Массаж при заболеваниях суставов

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит), поражая суставы конечностей, часто приводит больных к стойкой утрате трудоспособности.

Ревматоидный артрит по своей природе является инфекционно-аллергическим процессом. По данным П. Г. Царфиса (1963), основным фактором поражения суставов является очаговая инфекция в организме.

Заболевание часто возникает после ангины, гайморита, при наличии других очагов инфекции. Санация этих очагов инфекции способствует ослаблению процесса в суставах.

Наличие очаговой инфекции в организме оказывает сенсибилизирующее действие.

Изучение гипофизарно-адреналовой системы у больных ревматоидным артритом позволило выявить роль гормонов и показать, что в патогенетическом смысле процесс обусловлен инфекционными, нервно-дистрофическими и иммунными механизмами и течение его связано с нойро-гуморальными изменениями (П. Г. Царфис, 1971). Поэтому при использовании массажа в комплексном лечении необходимо оценивать также состоящие гипофизарно-адреналовой системы, функцию щитовидной железы. Следует помнить о том, что больные ревматоидным артритом длительно получают стероидные гормоны, что существенно меняет функциональное состояние многих систем организма. Отмена этих препаратов также вызывает различные патологические синдромы, вплоть до повышения активности ревматоидного процесса. В связи с этим в течение курса массажа следует дифференцировать методику с учетом не только клинических форм поражения, по и применяемого лечения.

При ревматоидном артрите имеют место функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы. Они возникают в результате постоянного воздействия токсинов, исходящих из очага инфекции.

В процесс вовлекается периферическая нервная система, вегетативные образования, мышцы. Выявляются различные нервно-сосудистые, трофические нарушения.

Воспалительный процесс охватывает отдельные элементы тканей суставов, возникая вначале в рыхлом слое синовиальной оболочки. Процесс может этим ограничиться, но чаще всего в дальнейшем происходит разлитое поражение не только самого сустава, его связочного аппарата, но и прилежащих к нему тканей с вовлечением в процесс эпифизарных отделов костей, субхондральных участков, мягких тканей. Образуется инфильтрат и отек, что в конечном счете приводит к значительному ограничению или утрате функции сустава (с подвывихами, контрактурами).

Стадию заболевания суставов определяют по клинико-рентгенологическим показателям.

Чаще симметрично поражаются мелкие суставы кистей и пальцев, у пожилых, наоборот, - крупные суставы: коленные, тазобедренные.

В отличие от ревматического процесса при ревматоидном артрите процесс сначала возникает не во всех суставах.

В клинике различают следующие формы заболевания: локомоторную, локомоторно-висцеральную, сочетанную ревматический и ревматоидный артрит и комбинированную. По данным П. Г. Царфиса клинико-патогенетический подход позволяет избрать методы комплексной физиотерапии. При этом автор подчеркивает необходимость учета фазы течения процесса. Следовательно, и методика массажа также должна дифференцироваться в этом направлении.

В первом периоде острого течения процесса заболевание проявляется выраженными воспалительными изменениями в суставе, болями в суставах, припухлостью, нередко покраснением кожи. Экссудат внутри сустава приводит к изменению его формы - дефигарации, и нарушает функцию движения. Может повышаться температура. В этот период применяют индуктотермию (А. А. Фивейская, 1971) или импульсный ток по методике электросна (В. Н. Герасименко, 1971), длинноволновые (ДУФ) или коротковолновые (КУФ) ультрафиолетовые лучи в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем. В последующем проводят бальнео-грязелечение.

Второй период подострого течения процесса характеризуется склонностью к рецидивам с умеренными болями в суставах, непостоянным субфебрилитетом.

В суставах выражены пролиферативные изменения, разрастание грануляционной ткани приводит к развитию фиброзных и костных анкилозов. Значительные нарушения функции движения в суставах - тугоподвижность, контрактуры, анкилозы - сопровождаются изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек.

В этом периоде в суставах продолжаются экссудативные изменения, активность процесса остается высокой (РОЭ достигает 50 мм в час и более).

При пролиферативных изменениях особенно показана индуктотермия, при выраженных невротических реакциях - электросон в сочетании с бальнео-грязелечением, лечебной физкультурой. ДУФ-облучение поясничной области и пораженных суставов показано, если преобладают экссудативные явления в суставах при минимальной активности процесса.

