношение. В тяжелых случаях поражения нерва, плохо поддающихся лечению, необходимо уменьшить проявления мимики, чтобы скрыть дефекты лица.

Условно курс лечения разделяется на три периода соответственно задачам восстановления, обусловленным клиническими проявлениями заболевания. В первом периоде движения отсутствуют или имеется лишь намек на движение. Во втором периоде появляются активные движения. В третьем периоде имеются остаточные явления в виде слабости мышц и недостаточной координации при движениях.

При назначении массажа необходимо проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс. Больному предлагают выполнить следующие движения: 1) закрыть глаза, 2) прищуриться, 3) поднять брови, 4) нахмурить брови, 5) надуть щеки, 6) улыбнуться с закрытым ртом, 7) улыбнуться с открытым ртом (обратить внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения), 8) посвистеть или вытянуть губы вперед (как трубочку), 9) напрячь крылья носа.

Взмахом руки вблизи глаза проверить мигательный рефлекс.

Необходимо обращать особое внимание на возможность возникновения содружественных движений угла рта при попытке закрыть глаза и подергивания век при движениях ртом. Следует, помнить, что это осложнение наступает иногда уже с 10-15-го дня заболевания, но часто вначале просматривается. Поскольку первые проявления весьма незначительны, больные обычно их не чувствуют и замечают только при резких и сильных подергиваниях. Для более раннего распознавания этого осложнения, когда оно еще невидимо при осмотре, рекомендуем при закрывании глаз слегка, не надавливая, приложить палец вблизи угла губ (не касаясь слизистой оболочки губ). При минимальном намеке на содружественное движение оно ощущается под пальцем в виде быстро исчезающего напряжения мышцы. Аналогично легкое прикосновение к верхнему веку и появление его напряжения выявляется при движениях губ. В дальнейшем поколачивание по ходу ветвей лицевого нерва вызывает подергивание угла рта,

Следует помнить об особенностях мимической мускулатуры, проявляющихся в том, что в норме все движения, как правило, осуществляются симметричными мышцами одновременно правой и левой стороны. Поэтому поражение одной половины лица неизбежно нарушает плавность движений здоровой стороны. В покое и особенно при разговоре, улыбке это усугубляет асимметрию лица и перекос в здоровую сторону. Поэтому при назначении массажа, лечебной гимнастики это необходимо учитывать и воздействовать на обе половины лица. Исходя из патогенеза заболевания (возможность вовлечения в процесс лимфатических узлов и нарушения кровообращения в лицевом нерве) целесообразно улучшить кровообращение в обширной зоне, в связи с чем рекомендуется массаж не только лица, но и воротниковой зоны. Особенно следует подчеркнуть, что при неврите лицевого нерва наиболее эффективно одновременное использование в массаже специальных физических упражнений. Сочетание массажа с лечебной гимнастикой при данной форме заболевания вполне доступно для массажиста, но имеющего специальной подготовки по лечебной физкультуре.

В первую неделю заболевания все внимание обращается в основном только на здоровую сторону. Больного обучают расслаблению мышц здоровой половины лица в покое, после разговора, а в дальнейшем в момент речи. Кроме того, ограничивают амплитуду мимических движений здоровой стороны.

В начале заболевания при попытке выполнить мимическое движение появляются содружественные движения, обусловленные дисфункцией мышц, массажист должен обращать на них внимание больного и устранять эти движения своей рукой.

В первом периоде курса лечения при отсутствии активных движений их осуществляет массажист своей рукой, больной одновременно выполняет движение здоровой стороной, а массажист оказывает сопротивление этому движению на здоровой стороне, ограничивая его амплитуду, добиваясь того, чтобы движения осуществлялись симметрично. Во втором периоде и по мере восстановления движений начинают оказывать сопротивление на стороне поражения для увеличения силы паретичных мышц, а на здоровой стороне ограничивают объем движения.

Восстановление функции нерва происходит неравномерно, поэтому движения восстанавливаются не одновременно. В одних случаях быстрее восстанавливается функция мышц нижней половины лица, в других - верхней.

