Показания и противопоказания к проведению гинекологического массажа

Успех лечебного действия гинекологического массажа зависит в большой степени от правильного определения показаний к его применению.

В литературе, посвященной этому вопросу, довольно четко определяются показания и противопоказания к применению гинекологического массажа.

В прошлом, когда гинекологический массаж применялся чаще, показания к нему были неоправданно расширены. Так, H. М. Какушкин, В. Ф. Снегирев, В. С. Груздев и др. предлагали применять гинекологический массаж не только при неправильных положениях матки, остаточных явлениях воспаления половых органов, но и при подострых стадиях параметритов, при брюшных выпотах и плотных воспалительных инфильтратах тазовой клетчатки.

Затем в литературе (Лесной, 1939; Микеладзе, 1947; Брауде, 1957; Бодяжина, Жмакин, 1977; и др.) показания к гинекологическому массажу при воспалительных процессах стали значительно суживаться. Рекомендовали применять массаж только при наличии рубцов, тяжей, спаек после закончившегося воспаления; при хроническом же воспалении околоматочной клетчатки - использовать массаж крайне осторожно.

А. Г. Дзнеладзе (1948) допускал применение гинекологического массажа при хронических воспалениях органов таза в начальных стадиях и при воспалительных экссудатах. И. Л. Брауде (1957) считал, что при хроническом воспалении в начале появления рубцовой ткани массаж надо проводить осторожно.

О применении гинекологического массажа при воспалении придатков матки высказывались также разноречивые мнения. С. К. Лесной (1939) находил массаж показанным при хроническом воспалительном процессе в придатках матки, если имелась фиксация и смещение внутренних половых органов. Ш. Я. Микеладзе (1947) допускал проведение массажа при хроническом воспалении придатков, но советовал делать его с большой осторожностью.

Мы считаем, что гинекологический массаж можно применять при хронических воспалительных процессах внутренних половых органов, когда отсутствует общая реакция организма (нормальные лейкоцитоз и СОЭ) и нет опухолевых образований. Наличие инфильтратов и спаек, ограничивающих нормальную подвижность матки и ее придатков, а также болей, которые обычно беспокоят больных и зачастую являются следствием сдавления нервно-рецепторных зон, не служит противопоказанием к применению гинекологического массажа. То же относится и к хроническому воспалению придатков матки.

Неправильные положения матки и ее смещения, фиксированные и свободные, по мнению большинства авторов, являются показаниями к лечению гинекологическим массажем. Однако и здесь имеются разные точки зрения. Но если применение гинекологического массажа при неправильных положениях матки, ее перегибах и смещениях в сторону (flexio, versio, positio) обычно не вызывает спора, то о применении его при опущениях и выпадениях матки и влагалища высказываются различные мнения.

В свое время Т. Брандт широко применял при опущениях и выпадениях матки гинекологический массаж, считая его методом выбора. О. Kustner (1910) тоже находил, что "одним из методов, которым стремятся восстановить нормальный status quo при лечении проляпса, считается массаж с гимнастикой". В дальнейшем он оговаривает это положение и рекомендует применять гинекологический массаж только в тех случаях, когда при проляпсе "тело матки фиксировано в тазу вследствие периметрита".

M. M. Ремизов (1891) и В. Ф. Снегирев (1900) допускали возможность использования гинекологического массажа при опущении и выпадении матки и влагалища. Однако многие авторы отрицательно относились к применению гинекологического массажа в этих случаях, считали, что он может только на короткий срок приостановить выпадение матки. Этого мнения придерживались Д. А. Гудим-Левкович (1925), А. П. Губарев (1928), П. Г. Шушания (1940). Но полностью согласиться с такой оценкой массажа при опущениях матки нельзя. Мы поддерживаем точку зрения А. Г. Дзнеладзе (1948), который допускал возможность применения гинекологического массажа в начальных стадиях опущения матки, а также для укрепления и повышения тонуса мышечной системы таза.

Определяя retrodeviatio uteri как начальную стадию опущения, мы считаем обязательным в этом случае применение гинекологического массажа, который будет являться не только средством, направленным на ликвидацию патологии, но и профилактикой и лечением начальных стадий опущения матки и влагалища.

Показанием к лечению гинекологическим массажем является врожденное недоразвитие матки. В. С. Груздев (1922) считал массаж показанным при атрофии матки, сопровождающейся аменореей. И. Л. Брауде (1957) рекомендовал массаж при гиперинволюции матки, возникшей вследствие длительного кормления ребенка грудью. А. Г. Дзнеладзе (1948) также считал целесообразным применять массаж при глубоком недоразвитии матки, когда отсутствует менструация. Массаж использовался при неполном обратном развитии ее после родов и абортов (Груздев, 1922; Микеладзе, 1947; Дзнеладзе, 1948).

