Методика обследования больных

Для клинической картины шейного остеохондроза характерно многообразие симптомов. В отношении больных с предполагаемым шейным остеохондрозом с целью уточнения диагноза должно быть проведено ортопедическое, неврологическое и рентгенологическое обследование.

Ортопедическое обследование. Прежде всего должен быть определен объем движений шеи. В норме ротационные движения головы возможны в пределах 90° в каждую сторону, наклон головы на плечо - до 45°, сгибание - до соприкосновения подбородка с грудиной, а разгибание - до 40°. У больных с шейным остеохондрозом движения нередко сопровождаются болями и хрустом, а амплитуда их ограничена, однако полной неподвижности не наблюдается. Следует обратить внимание на выпрямление шейного лордоза и вынужденный наклон головы в больную сторону, являющиеся защитными механизмами.

Для диагностики важна зависимость корешкового синдрома от величины межпозвонкового отверстия.

Существуют две пробы, ведущие к искусственному изменению просвета межпозвоночного отверстия.

1. Проба, или феномен Шпурлинга и Сковилля, - возникновение болей и парестезии с иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвонковом отверстии при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (гомолатерально). Я. Ю. Попелянский, наблюдавший этот феномен у ²/₃ больных, считает его аналогичным симптому Ласега. С этим, по-видимому, нельзя полностью согласиться, так как в данном случае механизм связан больше со сдавлением, чем с растяжением. По нашим данным, этот феномен был положительным у 52% больных.

2. Проба Бертши - увеличение просвета межпозвонкового отверстия с вытяжением. При этом уменьшается интенсивность не только корешкового болевого синдрома, но и церебральных проявлений. Эту пробу мы производили не типично по Бертши (ручное вытяжение), а при помощи петли Глиссона на специальном стуле с грузом 5 кг в течение 10 - 15 минут. Кстати, эта манипуляция имеет как диагностическое, так и лечебное значение.

Обязательным является определение тонуса мышц, шеи и плеча на стороне локализации боли. Обычно при длительном течении заболевания они бывают гипотоничными.

Во время обострения характерно напряжение лестничных и затылочных мышц. При шейном остеохондрозе, как и при поражениях дисков другой локализации, двусторонняя симптоматика встречается нечасто.

Неврологическое обследование. В литературе описаны многочисленные болевые точки, характерные для шейного остеохондроза. Значимость этих точек для уточнения локализации поражения неодинакова. Так, например, болезненность остистых отростков (чаще С₆ и С₇) мы наблюдали лишь у 40% больных, а в паравертебральных точках - еще реже. Более постоянными (по нашим данным, у 63 больных) и несомненно имеющими диагностическое значение являются болезненные точки на уровне передней поверхности поперечного отростка С₇ (точка Эрба) и С₆, С₇ (надэрбовские точки, описанные в 1937 г. Forestier).

Механизм болевого синдрома заключается в раздражении соответствующих корешков нервов плечевого сплетения. Точка Эрба выявляется при надавливании на область выемки позади грудино-ключично-сосковой мышцы или при повороте головы в противоположную сторону. По мнению Davis (1955), болезненность в указанных зонах характерна при кардиальном синдроме. Диагностическая ценность этого феномена, по нашему мнению, иногда снижается вследствие того, что точка звездчатого узла, болезненная при вегетативных формах остеохондроза, при холецистите и диафрагмальном плеврите располагается почти рядом, а именно между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. В этой же области нередко пальпируется напряженная и болезненная, передняя лестничная мышца. Болезненность при надавливании на переднюю поверхность пораженного диска (симптом, описанный Л. Г. Школьниковым и А. И. Осна при поясничных остеохондрозах) иногда с иррадиацией по ходу пораженного корешка выявлена нами у 15 больных. Необходимо отметить, что у полных больных с короткой шеей этот феномен не удалось обнаружить. Точка позвоночной артерии проецируется по задней поверхности шеи на линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка и остистого отростка Сг, и соответствует месту выхода артерии из поперечного отростка к наиболее поверхностному ее положению.

По мнению Я. Ю. Попелянского, детально описавшего топографию этой точки, болевой синдром больше зависит от висцеральной патологии, чем от корешковой компрессии. На нашем материале эта болевая точка имелась у 35% больных.

Двигательные расстройства в основном выражаются слабостью определенных мышечных групп. Истинные парезы встречаются редко (мы наблюдали только 2 больных с парезами дистальных отделов руки).

Атрофия области thenar, а также mm, deltoideus и biceps характерна для поражения диска С_6-7 (Gronemeyer, 1951). Изредка наблюдаются "спазмы мышц кисти и плечевого пояса.

По данным А. Д. Динабург (1960), слабость мускулатуры мизинца является весьма патогномоничным симптомом. Действительно, этот симптом мы установили у большинства больных.

Расстройства чувствительности по типу гипестезии констатированы нами у 63% больных. Могут встречаться различные варианты, отличающиеся от классических схем Кигана. Исследования тактильной и температурной чувствительности дают неточные результаты. Более четкие данные можно получить, исследуя болевую чувствительность путем легкого царапанья наклоненной иглой, как рекомендует Keegan (1947). Больной при этом не испытывает неприятной боли, как при покалывании. Ввиду того что длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие, гипестезпя лучше выявляется в дистальных частях дерматома - кисть - предплечье (Kugelberg, Petersen, 1950). Известно, что компрессия n. medianus в запястном канале может дать аналогичные расстройства. Однако в отличие от корешковых нарушений для компрессии n. medianus характерно появление парестезии II и III пальцев при перкуссии в области поперечной связки ладони (симптом Тинеля). Несмотря на возможность различных вариантов, схема дерматомов Кигана (рис. 52) не потеряла значения и до настоящего времени.

