Спинномозговые нервы

Спинномозговые нервы по отделам мозга разделяются на 8 пар шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одну пару копчиковых.

После выхода из межпозвоночного отверстия каждый смешанный нерв (рис. 298) разделяется на две смешанные ветви: заднюю тонкую и короткую, ответвления которой своими двигательными волокнами разветвляются в мышцах позвоночника, а чувствительные волокна оканчиваются в коже задней поверхности туловища, и переднюю толстую и длинную - для мышц и кожи туловища и конечностей. Кроме этих больших двух ветвей, смешанный спинномозговой нерв отсылает еще от себя две маленькие веточки, из которых одна возвращается обратно в позвоночный канал и иннервирует там твердую оболочку спинного мозга, а вторая соединяется с узлом симпатического ствола.

Рис. 298. Схема образования и разветвлений спинномозгового нерва. 1 - кожная ветвь; 2 - медиальная ветвь задней ветви нерва; 3 - задний корешок спинного мозга; 4 - задняя срединная борозда спинного мозга; 5 - задний рог серого вещества спинного мозга; 6 - боковой канатик спинного мозга; 7 - передний рог серого вещества спинного мозга; 8 и 9 - медиальная и латеральная кожные ветви; 10 и 16 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 11 и 15 - мелкие мышечные ветви; 13 - латеральная кожная ветвь передней ветви; 12, 14 - медиальная и латеральная веточки ее; 17 - задняя ветвь нерва; 18, 19 - ее ветви; 20 - спинномозговой узел; 21 - симпатический узел

Все передние ветви спинномозговых нервов (кроме грудных) соединяются между собой в виде петель и образуют нервные сплетения (plexus). Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, копчиковое. От сплетений отходят уже отдельные нервы, большей частью смешанного характера, хотя некоторые немногие веточки содержат и одни только чувствительные волокна.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 299) образуется из передних четырех верхних шейных нервов. Оно расположено на передней поверхности лестничных мышц недалеко от их мест прикрепления к поперечным отросткам шейных позвонков и спереди покрыто верхним отделом грудино-ключично-сосковой мышцы. Ветви шейного сплетения подразделяются на поверхностные (кожные, чувствительные) и глубокие (мышечные, двигательные). Поверхностные ветви иннервируют кожу поверхности шеи, затылка, ушной раковины. Глубокие ветви снабжают шейные мышцы (лестничные и все лежащие ниже подъязычной кости) и диафрагму. Одной из этих глубоких ветвей является нерв грудобрюшной преграды (n. phrenicus)^* - это самый длинный нерв шейного сплетения, имеющий важное практическое значение. Он отходит от IV шейного нерва, идет по передней поверхности передней лестничной мышцы, затем проходит между подключичными артерией и веной, спускается вниз в грудную полость, проходит здесь между плеврой и перикардом, достигает диафрагмы и разветвляется в ней. Своими двигательными волокнами этот нерв снабжает диафрагму, а чувствительными волокнами - перикард, плевру, брюшину и связки печени. При раздражении этого нерва нередко наблюдается икота, сокращение диафрагмы.

^* (От греческого слова phren - диафрагма.)

Рис. 299. Нервы головы и шеи (шейное сплетение). 1 - кожный нерв шеи; 2 - надключичные нервы; 3 - большой ушной нерв; 4 - малый затылочный нерв; 5 - добавочный нерв (XI пара черепномозговых нервов); 6 - задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва; 7, 9, 10, 11 - ветви тройничного нерва (V пара черепномозговых нервов); 8 - лицевой нерв (VII пара черепномозговых нервов). Показаны ветви лицевого нерва к мимическим мышцам лица

Плечевое сплетение (plexus brachialis) (рис. 300, 301) состоит из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и частично одного грудного. Оно располагается на шее между передней и средней лестничными мышцами. От самого сплетения отходят короткие двигательные ветви к мышцам плечевого пояса. Сплетение образует три крупных нервных ствола, которые, окружая подключичную артерию, вместе с ней спускаются вниз и, перегибаясь через ребро, входят в подмышечную ямку. От этих нервных пучков уже отходят смешанные и чувствительные нервы, иннервирующие всю верхнюю конечность.