Предлагался гинекологический массаж и при функциональных расстройствах матки и яичников, когда наблюдаются застойные явления в тазовых органах, при кровотечениях из вялой, атоничной матки у истощенных анемичных женщин, при конституциональных болезнях (Какушкин, 1929).

Как видно из сказанного, показания к гинекологическому массажу некоторыми авторами неоправданно расширялись, другими - чрезмерно суживались и ограничивались лишь небольшим числом осложнений или остаточных явлений после перенесенного воспаления половых органов.

Мы сгруппировали все показания к применению гинекологического массажа. Классификация позволила детализировать показания, выделить в каждой группе определенные технические приемы массажа в соединении с другими средствами (см. таблицу).

В первую группу показаний нами внесены хронические воспаления матки, околоматочной клетчатки и брюшины, покрывающей внутренние половые органы, с остаточными явлениями - болями в крестце, копчике, в области матки и яичников в межменструальный период. При этом, несомненно, могут быть и нарушения менструального цикла, застойные явления в тазу, гиперсекреция и другие симптомы хронического воспаления матки. Важно следить за реакцией организма больных данной группы на массаж и назначаемые параллельно физиотерапевтические процедуры, особенно в первые дни их проведения.

Ко второй группе показаний относятся хронические воспаления и другие заболевания, вызывающие неправильное положение и смещение матки.

Эти отклонения от нормы встречаются в клинической практике часто, сопровождаются рядом неприятных, тягостных ощущений, разнообразной симптоматикой и являются начальной стадией более тяжелой патологии. Вот почему мы выделили данные нарушения в самостоятельную группу показаний.

Следует обратить особое внимание на необходимость обязательного проведения гинекологического массажа у женщин, страдающих retrodeviatio (загиб матки кзади), что следует рассматривать как проявление начальной стадии опущения и выпадения матки и влагалища. В этих случаях массаж применяется для профилактики не только выпадений матки, но и функциональных нарушений почти всех органов таза. Если уже имеется опущение влагалища и матки, то массаж целесообразно комбинировать со струйным орошением влагалища и промежности водой температурой 30-32°С.

Третья группа показаний включает патологические состояния, врожденные или возникшие в связи с абортами и патологическими родами, а также после воспаления матки. Аменорея, как одна из тяжелых форм анатомо-функциональных нарушений матки и яичников, по нашему мнению, также должна лечиться гинекологическим массажем в обязательной комбинации с другими средствами. Массаж эффективен и в лечении следствия этой патологии - бесплодия.

В четвертую группу показаний отнесены фиброз матки и нодозный сальпингит, являющийся следствием длительных застойных явлений в этой области, связанных с ранее существовавшими гормональными, воспалительными или иными изменениями. С этими же состояниями могут быть связаны полнокровие таза, сосудистая дистония и мышечная гипотония матки. Механическое и рефлекторное воздействие при гинекологическом массаже на сосудистую и мышечную систему половых органов и таза вызывает активную гиперемию, усиление лимфотока, и застойные явления успешно ликвидируются.

Классификация показаний к применению гинекологического массажа в комбинации с другими средствами

Здесь следует остановиться отдельно на проведении массажа у женщин, страдающих невынашиванием. В этих случаях гинекологический массаж должен быть методом выбора. Более того, мы считаем целесообразным рекомендовать проведение массажа матки у женщин, перенесших аборт или патологические роды. Он назначается через месяц после аборта и через два-три месяца после родов у некормящих матерей с профилактической целью. Это способствует сохранению нормальной генеративной и менструальной функции, предупреждает застойные явления, а в последующем - развитие фиброза и фиброматоза матки.

В данную же группу показаний мы включили нарушения, связанные с половой функцией. Предупреждение беременности неправильным и недопустимым методом - прерванным сношением - приводит к тяжелым функциональным последствиям и локальным изменениям в тазовой области. Запрещение этого метода с последующим лечением гинекологическим массажем является обязательным условием оздоровления женщины. Половая холодность, не врожденная, а возникшая как следствие абортов, патологических родов или перенесенного воспаления, может с успехом лечиться гинекологическим массажем.

Запоры (obstipatio), которыми нередко страдают женщины, влияют на функции матки и яичников и нередко взаимосвязаны с гинекологической патологией. Вот почему мы всегда наблюдали улучшение функции кишечника там, где гинекологический массаж давал лечебный эффект при воздействии на основное заболевание половой сферы. Это позволяет нам рекомендовать массаж женщинам, страдающим запорами.

