Особенности технических приемов в зависимости от показаний

Изложение общих положений о технике массажа, представленное выше, позволяет нам перейти к описанию технических приемов, которые должны применяться в зависимости от показаний. Мы нашли возможным объединить эти показания в три группы.

Анатомическая и функциональная неполноценность матки

Гинекологический массаж имеет лечебное и профилактическое значение при различных формах структурных нарушений матки: недоразвитие, гипоплазия, гипотрофия, субинволюция матки, нарушение ее функции типа аменореи, гипоменореи, гиперсекреции при нормальном положении матки и хорошей подвижности. На первом этапе массажа пальцы внутренней руки оттесняют шейку матки кзади в сторону крестцовой впадины, а затем, нажимая в области задней губы или фиксируя шейку матки с обеих сторон между пальцами, приподнимают всю матку кверху кпереди, приближая ее к наружной руке. Наружная рука располагается на дне и задней стенке матки. Подготовив таким образом матку к массажу и фиксируя ее внутренней рукой, наружной производят поглаживание и растирание задней стенки и дна ее круговыми движениями по часовой стрелке (рис. 6). После, несколько смещая положение матки, массируют ее переднюю часть, боковые поверхности. Направление движений от дна матки к шейке, а при массаже боковых отделов - от матки к стенке таза. При таком массаже достигается правильная циркуляция крово- и лимфотока.

Рис. 6

На втором этапе массажа сжимают матку между руками (внутренней и наружной). Массируют с силой, глубоко. Внутренняя рука проникает через задний свод на заднюю поверхность матки, а наружная рука располагается на передней поверхности матки, и круговыми движениями пальцев обеих рук в противоположном направлении производится массаж тела матки (рис. 7).

Рис. 7

Сила давления дозируется в зависимости от реакции больной. При массировании тела матки сила давления возрастает постепенно, т. е. вначале поглаживается орган, затем растирается и только после этого сдавливается. В отдельных случаях можно также производить толчкообразные движения пальцами, между которыми располагается тело матки. Данными техническими приемами достигается укрепление мускулатуры матки, повышается тонус и активные реакции сосудистого и нервного аппарата матки, усиливается кровообращение (активная гиперемия) и улучшаются обменные процессы.

Третий этап массажа - воздействие на подвешивающий связочный аппарат матки. Шейка матки захватывается вилкообразно указательным и средним пальцами со стороны переднего и заднего сводов, а пальцы наружной руки упираются в дно матки. Затем следует смещать матку так, чтобы ее дно соскальзывало кзади или кпереди от упирающихся в него пальцев, чем и достигается смещение шейки матки кпереди или кзади. При этом приеме матка как бы качается по продольной оси на кардинальных связках, переходя в положение retroversio или anteversio (рис. 8). Женщины болезненно реагируют на данный вид массажа, но несмотря на это, мы проводим его обязательно, так как считаем весьма важным лечебным приемом.

Рис. 8

Кроме укрепления подвешивающего связочного аппарата достигается повышение тонуса стенок влагалища, происходит активная гиперемия матки и осуществляется в определенной степени массаж шейки матки.

На четвертом заключительном этапе массажа достигается укрепление почти всего связочного аппарата матки и улучшение кровоснабжения органов полости малого таза.

Пальцы внутренней руки фиксируют шейку матки, наружная рука располагается в области дна.

Вся матка, удерживаемая пальцами обеих рук, in toto смещается кпереди, кзади, вправо, влево, а также кверху и книзу, производятся круговые движения ее. Такие смещения матки по вертикальной и горизонтальной линиям должны осуществляться медленно, пластично (рис. 9).

Рис. 9

Затем матку приводят в нормальное положение с наклоном тела кпереди и отведением шейки несколько кзади. Легкими поглаживающими круговыми движениями по часовой стрелке нижней, средней и верхней трети живота завершается данный вид гинекологического массажа.

Здесь будет кстати напомнить, что до начала гинекологического массажа следует в процессе бимануального исследования произвести также легкое массирование всей брюшной стенки. Этим достигается лучшее ее расслабление, повышается тонус тканей и органов брюшной полости.

