Условия, подготовка и техника проведения гинекологического массажа

При назначении гинекологического массажа врачу следует обязательно убедиться в отсутствии противопоказаний к его применению. Врач должен знать все технические приемы массажа, обучить или иметь обученную акушерку или медицинскую сестру и найти время провести первый, а в последующем и контрольные сеансы массажа.

Гинекологический массаж лучше проводить в специальном или в процедурном кабинете на обычном гинекологическом кресле в часы, отведенные для этого лечения.

В кабинете должны быть влагалищные зеркала, стерильные перчатки для влагалищного и ректального исследования, стерильный материал (тампоны), вазелин, тальк и все необходимое для орошения и спринцевания.

Легче выполнять массаж человеку, имеющему длинные пальцы и крепкие, хорошо развитые мышцы кистей рук. Но это условие не обязательно и массаж может производить и тот, кто не обладает достаточно длинными, тонкими, гибкими и крепкими пальцами. Это может иметь значение при проведении массажа у тучных женщин с глубоким влагалищем и емким тазом.

Массаж можно делать при нормальной температуре тела, лейкоцитозе не выше 6000 и СОЭ -15 мм в час. При четвертой степени чистоты влагалищного мазка проведение массажа нежелательно, но допустимо после спринцевания и соответствующей подготовки, при условии введения во влагалище во время массажа дезинфицирующих мазей.

В сомнительных случаях, когда организм может отреагировать на массаж обострением воспалительного процесса, следует предварительно провести лечение (горячие влагалищные орошения и спринцевания, ванны, ионофорез и индуктотермию). Если после него не будет реакции или обострения, можно спокойно применять гинекологический массаж.

Женщина должна явиться на сеанс массажа не ранее, чем через два часа после приема пищи; кишечник следует опорожнить за несколько часов, а мочевой пузырь - непосредственно перед массажем.

Женщина освобождается от стягивающей тело одежды, укладывается в кресле таким образом, чтобы ягодичная область несколько заходила за край стола, а копчик упирался в него. Это необходимо для полного расслабления мускулатуры тела и свободного дыхания. Ноги должны быть согнуты, слегка подтянуты к животу и лучше, если они поддерживаются ногодержателями кресла, устанавливаемыми на нужной высоте с учетом длины бедер женщины и разведенными в зависимости от роста и ширины таза больной. Этим достигается такое положение женщины в кресле, при котором поясничная часть позвоночника не дает лордозного изгиба, происходит максимальное расслабление мускулатуры живота, таза и бедер и "наружная" рука массажиста может глубоко проникнуть в полость малого таза, а другая - без напряжения манипулировать со стороны влагалища. Успех лечения во многом зависит от предварительой подготовки женщины. При хорошей подготовке и правильном расположении в кресле массаж не будет технически трудным даже у тучных женщин.

Некоторые авторы рекомендуют в процессе подготовки и проведения массажа смазывать брюшную стенку жиром или припудривать тальком (Брауде, 1957; и др.). Мы считаем, что это необязательно.

Едва ли можно согласиться и с рекомендациями А. Ф. Вербова (1966), который предлагает намыливать руку, вводимую во влагалище, а в дни проведения массажа спринцевать влагалище теплым раствором марганца. Если чистота влагалищного секрета первой или второй степени, то спринцевание и введение мыльного раствора будут только наносить вред, нейтрализуя влагалищный секрет, вымывая естественную микрофлору и тем самым нарушая защитные свойства влагалища. Применение спринцеваний и введение химических веществ при проведении гинекологического массажа у женщин, имеющих третью или четвертую степень чистоты влагалищного секрета, оправдано. Вводить лучше те химические вещества, которые способствуют повышению кислотности влагалищного секрета (молочная кислота, ацидофилин, мечниковская палочка).

Массаж следует производить в тонких резиновых перчатках с гладкой поверхностью. Мытье рук должно быть обычным: щетками с мылом под проточной водой и обмывание в сулемовом или другом дезинфицирующем растворе.

А. Г. Дзнеладзе (1948) предлагал измерять температуру тела больной во время массажа, "дабы не получить явления всасывания, при наличии которого массаж сейчас же приостанавливается". Такая предосторожность едва ли необходима, если правильно определены показания и учтены все противопоказания к применению гинекологического массажа. Кроме того, должны быть значительные изменения в половом аппарате, чтобы во время массажа повысилась температура в результате всасывания продуктов воспаления.