Весьма благоприятно лечение на курортах различными минеральными ваннами и грязью. В хронической стадии усиливаются боли в суставах без выраженных воспалительных изменений, без повышения температуры тела и в области суставов. Имеются контрактуры, анкилозы, деформации многих суставов, подвывихи мелких суставов.

В тяжелых случаях больные годами прикованы к постели, не могут самостоятельно обслуживать себя. Во время подострого процесса в отдельных суставах таких больных направляют в больницу.

Институт ревматизма АМН СССР разработал критерии активности процесса, учитывающие общее состояние больного, изменения в суставах, в сопоставлении с данными исследования, ряда показателей крови (РОЭ, лейкоцитоз, реакция гемагглютинации Ваалер - Розе, дифениламиновая реакция и др.).

В неактивной фазе заболевания имеются небольшие боли в суставах, нет скованности по утрам, температура тела, РОЭ и все биохимические показатели без отклонений от нормы. В суставах нарушена функция движения ввиду необратимых пролиферативных изменений.

При минимальной активности общее состояние больных не изменено. Боль в суставах нерезкая, беспокоит при движениях. В начальной стадии заболевания суставы не изменены, в дальнейшем возникают стойкие их деформации. РОЭ нормальная или ускорена лишь до 20 мм в час. Остальные показатели крови не изменены.

При средней активности больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, значительную скованность по утрам, боли в суставах в покое, усиливающиеся при движениях. Суставы припухшие, над ними повышена температура кожи. Иногда температура тела повышена до субфебрильной. РОЭ ускорена (до 30-40 мм в час), может быть лейкоцитоз до 9000, изменения показателей специальных исследований.

При выраженной активности процесса отмечается плохое самочувствие, нарушается сон, ухудшается аппетит, больные становятся раздражительными, угнетенными. Резко выражен болевой синдром в суставах даже в покое, долго держится скованность. Значительно ускорена РОЭ до 50 мм в час и более, лейкоцитов более 10000.

Степень функциональной недостаточности по А. И. Нестерову (I, II, III) определяется по сохранению трудоспособности и возможности самообслуживания.

При всех формах поражения в различной степени нарушена функция движения в суставах. Выражены изменения в мышцах, коже, которые имеют сложный генез. С одной стороны, мышцы и кожа вовлекаются в процесс вследствие трофических расстройств в результате аутоинтоксикации, а с другой - болевой синдром приводит к рефлекторному сокращению мышц, не только обеспечивающих движение пораженного сустава, но и отдаленных (П. Г. Царфис, 1971).

Изменения в мышцах приводят к их гипотрофии, повышению или понижению тонуса, снижению силы. На электромиограммах это проявляется в снижении амплитуды биопотенциалов в соответствии с активностью процесса.

Нарушено кровенаполнение сосудов конечностей, изменен сосудистый тонус. Отмечаются патологические изменения со стороны сердца в виде миокардиодистрофии у 36% больных и недостаточности митрального клапана у 16% больных (Г. С. Васильева, 1969) со снижением сократительной функции миокарда по данным баллистокардиографии у всех этих больных.

Деформирующий остеоартроз начинается постепенно; вначале в суставах нет выпота; дефигурация и деформация суставов и ограничение движения появляются в позднем периоде. Анкилозы не образуются, но выражена гипотрофия мышц. Температура тела не повышается, кровь не меняется. РОЭ в норме или несколько ускорена - до 20-25 мм в час (И. З. Вульфсон, В. Н. Герасименко, А. А. Фивейская). Могут наблюдаться клинические формы сочетания ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза.

При подагре чаще всего поражаются плюсне-фаланговый сустав I пальца стопы, суставы плюсны, нлюсне-фаланговые, коленные, тазо-бедренные и пястно-фаланговые. Наблюдается отложение солей на концевых фалангах пальцев, в мышцах рук и ног в форме зернышек. Могут обызвествляться слизистые сумки.

Заболевание характеризуется болями в суставах с дефигурацией, их деформацией и ограничением функции движения. Иногда возникают острые приступы с резкими болями, припухлостью суставов, развитием подагрических узелков, высокой температурой. Поражение сердца проявляется в форме нарушений со стороны миокарда, эндокарда с формированием порока и недостаточности кровообращения различной степени.

Перед назначением массажа обязательно следует определить характер процесса (острый, подострый, хронический), выраженность активности процесса и наличие функциональной недостаточности суставов.