Рис. 52. Схема дерматомов по Кигану

Труднее установить уровень поражения диска, когда к корешковой гипестезии присоединяется расстройство чувствительности вегетативного характера. У 28 больных эти расстройства распределялись по типу "полукуртки", а у 6 больных гипестезия была по всей руке (при поражении двух корешков). Такие нарушения связаны с компрессией не корешков, а симпатических волокон. Топический диагноз по нарушению чувствительности был установлен у 46% больных.

Встречаются и другие вегетативные нарушения - цианоз кисти, пигментация кожи, асимметрия температуры и потоотделения (по сравнению со здоровой стороной). Наиболее простую пробу для выявления вегетативно-сосудистых изменений предложил H. И. Боголепов (1958). Суть ее в различии окраски вытянутых вперед рук, из которых одна была до этого опущенной, а другая поднятой кверху. В норме окраска обеих рук выравнивается через полминуты.

Состояние периферического кровообращения можно определять методами реографии и осциллографии. Эти методы безвредны и физиологичны. Реографические и осциллографические показатели были снижены у 144 из 172 обследованных нами больных, что свидетельствует о снижении кровенаполнения и спазме сосудов верхней конечности пораженной стороны. Эти данные были подтверждены клинически и другими методами, а также у 62 больных оперативными находками. После оперативного или консервативного лечения выявлено значительное улучшение осциллографических и реографических показателей у всех больных, что соответствовало динамике клинической картины исчезновение или уменьшение радикулярных болей и т. д.

Имеются весьма немногочисленные работы, посвященные электроэнцефалографическому (ЭЭГ) и реоэнцефалографическому (РЭГ) исследованиям при шейном остеохондрозе (Э. М. Дунаева, 1965; X. X. Яруллин, 1968; А. Ю. Ратнер, 1970, и др.).

С целью определения степени изменений электрической активности мозга и степени нарушения церебральной гемодинамики, а также выявления значимости ЭЭГ и РЭГ в оценке лечения сотрудниками нашей клиники В. М. Ивашковой и др. было обследовано за период с 1967 по 1971 г. 124 больных с шейным остеохондрозом. Всего выполнено 482 записи: 284 записи ЭЭГ и 198 записей РЭГ. У большинства больных записи проведены с одновременной регистрацией ЭЭГ, РЭГ и ЭКГ. Исследования показали, что электрическая активность мозга при шейном остеохондрозе грубо не нарушена: изменения носят легкий характер как диффузного, так и регионарного плана.

Одновременно с РЭГ осуществлялась каротидная и вертебральная реография: при синдроме позвоночной артерии - у 27 больных, при корешковом синдроме - у 21 больной и при сочетанном синдроме - у 28 больных; 26 реограмм выполнены у здоровых людей (контрольная группа). Дефицит гемодинамики при шейном остеохондрозе главным образом выражен в позвоночных артериях. Недостаточность мозгового кровотока в позвоночных артериях выявлена у 64 из 76 больных, т. е. у 84%; сочетанные изменения во внутренних сонных и позвоночных артериях - у 13 больных. Изолированного поражения сонных артерий не наблюдалось. Ухудшение кровообращения часто обнаруживалось с одной стороны и соответствовало стороне большего клинического проявления.

В большинстве случаев сосудистая патология проявлялась на РЭГ в снижении амплитуды и уплощении формы пульсовых волн, увеличении временных показателей в виде признаков церебрального атеросклероза. Функциональная проба с переменой положений головы и фармакологическая нагрузка с дачей 0,0001 г нитроглицерина сублингвально позволили уточнить степень и характер сосудистой вертебральной недостаточности. ЭЭГ и РЭГ производились в динамике - до и после курса лечения.

Анализ ЭЭГ у группы больных, леченных консервативно, свидетельствует о том, что электрическая активность мозга в основном стойкая и меняется мало даже при клиническом улучшении. Из 78 больных положительная динамика на ЭЭГ (через 1 - 2 месяца после курса лечения) зарегистрирована у 21 больного. Нормализация кровообращения в виде увеличения амплитуды волн, заострения ее вершины и др. на РЭГ, т. е. положительная динамика, наступила у 12 из 30 больных.

После оперативного лечения (всего обследовано 46 больных после дискэктомии с передним "окончатым" спондилодезом) положительная динамика констатирована значительно чаще.

Таким образом, ЭЭГ, РЭГ и осциллографические исследования дают ценные сведения о наличии или отсутствии сосудистых (вегетативных) изменений, указывают сторону поражения и позволяют объективно оценить результаты лечения; локализовать же уровень пораженного диска при этом невозможно.

Некоторые авторы отмечают диагностическую ценность электромиографии (ЭМГ) для определения уровня поражения (Н. А. Белая, Е. И. Сорокина, 1963; Marguth, 1954). Снижение или отсутствие рефлексов наблюдалось нами у ¹/₃ больных (чаще с mm. biceps и triceps), нередко одновременно с обеих сторон, поэтому исчерпывающие данные о локализации поражения не всегда можно было получить. Правда, почти у всех этих больных было поражено не меньше двух корешков. У 28 больных рефлексы оказались повышенными. При шейном остеохондрозе многие авторы отрицают наличие четкой симптоматики, соответствующей поражению отдельных корешков. Уменьшение высоты диска и реактивные явления чаще ведут к возникновению мультирадикулярного синдрома (Brain, 1954; Sprung, 1956). Все же необходимо помнить симптоматику, характерную для поражения каждого корешка, с помощью которой можно уточнить локализацию процесса.

Клиника "Семейный доктор"