Массаж при вегетативных полиневритах

(Данный раздел написан К. И. Завадиной.)

Вегетативные полиневриты - заболевание полиэтиологическое. Причиной вегетативных полиневритов может быть инфекция (малярия, ревматизм, туберкулез, сифилис, брюшной тиф и др.), аутоинтоксикация (сахарный диабет, тиреотоксикоз, токсикоз беременных) и целый ряд профессиональных факторов: длительное статическое напряжение мышц, однотипные часто повторяющиеся движения, действие холода, работы с токсическими веществами (ртутью, мышьяком, свинцом, сероуглеродом, окисью углерода и др.), вибрация.

Объединение столь разнородных по этиологическому фактору заболеваний в одну группу вегетативных полиневритов объясняется сходностью клинической их картины, имеющей определенные особенности в течении процесса в зависимости от причины, вызнавшей заболевание. Несколько особое место занимают вегетативные полиневриты, вызванные вибрацией и выделенные в специальную нозологическую форму - вибрационную болезнь (Л. Н. Грацианская, 1960, 1964). Вибрационная болезнь развивается при длительной работе с виброинструментами (пневматические, отбойные молотки, ручные пневматические и электрические инструменты вращательного действия, применяемые для шлифовки и полировки изделий, привертывания гаек, нарезания резьбы и др.) или на вибрирующих площадках. В зависимости от того, на что приходится основное действие вибрации - на руки или на весь организм, различают "локальную" и "общую" вибрацию. Однако при воздействии "локальной" вибрации не исключено и общее ее влияние на организм.

Характерным для вибрационной болезни является преобладание в клинической картине вазомоторных расстройств.

В основе патогенеза профессиональных полиневритов, вызванных воздействием вибрации, холода, микротравматизации рук, лежат рефлекторные влияния с чувствительных нервных окончаний на вегетативные нервы (Л. Н. Грацианская, 1960; Е. Ц. Андреева-Галанина, 1961; Н. И. Стрелкова, 1971; Д. К. Абрамович-Поляков, 1960; Г. Н. Мазунина, 1969, и др.).

Токсические вещества, не соприкасающиеся с кожей, попадая в организм, также могут повреждать периферические нервные окончания (Э. А. Дрогичина, 1968). Развитие вегетативных полиневритов при инфекциях и интоксикациях Г. И. Маркелов (1939) считает возможным в тех случаях, когда они поражают нервную систему. Раздражение периферических нервных окончаний вызывает рефлекторные изменения на различных уровнях нервной системы. Клиническая симптоматика и специальные исследования свидетельствуют о том, что замыкание рефлекторной дуги происходит на уровне спинного мозга, подкорковых вегетативных центров и коры головного мозга. В основе вегетативных полиневритов вибрационной этиологии лежит состояние парабиоза в спинном мозге, желатинозной субстанции боковых рогов спинного мозга и спинномозговых ганглиях, вибрационных центрах головного мозга, диэнцефальной области и коре больших полушарий. Многообразные нарушения, имеющиеся ори вибрационной болезни, обусловлены не только специфическими реакциями на вибрационный раздражитель, но и одновременным расстройством не специфических адаптационных механизмов системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников (Ю. С. Корюкаев, 1960; Э. А. Дрогичина и др., 1968).

Нарушение функции желез внутренней секреции и особенно коры надпочечников сопровождается изменением обмена веществ и функционального состояния коры головного мозга.

Клиника вегетативных полиневритов складывается из вазомоторных, трофических, секреторных расстройств и нарушения различных видов чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной, температурной).

Для вегетативных полиневритов, связанных с инфекцией или интоксикацией, характерна распространенность патологического процесса. При профессиональных полиневритах, в том числе и при вибрационной болезни, связанной с "локальной вибрацией", описанные выше симптомы заболевания проявляются на руках и наиболее выражены в их дистальных отделах (Н. И. Стрелкова, 1971).

Вазомоторные нарушения проявляются в изменении тонуса сосудов, особенно капиллярной сети, в виде спастического, спастико-атонического или атонического их состояния.