Рис. 300. Плечевое сплетение. 1 - верхний шейный симпатический узел; 2 - длинная мышца шеи; 3 - передняя ветвь V шейного нерва; 4 - передняя ветвь VI шейного нерва; 5 - восходящая шейная артерия; 6 - передняя ветвь VII шейного нерва; 7 - позвоночная артерия; 8 - передняя ветвь VIII шейного нерва; 9 - щито-шейный ствол; 10 - реберно-шейный ствол; 11 - блуждающий нерв (перерезан); 12 - внутренняя артерия молочной железы; 13 - диафрагмальный нерв; 14 - передняя лестничная мышца (перерезана); 15 - подключичная артерия; 16 - поперечная артерия шеи; 17 - переднегрудные нервы (ветви к большой грудной мышце); 18 - медиальный ствол плечевого сплетения; 19 - срединный нерв; 20 - латеральный ствол плечевого сплетения; 21 - трапециевидная мышца; 22 - средняя и задняя лестничные мышцы

Рис. 301. Нервы плечевого сплетения. 1 - короткая головка двуглавой мышцы; 2 и 17 - большая грудная мышца; 3 - клюво-плечевая мышца; 4 - дельтовидная мышца; 5 - подкрыльцовая артерия; 6 и 18 - малая грудная мышца; 7 - ключица; 8 и 15 - подключичная артерия; 9 - надлопаточный нерв; 10 - диафрагмальный нерв; 11, 13 - плечевое сплетение; 12 - средняя лестничная мышца; 14 - позвоночная артерия; 16 - I ребро; 19 - передняя зубчатая мышца; 20 - ветви плечевого сплетения; 21 - передний край широкой мышцы спины; 22 - подкрыльцовый нерв; 23 - локтевой нерв; 24 - кожный медиальный нерв предплечья; 25 - срединный нерв; 26 - плечевая артерия; 27 - мышечно-кожный нерв

К чувствительным длинным нервам относятся главным образом два нерва: медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) и медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antibrachii medialis). Оба нерва иннервируют кожу плеча и предплечья всей внутренней (локтевой) стороны верхней конечности. К смешанным нервам сплетения принадлежит пять: Кожно-мышечный нерв (n. musculo-cutaneus) (рис. 302) прободает клюво-плечевую мышцу. Этот нерв иннервирует все мышцы передней поверхности плеча: двуглавую, клюво-плечевую и плечевую (сгибатели предплечья); чувствительная ветвь его снабжает кожу латеральной стороны предплечья.

Рис. 302. Нервы плеча. 1 - плече-лучевая мышца; 2 - мышечные ветви срединного нерва; 3 - плечевая артерия; 4 - медиальный кожный нерв предплечья; 5 - латеральный кожный нерв предплечья; 6 и 11 - двуглавая мышца; 7 - срединный нерв; 8 и 13 - кожно-мышечный нерв; 9 - большая грудная мышца; 10 - клюво-плечевая мышца; 12 - дельтовидная мышца; 14 - клювовидный отросток; 15 - часть малой грудной мышцы; 16 - ключица; 17 и 19 - плечевое сплетение; 18 - подкрыльцовая артерия; 20 - подлопаточная мышца; 21 - сухожилие широкой мышцы спины; 22 - подкрыльцовый нерв; 23 - лучевой нерв; 24 и 28 - локтевой нерв; 25 - мышечные ветви от лучевого нерва; 26 и 27 - длинная и медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 29 - плечевая мышца

Подкрыльцовый нерв (n. axillaris) довольно толстый, но короче других, идет на плечо позади одноименной артерии, затем, огибая плечевую кость в области хирургической шейки, направляется на тыльную сторону плеча и иннервирует дельтовидную мышцу и плечевой сустав; его чувствительная веточка проходит к коже латеральной поверхности плеча; это самый короткий из пяти смешанных нервов сплетения, а остальные - длинные и идут на всем протяжении верхней конечности.