Такая неравномерность функции мышц может приводить к контрактурам, поэтому не следует форсировать упражнениями и массажем восстановление одной из ветвей нерва.

Методика массажа дифференцируется с учетом клинических форм поражения. В острой стадии заболевания и в дальнейшем его течении, не осложненном контрактурами и содружественными движениями, необходимо следующее. На первой процедуре обучают расслаблению мышц лица и дают советы по лечению положением с целью уменьшения асимметрии, восстановления нормальных соотношений мышц пораженной и здоровой стороны лица.

Лечение положением состоит в следующем: 1) спать на боку (на стороне поражения), 2) жевать пищу как на пораженной, так и на здоровой стороне, 3) в течение 10-15 минут 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти и опираясь локтем на стол, 4) надевая платок на голову, подвязывать его, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Область массажа. Процедура массажа по существу состоит из двух процедур - массажа шеи и воротниковой области и массажа лица.

Начинают с массажа воротниковой области и шеи по методике, применяемой при гипертонической болезни или гипотонии (в зависимости от показателей артериального давления). После этого проводится массаж лица. Вольной одевается и садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного.

Наш опыт показал, что массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала.

Приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание (очень легкое), вибрация, по очень щадящей методике.

Массаж лица. Во вводной части процедуры проводится обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют ее, едва касаясь, приемом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и IV) весьма осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок. Направление движений от середины лба до околоушной области, от основания носа и верхней половины щек к углу нижней челюсти, от крыльев носа и нижней части щеки к подчелюстной железе. Эти движения повторяют 1-2 раза на здоровой стороне, а потом одновременно и на пораженной (очень осторожно). На стороне поражения их начинают применять спустя 7 дней. При этом стараются достигнуть расслабления мышц и уменьшения асимметрии в покое, как бы "моделируя" руками лицо.

Однако в норме часто нет абсолютной симметрии лица и встречаются врожденные асимметрии. Также не у всех людей возможны абсолютно все мимические движения. Например, в норме может быть разница в величине глазной щели, морщинах на лбу, выраженности носо-губной складки; у некоторых при смехе поднимается край верхней губы с одной стороны.

В основной части процедуры проводится массаж кожи и мышц, а также ветвей лицевого нерва. Массажные движения осуществляются симметрично одновременно двумя руками на пораженной и здоровой стороне.

Массаж лба (рис. 60). Проводится легкое, ласкающее, поверхностное, плоскостное поглаживание, не вызывающее покраснения кожи. Массируют лобную и височную мышцы. Направление движения: от середины лба к вискам, где проводится спиралевидное поглаживание (см. рис. 60 и 61), затем от надбровных дуг к волосистой части головы. Последующее легкое растирание осуществляется спиралевидными движениями в этих же направлениях.

Рис. 60. Поглаживание области лба

Рис. 61. Поглаживание висков

Разминание выполняется I и II пальцами для получения складок кожи при поднимании бровей. При этом больному предлагают выполнить это движение и одновременно на стороне поражения приемом разминания помогают его выполнению, двигая пальцы вверх, а на здоровой стороне оказывают давление с движением пальцев вниз.

После этого повторяют легкое поглаживание, а затем описанное выше разминание при нахмуривании бровей. При разминании пальцы должны находиться над бровями, не касаясь их волосистой части. После окончания приема необходимо следить, чтобы больной не "морщил" лоб на здоровой стороне. Затем разминание проводится в покое (без движения) в виде очень легких щипков. Прерывистая вибрация типа пунктирования выполняется ладонной поверхностью II и III пальцев попеременно, легко, но в быстром темпе. Все эти приемы чередуют с поглаживанием. Массаж области глазниц осуществляется при закрытых глазах. Больному предлагают посмотреть вниз, а затем закрыть глаза, массажист помогает опустить веко на стороне поражения и пальцем очень легко удерживает веко открытым (не касаясь ресниц) в течение 30 секунд. После этого массажист быстро дает команду открыть и закрыть глаза подряд 3 раза. Прием повторяют 2 раза, затем при закрытых глазах производят поглаживание круговой мышцы глаза ладонной поверхностью концевой фаланги III пальца; направление движения от височной ямки, над скуловой дугой к внутреннему углу глаза, затем по верхнему краю глазницы двумя пальцами к височным областям, скользя II пальцем под бровью, а III над бровью (рис. 62). Это движение повторяют 3-4 раза весьма осторожно и нежно, без сдвигания кожи. После этого больному предлагают "щуриться" (как при взгляде на солнце), а массажист II пальцем слегка надавливает под веком и передвигает палец к носу.

