Клинические синдромы шейного остеохондроза

Вследствие анатомо-физиологической особенности шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе отличается многообразием симптомов.

При шейном остеохондрозе прежде всего выражены вегетативные, нейродистрофические и сосудистые расстройства. Нередки и спинальные синдромы, связанные с расстройством кровообращения или компрессией спинного мозга.

Имеется несколько классификаций синдромов при шейном остеохондрозе (Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург, О. А. Рабинович, Е. П. Гнатюк, 1967, и др.). Недостатком этих классификаций являются не только разные наименования одних и тех же синдромов, но и большая громоздкость, затрудняющая их использование в широкой практике. Однако отмеченные недочеты нельзя поставить в укор авторам. Дело в том, что при настоящем уровне медицинской науки патогенез многих клинических синдромов еще точно не установлен, а принадлежность некоторых из них к шейному остеохондрозу является опорной. Затруднения связаны и с тем, что нередко один и тот же синдром вызывается различными причинами.

Патогномоничных симптомов для шейного остеохондроза не существует. В практике мы пользуемся следующей составленной нами классификацией синдромов шейного остеохондроза:

Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно. На основании учета совокупности синдромов рентгенологических и других данных может быть поставлен правильный диагноз. Несмотря на переплетение синдромов какой-то из них все же является ведущим.

Корешковые синдромы

Патогенез этих синдромов связан с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. По мнению Brain (1954), уменьшение высоты даже одного диска ведет к укорочению всего шейного отдела позвоночника и развитию мультирадикулярного синдрома. Но с этим трудно согласиться, так как практически часто встречается поражение двух - трех нижних шейных корешков, где позвоночник наиболее подвижен, а вышележащие корешки не поражены.

Мультирадикулярный синдром связан, по-видимому, с реактивным воспалительным процессом в соседних дисках. О частоте сочетанных поражений нескольких корешков говорят такие диагнозы, как плексит, брахиальгия, шейно-грудной радикулит и др. (Я. Ю. Попелянский).

Все же необходимо помнить симптоматику, характерную для поражения каждого корешка, которая ориентировочно уточняет локализацию процесса.

Корешковые симптомы, характерные для поражения шейных дисков: Диск С_2-3 (корешок С₃). Боли в области шеи, ощущение припухлости языка (связь с подъязычным нервом), затруднение передвижения пищи во рту, иногда симптомы поражения n. phrenicus.

Диск С_3-4 (корешок С₄). Боли в области верхнего отдела плечевого пояса, атрофия задних мышц шеи, боли в области сердца, метеоризм, икота (изменения тонуса диафрагмы).

Диск С_4-5 (корешок С₅). Боли в области шеи с иррадиацией по типу плече-лопаточного синдрома в области надплечья и плеча, слабость дельтовидной мышцы, гипостезия по наружной поверхности плеча.

Диск С_5-6 (корешок С₆). Боли в руке, распространяющиеся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья и к I и II пальцам, гипестезия в этих зонах. Гипотрофия и снижение (или отсутствие) рефлекса с двуглавой мышцы плеча. Болезненность надэрбовскнх точек С₅ - С₆ и места прикрепления дельтовидной мышцы.

Диск С_6-7 (корешок С₇). Распространение болей по наружной и задней поверхностям плеча и предплечья и к III пальцу; гипестезия в этих зонах. Гипотрофия и снижения (или отсутствие) рефлекса с m. tricepns. Болезненные надэрбовские точки С_6-7, положительный синдром Шпурлинга и Сковилля (сужение межпозвонкового отверстия).

Диск С₇ - Th₁ (корешок С₈). Боли распространяются по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV - V пальцам; гипестезия в этих зонах, гипотрофия межкостных мышц mm. adductor и flexor policis, ослабление (или выпадение) супинаторного рефлекса. Положительный синдром Шпурлинга и Сковилля; и болезненность в точке Эрба.

Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии является боль. Боли бывают острыми, режущими и сопровождаются ощущением как бы прохождения электрического тока. Распространяются они сверху вниз: от надплечья на область плеча, предплечья и пальцы (чаще IV - V). Нередко боли сопровождаются парестезиями в виде онемения, ощущения "ползания мурашек" по всей руке.

Компрессионно-корешковый характер этих болей и парестезий подтверждается усилением их при кашле, чиханье, натуживании и особенно при наклоне головы в здоровую сторону и при гиперэкстензии. Об этом же говорят положительный феномен позвоночного отверстия (см. ниже), специфично ночное усиление болей. Правда, не все акропарестезии рук следует относить к шейному остеохондрозу, как это делают некоторые авторы (Wartenberg, 1944, и др.).

