Рентгенодиагностика шейного остеохондроза

Бесконтрастные методы исследования

Клиника шейного остеохондроза зависит главным образом от костных изменений и в меньшей степени от грыжевого выпячивания, поэтому главным рентгенологическим методом исследования больных с шейным остеохондрозом (в отличие от поясничных остеохондрозов), является бесконтрастная рентгенография. Обзорные рентгенограммы производят в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Расстояние от трубки до пленки составляет 60 - 70 см, а при телерентгенографии (увеличенные снимки) - 1,5 - 2 м.

Для производства прямой рентгенограммы больной лежит лицом книзу, упираясь лбом на небольшой мешочек с песком. Центральный луч направлен от затылка к нижнему краю нижней челюсти. На передней рентгенограмме выявляются тела только пяти нижних шейных позвонков (что обычно вполне достаточно, учитывая локализацию процесса). Краниальная поверхность тел вогнутая, а каудальная - выпуклая. Крючковидные отростки чаще всего имеют форму "крыши", реже стоят отвесно (форма "стенки"). Корни дуг проецируются в виде двух кружков. Остистые отростки (они раздвоены) проецируются на теле одноименного позвонка или на нижележащий диск. Суставные и поперечные отростки накладываются друг на друга.

Так как в положении больного лежа меняется положение позвоночника во фронтальной плоскости, боковую рентгенограмму следует производить при положении больного стоя. Центральный луч должен быть направлен перпендикулярно к сагиттальной плоскости и каудально (под углом 10°) на область С4 - С5. На боковой рентгенограмме хорошо выявляются все шейные позвонки, их диски и дужки, суставные отростки, суставные щели и остистые отростки. Поперечные отростки проецируются на заднюю треть верхней половины тела позвонка (рис. 53).

Рис. 53. Схема рентгенограмм шейного отдела позвоночника в задней (А) и боковой (Б) проекциях (по Я. Ю. Попелянскому). А. 1 - поперечный отросток С₂; 2 - слегка выступающий за линии боковой массы поперечный отросток С₃; 3 - тело позвонка С₃; 4 - позвоночная артерия; 5 - корень душки; 6 - крючковидный отросток; 7 - боковая масса; 8 - остистые отростки; 9 - поперечный отросток С₇; Б. 1 - передняя дуга атланта; 2 - затылочная кость; 3 - задняя дуга атланта; 4 - остистый отросток; 5 - верхний и нижний суставные отростки; 6 - тело позвонка С₃; 7 передний и задний бугорки поперечного отростка; 8 - дужка; 9 - суставная щель; 10 - позвоночная артерия; 11 - верхняя замыкательная пластинка тела С₆; 12 - диск С_6-7; 13 - сагиттальный диаметр спинномозгового канала

Для лучшего выявления межпозвонковых промежутков в прямой проекции снимки надо производить в положении больного лицом кверху с краниальным наклоном трубки на 15° (рис. 54).

Рис. 54. Наведение центрального луча для отчетливого выявления межпозвонковых промежутков. t - трубка направлена перпендикулярно вниз - промежутки кажутся суженными (I) из-за проекционного накладывания тел; t₁ - трубка направлена краниально на 15° - выявляется истинная ширина межпозвонковых промежутков (II)

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в косой проекции необходимо делать в положении больного стоя, под углом 38 - 40°. При таком повороте межпозвонковые отверстия на рентгенограммах: получаются наиболее четкими.

Методика укладки: на голову больного по проекции стреловидного шва наклеивают лейкопластырную ленту шириной 1 см. Ножки угломера фиксируют под углом 38 - 40°. Одну из них устанавливают параллельно экрану, а вторую - параллельно лейкопластыри ой ленте на голове больного (рис. 55). На рентгенограмме четко выявляются межпозвонковые отверстия, расположенные ближе к пленке.

Рис. 55. Схема укладки больного для производства снимков в косых проекциях (А). Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного В. в косой проекции (Б). Сужение межпозвонкового отверстия остеофитом унковертебрального сочленения С₅ - С₆

Кроме обычных снимков, применяют функциональное рентгенологическое исследование - при максимальном сгибании, разгибании и наклонах шеи в стороны. Полученные снимки дают возможность оценить состояние каждого диска в отдельности, наиболее "расшатанные" или "обездвиженные" сегменты.