Недоразвитие матки, сопровождающееся скудными и болезненными менструациями

Сначала проводится полностью первый этап массажа, затем - специфический для данной патологии прием массажа, заключающийся в предельно возможном исправлении патологического перегиба и наклона матки. Пальцы внутренней руки разводятся в виде циркуля, средний палец упирается в шейку матки в области передней губы, а указательный - через передний свод в дно антефлексированного тела матки. Шейка матки при этом отводится кзади в крестцовую впадину, а тело - кпереди и кверху. Наружная же рука давит через брюшную стенку на заднюю поверхность матки в месте ее перегиба. При давлении на матку сзади наружной рукой и противодействии пальцев внутренней руки достигается выправление гиперфлексии. Давление должно быть нарастающим со значительным приложением силы (см. рис. 5).

Данный прием можно заменить или дополнить одним из приемов второго этапа. Оба пальца внутренней руки отгибают шейку матки, находящуюся, как правило, в антепозиции, кзади, в крестцовую впадину, стараясь приподнять матку кверху. Пальцы наружной руки должны со стороны лона проникнуть к дну антефлексированного тела матки и оттягивать матку кзади кверху, в сторону мыса. Таким образом разгибается выраженный перегиб матки (рис. 10). Этого можно достигнуть и путем фиксации тела матки в области дна наружной рукой, в то время как внутренняя рука старается максимально отвести влагалищную часть шейки матки кзади в крестцовую впадину (рис. 11).

Рис. 10

Рис. 11

Затем следует провести заключительный обязательный прием, направленный на растяжение крестцово-маточных связок, что облегчает выправление патологической гиперфлексии. После некоторого разгибания антефлексированного тела пальцы внутренней руки должны охватить через задний свод заднюю поверхность матки, навстречу им стараются проникнуть пальцы наружной руки и матка (in toto) смещается кпереди плавными движениями; при этом происходит растяжение укороченных крестцово-маточных связок (рис. 12).

Рис. 12

Проведение данного специфического массажа является далеко не легким делом и требует от массажиста большой сноровки и значительной силы пальцев рук, особенно внутренней руки. Поэтому желательно проводить его после тепловой физиотерапевтической процедуры. Затем следуют остальные этапы гинекологического массажа, направленные на улучшение кровоснабжения матки и повышение тонуса тканей.

Врожденная мелкость (сглаженность) заднего свода

Вначале выполняются 1-й и 3-й этапы массажа, поскольку недоразвитие заднего свода может рассматриваться как показатель анатомической и функциональной недостаточности матки, которая может быть не выражена и клинически не проявляться. Особенно тщательно следует провести третий этап массажа, заключающийся в толчкообразном, пусть незначительном, растяжении заднего свода.

После окончания третьего этапа растягивают задний свод специальным приемом: наружная рука удерживает матку в антефлексированном положении, а оба пальца внутренней руки вводятся в задний свод максимально глубоко, оказывают давление на стенку влагалища в области свода и производят боковые маятниковые движения. Этим приемом мы достигаем углубления заднего свода и растяжения всей задней стенки влагалища. Данный специфический этап массажа должен продолжаться не менее 3-5 мин, как и основная часть массажа, проводимого по определенным показаниям.

Остаточные явления воспаления внутренних половых органов

Наиболее часто встречается в гинекологической практике неправильное положение матки, связанное с ранее перенесенными воспалительными процессами и остаточными явлениями, поэтому рассмотрим вначале технику массажа при данной патологии.

Фиксированный загиб матки кзади (retroversio uteri fixata)

При этом виде патологического процесса гинекологический массаж технически считается наиболее трудным; иногда он бывает недостаточно эффективным, и тогда требуется хирургическое лечение. Однако в клинической практике в большинстве случаев встречается слабовыраженная фиксация матки, при которой гинекологический массаж является весьма эффективным методом лечения.

При субмобильной матке, а также в тех случаях, когда при первом сеансе массажа выведение матки не удается совершить или требуется закрепить приданное матке правильное положение, можно использовать коленно-локтевое (a la vache) положение больной, при котором во влагалище вводят створчатое зеркало и тем достигается поступление туда воздуха, что приводит к снижению внутрибрюшного давления, а это способствует перемещению матки из полости малого таза в большой. Если матка не смещается, то можно пальцем, введенным во влагалище в том же положении больной, отвести шейку матки кзади, к крестцу. Мы прибегаем к данным методам в некоторых случаях и считаем их использование целесообразным. После массажа, проведенного по поводу retroversio, необходимо уложить больную на 20-30 мин на кушетку животом вниз, можно придать ей положение a la vache в целях restitutio ad integrum.