Необходимо детально обследовать функцию движения в каждом суставе, выявить наличие контрактур, анкилозов, уточнить состояние мышцы (гипотрофия, повышенный тонус, сила).

Важно уметь выявить болевые точки, истинное ограничение движений, степень напряжения мышц, умение их расслабить. Массаж показан при ревматоидном артрите, ревматическом артрите, деформирующем артрозе, подагре.

При ревматическом артрите массаж назначают в межприступном периоде. При ревматоидном артрите массаж применяется в подострой и хронической стадиях, при всех степенях активности процесса.

Массаж является обязательным элементом комплексного лечения и должен сочетаться с лечением положением, лечебной гимнастикой и механотерапией.

Задачи массажа:

1. Улучшить кровообращение в пораженных суставах, коже, мышцах.

2. Снять напряжение в мышцах конечностей, улучшить их трофику, тонус и силу.

3. Способствовать восстановлению нормальной амплитуды движения в суставах.

4. Способствовать рассасыванию экссудата в суставах, уменьшению боли и скованности.

5. Содействовать оздоровлению и укреплению всего организма.

Лечение положением и лечебная гимнастика применяются во всех стадиях заболевания. Механотерапию при выраженной активности процесса включают после 3-5 процедур лечебной гимнастики.

Нарушения функции движения являются основным проявлением заболевания суставов и часто приводят к инвалидности больных. Однако наблюдения показали возможность проведения мероприятий, задерживающих развитие деформаций, исправляющих их, а также способствующих сохранению, увеличению подвижности в суставе.

Изменения в суставе в связи с патологическим процессом обычно значительно усугубляются в связи с тем, что больной вследствие болей стремится ограничить движение, выбирает наименее болезненную позу и длительно фиксирует конечность в покое в этом положении. При этом непораженные суставы также фактически лишаются движения, а избранные больным положения часто являются функционально невыгодными. Кроме того, в период болей с целью щажения сустава появляются приспособительные движения.

Все это при стихании болей нарушает восстановление движений и закрепляет деформации. При прогрессировании процесса эти изменения усугубляют течение заболевания. Постельный режим ограничивает подвижность и ведет к ослаблению всех Мышц. Для предупреждения порочных положений сохранения и увеличения объема движений необходимо применять лечение положением, лечебную гимнастику.

Учитывая трофические изменения, следует уделять внимание уходу за кожей.

В остром периоде заболевания ограничены движения в пораженном суставе, выражена припухлость его. В выше и нижележащих суставах также ограничены движения. Мышцы, фиксирующие суставы, резко напряжены. В этом периоде большого следует обучить расслаблению мышц, правильному дыханию.

Лечение положением следует использовать для суставов, нуждающихся в покое, а для близлежащих часто в течение дня менять положение.

При поражении локтевого сустава необходимо согнуть его под углом 90° или несколько меньшим. Нельзя допускать длительной фиксации руки в разогнутом положении. Предплечье уложить в положении среднем, между супинацией и пронацией, кисть слегка разогнуть, ладонная поверхность должна быть обращена к передней поверхности тела. Плечо отвести в сторону на 25-30° и более и вперед на 30-40° от туловища и уложить руку на подушку. Плечо иногда слегка ротировать кнаружи.

Особенно необходимо следить за состоянием суставов кисти и пальцев. При процессе в пястно-фаланговых суставах нарушается чаще всего разгибание в них, в межфаланговых развивается переразгибание с подвывихами и полной потерей движения, а в концевых фалангах фиксируется сгибание. При воспалительном процессе в межфаланговых суставах возникают сгибательные контрактуры их, а переразгибание появляется в пястно-фаланговых и особенно в концевых фалангах. У одного и того же больного могут возникать оба указанные типа поражения как на одной, так и на обеих кистях. Нередко кисть и пальцы отклоняются в локтевую сторону, образуя "плавники моржа".

Массажист во время массажа должен придавать пальцам и кисти правильное положение. После массажа следует:

1. При поражении пястно-фаланговых суставов подкладывать валик под эти суставы в положении разгибания их при согнутых межфаланговых и разогнутых концевых фалангах суставов.

2. При поражении межфаланговых суставов валик подкладывают так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, а межфаланговые прилегали к валику в положении разгибания, концевые фаланги слегка согнуты.

3. При наклонности к развитию "плавников моржа" укладывать кисть в шинку, отклоненную в лучевую сторону.