В норме при максимальном сгибании вершина выпуклости кзади находится на уровне диска С_4-5. Позвонок Th₁ фиксирован в не меняется. Тело каждого шейного позвонка слегка смещено вперед (на 1 - 2 мм) по отношению к нижележащему. Остистые отростки расположены почти на равном расстоянии друг от друга. При наличии остеохондроза при максимальном разгибании шеи тела позвонков образуют дугу выпуклостью вперед с вершиной также на уровне С₅ - С₆. Задняя поверхность тел образует вогнутую линию. Тело вышележащего позвонка едва смещено над нижележащим. Остистые отростки сближены. Межпозвонковые отверстия сужены.

Функциональные рентгенограммы, произведенные 196 больным, свидетельствовали о резко ограниченных объемах разгибания пораженного сегмента при нормальном объеме сгибания у 132 больных; у 74 больных было также ограничено сгибание; фиксированный местный кифоз (подвывих) оказался у 96 больных. У 78 больных наблюдался феномен гиперэкстензионной соблюксации.

Рентгенологическими признаками шейного остеохондроза являются обызвествление выпавшего пульпозного ядра диска, уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тел, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника.

Задние и задне-боковые грыжи шейных дисков, по литературным данным и нашим наблюдениям, встречаются крайне редко и могут быть обнаружены только специальными (контрастными) исследованиями. На обычных рентгенограммах они выявляются только при их обызвествлении и определяются в виде облаковидной тени на фоне межпозвюнкового отверстия. Типичные грыжи Шморля (проникающие в тело позвонка) в шейном отделе выявляются в исключительных случаях (у 2% больных).

Рис. 56. Рентгенограмма больной Б. Задний остеофит тела С₅

В начальной стадии остеохондроза высота диска не изменена. Позже, в разгаре заболевания с развитием разрывов в фиброзном кольце и нарушением его прикрепляющей функции, появляются патологическая подвижность, подвывихи, уменьшение высоты межпозвонкового пространства. Одновременная дегенерация гиалиновых пластинок и увеличение функциональной нагрузки ведут к склерозу замыкательных пластинок, краевых костных остеофитов и унковертебральных разрастаний (рис. 56 и 57).

Рис. 57. Рентгенограмма больного Ф. Ункоартроз оправа на уровне С₅ - С₆

По литературным данным (И. Л. Тагер, 1949; В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкелыптейн, 1952), склероз замыкательных пластинок при остеохондрозе является строго ограниченным и локальным процессом. Тщательный анализ рентгенограмм наших больных позволил установить, что склероз не ограничивается замыкательными пластинками, а распространяется в глубь губчатого вещества тел позвонков. Высота тел этих же позвонков оказывается уменьшенной в среднем на 2 - 4 мм (X. Ф. Фазиев, А. Д. Калашник, И. Л. Горфинкель, 1969). Указанный рентгенологический симптом (склероз тела позвонка и уменьшение его высоты) нами выявлен у половины больных и является, по-видимому, приспособительной реакцией костной ткани в ответ на увеличивающиеся нагрузки (рис. 58). Для диагностики пролабированного диска или остеофита кпереди можно применить простое исследование, заключающееся в рентгенографии шейного отдела в боковой проекции, с одновременным приемом больным бария. Проходя по задней стенке пищевода, бариевая масса обтекает выступающее место на уровне пролабированного диска (рис. 59).

Рис. 58. Рентгенограмма больного З. Склероз замыкательных пластинок С₆ - С₇ и снижение высоты межпозвонковых пространств С_5-6 и С_6-7, скошенность тела С₅

Задние краевые выступы тел позвонков, по данным И. М. Иргера (1957), В. А. Сизова (1965), Payne и Spillane (1957) и других авторов, могут привести к компрессии спинного мозга за счет уменьшения сагиттального размера позвоночного канала (рис. 60).

Рис. 59. Рентгенограмма больного Д. Контрастированный пищевод отклонен кпереди остеофитом С₆

Я. Ю. Попелянский (1962) обратил внимание на "скошенность" тела позвонка в области передней части краевой каемки: замыкательные пластинки как бы охватывают находящуюся между ними часть выпячивающегося вперед диска, иногда обызвествленного. Этот признак (см. рис. 58) мы наблюдали у 188 больных.