Выведение матки из retroversio достигается несколькими приемами.

Первый прием. Оба пальца внутренней руки вводят глубоко в задний свод, стараясь через него достигнуть задней поверхности матки (рис. 13). Тело матки приподымается и отодвигается к брюшной стенке, несколько в сторону от средней линии для того, чтобы обойти мыс сбоку. В это время наружная рука осторожными движениями через брюшную стенку достигает дна матки (рис. 14). Для того чтобы наружная рука лучше укрепилась в области дна и задней поверхности матки, пальцы внутренней руки переводятся из заднего свода в передний и надавливают на влагалищную часть шейки матки, отодвигая ее кзади, в крестцовую впадину. Если матка плотная и не находится в резком перегибе кзади (hyperretroflexio), то обычно этим приемом тело матки довольно легко отклоняется вперед, а наружная рука, продолжая надавливать на заднюю стенку матки, устанавливает ее в правильное положение (рис. 15).

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Самым трудным в этом приеме является перемещение наружной руки на заднюю поверхность матки, т. е. захватывание ее наружной рукой (рис. 16). Следует обратить внимание на одну небольшую, но существенную деталь. Поднимая матку кпереди кверху пальцами внутренней руки, необходимо дно матки расположить сбоку от мыса, что достигается также некоторым смещением влагалищной части шейки матки в сторону средней линии. В данном случае наружной руке легче подойти сбоку от мыса и, захватив дно матки, сместить ее в сторону от него. При этом может быть даже торзио матки по ее длиннику.

Рис. 16

Второй прием. Если не удается вывести матку из retroversio первым приемом, можно использовать второй ручной прием по Отту. Пальцы внутренней руки вводятся в боковой свод (в левый, если внутренняя рука правая), пальцы наружной руки стараются проникнуть к телу матки также слева. Охватив матку, сдавливаем ткани обеими руками сбоку от нее так, чтобы тело не проскользнуло между пальцами. Постепенно тело матки переводим в правое, боковое положение; не подымая матки, смещаем ее по горизонтальной линии (определяем горизонтальную линию в положении женщины стоя) из бокового положения кпереди и возвращаем к средней линии. Дно матки, перемещаясь вперед справа от мыса, описывает дугу около 180°. Затем шейку матки отодвигаем кзади, а наружной рукой придвигаем дно матки к лону и брюшной стенке. Тем самым восстанавливается нормальное положение матки.

В ряде случаев можно использовать вначале вспомогательный прием, которым достигается некоторая мобилизация фиксированной матки. Для этого внутренняя рука захватывает влагалищную часть шейки матки со стороны заднего, а иногда и бокового свода. Наружной же рукой стараемся захватить верхнюю часть тела матки, насколько возможно (достаточно только удерживать матку). Захватив таким образом матку обеими руками, смещаем ее к центру, а затем в стороны, вправо и влево. Приподняв матку, следует удерживать ее в течение 10-15 с, затем опустить; повторить данное движение 5-8 раз. Во время этого движения происходит натягивание и расслабление связок и матка становится более подвижной. Для выведения ее в правильное положение можно использовать один из вышеуказанных приемов.

После некоторой мобилизации матки применяют описанный В. С. Груздевым (1922) прием: внутренняя рука через задний свод приподнимает тело матки и оттягивает кпереди, наружная рука, совершая пилообразные движения вправо и влево, стремится проникнуть между телом матки и крестцом; после того как сойдутся пальцы внутренней и наружной рук, внутренняя рука перемещается в передний свод и оттесняет шейку матки кзади, а наружная рука наклоняет тело матки кпереди.

В тех случаях, когда силы, прилагаемой через влагалище, недостаточно для ликвидации ретроверсии матки, используется следующий прием: для поднятия тела матки указательный палец вводится в прямую кишку, а большой - во влагалище; при этом промежность (septum retrovaginalae) захватывается этими пальцами. Надавливая указательным пальцем на тело, а большим - на влагалищную часть шейки матки, матку приподнимают вперед и вверх, а наружная рука заканчивает ее выведение и придает правильное положение. Технически этот прием довольно труден и удается в основном при низком расположении матки и невысокой податливости промежности.