При выраженном воспалительном процессе в коленном суставе больной держит ногу согнутой, при этом напрягаются мышцы-сгибатели тазо-бедренного и коленного суставов. Это способствует возникновению контрактур в коленном, тазо-бедренном и голено-стопных суставах. Во время массажа, а также после него в этих случаях следует укладывать ногу на подушку, способствуя расслаблению мышц.

При воспалительном процессе в голено-стопном суставе может развиться порочная поза в виде "конской стопы". Для предотвращения этой позы следует стопу ставить под углом 90°, подкладывая ящик или мешок с песком.

Для сохранения подвижности в тазо-бедренном суставе несколько раз в день укладывают больного на спину без подушки, отводят и опускают ногу с постели, обязательно ставя упор под стопу (или опуская ее на пол). Область массажа: руки, ноги. При напряжении мышц спины и воротниковой зоны массируют также эти отделы.

Массаж проводят в положении больного лежа для лучшего расслабления мышц. В последующем, при достаточном умении больного расслаблять мышцы руки, можно массировать в положении больного сидя. Начинают процедуру с менее пораженных конечностей. Особенностью массажа является специальное воздействие на суставы, мышцы, кожу.

Применяются приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация.

Во время массажа следует добиваться максимального расслабления мышц. Массируя переднюю поверхность ноги, целесообразно подкладывать валик под коленные суставы. Массаж задней поверхности осуществляют с подложенным валиком под голено-стопный сустав.

Пальцы ног массируют приемами поверхностного и глубокого поглаживания, полукружного растирания I и II пальцами, охватывая тыльную и подошвенную, а также боковые стороны. Массируют одной или двумя руками отдельно каждый палец в поперечном и продольном направлениях (рис. 89). Специальное воздействие оказывают на межфаланговые суставы.

Рис. 89. Массаж пальцев ног

После массажа пальцев переходят к стопе, где проводится поверхностное, а затем глубокое скользящее поглаживание ладонью в направлении от ногтевых фаланг к голено-стопному суставу и до середины голени. Специальное воздействие на голено-стопный сустав осуществляют круговым непрерывистым обхватывающим и щипцеобразным поглаживанием, круговым растиранием и штрихованием. Массаж проводят I и II пальцами одной или большими пальцами обеих рук. Особое внимание уделяют области лодыжек (рис. 90), задней поверхности пятки, ахиллову сухожилию, а также задней поверхности суставной сумки (по обе стороны от ахиллова сухожилия).

Рис. 90. Массаж голено-стопного сустава

Массаж голени проводят в направлении от пальцев стопы до наружного края коленной чашечки, используя разнообразные приемы поглаживания и растирания в различных направлениях (в восходящем - от пальцев до колена и нисходящем - от колена до пальцев).

После общего воздействия на всю область голени следует дифференцированно массировать мышцы и выделять при этом следующие группы:

1. На передней поверхности - переднюю большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев.

2. На латеральной поверхности - малоберцовые мышцы (в верхней половине - длинную малоберцовую мышцу, в нижней половине - короткую малоберцовую мышцу).

3. На задней поверхности икроножные мышцы и ахиллово сухожилие.

Направление движений и охват мышц описаны в главе VII.

Массаж коленного сустава проводится обеими руками ладонной поверхностью больших пальцев, а также ладонной поверхностью всей кисти. При массаже большими пальцами их располагают на 2 см ниже коленной чашечки и, продвигая вверх к бедру вдоль сухожилий четырехглавой мышцы, используют последовательно поглаживание и спиралевидное растирание (рис. 91). Для большего проникновения в щель сустава следует ногу согнуть в колене и массировать на передне-боковых поверхностях с обеих сторон между сухожилием четырехглавой мышцы и наружной боковой, а затем внутренней боковой связками (рис. 92).

Рис. 91. Массаж коленного сустава (передняя поверхность)

Рис. 92. Массаж коленного сустава (передне-боковая поверхность)

На задней поверхности в подколенной ямке расположены сосуды и нервы, поэтому приемы массажа должны быть щадящими.

Массаж бедра осуществляется в положении больного на шине, на животе. Наружную поверхность можно массировать в положении на боку (Направление движений см. главу VII.) Приемы массажа те же, что и на голени. Массируют четырехглавую, двуглавую, полусухожильную, полуперепончатую и ягодичные мышцы.