Рис. 60. Рентгенограмма больного Р. Задние остеофиты тела С₅ и ункоартроз С₆ (с корешковой и спинальной компрессией)

При шейном остеохондрозе из-за других добавочных факторов (задние экзостозы, подвывихи тел и др.) сужение позвоночного канала может достигнуть критического предела (менее 14 мм), что нередко ведет к компрессии спинного мозга с клинической картиной миелопатии. Этот феномен особенно проявляется на рентгенограммах при гиперэкстензии головы и зарегистрирован нами у 38 больных. Частота рентгенологических симптомов у наших больных (360 человек) была следующей. Статические изменения (выпрямление лордоза, локальный кифоз) оказались у 204 больных, подвывих тел - у 153, уменьшение межпозвонкового отверстия - у 162, уменьшение высоты диска - у 173, склероз замыкательных пластинок - у 256, унковертебральный артроз - у 179, спондилоартроз - у 78, остеофиты - у 174, симптом "скошенности" тел - у 188, уменьшение высоты и склероз тел позвонков - у 127, уменьшение сагиттального диаметра позвоночного канала (менее 14 мм) - у 38 и другие изменения (перенесенные переломы, обызвествление передней связки и т. д.) - у 36 человек. Большинство рентгенологических признаков сочеталось. Остеофиты, унковертебральный артроз, уменьшение высоты межпозвонкового диска, субхондральный склероз и статические изменения были обнаружены почти у всех больных; чаще всего поражения охватывали два смежных сегмента (С₅ - С₆ и С₆ - С₇).

Рентгенограммы, в том числе функциональные (даже без применения контрастных исследований) дают больше информации при шейном остеохондрозе, чем при поясничном и грудном. На нашем материале точная локализация пораженного диска была выявлена в 75% случаев при анализе спондилограмм шейного отдела.

Контрастные методы исследования

Дискография. Впервые пункцию шейных дисков и дискографию описал Smith (1957). Ее широко применяют Cloward (1958, 1963), Stuck (1961), А. И. Осна (1965), Я. Ю. Попелянский и др. Преимущество дискографии перед другими контрастными методами заключается в ее относительной простоте, получении прямых (не косвенных) данных о локализации и характере поражения диска и воспроизведения клинических симптомов. Дискография может быть одним из этапов исследования больного в рентгеновском кабинете или на операционном столе после обнажения дисков.

Техника шейной дискографии. За полчаса до исследования больному вводят подкожно по 1 мл пантопона, димедрола и пипольфена. Обследование проводят на рентгеновском столе (больной лежит на спине с валиком под лопатками) с применением двух рентгеновских трубок, так как необходимо получить одновременно прямую и боковую рентгенограммы.

Рис. 61. Техника пункции шейного диска по Кловарду. 1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - сосудисто-нервный пучок. Конец иглы находится в nucleus pulposus

После обработки кожи осуществляют ее местную анестезию по проекции внутреннего края левой кивательной мышцы. Кончики пальцев левой руки помещают между сонной артерией и гортанью. Гортань и пищевод осторожно отодвигают кнутри до появления ощущения передней поверхности позвоночника. Перстневидный хрящ является ориентиром, так как он находится на уровне диска С_5-6. Не отнимая пальцев левой руки, внутри от грудино-сосково-ключичной мышцы вводят иглу с мандреном косо и кверху (на 15 - 20°) и несколько внутри (на 15 - 20°). Иглу вкалывают в диск (под контролем рентгеноскопии) ближе к его верхней границе и продвигают вглубь примерно на 1 см (рис. 61). Двухграммовым шприцем вводят контрастное вещество (70% диодон, 60% кардиотраст, 65% урографин, 60% гипак). В нормальный шейный диск удается ввести не более 0,2 - 0,3 см³ контраста. При наличии дегенерации диска с разрывом фиброзного кольца удается при подсвязочном разрыве ввести 1 - 1,5 мл контрастного вещества (рис. 62); при чрессвязочном разрыве контраст входит в неограниченном количестве. В последнем случае вводить более 1 - 1,5 мл не рекомендуется, так как рентгенологическая картина получается нечеткой. После введения контраста производят рентгенограммы в двух проекциях. Дискография пораженного диска, по нашим данным, почти всегда вызывает болевой синдром, тождественный с имеющимися клиническими симптомами (корешковые, спинальные, сердечные и т. д.). Это является косвенным подтверждением диагноза.