Мы допускали проведение гинекологического массажа у женщин с маточными кровотечениями циклического характера типа меноррагий и небольшими кровотечениями или мажущими выделениями, появляющимися в середине менструального цикла, при отсутствии выраженных анатомо-функциональных изменений полового аппарата. В этих случаях обычно наблюдается повышенная секреция матки (fluor albus), лабильная сосудистая реакция, легкая кровоточивость, мышечная гипотония, склонность к диспепсическим явлениям. Гинекологический массаж у таких женщин вначале (первые два-три сеанса) может усилить кровотечение, но в дальнейшем наступает значительное уменьшение или полное прекращение кровотечения, а затем и нормализация менструального цикла.

Если в третьей группе мы рекомендуем чаще использовать гинекологический массаж в комбинации с бальнеологическими, физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой, то при лечении функциональной неполноценности матки лучше применять только массаж, лишь в отдельных случаях сочетая его с назначением лекарственных симптоматических средств.

Пятая группа показаний по характеру собранных в ней нарушений весьма сходна со второй. Мы выделили их в отдельную группу, исходя из различия патогенетического фактора. Здесь преобладают анатомо-функциональные изменения мускулатуры тазового дна и связочного аппарата матки, вследствие чего наблюдается большая подвижность матки, неправильное ее положение, опущение, а также застойные явления вплоть до варикозного расширения вен.

В этой группе нарушений гинекологический массаж является абсолютно показанным, а проведение его лучше сочетать со специальным комплексом гимнастических упражнений, направленных на укрепление брюшных мышц и тазового дна.

Перечисленные пять групп показаний к применению массажа включают основную, наиболее часто встречающуюся во врачебной практике гинекологическую патологию. Вполне возможно, что ряд заболеваний и осложнений не нашел отражения в приведенной классификации. Несомненно, что более активное внедрение гинекологического массажа в повседневную практику акушеров-гинекологов будет способствовать и конкретизации показаний к его применению.

Гинекологический массаж, как и любой метод лечения, может быть назначен только в том случае, если отсутствуют противопоказания к его применению. Противопоказания к гинекологическому массажу большинством авторов определялись одинаково. К ним относились острые и подострые стадии воспаления, опухоли, некоторые другие заболевания и беременность. Однако и по этому поводу имелись различные мнения (Брауде, 1957; Микеладзе, 1947).

Мы считаем целесообразным все противопоказания разделить на две основные группы: абсолютные и относительные.

В группу абсолютных противопоказаний необходимо отнести следующие заболевания:

- острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза (metroendometritis, salpingoophoritis, endocervicitis, peri-parametritis, pelveoceliulitis, vulvovaginitis, cystitis, paraproctitis, sigmoiditis);

- гонорею;

- туберкулез женских половых органов;

- тромбофлебит тазовых вен;

- опухоли органов таза - злокачественные, доброкачественные и воспалительные (cystoma ovarii, fibromyoma, sarcoma et carcinoma uteri, tumor inflammata, pyovarium, sactosalpinx, cr. recti et vesicum);

- беременность маточную и внематочную.

В группу относительных противопоказаний можно отнести следующие заболевания и состояния женского организма:

- хронические воспалительные заболевания половых органов, имеющие склонность к частым обострениям, возможная скрытая инфекция;

- вагинизм;

- эрозия шейки матки;

- гидросальпинкс, ретенционные кисты яичника;

- большие варикозные расширения вен во влагалище;

- менструация.

Мы не считаем правильным относить в группу противопоказаний, даже относительных, такие состояния, как ожирение брюшной стенки, узкое короткое влагалище, повышенная чувствительность женщины, появление болей во время или после массажа и другие подобные явления. Все они могут быть только отягощающими обстоятельствами в технике проведения массажа и в какой-то степени снижать его эффективность. В отдельных случаях мы допускаем возможность проведения гинекологического массажа опытным врачом-гинекологом (массажистом) и при наличии относительно противопоказанных заболеваний.

Здесь мы совершенно не касаемся общих заболеваний, которые могут сопутствовать гинекологическим. Если они делают женщину больной и нетрудоспособной, то вполне логично их отнести в группу противопоказаний, да и едва ли у врача возникнет мысль проводить гинекологический массаж у таких больных.

Таким образом, врачу, желающему использовать массаж как одно из могучих средств лечения гинекологических больных, следует строго учитывать показания и противопоказания к его применению. Приступая к гинекологическому массажу, врач должен четко представлять характер болезненного процесса, при этом недопустима неопределенность в диагностике. Здесь также надо помнить: "Qui bene diagnoscit, bene curat".