Массаж тазо-бедренного сустава. В связи с тем что сустав расположен глубоко и покрыт крупными мышцами, специальное воздействие осуществить нелегко. Сзади между седалищным бугром и большим вертелом целесообразно применять поглаживание, растирание, разминание (рис. 93).

Рис. 93. Массаж тазо-бедренного сустава

Массаж руки проводят в положении лежа или сидя. В положении сидя больной кладет руку на массажный столик, а массажист сидит напротив него (описание направления массажных движений приведено в главе VII).

Массаж пальцев проводят двумя руками. При массаже одной рукой массажист фиксирует кисть больного. Ладонной поверхностью I и II пальцев проводят плоскостное непрерывистое поглаживание каждого пальца на тыльной, ладонной и боковых их поверхностях. Затем выполняют штрихование в продольном и поперечном направлениях, поглаживание и разминание. При специальном воздействии на межфаланговые и пястно-фаланговые суставы растягивают кожу над ними на тыльной и боковой поверхности их, чем и достигается большее проникновение в щель сустава.

При контрактурах, тугоподвижности необходимо растяжение.

Массаж кисти начинают с тыльной поверхности и массируют ладонью, располагая кисть массажиста поперек руки больного.

Применяют плоскостное глубокое растирание штрихованием. Во время массажа межкостных мышц пальцы больного должны быть разведены в стороны. Массажист массирует каждую мышцу I и II пальцами (рис. 94), а затем ладонной поверхностью большого пальца.

Рис. 94. Массаж межкостных мышц

Ладонную "поверхность массируют в положении супинации, применяя глажение и растирание (А. Ф. Вербов).

Особое внимание у женщин с заболеваниями суставов следует обращать на мышцы, приводящие и отводящие палец, так как при длительном занятии вязанием эти мышцы напряжены и I палец значительно приближен к середине ладони. Это постепенно приводит к тугоподвижности и даже анкилозу в пястно-фаланговом суставе I пальца.

Луче-запястный сустав доступен воздействию на тыльной и боковой поверхностях. Его массируют, поглаживая и растирая большими пальцами. На ладонной поверхности допускают более интенсивный нажим на ткани; при массаже тыльной стороны кисть огибают (рис. 95).

Рис. 95. Массаж луче-запястного сустава

Массаж предплечья описан в главе VII.

Локтевой сустав массируют в положении сгибания (угол 115°), воздействуя спереди, сзади и сбоку с обеих сторон. Сзади по обе стороны локтевого отростка оказывают воздействие на суставную сумку (рис. 96). Применяют плоскостное круговое поглаживание, спиралевидное растирание (А. Ф. Вербов).

Рис. 96. Массаж локтевого сустава (растирание)

О массаже плеча см. главу VII.

Плечевой сустав массируют спереди, сзади, сверху и снизу (рис. 97). Для доступа к нижней поверхности руку отводят в сторону. А. Ф. Вербов рекомендует для лучшего доступа к задней поверхности суставной сумки массируемую руку класть на противоположное плечо. Для доступа к передней поверхности массируемую руку заложить за спину. Используются различные приемы поглаживания, растирания.

Рис. 97. Массаж плечевого сустава

Методические указания

Массаж должен способствовать уменьшению болевых ощущений, снятию ощущения скованности. С этой целью следует стремиться во время первых 2-3 процедур к максимальному расслаблению мышц, используя приемы поверхностного поглаживания, растирания без избирательного воздействия на суставы. После этого с 3-5-й процедуры начинают более интенсивный массаж мышц для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Суставы массируют вначале легко, а специальное воздействие на суставы осуществляют со 2-4-й процедуры. Однако охватывают не все суставы одновременно, а начинают с менее пораженных, где болевые ощущения проявляются меньше.

Постепенно, от процедуры к процедуре добавляют локальное растирание, разминание, охватывающее все суставы. В каждой процедуре следует начинать массаж с менее пораженных суставов. При нерезком болевом синдроме можно с первых же процедур начинать воздействовать на суставы.

Особое внимание А. Ф. Вербов обращает на необходимость освобождения лимфооттока из полости сустава. С этой целью автор рекомендует массировать сначала периартикулярные, затем мягкие ткани над суставом. Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Применяют медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействуя на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию.

При последовательном массаже каждого из этих слоев не захватывается другой слой.

После массажа мягких тканей приступают к массированию сумочно-связочного аппарата сустава в местах наибольшего доступа к нему приемами кругового растирания я продольного поглаживания.

Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменен. Контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки: прикрепления одной группы мышц длительно сближены, а мышц-антагонистов перерастянуты. Поэтому для мышц, охваченных контрактурой, применяют поглаживание, легкое растирание, а для мышц-антагонистов - поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. В связи с тем что контрактуры не паретического генеза, в целом "воздействие на мышцы-антагонисты должно быть более энергичным, допустимы похлопывание и постукивание.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует во время повышенного мышечного тонуса при заболеваниях суставов применять нежную механическую вибрацию. Автор обращает внимание на то, что, например, при поражении коленного сустава тонус повышается в мышцах: напрягающей широкую фасцию бедра, четырехглавой, полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой и икроножной, иначе говоря, в мышцах передней, задней, внутренней и наружной поверхности бедра и задней поверхности голени.

Кроме того, напряжены связки надколенника, повышен тонус в мышцах нижнегрудного и пояснично-крестцового отдела. При повышении напряжения подкожной соединительной ткани А. Ф. Вербов считает целесообразным применять методику рефлекторно-сегментарного массажа по Лейбе и Димке. Р. Г. Тарханян в этих случаях наблюдал благоприятные результаты при сегментарном массаже, который показан больным с минимальной активностью процесса в I стадии его, с I степенью нарушения функции суставов и преобладанием пролиферативных явлений в пораженных суставах.

После массажа спины А. Ф. Вербой рекомендует массаж мышц пораженных суставов. По наблюдениям автора, гипотрофия мышц при поражении тазо-бедренного сустава прежде всего возникает в ягодичных мышцах, при поражении коленного сустава в четырехглавой мышце, при поражении голено-стопного сустава в разгибателях голени и стопы.

При поражении плечевого сустава - в дельтовидной мышце, надостной, подостной и малой круглой мышце, локтевого сустава - в трехглавой мышце, луче-запястного сустава - разгибатели предплечья, суставах пальцев - межкостные мышцы. На указанные мышцы воздействуют приемами растирания, поглаживания и нежного разминания.

В местах уплотнения с участками миогелоза (обычно располагающегося "в местах прикрепления мышц) А. Ф. Вербов использует массаж ладонной поверхностью II и III пальцев - круговое растирание в продольном и поперечном направлениях, прерывистое надавливание, разминание, чередующиеся с обхватывающим непрерывистым поглаживанием.

Следует учитывать состояние периферических сосудов. Если по данным артериальной осциллографии или реовазографии конечностей выявляется спастическое состояние, массажные воздействия не должны быть интенсивными.

Особенно важно помнить о том, что при выраженной активности процесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность и не пораженные суставы, а также те суставы, в которых имеются экссудативно-пролиферативные изменения.

В случаях возникновения свежих поражений отдельных суставов с яркими экссудативными проявлениями массировать их не рекомендуется, а при массаже конечности эти суставы не охватывать.

Субфебрильная температура, ускоренная РОЭ не являются противопоказанием для применения Массажа при ревматоидном артрите. Но методика должна быть дифференцированной с учетом выраженности активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приемы должны быть интенсивными.

При средней и выраженной активности процесса методика воздействия должна быть щадящей. Этот щадящий характер, особенно при выраженной активности, должны иметь сами приемы, кроме того, должна быть сокращена их продолжительность.

Под влиянием массажа у больных ревматоидным артритом улучшается функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, активируется кровообращение в конечностях. Это проявляется в повышении амплитуды биопотенциалов при электромиографическом исследовании и увеличении реографического индекса непосредственно после процедуры массажа. При подагрических артритах особое внимание следует уделять разминанию узелков (тофи). Во время острого приступа подагры массаж временно отменяют и возобновляют при стихании острых явлений.

При артрозах массаж проводят по более интенсивной методике, чем при ревматическом и ревматоидном артритах. При сочетанных формах артроза и ревматоидного артрита методика должна быть более щадящей.

При ревматическом поражении суставов массаж назначают спустя 1-1¹/₂ месяца после атаки ревматизма или рецидива. При наличии недостаточности кровообращения методика массажа конечностей должна способствовать улучшению центральной и периферической гемодинамики. Длительность массажа одной конечности на первых процедурах 5-7 минут, в последующем - 10-15 минут. Массаж можно назначать через день или ежедневно. На курс лечения назначают 15-18 процедур. Курс лечения следует повторить. Перерыв между курсами массажа должен быть не менее 3-4 недель.

Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, которую проводит методист лечебной физкультуры в физкультурном зале, палате, кабинете. Но, помимо этого, в массаж обязательно надо включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов.

На первых 3-4 процедурах следует выполнять упражнения с облегчением, пассивные и активные, без преодоления силы тяжести конечности. С этой целью все движения осуществляются в горизонтальной плоскости. Для сгибателей и разгибателей в положении больного на боку, для отводящих и приводящих мышц в положении на спине. При последующих процедурах упражнения выполняются с преодолением тяжести конечности.

После массажа пальцев и кисти проводят сгибания, разгибания, отведения, приведения пальцев, противопоставление I пальца остальным. Для выполнения изолированных движений в концевых фалангах массажист держит пальцы в прямом положении, не допуская сгибания в средних фалангах. При движениях в средних фалангах фиксируют пястно-фаланговые суставы. Для кисти выполняется отведение в лучевую сторону, сгибание, разгибание, круговое движение в обе стороны. Массажист держит предплечье больного в нижней трети (несколько выше луче-запястного сустава).

В локтевом суставе выполняют сгибание, разгибание. Супинацию и пронацию проводят при разогнутой руке, а также гари согнутой в локтевом суставе. В плечевом суставе проводятся сгибание, разгибание, отведение, круговые движения. Если выполнение упражнений усиливает боли, целесообразно осуществлять карательные движения, опустив руку на лямку (которую держит массажист). Нельзя допускать компенсаторное движение - поднимание плеча при сгибании руки в плечевом суставе.

Для пальцев ног применяют сгибание, разгибание, разведение, отведение I пальца; придерживая метаторсофаланговые и межфаланговые суставы, помогает сгибать и разгибать концевые фаланги. В голено-стопном суставе - сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения. В коленном суставе - сгибание, разгибание, опустив ногу с кушетки, качательные движения. Для тазо-бедренного сустава - сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация внутрь и кнаружи.

После постельного режима ослабляются мышцы стопы и голени и во время ходьбы вследствие опущения свода стопы возникают боли в области головки третьей плюсневой кости. В этих случаях больные с целью щажения фиксируют стопу в разогнутом положении (в положении тыльного сгибания), опираясь в основном на пятку и I палец, а остальные четыре пальца держат резко разогнутыми. Это создает напряжение мышц и тугоподвижность суставов. Поэтому во время массажа стопы и голени на это следует обращать особое внимание и не допускать развития указанных порочных положений.

При проведении пассивных движений амплитуда не должна превышать физиологических норм подвижности суставов. Вначале массажист проводит пассивное движение 1-2 раза и после этого больной активно повторяет упражнение 2-3 раза.

Сочетание массажа с другими методами лечения. Массаж при заболеваниях суставов применяется в комплексе с медикаментами, гормонами, витаминами. Особенно эффективно сочетание его с лечебной гимнастикой, гимнастикой в ванне и бассейне и различными физическими методами лечения.

Массаж сочетается с минеральными ваннами (радоновые, сероводородные, хлоридно-натриевые, мышьяковистые, йодобромные), грязелечением; хороший эффект достигается в случае применения у больных ревматоидным артритом индуктотермии, дециметроволновой терапии, ультрафиолетового облучения, облучения длинными ультрафиолетовыми лучами (ДУФ-облучения); электрического поля УВЧ, электрофореза кальция, ультразвука в непрерывном и импульсном режиме, импульсного тока по методике электросна (В. Н. Герасименко, А. А. Фивейская).

Во время приема ванн массаж можно назначать ежедневно. При лечении другими физическими методами с локальным приложением их на пораженные суставы массаж чередуют по дням с этими факторами. Если процедуры назначены на поясничную или на другую область, вне пораженных суставов, массаж можно применять ежедневно. В случае приема эритемных дозировок ультрафиолетового облучения массаж на эту область назначают спустя 2-4 дня после облучений. При артрозах благоприятным является сочетание массажа и гимнастики в бассейне.

Массаж можно применять как до, так и после физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры. Если выражен болевой синдром, с целью уменьшения болей массаж целесообразно назначать после лечебной гимнастики.

При контрактурах, значительном напряжении мышц массаж желательно применять до лечебной гимнастики.