Чувствительные и двигательные нарушения, а также изменения со стороны рефлексов наблюдаются не всегда. Так, из 192 больных с выраженным корешковым синдромом нарушения чувствительности в зоне дерматомов выявлены у 122, причем на фоне гипестезии у 28 больных наслаивались вегетативные расстройства чувствительности по типу "полу- куртки" и т. д.

Двигательные нарушения в виде слабости, гипотрофии или гипотонии мышц констатированы у 150 больных; у большинства из них имелась слабость мускулатуры мизинца. Настоящих парезов у этой группы больных мы не наблюдали.

Нарушения рефлексов на стороне пораженной руки отмечены у 93 больных (гинорефлексия), а у 30 больных нарушения были с обеих сторон. Болевые точки, обнаруженные почти у всех больных, диагностического значения не имеют.

Рентгенологическое обследование больных с корешковым синдромом показало, что на фоне остеохондроза преобладает симптом сужения межпозвонкового отверстия (особенно в полубоковых проекциях) у 84 больных и сублюксация - у 57 больных. У 49 больных эти симптомы сочетались. Почти у всех больных уровень рентгенологических изменений (в основном С_5-6-7, Th₁) совпадал с уровнем клинического нарушения. Это еще раз подтверждает, что корешковый синдром является следствием остеохондроза. Правда, при мультирадикулярном синдроме на рентгенограмме нередко имеются поражения только на одном уровне, что возможно при реактивных воспалениях.

В отношении диагностической ценности электромиографии имеются самые противоречивые мнения. Наш небольшой опыт говорит о некоторой ее переоценке: из 24 больных с корешковыми синдромами по крайней мере у 18 человек данные оказались сомнительными. Возможно, это связано с тем, что каждая мышца получает иннервацию из нескольких корешков, а каждый корешок иннервирует несколько мышц. Из обследованных нами больных корешковый синдром в чистом виде наблюдался лишь у 113 человек; у 79 больных он сочетался с другими синдромами (в основном вегетативно-дистрофическими). Такое сочетание, по нашим данным, характерно для лиц в возрасте старше 45 лет и с длительным анамнезом заболевания.

Спинальные синдромы

В 1928 г. Stookey опубликовал работу, раскрывающую клиническую картину компрессии спинного мозга в шейном отделе, вызванной грыжей диска. Со временем было установлено, что причиной компрессии спинного мозга может быть не только грыжа, но и реактивные костные разрастания тел позвонков типа остеофитов (Allen, 1952). Спинальные синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название дискогенных миелопатий. Сами по себе остеофиты без добавочных факторов редко вызывают клиническую картину миелопатии. Об этом говорит большая частота бессимптомных остеофитов, особенно у пожилых людей. Добавочным фактором, по мнению большинства исследователей, является сужение сагиттального диаметра позвоночного канала, достигающего при миелопатии 12 - 13 мм. Из других факторов следует отметить эпидуриты, сопровождающиеся венозным и ликворным застоем.

Работами Kobajashi (1931) доказано, что возникновение спинальных синдромов возможно не только за счет механической компрессии самого спинного мозга, но и на почве нарушения его кровоснабжения (ишемическая миелопатия). Последние вызываются сдавлением (обычно остеофитами) передней спинальной, позвоночной и других артерий опять-таки дегенеративным процессом. Чаще всего страдают лица пожилого возраста. Спинальные синдромы при дискогенной миелопатии во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли.

Дифференциальная диагностика нередко вызывает большие затруднения. Основной синдром миелопатни - двигательные расстройства, в основном спастические парезы нижних конечностей. Однако полного паралича обычно не наблюдается. Корешковые расстройства, как правило, отсутствуют. Больные жалуются на онемение (парестезии) и боли в ногах. Постепенно нарастает слабость и атрофия, гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания.

Проводниковые расстройства чувствительности выражены нерезко и проявляются гипестезией, граница которой расположена на 5 - 6 сегментов ниже уровня поражения. Довольно часто нарушаются функции тазовых органов. Они проявляются императивными расстройствами. Боли в руке и ноге в отличие от корешковых не усиливаются при кашле и чиханье. Ликворный блок и повышенное количество белка в спинномозговой жидкости, характерное для спинальных опухолей, наблюдается редко. Заболевание прогрессирует медленно (10 - 15 лет) в отличие от амиотрофического склероза. На бесконтрастных рентгенограммах обнаруживаются обычные изменения, характерные для остеохондроза. Чаще, чем у больных с другими синдромами, выявляются задние экзостозы и уменьшенный передне-задний диаметр позвоночного канала. По данным Arnold (1955), Alexander, Davis, Field (1958) и других авторов, если этот диаметр меньше 14 мм (особенно 12 мм), компрессию спинного мозга или передней спинальной артерии можно считать установленной.