Локтевой нерв (n. ulnaris) происходит из медиального ствола плечевого сплетения. С внутренней поверхности плеча нерв переходит на середине его на заднюю сторону и идет по задней поверхности медиального мыщелка плеча, покрытой только кожей и фасцией (здесь иногда и происходят ушибы нерва, вызывающие резкую боль). На предплечье он располагается рядом с локтевой артерией и дает ряд мышечных ветвей, иннервируя локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя пальцев. Продолжаясь на кисть, локтевой нерв дает ветви к коже V и IV пальцев, к межкостным и червеобразным мышцам, мышцам гипотенара. Тыльная его ветвь иннервирует локтевую половину кожи тыла кисти. При параличе этого нерва пальцы принимают характерное когтеобразное положение, так как выпадает действие червеобразных и межкостных мышц, сгибающих основные фаланги, ори сохранении действия мышц сгибающих ногтевые и средние фаланги.

Лучевой нерв (n. radlalis) -самый мощный нерв верхней конечности; он иннервирует все задние мышцы и кожу тыльной поверхности верхней конечности, т. е. все разгибатели плеча (трехглавую и локтевую), предплечья, супинатор и плече-лучевую мышцу, а также сумку локтевого сустава и кожу задней поверхности плеча, предплечья и лучевую половину тыла кисти. Выйдя из заднего пучка плечевого сплетения, лучевой нерв огибает спирально плечевую кость, проходит вместе с глубокой артерией плеча в канале, образованном костью и трехглавой мышцей, и появляется в латеральной борозде локтевой ямки. Здесь он делится на две ветви - поверхностную и глубокую. Первая направляется к коже дорсальной поверхности кисти и иннервирует ее лучевую половину, вторая - к мышцам тыльной поверхности предплечья.

Срединный нерв (n. medianus) (рис. 303) начинается двумя ножками от латерального и медиального стволов плечевого сплетения. Он располагается по внутреннему краю плеча рядом с плечевой артерией, под краем двуглавой мышцы; здесь, нерв ветвей не дает. Спускаясь на предплечье, он прободает круглый пронатор, разветвляется и иннервирует большую часть сгибателей предплечья (кроме локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя пальцев), часть червеобразных межкостных мышц и кожу 3¹/₂ пальцев кисти, а также пронаторы и лучезапястный сустав. На ладонной поверхности кисти срединный нерв дает двигательные ветви к мышцам тенара и чувствительные веточки к части кожи ладонной поверхности.

Рис. 303. Нервы предплечья. 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - лучевой нерв; 3 - глубокая ветвь лучевого нерва; 4 - его мышечные ветви; 5 - плечевая мышца; 6 к 10 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 7 - лучевая артерия; 8 и 11 - плече-лучевая мышца; 9 - межкостная перепонка; 12 - ладонная поперечная связка запястья; 13 и 17 - локтевая артерия; 14-18 - локтевой нерв; 15 и 25 - срединный нерв; 16 - локтевой сгибатель кисти; 19 - ладонная межкостная артерия; 20 - тыльная межкостная артерия; 21 - общая межкостная артерия; 22 - локтевая артерия; 23 - мышечные ветви срединного нерва; 24 - локтевой нерв; 26 - плечевая артерия

Срединный и локтевой нервы на плече ветвей не дают; на предплечье (рис. 303) большинство ветвей дает срединный нерв, на кисти - локтевой.

Межреберные нервы (nn. intercostales) (рис. 304) также принадлежат к числу смешанных нервов. Передние ветви грудных нервов не образуют сплетения; они идут каждый самостоятельно, параллельно один другому вдоль межреберных промежутков в количестве 12 пар, располагаясь между внутренними и наружными межреберными мышцами, отдавая к коже чувствительные, a к межреберным мышцам двигательные ветви. Верхние шесть межреберных нервов снабжают кожу, молочную железу и мышцы грудной клетки, а нижние шесть вступают в толщу брюшных мышц и иннервируют мышцы брюшного пресса и кожу живота.