Трофические нарушения отмечаются в коже, ногтях, мышцах, костях, суставных сумках.

Чувствительность изменена по полиневритическому (в виде "стекающей капли"), сегментарному или смешанному типу. Чаще болевая чувствительность бывает снижена (гипестезия), однако могут выявляться отдельные участки гиперестезии и гиперпатии.

У больных, страдающих вегетативными полиневритами вибрационной этиологии, наиболее выражено снижение вибрационной чувствительности, холодовой, температурной чувствительности и т. д. Больные жалуются на боли, онемение, парестезии в руках, реже - в ногах, усиливающиеся к концу рабочего дня и по ночам, вследствие чего часто нарушается ночной сон; появляется повышенная потливость или сухость ладоней и стоп, отечность кистей, изменяется их окраска (цианотичные, багрово-цианотичные, бледные), отмечаются приступы побеления пальцев рук при охлаждении, реже - спонтанно. Кроме того, больных часто беспокоят головные боли, раздражительность, слезливость. У больных, страдающих вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией, преобладают жалобы общеневротического характера. Различают четыре стадии вибрационной болезни. Четвертая стадия встречается чрезвычайно редко. В начальных стадиях вегетативных полиневритов выражены симптомы раздражения, сменяющиеся затем симптомами выпадения. Вегетативные полиневриты характеризуются стойкостью течения, даже при устранении причины, вызвавшей заболевание. Наиболее результативным при вегетативных полиневритах является комплексное лечение физиотерапевтическими факторами в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем (Н. И. Стрелкова, 1971; Н. И. Стрелкова, И. Н. Разенкова, 1968; В. С. Бузынкина, А. А. Пушкарева, 1969).

Существует несколько точек зрения на методику массажа при вегетативных полиневритах. Л. В. Манчак (1968) предлагает массаж надлопаточной области с использованием приемов: поглаживание, растирание, разминание и поколачивание. Tidy (1965) считает целесообразным максимально щадящий массаж рук. Э. А. Дрогичина и В. Г. Осипова (1964), Г. Н. Мазунина (1969) рекомендуют при вибрационной болезни и профессиональных заболеваниях рук, сопровождающихся вегетативным полиневритом, массаж только воротниковой области. В то же время Г. Н. Мазунина советует с целью профилактики и при уже развившихся профессиональных заболеваниях рук в течение рабочего дня проводить само- и взаимомассаж рук.

По нашим наблюдениям, область и особенности методики массажа при вегетативных полиневритах зависят от клинических проявлений болезни и сопутствующих заболеваний. При всех формах и стадиях вегетативных полиневритов показан массаж воротниковой области. Только массажем воротниковой области следует ограничиться в случаях преобладания в клинической картине заболевания вазомоторных или трофических нарушений: выраженной отечности и изменении окраски кистей рук, повышенной сухости и истонченности кожи кистей рук и тем более - наличии трофических язв (в IV стадии вибрационной болезни), а также при вибрационной болезни, вызванной общей вибрацией. В тех же случаях, когда у больных преобладают или имеются наряду с вазомоторными изменения нейро-мышечного аппарата, массаж рук показан. Степень щажения рук при массаже должна быть прямо пропорциональна степени вазомоторных нарушений.

Мы разработали следующую методику массажа.

При назначении массажа необходимо тщательно обследовать больного: следует определить стадию заболевания, характер нарушения болевой чувствительности, выраженность трофических нарушений кожи и мышц, состояние мышечного тонуса, наличие уплотнений в подкожно-жировой клетчатке и мышцах, степень болезненности при пальпации мышц. Особое внимание обращают на область прикрепления мышц, места проекции нервных стволов на плечах и точки выхода затылочного, паравертебральных нервов, над- и подключичные точки, область проекции звездчатого узла. Кроме того, вегетативные полиневриты вибрационной этиологии нередко сопровождаются остеохондрозом позвоночника и гипертонической болезнью, на что также необходимо обратить внимание, так как эти заболевания требуют определенной коррекции в методике массажа.