Некоторые авторы (Лесной, 1939; и др.) рекомендовали в процессе подготовки к гинекологическому массажу провести 7-8 грязевых процедур (вагинально-ректальные тампоны или крестцово-брюшностеночные аппликации) для образования очаговой бальнеологической реакции, которая, с одной стороны, служит подготовкой тканей к массажу, а с другой - определяет возможность его применения. С подобным предложением вполне можно согласиться. Подробней об этом будет сказано в четвертой главе, поскольку мы считаем, что применение бальнеологических средств, даже если они используются для подготовки, входит в комплексный метод лечения.

В большинстве случаев подготовка к гинекологическому массажу сводится к точному установлению противопоказаний. При этом надо помнить, что массаж не следует проводить во время менструации. Больная должна обязательно предохраняться от беременности, в дни массажа лучше не иметь половых сношений.

Гинекологический массаж не должен вызывать сильных болей. Если же больная имеет повышенную чувствительность, легковозбудима, то следует провести психотерапию или назначить болеутоляющие и седативные препараты.

Мы нередко применяем ионофорез нижних отделов живота 1 % раствором новокаина, проводя его непосредственно перед массажем или назначая через день. В некоторых случаях за час-два до массажа вводятся болеутоляющие свечи. В целях предупреждения отрицательной (болевой) реакции на массаж особо чувствительных и легковозбудимых женщин первый сеанс следует проводить только как подготовительный, а в последующем - усиливать воздействие постепенно.

При проведении массажа необходимо предупреждать половое возбуждение и болевую реакцию, для чего сила давления должна строго дозироваться с учетом чувствительности больной, а в процессе массажа не следует раздражать клитор.

Гинекологический массаж всегда должен проводиться одновременно с психотерапевтическим воздействием на больную, чтобы он не был неприятным. Однако болезненность при его проведении не может быть исключена и даже необходима как показатель определенного действия этой процедуры, к чему женщину надо специально готовить. Простое легкое поглаживание органов малого таза и брюшной стенки не может считаться массажем.

Продолжительность каждого сеанса гинекологического массажа обычно колеблется от 3 до 10 мин, хотя возможно продлить его до 15 и даже 20 мин. Первые сеансы массажа должны быть менее продолжительны (3-5 мин), а последующие можно делать и дольше. Общее количество сеансов на курс лечения зависит от показаний и условий, в которых осуществляется гинекологический массаж, и колеблется в среднем от 30 до 60. В одних случаях он проводится без перерыва, ежедневно или через день на протяжении 1-3 месяцев; в других - парциально, по 10 сеансов в межменструальный период в течение 3-4 месяцев в зависимости от показаний.

Мы рекомендуем применять гинекологический массаж парциально, т. е. назначать 10 сеансов в межменструальный период ежедневно или через день при нормальном менструальном цикле по следующим показаниям: аномалии положений матки, остаточные явления воспаления, недостаточность связочного аппарата. При недоразвитии матки и гипофункции яичников врожденного и приобретенного характера, а также при менструальных нарушениях, проявляющихся скудными менструациями, аменореей, целесообразнее проводить лечение гинекологическим массажем без перерыва, не менее 40-60 сеансов на протяжении 2-3 месяцев. В ряде случаев гинекологический массаж можно комбинировать с физическими и бальнеологическими методами лечения. Мы привели схему, которой наиболее часто пользуемся в нашей практической деятельности.

Техника массажа должна быть дифференцированной в зависимости от показаний к лечению. Но прежде чем говорить о конкретных приемах, остановимся на некоторых общих вопросах, касающихся техники гинекологического массажа. Так, различают три вида влагалищного лечения: бимануальный массаж; растяжение тяжей и спаек; вправление и приподнятие влагалища и матки.

Н. М. Какушкин (1929) выделял в гинекологическом массаже два технических приема. Один из них - специфический, заключается в растяжении основного связочного аппарата и других образований (рубцов, сращений и спаек). Другой прием - это общепринятое при любом массаже растирание (поглаживание органов таза).

С. К. Лесной (1939), считая матку основным органом, к которому прилагается сила рук, отмечал в технике массажа три основных приема: редрессация придатков посредством подъема матки, центральной элевации ее внутренней рукой с одновременной помощью наружной; смещение матки, поднятой до максимума вверх, в сторону, противоположную спаечному процессу; редрессация придатков путем центрального и бокового подъема матки, выведенной в anteversio.

Он был против непосредственного применения силы к придаткам, предлагая для растягивания спаек производить массаж матки.

Мы считаем, что в каждом из приведенных делений гинекологического массажа на общие приемы есть своя целесообразность. Не отвергая принципиальной стороны такого деления, мы для лучшего усвоения методики гинекологического массажа выделяем пять основных технических приемов.

1. Массирование (растирание и поглаживание) матки, придатков и остальных органов полости большого и малого таза с целью повышения тонуса и активизации гиперемии тканей.