Под нашим наблюдением находилось 19 больных с дискогенной миелопатией. Уменьшение сагиттального диаметра позвоночного канала до 13 - 14 мм имелось у всех больных. Мы считаем, что этому симптому можно придавать решающее значение только при соответствующей клинической картине. Такой вывод основан на том, что у 19 других больных с шейным остеохондрозом, но при полном отсутствии спинальных расстройств мы также выявили уменьшение этого диаметра.

У больных со спинальными синдромами при рентгенологическом исследовании (миелографии) обнаружены большие дефекты наполнения на уровне С₅ - С₇ в основном при задних остеофитах и разрывы диска на дискограммах; у 4 больных выявлено сдавление a. vertebralis на ангиограммах. У этих больных, кроме клиники ишемической миелопатии, имелись синдромы позвоночной артерии.

В связи с тем что миелопатия характерна для некоторых больных с остеохондрозом, всегда возникает вопрос, не связаны ли спинальные синдромы с обычным атеросклерозом сосудов (в том числе спинальных).

Клинико-рентгенологнческие исследования привели к следующим выводам:

1) с возрастом среди больных с шейным остеохондрозом увеличивается число лиц с симптомами спинального поражения и 2) несмотря на большую роль сосудистой патологии, она приводит к миелопатни обычно лишь при наличии шейного остеохондроза (Pallis, Jones, Spillane, 1954; Я. Ю. Попелянский, 1966).

С этим нельзя не согласиться, так как на участках, где артерии находятся в непосредственном контакте с костными экзостозами, легко развиваются и атеросклеротические изменения сосудов (Kimert, 1957, и др.). Понятно, что сочетание этих двух заболеваний также может иметь место. Провоцирующая роль травмы в развитии остеохондроза и миелопатии не вызывает сомнения. Речь идет не только о редко выживающих больных после остро наступающей компрессии спинного мозга пролабированным диском или разрывом его с развитием тетрапареза. Мы наблюдали 28 больных с шейным остеохондрозом, перенесших ранее гпиерэкстензионные травмы, закрытые черепно-мозговые травмы, а также неосложненные переломы тел шейных позвонков. У 11 из них острые спинальные расстройства в дальнейшем перешли в хроническую цервпкальную миелопатию.

Вегетативно-дистрофические синдромы

Вегетативно-дистрофические синдромы при шейном остеохондрозе могут проявляться различными клиническими формами. Эти расстройства обычно локализуются в зоне шейной вегетативной иннервации: верхняя половина туловища, руки и голова ("квадратный синдром", по Reischauer, 1948).

До установления этиологического фактора эти синдромы часто ошибочно диагностировались как периартрит, полиартрит, плексит, миальгия, невралгия и др. По данным О. А. Рабиновича (1952), общая клиническая характеристика вегетативно-дистрофического синдрома сводится к следующим компонентам: 1) боли; 2) наличию типичных болевых точек или участков; 3) повышенной чувствительности глубоких опорных тканей к механическим раздражениям; 4) тугоподвижности суставов (контрактуры), 5) нарушению рефлексов:; 6) вторичным чувствительным, двигательным, сосудистым и трофическим нарушениям; 7) вегетативной лабильности больных.

Боли по своему характеру отличаются от корешковых: нет четкой зоны их зарождения, а иррадиация не соответствует ходу периферического нерва или сосуда. Особая болезненность определяется даже при незначительном давлении в местах прикреплений мышечных сухожилий, фасций, связок. Эти участки с повышенной рабочей нагрузкой особенно богаты рецепторными вегетативными приборами. Болезненность в области суставов концентрируется в периартикулярной области. Характерны довольно стойкие контрактуры и тугоподвижность при умеренно выраженном болевом синдроме, что связано со сморщиванием и фиброзом периартпкулярных тканей ("замороженный" плечевой сустав). Зоны нарушения чувствительности нечеткие (по типу "полукуртки" и др.). Сосудистые расстройства, сочетаясь с трофическими расстройствами, выражаются в похолодании, цианозе и отечности тканей, гипертрихозе, нарушении потоотделения, остеопорозе или отложении извести и др. В отличие от воспалительных процессов (миозит, полиартрит) температурная реакция и РОЭ не имеют отклонений от нормы.