В острой стадии ревматоидного артрита при выраженных экссудативных явлениях в суставе для предотвращения контрактур и деформаций следует несколько раз в течение дня менять положение конечностей и придавать пораженным суставам функционально выгодное положение. При снижении температуры назначается утренняя гигиеническая гимнастика. В подострой стадии с экссудативно-пролиферативными изменениями в суставе применяется лечебная гимнастика. Начинают ее с обучения расслаблению мышц, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов. Важно также укрепить мышцы конечностей и спины. Специальные упражнения для пораженных суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения; вначале используют пассивные движения, а затем активные упражнения с элементами облегчения. По мере увеличения амплитуды движений в суставе следует укреплять силу мышц, окружающих сустав. Во время процедур лечебной гимнастики не следует усиливать болевых ощущений и, постепенно включая все суставы, необходимо осуществлять движение по всем осям сустава, чередуя с расслаблением и дыхательными упражнениями. При наличии анкилозов следует применять физические упражнения для близлежащих суставов и не упражнять анкилозированные.

Механотерапия на маятниковых аппаратах, выпускаемых Московским заводом электро-медицинской аппаратуры, является обязательным дополнением массажа и лечебной гимнастики при ревматоидном артрите.

При I степени функциональной недостаточности, при минимальной и средней активности процесса процедуры механотерапии можно проводить более активно. Груз на маятнике можно устанавливать сразу от 2 кг 160 г и постепенно увеличивать до 5 кг (в зависимости от величины сустава). Время процедуры с 5-10 минут, через 4-5 дней можно довести до 25 минут.

При II степени функциональной недостаточности, при той же активности процесса процедуры механотерапии проводить осторожнее, вес груза на маятнике начинать от 1 кг 80 г и увеличивать его постепенно. Время процедуры с 5 минут постепенно увеличивать до 25 минут.

При III степени функциональной недостаточности процедуры механотерапию лучше начинать без груза с тем, чтобы облегчить больному первые процедуры, а затем прибавлять вес груза весьма осторожно. Постепенно увеличивать время процедуры.

Такой же тактики надо придерживаться при умеренной, средней и выраженной гипотрофии мышц конечностей. При выраженной активности процесса с экссудативным компонентом воспаления в суставе лучше временно воздержаться от назначения процедур механотерапии на данные суставы, прорабатывая близлежащие.

Массаж при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева - Штрюмпеля - Мари). Заболевание характеризуется прогрессирующим поражением позвоночника. На рентгенограммах выявляются: а) поражение крестцово-подвздошного сочленения, которое заканчивается анкилозом; б) остеопороз тел нижних поясничных позвонков; в) анкилозирующий процесс в реберно-позвоночных сочленениях.

В остром периоде заболевание характеризуется болями, повышением температуры, лейкоцитозом, ускоренной РОЭ. В дальнейшем развивается деформация позвоночника - круглая спина, кифоз, уплощение поясничного лордоза. Движения в позвоночнике сначала ограничены в некоторых отделах, а затем может наступить полная неподвижность. Развивается статико-динамическая недостаточность позвоночника. Выражена утомляемость мышц спины, их напряжение; боли в спине, поясничной области, конечностях корешкового характера.

Массаж применяется в комплексе с лечебной гимнастикой, физическими факторами. Массаж показан в период стихания остроты процесса и в дальнейшем в хронической стадии. Область массажа: спина, живот, грудная клетка, конечности (последние при корешковом синдроме).

Задачи массажа: улучшить кровообращение, содействовать сохранению движений, укреплению мышц и нормализации их тонуса; способствовать уменьшению боли и чувства утомления мышц.

Методика массажа спины направлена на то, чтобы вначале уменьшить напряжение мышц, а затем укрепить их. Важен массаж плечевых и тазобедренных суставов при ограничении их подвижности.

Применяются все приемы массажа; процедуру начинают с общего недифференцированного массажа спины, а затем постепенно оказывают специальное локальное воздействие на область поражения и суставы. При ограничении дыхательных экскурсий целесообразен массаж груди. В случаях корешковых синдромов пояснично-крестцового или шейно-грудного следует применить методику массажа, описанную в главе VII.

Длительность процедуры 15-20 минут, на курс лечения назначают 20-25 процедур. Повторные курсы массажа можно назначать после перерыва не менее 2-3 недель. В. Н. Мотков (1968) рекомендует при сочетании с грязелечением последовательность: грязь - лечебная гимнастика - массаж.

Клиника "Семейный доктор"