2. Восстановление нормального положения матки путем растяжения патологических образований (рубцов, сращений, спаек). Этим ликвидируются застойные явления в матке, пассивная гиперемия, отек и болевые ощущения.

3. Массирование связочного аппарата путем смещения матки в горизонтальном и вертикальном направлениях для повышения его тонуса и нормализации положения внутренних половых органов, а также улучшения лимфо- и кровообращения.

4. Массаж мышц брюшного пресса, пристеночных и мышц тазового дна путем поглаживания, растяжения и толчкообразного давления. Он способствует усилению кровообращения внутренних органов, повышению тонуса мускулатуры и укреплению нормального положения внутренних половых органов, а также улучшению функции кишечника.

5. Создание сочетанием ручных приемов и положения туловища женщины таких условий, которые бы вели в итоге к полному restitutio ad integrum.

Таким образом, гинекологический массаж состоит в основном из поглаживания, давления, растяжения мягких тканей. При этом сила воздействия на ткани дозируется строго индивидуально с учетом показаний и органа, который подвергается массированию. Всякий сеанс массажа "должен начинаться с ориентировочных рукодействий с целью привести орган в надлежащее, удобное для внутренней руки, положение" (Какушкин, 1929).

Следовательно, каждый сеанс массажа заключает в себе и подготовительные рукодействия и чисто массажные. В гинекологическом массаже обычно участвуют обе руки массажиста. Одна из них вводится во влагалище и поэтому условно называется "внутренней", а вторая действует со стороны брюшной стенки и обозначается как "наружная".

В отношении выбора внутренней руки - правой или левой, а также ее роли в массаже имеются весьма разноречивые мнения. Одни авторы считали, что внутренняя рука должна соответствовать разноименной стороне таза больной, т. е. при массаже левых придатков матки или параметрия внутренней рукой должна быть правая и наоборот; другие утверждали что целесообразнее располагаться слева от больной, лежащей на низкой кушетке, а во влагалище вводить левую руку. Правая же, как более сильная, должна производить массаж. Третьи рекомендовали вводить во влагалище пальцы левой руки, а массировать правой.

Н. М. Какушкин (1929) также находил, что удобнее исследовать и массировать, вводя во влагалище левую руку. Того же мнения придерживался Ш. Я. Микеладзе (1947). Однако он допускал, что целесообразнее выбор руки оставить на усмотрение врача.

В. И. Бодяжина, Н. К. Жмакин (1977) указывают на то, что выбор руки зависит от привычки и опыта лечащего врача.

Мы считаем вполне оправданным согласовывать выбор руки с привычным для врача методом бимануального исследования. При гинекологическом массаже также лучше вводить внутрь ту руку, которая уже привыкла к подобной манипуляции. Поэтому считаем, что у "правши" внутренней должна быть правая рука, как более сильно развитая, поскольку она не только служит опорой для органа и наружной массирующей руки, но и активно участвует в массаже.

Таким образом, как правило, при проведении гинекологического массажа внутренней является правая рука, но в отдельных случаях, когда имеется выраженное смещение матки вправо в связи с укорочением правых кардиальных связок и сморщиванием параметрия, для отведения матки влево и растяжения тяжей и спаек внутренней должна быть левая рука. При этом врач располагается с левой стороны от больной.

Мы придаем большое значение в техническом исполнении массажа правильному рациональному взаимодействию наружной и внутренней рук. Только при правильном сочетанном движении обеих рук можно достигнуть хороших результатов и избегнуть возможных осложнений при проведении массажа. Обе руки являются активнодействующими, хотя и не в одинаковой степени на разных этапах гинекологического массажа.

Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что пальцы внутренней руки должны служить только опорой для массирующей наружной руки. Хотя мы и допускаем, что рука, введенная во влагалище, может служить также и твердой основой, на которой массируются ткани половых органов, однако при этом пальцы внутренней руки, воспринимая через ткани давление наружной руки, противодействуют этому в той или иной степени, тем самым активно участвуя в массаже. Кроме того, внутренняя рука максимально используется при исправлении неправильного положения матки, при растяжении и смещении органов, связок, тяжей и спаек.

Прежде чем детально рассмотреть взаимодействие наружной и внутренней рук, остановимся подробнее на расположении пальцев внутренней руки, кисти и предплечья и на действиях этой руки, поскольку наружная рука выполняет более простые манипуляции.