Рис. 62. Схема дискографии по Кловарду. А - пункция диска. Распространение контраста в сторону межпозвонкового отверстия (Б) и кзади (В)

Дискограмма нормального диска (рис. 63) обычно никаких сомнений не вызывает. Некоторые затруднения иногда встречаются при интерпретации пораженного диска при наличии боковых разрывов, когда контрастное веществе вытекает в мягкие ткани (рис. 64).

Рис. 63. Дискограмма больного К. Нормальный диск на уровне С_5-6

По описанной методике нами обследовано 72 больных (148 дисков), из них 8 больным дискография произведена на операционном столе после обнажения позвоночника. Из 148 межпозвонковых дисков* 38 оказались нормальными, в 42 дисках имелись начинающиеся и в 68 - выраженные дегенеративные изменения.

Рис. 64. Дискограмма больной В. Дегенерация дисков С_5-6 и С_6-7 с задне-боковым разрывом и распространением контраста в мягкие ткани

Полученные данные подтвердились при оперативном вмешательстве.

Ценность дискографии состоит еще в том, что во время исследования пораженного диска в рентгеновском кабинете воспроизводится болевой синдром, присущий данному больному. Это особенно наглядно проявляется при кардинальных, рефлекторных и корешковых синдромах.

Больной М., 54 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку. Болен 2 года. Трижды лечился в терапевтических отделениях с диагнозом инфаркта миокарда, стенокардии. Боли в области сердца не снимались нитроглицерином и валидолом. На электрокардиограммах - диффузные изменения миокарда.

При обследовании в отделении выявлены косвенные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника - уплощение шейного лордоза, скошенность углов тел позвонков С₅ и С₆, склероз замыкательных пластинок С₅, С₆ и С₇. Предположено, что боли в области сердца связаны с дегенерацией дисков. Для подтверждения больному произведена дискография на уровне С_5-6 и С_6-7. При введении контрастного вещества в диск С_6-7 У больного возник характерный приступ грудной жабы. Оба диска оказались в стадии выраженной дегенерации (рис. 65).

Рис. 65. Дискограммы больного М. Дегенерация дисков С_5-6 и С_6-7 с задне-боковым (левым) разрывом. А - прямая проекция; Б - боковая проекция

Больному произведена операция - дискэктомия и передний спондилез на уровне С_5-6 и С_6-7 дисков. Диагноз подтвержден на операции макроскопически (диски желтоватого цвета, крошковатой консистенции) и при гистологическом исследовании (в пульпозном ядре диска выраженная зернистая дегенерация, мелкие участки некроза с петрификацией, местами размножения хрящевых клеток) (рис. 66).

Рис. 66. Гистологический препарат диска больного М. Выраженные дегенеративные изменения. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 120

Как видно из приведенного наблюдения, клиника стенокардии была обусловлена дегенерацией дисков С_5-6 и С_6-7. При динамическом наблюдении за больным в течение 4 лет после операции болей в сердце не отмечалось, самочувствие оставалось хорошим. Демонстративной является иррадиация болей во время дискографии и при корешковом синдроме.

Больной К., 53 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении головой, боли в правом плече, предплечье, иррадиирующие в указательный и средний пальцы правой кисти, ощущение ползания мурашек в этих пальцах. Болен 2 года. Консервативное лечение без эффекта.

Объективно: болезненность при пальпации остистых отростков С₅ и С₆ позвонков и в паравертебральных точках на этом же уровне, гипестезия с участками гиперпатии по наружно-задней поверхности плеча, дорсальной поверхности предплечья и в области II и III пальцев правой руки. Сила мышц не снижена. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы повышен. Клинический диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, синдром компрессии С₆ корешка с чувствительными и рефлекторными расстройствами.

Так как на обычных рентгенограммах выявлялись лишь два косвенных признаки остеохондроза (незначительное уменьшение высоты межпозвонкового промежутка на уровне С_5-6 и выпрямление шейного лордоза), больному была осуществлена дискография дисков С_4-5 и С_5-6.

Во время введения контрастного вещества у больного резко усилились ранее беспокоившие его боли. На рентгенограммах выявлено эпидуральное распространение контраста с диска С_5-6. Диск С_4-5 оказался нормальным (рис. 67).