Наиболее характерными вегетативно-дистрофическими синдромами шейного остеохондроза являются цервикальная дискалгия, синдром передней лестничной мышцы, плече-лопаточный периартрит, синдром плечо - кисть, черепно-мозговые нарушения и висцеральные нарушения.

Цервикальная дискалгия. Цервикальная дискалгия нередко является первым симптомом шейного остеохондроза. Она проявляется постоянными болями в шее или в виде приступов (шейные прострелы). Эти боли довольно интенсивные, глубокие, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Объективно определяется напряженность и тугоподвижность шейных мышц. Иногда движения сопровождаются хрустом. Подобно тому, как люмбаго предшествует ишиасу, цервикальная дискалгия предшествует брахиалгии. Характерно изменение статики шейного отдела позвоночника: сглаженность лордоза, ограничение подвижности в стороны, вынужденное положение головы, часто с наклоном ее в сторону поражения диска, напряжение шейной мускулатуры на стороне поражения. При этом плечо на стороне поражения стоит выше.

По данным большинства авторов, источником цервикальной дискалгии является раздражение рецепторов дегенеративного диска и других образований позвоночника, поэтому термин "цервикальная дискалгия" наиболее удачен.

Из 360 наблюдавшихся нами больных с шейным остеохондрозом - цервикальная дискалгия предшествовала корешковому синдрому или сочеталась с ним у 288 (80%).

Синдром передней лестничной мышцы (scalenus anticus syndrom). В узкое пространство между передней и средней лестничной мышцей проходят шейные нервы, плечевое сплетение и подключичная артерия, а между передней лестничной мышцей и ребром - подключичная вена.

При синдроме передней лестничной мышцы боли распространяются по типу брахиальгии по внутренней поверхности плеча, предплечью и кисти до IV - V пальцев. Иногда боли иррадиируют в затылок, особенно при повороте головы. Возможна их иррадиация в грудную клетку, что иногда вызывает подозрение на стенокардию. Двигательные расстройства - гипотрофия и слабость мышц - присоединяются позже. Характерно напряжение шейных мышц и главным образом передней лестничной мышцы. Оно свидетельствует об изменении ее нормального физиологического тонуса. В развития сосудистых расстройств (похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, а иногда исчезновение пульса при подъеме руки и наклоне головы в ту же сторону) ведущую роль играет не непосредственное сдавление артерии, а нарушение вазомоторной симптоматической иннервации (Ochner, 1935). Особое внимание этому симптому начали придавать после публикации работ Adson и Coffey (1927), которые с целью декомпрессии плечевого сплетения и a. subclavia предложили простую операцию: пересечение передней лестничной мышцы (scalenotomia). Со временем стали накапливаться многочисленные факты того, что описанный выше синдром лестничной мышцы встречается не только при добавочном ребре, но и главным образом при дегенеративном поражении шейных межпозвонковых дисков. Производя скаленотомию у больных с брахиальгией и типичным синдромом передней лестничной мышцы, но при отсутствии добавочного ребра, Naffziger (1937) получил благоприятный терапевтический эффект. Так возникло понятие о синдроме передней лестничной мышцы, или синдроме Нафцигера. Я. Ю. Попелянский (1959) обнаружил этот синдром у 47% больных шейным остеохондрозом.

Иногда нелегко отличить симптомы компрессии нервно-сосудистых образований в области лестничных мышц от симптомов корешковой компрессии. В таких случаях следует иметь в виду, что если поворот головы в больную сторону (при котором расслабляется напряженная лестничная мышца) вызывает боль и парестезию, то это связано с корешковой компрессией. Другая, не менее важная дифференциально-диагностическая проба - новокаинизация передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина, предложенная Я. Ю. Попелянским. Такое введение новокаина дает высокий диагностический и терапевтический эффект при отсутствии корешковой компрессии. Следует учитывать, что причиной синдрома передней лестничной мышцы может быть не только остеохондроз, но и некоторые другие патологические процессы (интерспинальные опухоли, шейные ребра и др. (рис. 48). Синдром передней лестничной мышцы очень часто бывает первичным, но не единственным синдромом шейного остеохондроза. Мы наблюдали этот синдром у 122 больных. Чаще это были лица пожилого возраста (старше 50 лет). У большинства больных указанный синдром сочетался с цервикальной дискальгией, у 28 - с синдромом плече-лопаточного периартрита.