Все описанные приемы, по существу, направлены только на восстановление нормального положения матки. После этого в зависимости от показаний следует провести дальнейший гинекологический массаж тела матки, связочного аппарата, целенаправленно используя те или иные его этапы. Однако сеанс может быть законченным и после некоторого выведения матки из retroversio, особенно если имеются выраженные сращения, обусловившие ее значительную неподвижность. В подобных случаях исправление патологического положения матки осуществляется на протяжении нескольких сеансов гинекологического массажа, но только после придания матке правильного положения.

Когда гинекологический массаж проводится по поводу retroversio uteri, в конце сеанса обязательно следует с помощью наружной руки оттеснить тело матки за симфиз, а внутренней рукой, производя давление на переднюю поверхность влагалищной части шейки матки, оттеснить матку кзади.

Репозиция матки, производимая при этом приеме, осуществляется на всех сеансах массажа. После массажа женщина должна лежать не менее 10-12 мин на животе. Нужно рекомендовать таким больным для закрепления результатов массажа лежать на животе несколько раз в день (10-15 мин) в течение 1-2 месяцев, а в ночное время спать на животе. Восстановлению правильного положения матки способствуют легкие гимнастические упражнения, придание туловищу положения a la vache, частое опорожнение мочевого пузыря (через 2-3 ч), нормальная регулярная функция кишечника.

Одним из радикальных лечебных средств является использование пессарий. Пессарии временно заменяют утраченную функцию мышечно-связочного аппарата, от которого зависит правильное положение шейки (кзади) и тела матки (кпереди). После проведенного массажа, когда удалось придать матке правильное положение, следует надеть пессарий на шейку матки таким образом, чтобы он опирался на боковые части тазового дна, а верхняя часть кольца создавала умеренное напряжение заднего свода (рис. 17). Пессарий должен соответствовать размерам шейки матки и влагалища и одеваться так, чтобы не слишком сдавливал ткани и в то же время достаточно хорошо удерживался во влагалище, фиксируя матку в переднем положении. Продолжительность пребывания пессария во влагалище не должна превышать 2-3 дней, после чего пессарий следует извлечь, произвести спринцевание, а затем после легкого массажа одеть вновь. Общая продолжительность ношения пессария зависит от эффективности проводимого массажа и состояния тканей и в среднем составляет 1,5-2 месяца.

Рис. 17

Смещения матки и придатков с ограничением подвижности

Техника гинекологического массажа имеет несколько вариантов в зависимости от характера и места локализации ранее протекавшего воспаления и от степени выраженности остаточных явлений его. Поскольку в этой группе показаний к гинекологическому массажу основным органом, смещающимся за счет спаечного процесса, является матка, то действия рук массажиста направлены главным образом на нее. Перед массажистом стоит задача растянуть спайки, рубцы и соединительнотканные сращения. Пальцами внутренней руки он должен достигнуть через боковые или задний своды патологически измененных тканей сбоку от матки. Навстречу внутренней руке подводятся пальцы наружной руки и производится массирование подлежащих тканей путем надавливания, растирания, разминания. Сила давления на ткани должна постепенно нарастать с учетом болевых ощущений, испытываемых женщиной (рис. 18). Устанавливается анатомический характер спаечного процесса (плотность спаек, толщина, ширина и степень их распространения) и достигается растяжение и размягчение сращений. В зависимости от степени поражения спаечным процессом описанный прием иногда требуется проводить повторно в течение нескольких сеансов гинекологического массажа. Обязательно осуществление этого приема массажа при наличии параметрита.

Рис. 18

Если спайки незначительные, то на первом же сеансе приступают к выполнению второго этапа массажа, направленного на растяжение сращений. При выполнении второго этапа массажа можно использовать два приема, выбор которых зависит от места расположения воспалительного процесса,- в области дна матки или в параметрии. Один из приемов заключается в том, что пальцы внутренней руки фиксируют шейку матки, а пальцы наружной руки захватывают матку в области дна и оттягивают ее в сторону, противоположную сращению. Оттянув матку максимально в сторону (с учетом болевых ощущений женщины), постепенно ослабляют силу напряжения, и дно матки возвращается в прежнее положение. Такими маятникообразными движениями производится растяжение сращений матки. Основной действующей рукой является наружная.

