II. Шейный остеохондроз

1. Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника

Проблема шейного остеохондроза в настоящее время весьма актуальна. По частоте шейный остеохондроз занимает второе место после поясничного, поражая лиц наиболее работоспособного возраста. Клиника его во многом зависит от анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника.

В литературе достаточно освещена анатомия шейного отдела позвоночника (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1946; В. Н. Тонков, 1953; Я. Ю. Попелянский, 1966, и др.). Здесь мы рассмотрим лишь анатомические особенности, имеющие непосредственное отношение к развитию шейного остеохондроза.

Дегенеративные изменения в диске чаще встречаются в наиболее подвижных нижнешейных отделах позвоночника (С₅, С₆, С₇). Тела шейных позвонков небольшие и соединены между собой диском не на всем протяжении, поэтому нагрузка, приходящаяся на шейные диски, большая, чем в других отделах позвоночника. Так, по данным Mattiash, нагрузка на диск L₅ - S₁ составляет 9,5 кг на 1 см², а на диск С_5-6 - по 11,5 кг на 1 см².

Верхняя поверхность тела позвонка вогнута во фронтальной плоскости, поэтому вышележащий позвонок располагается как бы в седле. Из-за небольшого изгиба в сагиттальной плоскости передний отдел межпозвонковой щели располагается ниже заднего. Боковые отделы верхних поверхностей тел позвонков выступают над остальной частью тела. Эти вытянутые края называются крючковидными, или унковертебральными отростками (proc. uncinatus). Указанные отростки, охватывая нижне-боковые углы вышележащего позвонка, образуют настоящие суставы - унковертебральные сочленения.

Обычно унковертебральный отросток слегка наклонен кнутри. Если же наружная поверхность отростка расположена вертикально, а тем более кнаружи, то вершина его может вызвать сдавление позвоночной артерии (рис. 47). Высота крючковидных отростков увеличивается сверху вниз и достигает 3,5 мм. На уровне С₅ и С₆ они расположены на боковой, а на уровне С₇ - Th₁ на задне-боковой поверхности тел позвонков в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия.

Рис. 47. Сдавление правой (А) и левой (Б) позвоночных артерий разросшимися унковертебральными отростками С₅ (ангиограмма) больного П

Сами тела шейных позвонков в отличие от грудных и поясничных не выстоят кпереди, а располагаются в углублении, образуемом мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных отростков и передне-боковую поверхность тел позвонков.

Поперечные отростки шейных позвонков образованы рудиментом ребра и от истинного отростка отличаются шириной, изогнутостью кпереди и наличием поперечного отверстия - for. transversarium, через которое проходят позвоночная артерия, окутанная симпатическим сплетением, вены и нерв. For. transversarium находится у основания поперечного отростка и прилегает к телу позвонка, что еще раз подчеркивает непосредственную близость позвоночной артерии к унковертебральному отростку.

Остистый и поперечные отростки VII шейного позвонка значительно больше вышележащих. В 7% встречаются настоящие шейные ребра.

На боковых отделах дужек расположены верхние и нижние суставные отростки, которые направлены под углом 45 - 60° по отношению к телу позвонка спереди назад. Они принимают участие в образовании межпозвонковых суставов. Верхние суставные отростки С₃ - С₇ обращены назад и несколько вверх, нижние - вперед и вниз.

Таким образом, в области пяти нижних шейных позвонков в отличие от остальных отделов позвоночника имеется два вида суставов - унковертебральные и межпозвонковые. В связи с наличием шейного лордоза высота межпозвонкового диска в заднем его отделе меньшая, чем в переднем. В боковых отделах диски истончаются, примыкая к унковертебральным суставам.

Размер пульпозного ядра нижнешейных дисков не превышает в среднем 3 - 4 мм. Краевые каемки тел позвонков не прикрыты гиалиновыми пластинками. Передняя продольная связка в шейном отделе не очень мощная. Она прочно сращена с телами позвонков и рыхло - с их дисками. Задняя продольная связка более прочная. Между нею и поверхностью тел позвонков залегает венозное сплетение. Поперечные связки, соединяющие верхушки поперечных отростков, в шейном отделе очень слабые и нередко отсутствуют. В желтой связке различают две порции: ламинарную, соединяющую смежные дужки, и капсулярную, соединяющую задние края суставных отростков.