Рис. 48. Рентгенограмма больного З. Добавочные шейные ребра С₇. Синдром передней лестничной мышцы

Эти данные говорят о том, что синдром передней лестничной мышцы может быть выделен только условно, поскольку чаще всего имеется напряжение и других шейных мышц. Выделение это оправдано только анатомическими особенностями данной мышцы, приводящими к своеобразным патологическим изменениям. При болезни Рейно сосудодвигательные приступы наблюдаются на обеих руках. Пульс при изменениях положения шеи и рук не меняется.

Плече-лопаточный периартрит. До последнего времени плече-лопаточный периартрит рассматривался как самостоятельная нозологическая единица, патогенез которой оставался неясным.

Duplay (1872), впервые описавший плече-лопаточный периартрит, относил его к воспалительным заболеваниям. Однако в результате многочисленных исследований (И. Л. Крупко, 1943, и др.) установлен асептический характер изменений периартикулярных тканей при плече-лопаточном периартрите.

Отраженные боли, распространяющиеся из шейного отдела позвоночника на верхний плечевой пояс или на всю руку, называемые брахиальгией, не носят корешкового характера. Sahlgrem (1944), Inman и Saunders (1947) показали, что распространение болей связано с ирритацией с периоста и связок, хотя первоначальным источником их является шейный остеохондроз. Я. Ю. Попелянский выявил плече-лопаточный периартрит у 26,3% больных остеохондрозом. Клиническая картина плече-лопаточного периатрита складывается из болевого симптома и ограничения подвижности конечности. Боли в области плечевого сустава ноющие (реже острые), беспокоят больных чаще ночью и иррадиируют в руку или в область шеи. Усиливающаяся тугоподвижность плечевого сустава в отличие от истинного артрита характеризуется затруднением отведения и возникновением при этом болей. Маятникообразные движения в плечевом суставе вперед и назад в пределах 45° остаются совершенно безболезненными. Со временем нарастают атрофия мышц и сморщивание суставной сумки ("замороженное плечо"). Рентгенологически в разгаре болезни обнаруживается локальный остеопороз, а иногда участок обызвествления m. supraspinatus.

В поздних стадиях отмечаются явления настоящего артроза. Плече-лопаточному периартриту нередко сопутствуют корешковые и дискалгические синдромы. Reischauer (1949) и Joung (1952) установили их у ²/₃ больных.

Из обследованных нами больных с шейным остеохондрозом плече-лопаточный периартрит был констатирован у 58 человек, причем у 10 больных он оказался преобладающим. Нельзя, однако, рассматривать остеохондроз как единственную причину плече-лопаточного периартрита. Под нашим наблюдением за 6 лет находилось 25 больных с плече-лопаточным периартритом в основном травматической этиологии без признаков шейного остеохондроза.

Синдром плечо - кисть Стейнброкера. В 1948 г. Steinbrocker описал так называемый shoulder - hand syndrom и объяснил его вегетативно-дистрофическим процессом, обусловленным дегенеративными изменениями шейных межпозвонковых дисков. По мнению Lerische, основным отличием этого синдрома от других, например от атрофии Зудека (Zudeck, 1900), является значительное рефлекторное участие нейроваскулярных механизмов (нейроваскулярные манифестации по Стейнброкеру). По литературным данным, синдром плечо - кисть сочетается с плече-лопаточным периартритом. Боль в области кисти начинается одновременно или последовательно с болевым синдромом в области плеча. Вскоре появляются отек и тугоподвижность кисти и пальцев (рис. 49). Из-за отека исчезают кожные складки. Кожа становится гладкой, натянутой, блестящей, бледно-цианотичной, температура ее снижается. На этом фоне прогрессирует гипотрофия и сморщивается ладонный апоневроз. В отличие от синдрома плечо - кисть дюпюитреновская контрактура (причисляемая некоторыми авторами также к синдромам остеохондроза) развивается безболезненно и на фоне нормальной кисти. На рентгенограммах обнаруживается диффузный остеопороз кисти и головки плеча.

Рис. 49. Отек обеих кистей у больного с шейным остеохондрозом (синдром Стейнброкера)

Синдром плечо - кисть встречается довольно редко. Так, Я. З. Попелянский обнаружил его лишь у 6 из 300 больных с шейным остеохондрозом. Нам этот синдром встретился также у 6 больных.