Если в воспалительный процесс был вовлечен и параметрий, то можно применить другой прием массажа, заключающийся в следующем: после выполнения первого этапа, т. е. массажа параметрия, описанного выше, пальцы наружной руки достигают тела матки, затем матка отводится в сторону, противоположную сращениям, и фиксируется. Пальцы внутренней руки, располагаясь глубоко на шейке матки, через свод достигают уплотненных тканей, отводят матку в сторону, противоположную сращениям, при этом нижняя часть матки (шейка) должна одновременно смещаться кпереди и кзади. Так происходит растяжение спаек и соединительнотканных тяжей в боковом и переднезаднем направлениях. Здесь также сила натяжения должна дозироваться с учетом болевых ощущений женщины и, как в первом приеме, следует периодически ослаблять давление на матку.

Второй прием включает также маятникообразное движение только нижней половины матки, тогда как верхняя фиксирована и обязательно в переднезаднем направлении. Некоторые авторы рекомендуют для растяжения и постепенного разрушения перипараметрических остатков воспаления производить подтягивание влагалищной части шейки матки книзу и массировать в таком положении.

Если матка смещена in toto в ту или другую сторону или кзади, то техника массажа будет иной. После выполнения первого этапа массажа при данных показаниях, когда массируется участок измененной воспалением ткани, сбоку от матки следует производить растяжение рубцов, спаек и тяжей. Для этого матка фиксируется обеими руками со стороны брюшной стенки и влагалища и отводится в сторону, противоположную сращениям. Резких движений нельзя допускать и, как считает Н. М. Какушкин (1929), массаж рубцов, спаек и тяжей нужно делать с постепенно нарастающей силой. Отведение матки в сторону должно производиться пружинящими движениями "туда и обратно", с учетом болевых ощущений женщины, и с каждым сеансом степень отведения должна постепенно увеличиваться.

Плотный инфильтрат

Массирование осуществляется круговыми движениями наружной или внутренней руки с периферии инфильтрата к центру по направлению отводящих кровеносных и лимфатических сосудов. Этим создается активная гиперемия, облегчается отток лимфы и удаляются продукты воспаления из тканей.

Однако в данных случаях надо особенно тщательно следить за реакцией организма на массаж, так как возможны обострения, требующие прекращения данного метода лечения.

Гинекологический массаж, производимый по поводу первой и второй групп показаний, должен широко сочетаться с бальнеологическими и физиотерапевтическими методами лечения.

Анатомо-функциональная неполноценность связочного аппарата матки и тазового дна

В технике гинекологического массажа по показаниям данной группы имеются свои особенности в зависимости от определенного положения матки и влагалища, обусловленного анатомо-функциональным состоянием связочного аппарата.

Ослабление подвешивающего связочного аппарата

Гинекологический массаж начинается с приведения матки в правильное положение, что достигается довольно простым приемом. Пальцы внутренней руки отводят шейку матки кзади в крестцовую впадину., наружная же рука, подведенная под дно матки (обычно отклоненной кзади вследствие растянутых круглых маточных связок), переводит ее в переднее положение к лону либо со стороны мыса, либо сбоку от него, как бы вывихивая матку. После этого производится легкий массаж тела матки (см. рис. 1).

Данные приемы являются подготовительными, затем применяются следующие специальные приемы массажа.

Первый специальный прием: пальцами внутренней руки вилкообразно захватывается шейка матки либо в переднезаднем, либо в боковом направлениях (как удобнее), фиксируется в срединном положении полости малого таза и несколько приподнимается кверху. Пальцы наружной руки, упираясь в дно матки, толчкообразно отклоняют матку кзади, затем кпереди и снова повторяют такое же движение несколько раз.При этом женщина может испытывать легкое болевое или неприятное ощущение. Затем при том же расположении рук матка отклоняется поочередно, также толчкообразно (последнее следует делать очень нежно, мягко, хотя и быстро), то вправо, то влево в направлении крестцово-подвздошных сочленений, что и повышает тонус подвешивающего связочного аппарата, особенно круглых маточных связок. При этом виде массажа матка является точкой опоры и располагается средней своей частью примерно на уровне входной плоскости таза (или терминальной линии).