Задачи массажа: 1) уменьшение болевого синдрома, 2) улучшение кровообращения и трофики рук, 3) улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата, 4) уменьшение степени функциональных расстройств центральной нервной системы.

Противопоказания для массажа общие.

В однократных наблюдениях установлено, что под влиянием массажа рук и воротниковой зоны температура кожи массируемых областей повышается, уменьшаются или исчезают температурные асимметрии, асимметрии осцилляторного индекса и артериального давления: максимального, минимального и среднего динамического, улучшается регуляция сосудистого тонуса.

Характер изменений сосудистого тонуса связан с исходным состоянием и реактивностью сосудистой системы больного и методикой массажа. Так, под влиянием растирания и разминания тонус сосудов среднего калибра чаще снижается, после воздействия вибрации - повышается. Однако при значительной болезненности, возникающей при растирании или разминании, наличии остеохондроза шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом, выраженных астено-невротических реакциях на осциллограммах появляются неблагоприятные изменения в виде деформации или асимметрии осциллографических кривых. Это свидетельствует о повышении сосудистого тонуса, увеличении асимметрии его на правом и левом плечах, а также об увеличении асимметрии величин артериального давления.

Массаж вызывает также изменение биоэлектрической активности мышц, выражающееся в повышении сниженных и снижении повышенных биопотенциалов. Однако при значительном снижении или повышении амплитуды биопотенциалов при максимальном напряжении мышц применение такого энергичного приема, как разминание, часто усугубляет патологические изменения. Клинически эти изменения проявляются в снижении или повышении пластического и контрактильного тонуса мышц. При сниженном тонусе мышц желательно поглаживание, растирание и очень легкое разминание; при повышенном тонусе - поглаживание, поверхностное растирание и непрерывистая вибрация.

На курс лечения назначают 12-15 процедур через день. Продолжительность одной процедуры, включающей массаж рук и воротниковой области, 20-25 минут. Первые две процедуры длятся 10-15 минут.

Предлагаемая методика массажа основана на применении классических приемов массажа и на классическом построении самой процедуры, т. е. чередовании основных приемов - поглаживания, растирания, разминания и непрерывистой вибрации.

Массаж проводит в следующей последовательности: кисть - предплечье - плечи - воротниковая зона; при наличии отечности - плечо - предплечье - кисть - воротниковая область.

Больной при массаже сидит, максимально расслабив мышцы и положив руки на массажный столик. Массаж пальцев должен быть щадящим. При массаже кисти особое внимание уделяется массажу мышц возвышения I и V пальцев, причем, помимо поглаживания и растирания, в данном случае можно применять щипкообразный прием разминания, а также специальное воздействие на межкостные мышцы. Массаж последних производится следующим образом: I и II пальцами обеих рук захватывают головки соседних костей пясти и перемещают их по отношению друг к другу круговыми движениями в сагиттальной плоскости. Далее переходят к массажу предплечья. Массируют луче-запястный сустав, внутреннюю и наружную поверхность предплечья, используя приемы поглаживания, растирания, а на внутренней поверхности предплечья и разминание. При выраженной болезненности мышц или повышенном их тонусе разминание применять не следует, вместо этого в процедуру можно включить непрерывистую вибрацию. При массаже мышц предплечья обращают внимание на область прикрепления мышц у наружного края локтевого сустава, где обычно наиболее выражена болезненность; массаж в этом случае должен носить щадящий характер.

Локтевые суставы массируют специально лишь при наличии артралгии или рентгенологических изменениях в них.

Пои массаже плеча массируют его переднюю и заднюю поверхности - двуглавую и трехглавую мышцы, дельтовидную мышцу и область плечевого сустава. При массаже плеча также применяются все основные приемы. При этом так же, как и на предплечье, непрерывистая вибрации применяется при гипертонусе или при резкой болезненности мышц. Наиболее болезненная область на плече - передняя порция дельтовидной мышцы, в связи с чем массаж здесь нужно делать с некоторой осторожностью, чтобы не вызвать усилении болей.