Черепно-мозговые нарушения (синдром a. vertebralis). Впервые синдром a. vertebralis был описан в 1925 г. Ваrrе, а более детальное его клиническое описание принадлежит Lieou (1928). Эти авторы называли его задним шейным симпатическим синдромом. Bärtschi-Rochaix (1948) на основании динамического клинико-рентгенологического наблюдения показал, что этот синдром (названный им шейной мигренью) возникает на почве посттравматического унковертебрального артроза. Впоследствии многочисленными авторами было доказано, что синдром a. vertebralis, вернее, синдром симпатического сплетения a. vertebralis может возникать и независимо от травмы и почти всегда является следствием шейного остеохондроза (Fassio, 1948; Reischauer, 1949; Б. К. Пинчук, 1955; Hohmann, 1955; Kovacs, 1956; Jackson, 1956; Fondury, 1958; Я. Ю. Попелянский, 1959; А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1960; А. Е. Рубашева, 1960; А. Ю. Ратнер, 1963, и др.).

В патогенезе развития синдрома на первое место следует поставить разрастание крючковидных отростков в направлении межпозвонковых отверстий, чаще всего на уровне С_4-5 и С_5-6, и сужение последних. О компрессии корешков и межпозвонковых ганглиях говорилось ранее. Нередко происходит также компрессия позвоночного сплетения и артерии в позвоночном канале. Компрессия a. vertebralis суставными отростками бывает и при гиперэкстензионной сублюксации в шейном отделе позвоночника, особенно при блокировании суставов.

Кроме раздражения симпатического сплетения, стеноз и окклюзия артерии ведут к нарушению кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах мозга, что проявляется клиникой вертебрально-базилярной недостаточности. Частота синдрома a. vertebralis при шейном остеохондрозе, по данным Я. Ю. Попелянского, составляет 26,6%.

Анализируя причины развития синдрома позвоночной артерии у 62 больных шейным остеохондрозом, А. А. Луцик и И. Р. Шмидт (1970) приходят к выводу, что в подавляющем большинстве случаев он обусловлен унковертебральными экзостозами и разгибательным подвывихом позвонков (рис. 50).

Рис. 50. Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе. А - унковертебральными экзостозами; Б - суставным отростком при динамическом разгибательном подвывихе позвонка; В - экзостозами суставных отростков; Г - спазмированной передней лестничной мышцей при латеральном отхождении устья позвоночной артерии; Д - боковыми грыжами диска (А. А. Луцик и И. Р. Шмидт)

Клинические проявления синдрома довольно разнообразны. Наиболее постоянны головные боли (кефалгия) и кохлео-вестибулярные нарушения. У 65 наблюдавшихся нами больных с синдромом a. vertebralis головная боль занимала ведущее место. Обычно эти боли начинались с затылочной области и распространялись в теменно-височную область, чаще с одной стороны, носили постоянный характер и усиливались при движениях шеи, обычно утром. У 3 больных отмечались настоящие приступы пульсирующих болей, сопровождающиеся рвотой, но без нарушения сознания и психических расстройств, описанных некоторыми авторами (Я. Ю. Попелянский, 1959; А. Г. Марголин, 1965). Лишь у одного больного длительная гиперэкстензия или резкий поворот головы в стороны вызывали кратковременное обморочное состояние. На рентгенограммах и ангиограммах было выявлено сдавление a. vertebralis остеофитом.

Трудно согласиться с Я. Ю. Попелянским, что головные боли обусловлены остеофиброзом, так как в затылочной области сухожилия и связки прикрепляются к черепу. В подтверждение этого вывода автор приводит данные экспериментальных исследований Campbell и Persons (1944), заключавшихся в раздражении (царапанье периоста) нижнешейного отдела позвоночника у добровольцев. Такое раздражение приводило к распространению болей в затылочную и задневисочные отделы. Мы ни разу не отмечали обезболивающего эффекта от новокаинизации мышц верхнешейной области и это свидетельствует не в пользу концепции Я. Ю. Попелянского. Распространение болей по склеротомным зонам наблюдается и при травмах периоста любой локализации.

Кохлео-вестибулярные нарушения констатированы у 14 больных. Они сводились к головокружению с тошнотой или рвотой, паракузии (субъективное ощущение шума), звону в ухе (часто синхронному с пульсом). В отличие от болезни Меньера при синдроме a. vertebralis отсутствует нистагм и синдром Ромберга. Другие более редко встречающиеся симптомы, как, например, нарушение функции зрительных нервов (мерцания, боли в глазу и т. д.), зависят от того, что внутренние сонные артерии в области виллизиева круга соединяются с позвоночной артерией (через заднюю соединительную ветвь). Terracol (1927) описал так называемую глоточную мигрень, выражающуюся в основном в нарушении глотания и ощущения инородного тела в горле. Мы наблюдали такую больную, у которой рентгенологически были выявлены передние экзостозы, оказавшие давление на пищевод. После операции дисфагические явления исчезли. Надо полагать, что таких больных нередко лечат от истерии.