Межпозвонковые отверстия образованы вырезками корней дужек смежных позвонков и расположены не фронтально, как в поясничном отделе, а косо. Они открыты кпереди и в стороны под углом приблизительно 45° и направлены слегка вниз (под углом 10°).

Определенное значение имеет и то, что передне-медиальной стенкой межпозвонкового отверстия является не диск, а унковертебральное сочленение. При остеохондрозах разросшиеся остеофиты этого сочленения нередко суживают это отверстие и могут сдавить сосудисто-нервный пучок. Несмотря на то что в межпозвонковом отверстии (вертикальный размер которого составляет 4 мм) располагается фиброзная и жировая ткань, а нервный корешок с ганглием занимает всего ¹/₄ - ¹/₆ просвета, нередко встречается их сдавление. В шейном отделе в отличие от других отделов позвоночника корешки идут не отвесно, а под прямым углом к спинному мозгу. Это ведет к ограничению их подвижности, натяжению, трению и большой ранимости при остеохондрозе.

Позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг с его оболочками и другими мягкими тканями, в шейном отделе имеет призматическую форму. Сагиттальный размер его на уровне С₅ - С₆, по данным Wolf, Khilmani и Malis (1956), равняется в норме не меньше 15 мм. Наибольшее шейное утолщение спинного мозга имеется на уровне С₄. Физиологический лордоз выражается дугообразной линией, проходящей без уступов по задней поверхности тел позвонков). Однако при максимальном сгибании вышележащий позвонок выступает вперед на 1 - 2 мм по отношению к нижележащему. При наиболее возможном разгибании смещение происходит в обратном направлении. При этом отмечается некоторое физиологическое сужение межпозвонкового отверстия.

Благодаря наличию унковертебральных сочленений в шейном отделе, кроме сгибания и разгибания, возможны боковые и в меньшей степени вращательные движения.

Кровоснабжение шейного отдела осуществляется главным образом из позвоночных артерий (аа. vertebralis). Эти артерии отходят от подключичных артерий на уровне С₆, входят в канал, образуемый отверстиями в поперечных отростках, поднимаются вертикально вверх, располагаясь кнаружи от унковертебральных отростков. От a. vertebralis через межпозвонковые отверстия отходят корешковые артерии. На уровне С₂ позвоночная артерия выходит из канала, прободает мембрану atlantooccipitalis и проникает в полость черепа, где на уровне заднего края варолиева моста соединяется с одноименной артерией, образуя a. basilaris. От последней берут начало задние мозговые артерии, внутренние слуховые артерии, передние и задние артерии мозжечка. От vertebralis отходят передняя и задняя спинальные артерии.

Спинальные артерии идут вниз и на поверхности спинного мозга образуют передние и задние артериальные тракты. Подкрепляются спинальные артерии передними и задними корешковыми артериями. Corbin (1960) и Zarorthes (1961) установили, что в васкуляризацип всего спинного мозга принимает участие только 6 - 8 корешковых артерий. На каждые 3 - 4 сегмента спинного мозга приходится одна корешковая артерия. Анастомозы между центральными и периферическими артериями в интрамедуллярной артериальной сети отсутствуют.

Отток крови из спинного мозга, мозговых оболочек, позвонков и пара- вертебральных мышц происходит по многочисленным венам, простирающимся по всей длине позвоночника. Эти венозные сплетения находятся отчасти снаружи, отчасти внутри спинномозгового канала (эпидурально) и делятся соответственно на наружные и внутренние позвоночные сплетения. Последние в свою очередь делятся на два передних и два задних сплетения, свободно анастомозирующие друг с другом. Просвет этих вен настолько широк, что они получили название продольных синусов. Основным источником иннервации шейного отдела позвоночника является нерв Люшка - возвратный нерв, волокна которого начинаются в спинальных ганглиях. Через межпозвонковое отверстие нерв возвращается в позвоночный канал, разветвляется и иннервирует оболочки спинного мозга, кости, межпозвонковый диск, связки и сосуды.