Рис. 304. Межреберные нервы правой стороны. 1, 2, 7, 15 - межреберные нервы и их ветви к мышцам и коже грудной клетки; 3, 5, 6, 12, 13 - ветви межреберных нервов к мышцам и коже брюшной стенки; 4 - влагалище прямой мышцы живота; 3 - I ребро; 9, 10 - ветви поясничного сплетения к брюшной стенке; 11 - поперечная мышца живота; 14 - XII ребро

От каждой из передних ветвей межреберных нервов отходит соединительная ветвь к пограничному стволу симпатической нервной системы. Задние же ветви межреберных нервов иннервируют .кожу и мышцы спины.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образуется из передних ветвей XII грудного и четырех верхних поясничных нервов. Оно располагается на поперечных отростках поясничных позвонков в толще подвздошно-поясничной мышцы. Нервы от этого сплетения выходят из-под наружного края мышцы, часть же их прободает мышцу и выходит на ее переднюю поверхность. Короткие ветви сплетения своими чувствительными и двигательными волокнами снабжают подвздошно-поясничную мышцу, квадратную мышцу поясницы, нижние отделы брюшных мышц, кожу лобка.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) состоит из волокон, принадлежащих XII межреберному нерву (называемому подреберным) и ветви I поясничного спинномозгового нерва. Сначала он идет на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, а затем между поперечной и внутренней косой мышцей живота. Иннервирует широкие мышцы живота, пирамидальную мышцу, кожу надлобковой и ягодичной областей.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) иннервирует нижние участки мышц живота, выходит через наружное отверстие пахового канала в кожу мошонки у мужчин или больших срамных губ у женщин.

Нерв половых органов и бедра (n. genito-femoralis) делится на две ветви. Одна из них выходит из таза через сосудистую лакуну, сопровождая бедренную артерию, и разветвляется в коже бедра под паховой связкой в области овальной ямки и несколько ниже ее в верхней трети бедра. Другая его ветвь проходит через паховый канал, иннервируя по пути мышцу, поднимающую яичко, выходит через наружное отверстие канала и разветвляется в верхней медиальной части бедра и в коже мошонки у мужчины или больших срамных губ у женщин.

Из длинных ветвей поясничного сплетения (рис. 305) самый крупный - бедренный нерв (n. femoralis), он проходит под паховой связкой через мышечную лакуну, распадается на множество ветвей и иннервирует мышцы (четырехглавую и совместно с запирательным нервом - приводящие), кожу передней поверхности бедра, кожу на медиальной поверхности голени и стопы, а также коленный сустав. Длинной ветвью бедренного нерва является длинный внутренний кожный нерв нижней конечности (n. saphenus), который спускается по медиальной поверхности бедра, голени и стопы, сопровождая одноименную вену.

Рис. 305. Нервы передней поверхности бедра. 1 - передневерхняя ость подвздошной кости; 2 - пупартова (паховая) связка; 3 - пояснично-подвздошная мышца; 4 и 8 - портняжная мышца; 5 - прямая мышца бедра; 6 - латеральная широкая мышца бедра; 7 - медиальная широкая мышца бедра; 9 и 16 - бедренная артерия; 10 - большой подкожный нерв (n. saphencs); 11 - длинная приводящая мышца бедра; 12 - запирательный нерв; 13 - семенной канатик; 14 - гребешковая мышца; 15 - бедренная вена; 17 - нижняя надчревная артерия; 18 - бедренный нерв

Запирательный нерв (n. obturatorius) спускается вниз к боковой стенке полости малого таза, оттуда через запирательный канал выходит на бедро и иннервирует приводящие мышцы бедра, тазобедренный сустав и кожу внутренней поверхности бедра.

Боковой кожный нерв (n. cutaneus femoris lateralis) - чувствительный, иннервирует кожу переднелатералыюй и латеральной поверхности бедра.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) (рис. 306, 307, А и Б) образуется из передних ветвей V поясничного и четырех крестцовых нервов. Это самое крупное сплетение человеческого организма. Оно лежит в малом тазу на передней поверхности грушевидной мышцы. От него также отходят короткие и длинные ветви. Составляющие передние ветви сходятся по направлению к большому седалищному отверстию, образуя толстую треугольную пластинку, вершина которой переходит в седалищный нерв.