У 58 больных приступы сильных головных болей сочетались с цервикальной дискалгией. От синдрома a. vertebralis необходимо дифференцировать атеросклероз, гипертоническую болезнь, так называемый климактерический невроз и другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину.

Особые (затруднения в диагностике встречаются у пожилых больных при сочетании этих заболеваний с синдромом a. vertebralis. Последний может быть вызван атеросклерозом самой позвоночной артерии, и это не является редкостью (Hutchinson, Jates, 1956).

Необходимо помнить, что некоторые кранио-вертебральные аномалии скелета вызывая сдавление стволовых отделов мозга, нарушение кровообращения и оттока ликвора, напоминают клинику шейного остеохондроза в виде сочетания двух синдромов: a. vertebralis и епинальных. Наиболее характерны жалобы этих больных на головные боли, усиливающиеся при перемене положения головы, на головокружение, нарушение походки (пошатывание), слабость в ногах и руках, затруднение мочеиспускания или императивные позывы к нему. Наряду с атаксией, нистагмом и пирамидными симптомами нередко обнаруживаются бульбарные расстройства. Обычно клинические признаки проявляются на 3-м десятилетии жизни. Не все аномалии сопровождаются неврологическими расстройствами. Указанные синдромы чаще обусловлены следующими аномалиями кранио-вертебральной области: базилярной импрессией с платибазией, ассимиляцией атланта, аномалией соединения атланта с эпистрофеем и много реже - синдромом Клиппеля - Фейля (Л. В. Парамонов, И. П. Коломойцева, 1965; А. Е. Рубашева, 1967). При базилярной импрессии имеется воронкообразное вдавление в области большого затылочного отверстия. Проксимальный отдел позвоночника как бы укорочен за счет перемещения его в краниальном направлении, при этом зубовидный отросток С2 (dens epistropheus) располагается на уровне большого затылочного отверстия или даже входит в полость черепа. При спаянии атланта с затылочной костью (ассимиляция его или окципитализация) иногда нарушается нормальное взаимоотношение с зубом эпистрофея, который смещается в сторону передней дужки. Синдром Клиппеля - Фейля заключается в уменьшении нормального количества шейных позвонков или в их недоразвитии и слиянии в единый массив.

Диагностика кранио-вертебральных аномалий основана главным образом на рентгенологическом исследовании, поэтому при рентгенографии шейного отдела позвоночника, как правило, необходимо захватить и базальный отдел черепа (рис. 51).

Рис. 51. Рентгенограмма больного А. Кранио-вертебральная аномалия в виде базилярной импрессии и ассимиляции атланта, протекавшая по типу шейного остеохондроза

Хирургическое лечение кранио-вертебральных аномалий (декомпрессивные операции) показано только при наличии неврологических осложнений.

Из наблюдавшихся нами 5 больных с синдромом Клиппеля - Фейля и 4 больных с базилярной импрессией в оперативном лечении нуждались только трое. Ассимиляцию атланта в чистом виде мы неоднократно встречали как случайную рентгенологическую находку, например при травмах черепа.

Висцеральные нарушения. Кардиальный синдром. Из всех висцеральных синдромов шейного остеохондроза кардиальный ("шейная стенокардия") обстоятельно освещен в специальной литературе. О болевом синдроме в области сердца при поражении позвоночника впервые сообщили Gunther и Sampson (1929). За последние три десятилетия многочисленными авторами была доказана связь сердечных расстройств с шейным и верхнегрудным остеохондрозом (Josey, Murphy, 1946; Reischauer, 1949; Frykholm, 1951; Girard, 1952; Morrison, 1955; А. Д. Динабург, 1955; В. К. Пинчук, 1957; Р. Фроман, 1959; А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1960; И. Б. Гордон, Я. Ю. Попелянский, 1960).

Патологические изменения шейных симпатических узлов могут влиять на иннервацию сердца через nn. cardiales sup., media и inferiores. Кроме того, от пяти верхних грудных узлов nn. vagus и glosopharingeus также отходят ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца.

Патогенез болевого синдрома в области сердца при остеохондрозе очень сложен.

Davis (1957) связывает эти боли с раздражением передних корешков. При стимуляции передних корешков патологическая импульсация, достигшая мышцы сердца, вызывает раздражение окончаний чувствительных корешков, которое поступает через задний корешок в центральную нервную систему (thalamus). Известно, что блокирование задних корешков ведет к полному исчезновению таких болей. Наряду с этим стимуляция нормальных передних корешков не вызывает боли, в то время как при стимуляции компремпрованных передних корешков развивается болевой синдром.