В составе шейного симпатического ствола имеется два, а иногда и три узла - верхний, средний и нижний, причем средний узел непостоянный. Узлы располагаются на передней поверхности позвонков, точнее кпереди от mm. longus capiti et cervici и позади сосудисто-нервного пучка шеи. Верхний симпатический узел находится на передне-боковой поверхности тел С₂ - С₃, средний - на передней поверхности поперечного отростка С₆. Нижний узел, сливаясь с верхним грудным, образует так называемый звездчатый узел (ganglion stelatum) и расположен между поперечными отростками С₇ и шейкой I ребра позади a. subclavia. Как уже указывалось, от звездчатого узла берет начало позвоночный нерв, образуя параартериальное сплетение вокруг позвоночной артерии. Позвоночный нерв связан со всеми шейными нервами, дает ветви к оболочкам спинного мозга, длинным мышцам шеи и твердой мозговой оболочки в области задней черепной ямки. От шейных симпатических узлов отходят нервы к сердцу и другим внутренним органам.

Приведенные данные о кровоснабжении и иннервации помогают понять сущность различных синдромов шейного остеохондроза (корешковые, спинальные, рефлекторные и др.).

Имеются некоторые особенности в механизме сдавления нервных и сосудистых образований при шейном остеохондрозе. Из-за большой плотности центрального отдела задней продольной связки задние грыжи в шейном отделе встречаются чрезвычайно редко. Компрессия симпатического сплетения в for. transversarium патологоанатомически не доказана. Синдромы типа шейной мигрени по данным Barre-Lion, Baertschi-Rochaix (1953) связаны с механическим давлением сплетения разрастанием крючковид- ных отростков. Концы их иногда направлены в сторону канала a. vertebralis и вызывают ее сдавление. Последнее положение подтверждено вертебральной ангиографией. Недостаточность мозгового кровообращения нередко провоцируется поворотом головы и переразгибанием шеи. Ехnеr (1954) и Aufdermaur (1960) наблюдали сдавление нерва или ганглия остеофитами крючковидного отростка и костными разрастаниями передних и боковых краев тел позвонков, достигающих иногда 7 - 8 мм. Эти разрастания могут быть причиной затрудненного глотания, образования тракционных дивертикулов пищевода и даже сужения трахеи.

Другим фактором, вызывающим компрессию, является уплощение диска, приводящее к уменьшению вертикального и горизонтального диаметра межпозвонкового отверстия. При этом рефлекторно появляются уплощение лордоза, его выпрямление и даже местный кифоз (ортопедическая компенсация по Я. Ю. Попелянскому).

В норме при сгибании и разгибании задние края тел образуют правильную дугу. При остеохондрозе, сопровождающемся уменьшением высоты диска, такие движения ведут к сублюксации в межпозвонковых суставах - передний угол верхнего суставного отростка продвигается вперед, что создает дополнительные условия для деформации a. vertebralis (Kovaes, 1951; Я. Ю. Попелянский, 1966). И. Е. Казакевич (1959) указывает, что ступенеобразное смещение вышележащего позвонка больше чем па 1 - 2 мм говорит уже о сублюксации и патологической подвижности. Последнее почти неминуемо ведет к псевдоспондилолистезу и к местному спондилоартрозу. Вообще же на шейном уровне клиника остеохондроза в основном зависит не от грыжевых выпячиваний, а от изменения костных структур - главным образом от унковертебрального артроза.

Следует отметить, что вследствие сглаживания лордоза как компенсаторного рефлекса в свою очередь нарушается статика шейного отдела позвоночника и возникают симптомы нестабильности в данном отделе (перерастяжение и усталость мышц и т. д.). Этот патологический комплекс может быть устранен за счет фиксации тел позвонков. Такая относительная фиксация в виде фиброзного анкилоза нередко встречается в возрасте старше 50 - 60 лет. Этим можно объяснить отсутствие клинических проявлений при выраженной рентгенологической картине остеохондроза у пожилых людей. В более молодом возрасте остеохондроз почти никогда не приводит к фиброзу дисков. Это еще раз доказывает перспективность операции межтелового спондилодеза в шейном отделе позвоночника.