Рис. 67. Дискограмма больного К. Эпидуральное распространение контраста. Разрыв диска С_5-6 без грыжевого выпячивания

В последующем больному произведена операция дискэктомии с передним спондилодезом на уровне С_5-6. Наступило выздоровление. Дегенерация диска подтверждена гистологически (проф. Б. И. Мигунов).

Осложнений, связанных с пункцией дисков и дискографией в шейном отделе позвоночника, мы не отметили. Единственной жалобой некоторых больных были боли при глотании в течение 1 - 2 суток после обследования.

Все же мы считаем, что при шейных остеохондрозах в отличие от поясничных дискография не должна применяться очень широко. И дело тут не в диагностической недостоверности, а в том, что выраженные дегенеративные изменения диска на дискограммах чаще всего совпадают с выраженными костными изменениями этих же сегментов на обычных или функциональных рентгенограммах, что подтверждается и клинической характеристикой обследованных больных.

Миелография. О введении контрастного вещества в субарахноидальное пространство для диагностики шейного остеохондроза сообщали Epstein и Davidoff (1951), Campbell и Phillips (1960), Ю. В. Румянцев и С. С. Шифрин (1965) и другие авторы.

При срединных выпячиваниях (грыжа или остеофит) происходит сдавление переднего субарахноидального пространства и ликвороциркуляция осуществляется только по боковым каналам. При боковом сдавлении циркуляция ликвора происходит по противоположному боковому каналу. Эти изменения обычно отчетливо выявляются на миелограммах.

Учитывая, что субокципитальная пункция представляет определенную опасность и не имеет преимущества перед люмбальной, мы пользовались методикой Ю. В. Румянцева и С. С. Шифрина. Исследование проводилось в рентгеновском кабинете на аппарате "Диагномакс-125", позволяющем наклонять головной конец стола до 40°.

Контрастная миелография проведена (совместно с Ю. П. Захаровым) 19 больным с клиникой цервикальной миелопатии.

Техника миелографии. В положении больного на правом боку под местной анестезией производят люмбальную пункцию на уровне L₃ - L₄. После выведения 7 - 10 мл спинномозговой жидкости в субарахноидальное пространство вводят 9 - 12 мл майодила. Пункционную иглу извлекают и больного переворачивают на спину. Головной конец стола ренттеновского аппарата опускают. В этом положении больного майодил под контролем экрана переводят из поясничного отдела в грудной, где он обычно задерживается на уровне грудного кифоза. После перевертывания больного на живот удается перевести всю массу контрастного вещества в субарахноидальное пространство шейного отдела позвоночника. Голова больного в этот момент должна находиться в состоянии гиперэкстензии во избежание попадания контрастного вещества в базальные цистерны головного мозга. В этом положении производят под контролем экрана снимки в двух проекциях - прямой и боковой. Обычно контрастом выполняется участок от C₁ до Тh₃. Важным условием получения качественных миелограмм является необходимость перемещения контраста в субарахноидальном пространстве единым столбом. В случае введения контраста ниже L₄ столб может разделиться на две части. Этого следует избегать.

По окончании этого этапа исследования с помощью поднятия головного конца стола обеспечивают изучение характера оттока контрастного вещества. Попутно под контролем экрана рассматривают грудной и поясничный отделы позвоночника и майодил подводят к уровню L_4-5 или L₅ - S₁, где производят повторную пункцию с выведением контрастного вещества (по возможности полностью). Если удается вывести не все контрастное вещество, то во время операции (ламинэктомия) с этой целью максимально опускают головной конец операционного стола на 2 - 3 минуты.

После исследования больным предписывают постельный режим на протяжении 3 суток и обязательно проведение дегидратационной терапии.

Наиболее ценную информацию получают при изучении рентгенограмм в боковой проекции. В норме на этих снимках передний контур контрастного столба образует слегка волнистую линию из-за выступания неповрежденных дисков не больше чем на 2 мм; задний же контур столба образует ровную линию. При наличии задних грыжевых или костных выпячиваний размером более 3 мм последние вызывают изменение переднего контура контрастного столба, что выявляется в виде дефекта наполнения (рис. 68). Такие же дефекты наполнения, только по заднему контуру контрастного столба, обнаруживаются при гипертрофии желтой связки.