Рис. 306. Крестцовое и копчиковое сплетение (схема). 1 - конский хвост; 2 - V поясничный позвонок; 3 - крестцовые позвонки; 4 - передние ветви крестцовых нервов; 5 - срамной нерв; 6 - ветвь к прямой кишке; 7 - ветви к мышцам промежности; 8 - ветви к половым органам; 9 - пещеристые тела; 10 - внутренняя запирательная мышца; 11 - лонное сращение; 12 - седалищный нерв; 13 - задний кожный нерв бедра; 14 - ветви к ягодичным мышцам; 15 - ветви к мышцам задней поверхности тазобедренного сустава; 16 - ветви к широкой фасции бедра; 17 - гребень подвздошной кости; 18 - наружные подвздошные сосуды; 19 - копчиковое сплетение

Рис. 307. Нервы крестцового сплетения (задняя поверхность бедра и голени). А - бедро. 1, 2 - верхние ягодичные артерия и нерв; 3, 6 - седалищный нерв; 4 - артерия, сопутствующая седалищному нерву; 5, 7, 15, 16 - мышечные ветви седалищного нерва; 8 - двуглавая мышца бедра; 9 - большеберцовый нерв; 10 - малоберцовый нерв; 11 - боковой кожный нерв икры; 12 - кожная ветвь; 13 - большеберцовый нерв; 14 - мышечная ветвь его; 17 - задний кожный нерв бедра; 18 - нижние нервы седалища; 19, 22 - нижний ягодичный нерв; 20, 21 - внутренняя срамная артерия и нерв. Б - голень. 1 - седалищный нерв; 2, 3 - малоберцовый нерв; 4, 13 - большеберцовый нерв; 5, 8, 10, 11, 12, 15, 16, 17 - мышечные ветви его; 6 - боковой кожный нерв икры; 7 - мышечные ветви малоберцового нерва; 9 - малоберцовая артерия; 14 - большеберцовая артерия; 18 - подколенная артерия

К коротким ветвям сплетения относятся два ягодичных нерва (n. glutaeus superior и n. glutaeus inferior), иннервирующие ягодичные мышцы и срамной нерв (n. pudendus), снабжающий кожу и мышцы промежности.

К длинным ветвям принадлежат седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Седалищный нерв (n. ischiadicus) самый толстый из всех нервов тела. Он выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, затем ложится между мышцами задней поверхности бедра, где дает ветви к сгибателям голени и к приводящим мышцам бедра. Несколько не доходя до подколенной ямки, седалищный нерв разделяется на две конечные ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) (см. рис. 307) вверху голени располагается под камбаловидной мышцей, а внизу вместе с задней большеберцовой артерией и венами позади медиальной лодыжки. Он иннервирует все сгибатели на задней стороне голени. Огибая внутреннюю лодыжку голени, он переходит на стопу, где делится на веточки, иннервирующие кожу и мышцы подошвы.

Малоберцовый нерв (n. peronaeus) (рис. 308) снаружи огибает голошу малоберцовой кости и переходит на переднюю поверхность голени; он иннервирует коленный сустав, кожу и мышцы латеральной и передней поверхности голени и тыла стопы.

Рис. 308. Нервы передней стороны голени. 1 - мышечные ветви глубокого малоберцового нерва; 2 и 7 - передняя большеберцовая артерия; 3 - длинный разгибатель пальцев; 4 - малоберцовые мышцы; 5 и 9 - глубокий малоберцовый нерв; 6 - поверхностный малоберцовый нерв; 8 - сухожилие третьей малоберцовой мышцы; 10 - тыльная артерия стопы; 11 - сухожилие передней большеберцовой мышцы; 12 - межкостная перепонка; 13 - передняя большеберцовая мышца; 14 - надколенник

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) чисто чувствительный нерв. Выходит из таза вместе с нижним ягодичным нервом, располагается под кожей задней поверхности бедра, иннервируя ее кожу, а также кожу нижней части ягодичной области.

Срамное сплетение (plexus pudendus) происходит из передних ветвей II, III и IV крестцовых спинномозговых нервов и находится в соединении с крестцовым и копчиковым сплетением, располагаясь ниже грушевидной мышцы. Его ветви иннереируют кожу и мышцы промежности, наружные половые органы и часть тазовых органов. Самыми крупными его ветвями являются: а) нерв промежности (n. perinei) и б) тыльный нерв полового члена n. dorsalis penis (у женщин - n. dorsalis clitoridis).

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется из передних ветвей V крестцового и единственного копчикового нервов. Его тоненький стволик иннервирует кожу промежности между копчиком и заднепроходным отверстием.