Ollie (1937) обнаружил радикулярное происхождение кардиального синдрома у одной трети больных (600 человек) с болями в области сердца. В литературе имеются неоднократные сообщения об ошибочном диагнозе, когда кардиальный синдром при остеохондрозе был принят за стенокардию и даже инфаркт миокарда.

Под нашим наблюдением находилось 84 больных с кардиальными синдромами; 12 из них были переведены из терапевтического отделения, где находились с предположительным диагнозом инфаркта миокарда. Клинически кардиальный синдром проявился длительными постоянными давящими или сверлящими болями в области всего сердца, его верхушки или загрудинно. Временами боли носили приступообразный характер, причем приступы продолжались 1 - 1¹/₂ часа. У 24 больных боли начались в области сердца, у остальных 60 больных приступу предшествовали боли в области надплечья, особенно в межлопаточной области. Характерно, что у всех больных боли в области сердца усиливались при резком повороте головы, подъеме руки, кашле. Расстройства чувствительности по типу "полукуртки" нами выявлены лишь у 6 больных.

Во время приступа большинство больных жаловались на сердцебиение, у 47 отмечалась тахикардия, а у 12 - экстрасистолия. На ЭКГ изменений, характерных для ишемии миокарда, не было обнаружено. У всех больных рентгенологически имелись выраженные явления шейного, а у 17 больных и верхнегрудного остеохондроза.

Купировать приступ нитроглицерином ни у одного больного не удавалось. У 49 больных боли в области сердца прекращались после вытяжения позвоночника.

Большой практический интерес представляет дифференциальная диагностика кардиального синдрома от истинной грудной жабы. На основании литературных данных (И. Б. Гордон, Я. Ю. Попелянский, А. Д. Динабург и др.), а также собственных наблюдений нами составлена следующая дифференциально-диагностическая таблица (табл. 6).

Таблица 6

Вместе с тем следует помнить, что сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте, встречается часто, поэтому надо иметь очень веские аргументы, чтобы отвергнуть коронарную болезнь в связи с атеросклеротическим процессом только на основании рентгенологических изменений со стороны позвоночника. От трактовки заболевания зависит и построение лечебных мероприятий, которые несомненно имеют принципиальные отличия. Э. Д. Иванова (1971) приводит случай внезапной смерти больного от истинной коронарной болезни, которую определенный промежуток времени трактовали как остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

Из других висцеральных синдромов, связанных с шейным остеохондрозом, следует указать на патологию со стороны желчного пузыря. Еще в 1933 г. Д. Е. Ретенберг отмечал в единичных случаях плече-лопаточного периартрита одновременное усиление болей в области желчного пузыря. По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 20 из 300 больных с шейным остеохондрозом был обнаружен холецистит, причем лишь у 2 больных проявления остеохондроза отмечались слева, а у остальных - исключительно справа. Интересно, что при кардиальном синдроме другие проявления остеохондроза (например, плече-лопаточный периартрит) локализуются слева.

Из обследованных нами больных с шейным остеохондрозом у 14 имелась патология со стороны желчных путей, рассматриваемая вначале как сопутствующие заболевания. Клинически остеохондроз проявлялся по типу шейной мигрени и правостороннего плече-лопаточного периартрита. При детальном исследовании был установлен диагноз дискинезии желчных путей. После курса лечения вытяжением и новокаинезацией шейных мышц явления дискинезии исчезли.

На основании этих наблюдений, конечно, трудно делать окончательные выводы. Надо, однако, учитывать следующее: несогласованность деятельности сфинктеров желчных путей (дискинезия) имеет чаще всего рефлекторное происхождение и является функциональным расстройством. По данным Е. М. Тареева (1957), дискинезия желчных путей часто наблюдается при приступах мигрени.

Раздражение симпатического нерва в эксперименте ведет, с одной стороны, к расслаблению пузырной мышцы, а с другой - к спазму пузырного протока или сфинктера Одди с последующим атоническим застоем желчного пузыря, т. е. к типичной дискинезии. Из вышеизложенного напрашивается аналогия между происхождением дискинезии желчного пузыря и кардиальным синдромом при остеохондрозе.

В заключение отметим, что у больных с шейным остеохондрозом, как правило, имеется сочетание нескольких клинических синдромов. Диагноз может быть установлен только при выявлении их совокупности и с обязательным учетом рентгенологической картины.

https://ufa.medsi.ru/services/flebologiya/