Рис. 68. Миелограмма больной А. Дефекты наполнения по переднему контуру контрастного столба, вызванные костными остеофитами С_4-5 и С_5-6

В итоге получается изображение сужения сагиттального диаметра позвоночного канала (иногда до критического). По прямой (вентро-дорсальной) миелограмме можно судить о стороне и распространенности процесса. В норме контраст заполняет выступы субарахноидального пространства в области манжеток корешков. При сдавлении манжеток эта дополнительная тень исчезает (феномен "ампутации" манжетки). При срединных сдавлениях контрастное вещество обтекает его по бокам с обеих сторон (симптом "бабочки"). После выведения основной массы майодила и при наличии спаечного процесса арахноидальных оболочек на миелограммах выявляются беспорядочно расположенные капли контраста.

Из 19 обследованных лишь у 2 человек результаты исследования оказались сомнительными. У остальных 17 больных дискогенный характер патологии и уровень поражения были точно установлены и подтверждены во время операции. Нередко при дифференциации остеохондроза от рассеянного склероза и других заболеваний спинного мозга последнее слово остается за миелографией.

При других синдромах шейного остеохондроза (кроме спинальных) контрастная миелография не показана.

Пневмомиелография. В связи с опасностью введения контрастных растворов в субарахноидальное пространство в последние годы все шире стали применять пневмомиелографию (Jrout, 1956, 1966; З. Л. Бродская, М. В. Цивкин, 1960; Lewit, 1961; Я. Ю. Попелянский, 1966; Н. Ш. Дарбаидзе, 1968; Д. Г. Шефер, М. Н. Чайковский, 1970, и др.).

Методика исследования. Больной лежит на боку с валиком под плечом. Во избежание попадания воздуха в желудочковую систему голова больного должна быть наклонена в сторону, на которой он лежит. После обычной люмбальной пункции выпускают 30 - 40 мл спинномозговой жидкости и вводят такое же количество кислорода или воздуха. Процедуру проводят медленно (не более 5 мл в минуту) и фракционно. Рентгенограммы делают обычно в двух проекциях, иногда при положении больного сидя.

З. Л. Бродская (1960) сочетает пневмомиелографию с функциональным исследованием. В норме обнаруживается прозрачная тень воздуха в виде полосы в субарахноидальном пространстве позади тел позвонков. Ширина тени обычно одинакова; она едва уменьшается в каудальном направлении. При разгибании (в связи с приближением спинного мозга к телам позвонков) тень суживается, но не больше чем на 1,5 мм. При остеохондрозе с наличием задней грыжи полоса эта еще более суживается, а в некоторых случаях появляется полушаровидное вдавление за счет отодвигания твердой оболочки выпяченным диском. Если при сгибании головы ширина тени восстанавливается, то это, по данным З. Л. Бродской, говорит о вправляющемся пролапсе под влиянием натяжения задней продольной связки.

Пневмомиелографию мы применяли редко. По литературным данным и результатам наших немногочисленных наблюдений (6 больных), задне-боковые выпячивания при этом не обнаруживаются, а на уровне С₆ - С₇ не выявляются и задние грыжи.

Эпидурография. В литературе нет указаний на применение этого метода для диагностики грыжевых выпячиваний шейных дисков. Последнее обстоятельство связано с тем, что контрастный столб очень редко поднимается до уровня шейных позвонков. В этом мы убедились, производя эпидурографии грудного отдела позвоночного канала. В шейном отделе специально эпидурография нами не производилась, однако при разрывах фиброзного кольца контрастное вещество во время дискографии нередко попадает в эпидуральное пространство, давая характерное изображение. Рентгенологическая картина при этом не отличается от картины при обычной эпидурографии.

Веноспондилография. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника нередко являются причиной нарушения венозного кровообращения в пространстве, окружающем спинной мозг и его образования.

Грыжи диска, направленные в просвет спинномозгового канала, задние остеофиты тел позвонков или унковертебральных сочленений могут войти в конфликт с проходящими рядом внутренним и передним венозными сплетениями (рис. 69, А, Б), а по состоянию последних можно судить и об уровне патологии (Schobinger, 1960; А. С. Кузнецов, 1964; М. Е. Фурман, 1965; Ш. А. Акимова, 1967, и др.).