Второй специальный прием при данном показании заключается в следующем: при том же положении рук, расположенных на матке, пальцы внутренней руки фиксируют шейку в среднем положении и приподнимают матку кверху, а наружная рука, захватив дно, производит за пределами малого таза круговое движение вначале по часовой стрелке, а затем против (рис. 19). Таких круговых смещений дна матки в том и другом направлениях следует производить 5-10 за сеанс. Этим приемом также укрепляется связочный аппарат, улучшается кровообращение и повышается тонус всех тканей, в том числе и матки.

Рис. 19

Укорочение крестцово-маточных связок с гиперантефлексией и ретропозицией матки

Первый прием гинекологического массажа: пальцы внутренней и наружной рук соответственно со стороны заднего свода и брюшной стенки достигают задней поверхности матки и, опираясь на матку, отводят ее кпереди, кверху, к лону. Растяжение крестцово-маточных связок должно осуществляться медленно, с постепенным нарастанием силы давления рук на матку, отводимую кпереди кверху. Сила приложения дозируется с учетом болевых ощущений женщины. Натяжение связок чередуется с медленным, постепенным ослаблением их путем возвращения матки в прежнее положение. После нескольких отведений матки кпереди следует отвести ее в сторону, кпереди к запирательному отверстию, вначале в правую, затем в левую. Характер движения рук должен быть таким же, как и в первом случае.

После того, как достигнута некоторая подвижность матки (это иногда возможно сделать в течение нескольких сеансов массажа), приступаем к выполнению второго этапа, который проводится так: пальцы внутренней руки устанавливаются в широком разведении вилкообразно с таким расчетом, чтобы средний палец упирался в переднюю губу шейки матки, а указательный - через стенку влагалища в дно антефлексированной матки (см. рис. 5). Наружная же рука давит на заднюю стенку матки в направлении пальцев внутренней руки, способствуя разгибанию матки. Последнее можно осуществить и таким путем: шейка матки крепко фиксируется пальцами внутренней руки и отводится кзади, к крестцу. Наружная рука захватывает дно матки со стороны лонного сочленения и отводит его также кзади, чем и достигается некоторое разгибание антефлексированной матки.

Ослабление поддерживающего связочного аппарата, мышц тазового дна с легкой степенью опущения матки и влагалища

Вначале производится массаж мышц тазового дна и стенок влагалища: два пальца, введенные во влагалище, осуществляют маятникообразные движения по задней стенке его. При этом пальцы рук должны ощущать легкое напряжение тканей промежности и m. levator ani: слизистая влагалища расправляется, тонус ее стенок повышается. Давление пальцев на стенку влагалища и промежность должно быть легким.

После массажа задней стенки следует произвести кругообразное слабое растирание передней и боковых стенок влагалища. Кроме того, пальцы наружной руки, находящиеся позади лонных костей, должны прийти в соприкосновение с пальцами внутренней руки и произвести легкое массирование подлежащих тканей: урогенитальной пластинки, передней стенки влагалища, мышечных волокон, покрывающих кавернозные тела (m. ischio- et pubocavernosus). Данный этап массажа заканчивается круговыми движениями пальцев по стенкам влагалища, вплоть до сводов. Иногда этого бывает достаточно, особенно если массаж дополняется струйным орошением влагалища и промежности водой температурой 28-30 °С. Подобный прием массажа влагалища можно использовать и при варикозном расширении вен.

На втором этапе массажа пальцы внутренней руки устанавливаются на шейке матки в области наружного зева, а наружная рука захватывает дно и часть передней стенки матки и, зафиксировав матку таким образом, приподымают ее кверху, насколько это возможно. Этим достигается напряжение подвешивающего и поддерживающего связочного аппарата, стенок влагалища и промежности. Подержав матку несколько секунд в приподнятом положении, осторожно опускают ее в полость малого таза. Такое движение матки вверх и вниз повторяют 5-8 раз. После проведения массажа женщину на 10-15 минут следует уложить на кушетку в коленно-локтевом положении.

Гинекологический массаж у больных с данной группой показаний должен обязательно сочетаться с гимнастическими упражнениями, направленными на укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна и промежности.

fdoctor.ru