При массаже воротниковой области больной также сидит, положив предплечья и кисти на массажный столик и опершись на них. Мышцы плечевого пояса и шеи должны быть расслаблены, голова несколько наклонена вперед. Массажист стоит за спиной больного или сидит на высоком табурете. Направление массажных приемов обычное: от затылочных бугров и сосцевидных отростков вниз к плечевым суставам и вдоль позвоночника. Поглаживание и растирание применяется на всей воротниковой области, разминание - при массаже верхнего края трапециевидной мышцы при отсутствии интенсивной болезненности. Непрерывистую вибрацию применяют при сопутствующем остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника, при значительной болезненности точек выхода нервов. Этот прием используется непосредственно в наиболее болезненных точках.

При массаже шеи следует строго следить за тем, чтобы пальцы массажиста не захватывали области, расположенные кпереди от грудино-ключично-сосцевидных

Длительность процедуры и интенсивность массажа увеличиваются постепенно.

Поглаживание применяется во всех стадиях и при любых проявлениях заболевания.

Растирание следует ограничивать в I и во II стадиях вибрационной болезни и при выраженном синдроме Рейно.

Разминание показано при I, II и III стадиях вибрационной болезни, особенно в I и во II стадиях. При наличии выраженной болезненности мышц, связочного аппарата, нервных стволов, резко повышенном тонусе мышц, сопутствующем остеохондрозе с корешковым синдромом, частых головных болях и гипертонической болезни разминание следует проводить после уменьшения болевого синдрома, головных болей, понижении тонуса мышц, снижении артериального давлении до нормального уровни - с 3-4-й или 5-6-й процедуры массажа в зависимости от степени проявлении основного и сопутствующих заболеваний.

Непрерывистую вибрацию рекомендуется применять при сопутствующем остеохондрозе шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом, при выраженной болезненности мышц и связочного аппарата и значительном повышении тонуса мышц с первых процедур массажа. По мере уменьшения болей удельный вес непрерывистой вибрации в процедуре массажа должен постепенно уменьшаться и с 5-6-й процедуры этот прием можно полностью исключить.

Непрерывистую вибрацию не следует применять при вибрационной болезни, вызванной общей вибрацией, а также при выраженной астенизации больных.

Массаж следует назначать в дни, свободные от других процедур, если последние проводятся через день. При комплексном лечении, в котором ванны чередуют с каким-либо видом физиотерапии, массаж назначают в один день с ваннами, а сама методика массажа должна быть более щадящей: продолжительность процедуры не меняется, уменьшается интенсивность массажа. В основном следует применять приемы: поглаживание, растирание, непрерывистую вибрацию. Разминание можно добавлять при хорошем общем состоянии больного и отсутствии или небольшой болезненности при массаже. При проведении в один и тот же день физиотерапии и массажа его нельзя назначать непосредственно до или сразу после физиотерапии: разрыв между указанными процедурами должен быть не менее 2-2¹/₂ часов. Несовместимо назначение в один и тот же день ультразвука и массажа.

Вегетативные полиневриты инфекционной и токсической этиологии обычно поражают все тело и болевой синдром с характерными вазомоторными, трофическими, секреторными расстройствами и изменениями чувствительности выражен также и на нижних конечностях. В этих случаях, помимо массажа воротниковой области и рук, показан массаж пояснично-крестцовой области и ног. Однако часто мышцы и нервные стволы на ногах (особенно на голенях) бывают столь болезненны, что приходится ограничиваться массажем только пояснично-крестцовой области, рассчитывая на рефлекторное действие.

Рекомендуются приемы поглаживания, растирания, разминания. При умеренной и небольшой болезненности поколачивание и похлопывание не рекомендуются.

Следует обратить внимание на мышцы стоп. При гипо- и атрофии их массажу стоп необходимо уделить особое внимание. Выраженные трофические изменения кожи в виде истончения и шелушения ее на тыле стоп и голенях являются ограничением к применению массажа. При отечности дистальных отделов нижних конечностей массаж ног должен проводиться по типу "отсасывающего". Во всех перечисленных случаях массаж ног должен быть щадящим при достаточно энергичном массаже пояснично-крестцовой области.

Клиника "Семейный доктор"