Рис. 69. Схема венозных сплетений шейного отдела позвоночника (по Schobinger). А - фронтальный разрез; Б - сагиттальный разрез. А. 1 - передне-наружное сплетение; 2 - передне-поперечное сплетение; 3 - передне-внутреннее сплетение; 4 - задне-внутреннее сплетение; 5 - задне-поперечное сплетение; 6 - задне-нарушное сплетение; 7 - вена тела позвонка. Б. 1 - вена тела позвонка; 2 - передне-наружное сплетение; 3 - передне-внутреннее сплетение; 4 - задне-внутреннее сплетение; 5 - задне-нарушное сплетение

Методики веноспондилографии шейного отдела, основанные на введении контрастного вещества в остистые отростки, по нашему мнению, имеют ряд недостатков:

1. Технические трудности из-за незначительной площадки остистых отростков. Контраст нередко попадает в мягкие ткани. Кроме того, при этом трудно осуществить правильную рентгеновскую укладку.

2. При введении контрастного вещества через остистый отросток С₇ выполняется венозное сплетение с уровня С₅ и ниже, а при введении контраста в отросток С₂ - до уровня С₃ - С₄.

3. Контрастируется только заднее внутреннее позвоночное сплетение.

С целью выявления состояния переднего внутреннего позвоночного сплетения в нашей клинике (А. Д. Калашник и И. Л. Горфинкель) предложена новая методика шейной веноспондилографии - введение контрастного раствора непосредственно в тело позвонка.

Техника исследования такая же, как при шейной дискографии, с той лишь разницей, что иглу вводят не в диск, а в тело позвонка. Вращательными движениями иглу углубляют в губчатое вещество (контролируется рентгенограммой) до появления крови в шприце при потягивании поршня. К игле присоединяют трубку и контрастное вещество (урографин или гипак) в количестве 10 мл вводят быстро, в течение 2 - 3 секунд. На высоте введения производят рентгенограммы. Из вены губчатого вещества контрастный раствор проникает во внутреннее переднее позвоночное сплетение.

С применением данной методики нами обследовано 15 больных; четкость изображения патологии переднего внутреннего венозного сплетения всегда была достаточной (рис. 70).

Рис. 70. Веноспондилограммы больного С. Игла в теле позвонка С₄. Перерыв в наполнении передне-внутреннего венозного сплетения за счет подвывиха тела С₄. А - боковая проекция: Б - прямая проекция

У 4 больных выявлен перерыв контрастного вещества (у 2 больных задне-боковой грыжей, у одного - подвывихнутым телом позвонка, у одного - остеофитом). У 4 больных обнаружена деформация переднего внутреннего венозного сплетения (у 2 больных - подвывихнутым телом позвонка, у 2 - грыжей); у 7 больных патологии не найдено.

Ангиография. Из всех циркуляторных расстройств в сосудах вертебро- базилярной системы 65% приходится на поражения экстракраниальных отделов. По данным А. М. Прехоровской и Т. Г. Ходича (1966), среди всех неврологических синдромов шейного остеохондроза удельный вес синдрома позвоночной артерии составляет 26,5%, а в сочетании с другими синдромами - 21,6%.

Деформация a. vertebralis может быть вызвана остеофитами, унковертебральными сочленениями, суставными отростками, сужением канала поперечного отростка, Рубцовыми изменениями периваскулярных тканей и очень редко - грыжей диска. Неоценимую услугу в диагностике недостаточности a. vertebralis может оказать контрастирование последней. Впервые ангиографию позвоночной артерии произвел Rodner (1951). Широко ее применяли Pygott - Hutton (1959) и другие исследователи. З. Л. Бродская (1965) методом зондирования a. axillaris на функциональных рентгенограммах проследила отклонение a. vertebralis в сторону на уровне концевых разрастаний крючковидных отростков С₄ - С₅ и С₆. Некоторые авторы (М. Богатырев, 1970, и др.) отрицательно относятся к зондированию из-за возможных осложнений и применяют методику ретроградного контрастирования a. axillaris или a. brachialis. В. М. Угрюмов, В. И. Гелис (1966) по методу Лентера вводят контраст в a. mammaria interna.

Для ангиографии позвоночных артерий мы пользовались методикой Сельдингера - ретроградным введением зонда через бедренную артерию (рис. 71).