Рис. 62. Поглаживание в области глазниц

Массаж щек начинают с поверхностного поглаживания, затем переходят к глубокому растиранию и разминанию. Прием поглаживания осуществляется ладонной поверхностью последних четырех пальцев (II-V), охватывающих нос, большой - под подбородком. Направление движения от носа вверх к скуловой дуге, к ушам, вискам и углу рта. Растирание производится в направлении от нижней челюсти к носу тыльной стороной концевой и средней фаланг последних четырех пальцев. Вибрация осуществляется ладонными поверхностями пальцев или тыльными поверхностями средних фаланг пальцев (рис. 63). Очень важно воздействие на носо-губную складку губы, угол рта. Больному предлагают надуть щеки с последующим расслаблением. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха произносить "тпру", "фыркать" и вибрировать губами. Каждое упражнение повторяют 3-4 раза. Носо-губную складку массируют от угла рта к корню носа, продолжая движение до кончика носа, поглаживая и растирая III и IV пальцами (рис. 64). Нос массируют от кончика до переносицы этими же приемами. Разминание носа осуществляем легким надавливанием HI крылья носа II пальцами (или I и II пальцами) и одновременно больному предлагаем расширить ноздри. В тех случаях, когда больной не может это выполнить, массажист только надавливает на крылья носа без помощи больного. Часто на первых процедурах больной не раздвигает крылья носа, а "морщит" нос. Воздействие на область щек завершается выполнением упражнения, при котором больной передает воздух с одной половины рта на другую, попеременно с обеих сторон (при сомкнутых губах). При сглаженной носо-губной складке мы применяем следующий прием поглаживания: I и II пальцы следует расположить вдоль складки на расстоянии 2,5 см друг от друга, при движении пальцы должны соединиться (рис. 65).

Рис. 63. Пунктирование в области щек

Рис. 64. Поглаживание в области подбородка, губ, носа

Рис. 65. Поглаживание в области носо-губной складки

Массаж подбородка производится приемами поглаживания, растирания, разминания в направлении от подчелюстной области к подбородочной ямке и углам рта ладонными поверхностями последних четырех пальцев (II-V). А. Ф. Вербов рекомендует при дряблой морщинистой коже фиксировать кожу у угла рта III и IV пальцами одной руки, а этими же пальцами другой руки попеременно производить поглаживание и растирание в направлении от этой области к противоположному углу рта. Прием повторяется 3-4 раза с одной и другой стороны.

Массаж области ушей производится II и I пальцами, охватывающими ухо спереди и сзади. Направление движения - от мочки вверх, поочередно массируя все ухо. Вначале II пальцем массируют переднюю, а затем I пальцев заднюю поверхность уха. Разминание осуществляется сдавлением уха в такой же последовательности.

Лицевой нерв массируют на 1 см ниже слухового прохода у шило-сосцевидного отростка с использованием кратковременной точечной вибрации. Воздействие на нерв допустимо при стихании остроты процесса: при появлении движений и увеличении их объема.

В заключительной части процедуры производится поглаживание всех областей лица.

После массажа рекомендуются следующие упражнения для мимических мышц: 1. Поднимать брови вверх. 2. Наморщить брови ("жмуриться"). 3. Закрывать глаза. Последовательность выполнения этого упражнения: а) посмотреть вниз, б) закрыть глаза, придерживая веко пальцем на стороне поражения и держать глаза закрытыми в течение минуты, в) подержать закрытыми, г) открыть и закрыть глаза 3 раза подряд. 4. Улыбаться с закрытым ртом. 5. Щуриться. 6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха "фыркать" - "вибрировать губами". 7. Свистеть. 8. Расширить ноздри. 9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы. 10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы. 11. Улыбаться с открытым ртом. 12. Гасить спичку. 13. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду. 14. Надуть щеки. 15. Передавать воздух с одной половины рта на другую, попеременно с обеих сторон. 16. Опустить углы рта вниз при закрытом рте. 17. Подведя нижнюю губу под верхние зубы, высунуть язык и сделать его узким. 18. Открыв рот, выдвигать язык вперед - назад. 19. Открыв рот, двигать языком вправо, влево. 20. Выпячивать вперед губы.