Левой рукой раскрывается половая щель, указательный и средний пальцы правой внутренней руки растягивают заднюю спайку и промежность, вводятся во влагалище, круговыми движениями расправляя складки стенок влагалища, проникают в задний свод, определяя его глубину и подвижность(рис. 1)^*. Безымянный палец и мизинец в согнутом состоянии прижаты к ладони, и эта часть кисти во время массажа глубоко вдавливается в промежность, вот почему важно вначале производить растяжение промежности. Большой палец должен располагаться справа внизу от клитора. В дальнейшем пальцы внутренней руки выполняют конкретные, целенаправленные движения. В большинстве случаев они, проникая в задний или передний свод, приподнимают и фиксируют матку.

Рис. 1

^* (Часть рисунков заимствована из различных монографий и руководств по гинекологии.)

Если имеется выраженная retroflexio uteri, пальцы внутренней руки либо через задний свод отталкивают и тем самым выводят ретрофлексированное тело матки для того, чтобы наружной рукой можно было подойти к дну матки (рис. 2); либо при более подвижной матке через передний свод оттесняют шейку матки кзади в крестцовую впадину; либо смещают шейку матки вправо или влево в зависимости от надобности (рис. 3).

Рис. 2

Рис. 3

В этих и подобных случаях оба пальца внутренней руки действуют совместно. Иногда указательный и средний пальцы несколько раздвигаются и фиксируют с двух сторон шейку матки. Они не только массируют шейку, но и лучше фиксируют и приподымают матку, а также производят круговые движения, улучшая подвижность всей матки (рис. 4). В некоторых случаях оба пальца внутренней руки разводятся очень широко, принимая вилкообразную форму, при этом один упирается во влагалищную часть шейки матки около наружного зева, а второй, указательный палец,- в дно антефлексированного тела матки. При этом наружная рука через брюшную стенку оказывает давление на заднюю поверхность матки, а через нее - на пальцы внутренней руки, которые способствуют разгибанию матки (рис. 5).

Рис. 4

Рис. 5

Все эти манипуляции требуют значительной силы пальцев. Вот почему внутренняя рука - правая и пальцы ее должны быть сильными, тренированными. Мы рекомендуем массажисту проводить специальные гимнастические упражнения кисти и пальцев рук для укрепления лакримальных мышц, теноров и гипотеноров и всего сухожильного связочного аппарата кисти, для чего советуем пользоваться ручным кистевым эспандером или (при его отсутствии) резинкой, надетой на четыре пальца руки. Можно использовать одно из упражнений йогов, описанных в хатха-йоге:

- вытянуть руки в стороны на уровне плеч и держать их в напряжении, распрямив пальцы;

- быстрым движением с силой сжать кулаки, крепко прижимая пальцы к ладоням;

- быстро с силой разжать кулаки, широко расставляя пальцы в виде веера; насколько возможно быстро повторить это движение несколько раз.

Это прекрасное упражнение для развития мускулов и ловкости рук.

Поскольку внутренняя рука является активнодействующей в гинекологическом массаже, следует учитывать ее положение. Врач должен находиться около правой ноги больной, чтобы иметь возможность положить локоть правой руки на колено правой ноги, поставленной на подножку кресла. При этом положении врача меньше утомляются мышцы руки и всего туловища. С утомлением во время проведения массажа следует считаться, поскольку данный метод лечения включает в себя целый ряд довольно значительных силовых приемов.

Таким образом, внутренняя рука является активнодействующей, играет большую роль в гинекологическом массаже, на наш взгляд, более ответственную, чем наружная рука. Она должна не только фиксировать, массировать, растягивать, смещать, но и тонко пальпировать, определяя состояние тканей внутренних органов.

Действия наружной руки сводятся к выведению матки из заднего и бокового положения, ее смещению в ту или другую стороны и массированию ткани, располагающейся под пальцами обеих рук. Несомненно, площадь действия, давления, растяжения, разминания, т. е. массирования тканей, у наружной руки гораздо больше и сила приложения в ряде случаев значительнее. Иногда действия наружной руки могут быть более активными в сравнении с действиями внутренней руки.

Чаще всего в гинекологическом массаже чередуются активность движения рук и приложение силы. Но в целом ряде случаев, когда приходится растягивать спайки, тяжи, сращения, обе руки, имея разные точки приложения к матке, действуют почти одинаково. При массаже матки, придатков в области параметрия участвуют обе руки, но сила давления и площадь соприкосновения больше со стороны наружной руки. Обычно наружная рука массирует полукруговыми движениями, растягивая и поколачивая ткани. Пальцы внутренней руки тоже выполняют полукруговые движения.

Таким образом, только при слаженном взаимодействии наружной и внутренней рук, при целенаправленном движении их, в зависимости от показаний, гинекологический массаж будет осуществляться технически правильно и оказывать целебное действие.