Рис. 71. Катетеризация сосудов по Сельдингеру. 1 - пункция артерии; 2 - проведение иглы в артерию; 3 - проведение проводника в артерию; 4 - игла извлечена; 5, 6 - введение катетера; 7 - введение контраста; 8 - катетер извлечен

Техника исследования. Особенной подготовки больного не требуется. Накануне исследования ему дают седативные средства. В качестве контрастной жидкости применяют гипак, диодон или урографин. На рентгеновском столе (с телеэкраном) под местной анестезией ниже пупартовой связки пунктируют a. femoralis с помощью иглы Сельдингера. После извлечения мандрена вводят проводник. Иглу извлекают и по проводнику вводят зонд, предварительно обработанный в физиологическом растворе с антикоагулянтами.

Под рентгенологическим контролем (флюороскопический экран или электронно-оптический усилитель) конец зонда подводят до устья позвоночной артерии. Специальным шприцем (с пневматическим приводом) производят контрольное введение небольшого количества (2 - 3 мл) урографина или гипака. Убедившись, что контрастное вещество попадает в a. vertebralis, вводят контрастное вещество в количестве 10 - 45 мл в течение 1 - 2 секунд. В этот промежуток времени делают серийные рентгенограммы в двух проекциях с частотой 6 - 9 снимков в секунду.

Продвигая зонд до устья второй позвоночной артерии, контрастируют ее таким же способом. После исследования в зонд вводят 200 - 300 мл физиологического раствора для уменьшения концентрации контрастной жидкости. Зонд извлекают и место прокола прижимают на 10 - 15 минут, после чего накладывают мешочек с песком на 12 часов. С профилактической целью в течение нескольких дней вводят антикоагулянты. Вставать больному разрешают на 3-й сутки.

Ангиографическое исследование позвоночных артерий по описанной выше методике проведено 48 больным с клиникой недостаточности позвоночной артерии. На ангиограммах у 20 больных выявлено сдавление позвоночных артерий остеофитами унковертебральных сочленений (рис. 72).

Рис. 72. Ангиограмма больного Г. Деформация левой позвоночной артерии от сдавления ее остеофитом унковертебрального сочленения на уровне С₅

Больной Г., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, головную боль, преимущественно в затылочной области, головокружения, связанные с поворотами головы и резко усиливающиеся при наклоне головы к левому плечу. Головокружения сопровождались тошнотой, потемнением в глазах, нарушением статики. Болен 5 лет.

Объективно: болезненность при пальпации остистых отростков С₅ и С₆ позвонков, паравертебральных точек в этой же области и в точках позвоночных и правой височной артерии. Участки гиперпатии в области кожи волосистой части головы. Патологии со стороны чувствительности и рефлекторной сферы не выявлено. При наклоне головы влево определяется мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, особенно выраженный при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм глазных яблок при наклоне головы вправо менее выражен.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника имеются снижение межпозвонкового промежутка на уровне С₅ - С₆, скошенность передних углов и унковертебральный артроз с обеих сторон на этих же уровнях. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

На основании клинико-рентгенологических исследований установлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника на уровне тел С₅ - С₆, синдром недостаточности позвоночной артерии и позвоночного нерва.

Предположено, что имеющийся ункоартроз на уровне С₅ - С₆ - является причиной сдавления a. vertebralis.

Для подтверждения этого предположения больному произведена ангиография по описанной выше методике. На ангиограммах выявлено сдавление обеих позвоночных артерий остеофитами унковертебральных суставов (рис. 72).

После оперативного вмешательства (дискэктомия с передним спондилодезом С_5-6 с удалением остеофитов) наступило выздоровление.

У 12 больных сужение или деформация a. vertebralis были вызваны подвывихом по Kovacs'y. У 16 больных патологии со стороны позвоночных артерий не выявлено, а имеющаяся клиника расценена как арахноидит задней черепной ямки с явлениями динамического нарушения мозгового кровообращения. У одного больного выявлена окклюзия внутренней сонной артерии (рис. 73).

Рис. 73. Окклюзия правой внутренней сонной артерии (ангиограмма) больного П.

У обследованных 48 больных после ангиографии каких-либо осложнений не отмечено.

В заключение необходимо подчеркнуть, что контрастные методы исследования, несмотря на их диагностическую ценность, должны применяться по очень строгим показаниям, так как эти исследования, видимо, не безразличны для организма. Особенно это относится к больным с шейным остеохондрозом, у которых на основании клинической картины и данных бесконтрастных рентгенологических методов в большинстве случаев можно поставить точный диагноз.

Сеть клиник "Семейный доктор"