21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.

22. Втягивать щеки при закрытом рте. 23. Опустить верхнюю губу на нижнюю. 24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте.

Упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить звуки о - и - у.

2. Произносить звуки п - ф - в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.

3. Произносить сочетание этих звуков, слоги: ой - фу - фи и т. д.

4. Произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т. п.).

Упражнения рекомендуется выполнять перед зеркалом. При этом перед каждым упражнением обязательно следует расслаблять мышцы, особенно на здоровой стороне. Упражнения всегда проводят одновременно для здоровой и пораженной половины лица. Не разрешаются изолированные упражнения для больной стороны, так как это может привести к нарушению координации движений. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной активно должен ограничивать амплитуду движения на здоровой стороне, придерживая рукой Здоровую сторону. На стороне поражения упражнения осуществляются рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движений активно с помощью руки. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняются с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4-5 раз подряд с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2-3 раза. Процедуры проводят 2-3 раза в день.

В тех случаях, когда нет полного восстановления функции мимических мышц, методика должна быть направлена на ограничение мимики здоровой половины лица, что помогает маскировать дефект. При осложнении заболевания и первом намеке на появление содружественных движений массаж должен быть весьма щадящим, физические упражнения временно исключаются и очень осторожно возобновляются (на 3-5-й день) с целью подавления синкивезий.

При остаточных явлениях неврита с выраженными контрактурами и содружественными движениями перед массажем необходима тепловая процедура (соллюкс, парафин, припарки). Используются приемы поглаживания и растирания.

Разминание и вибрация противопоказаны. Обязательно обучение расслаблению и упражнения для мимических мышц с подавлением содружественных движений волевым усилием, с помощью руки массажиста, больного. Например, при закрывании глаз придерживать угол рта, при движениях губ, жевании держать верхнее веко. Для лечения положением используют липкопластырные повязки, накладывая их так, чтобы восстановить симметрию лица.

Массаж и лечебную гимнастику назначают ежедневно в течение 2-3 недель до полного восстановления. Длительность процедуры массажа лица от 5 до 12 минут. При отсутствии эффекта лечебную гимнастику продолжают, а процедуры массажа прерывают на 8-10 дней, после чего назначают повторный курс массажа (25-30 процедур).

Смазочные вещества и тальк при неврите лицевого нерва не применяются, так как затрудняют тонкое осязание при работе с мимическими мышцами.

Массаж и лечебную гимнастику сочетают со всеми видами медикаментозной, а также физической терапии: электрофорезом, электрическим полем УВЧ, электростимуляцией (экспоненциальным или гальваническим током), диатермогальванизацией, индуктотермией, дарсонвализацией, грязевыми, парафиновыми, озокеритовыми аппликациями. Только ультразвук чередуют по дням с массажем и сочетают в один день с лечебной гимнастикой.

При слезотечении целесообразно введение стерильного вазелина в глаз по одной капле на ночь.

В. С. Воздвиженская (1971) рекомендует сочетание различных физических факторов, массажа и лечебной гимнастики с приемом дибазола и прозерина. Дибазол по 0,005-0,01 г 3 раза в день одновременно с использованием физических факторов, прозерин по 0,015-0,025 г до их применения, а два других приема - за полчаса до лечебной гимнастики и массажа.

Мы наблюдали у 138 больных благоприятные результаты при сочетании массажа, лечебной гимнастики с внутривенными введениями глюкозы и уротропина. Некоторым больным в подостром периоде, кроме того, назначали грязелечение.

Противопоказания к массажу: 1) неврит на почве опухоли, требующей оперативного вмешательства; 2) неврит с наличием острого гнойного процесса в среднем ухе.

fdoctor.ru