Оперативное лечение

Вопросам хирургического вмешательства при грудном остеохондрозе посвящены весьма немногочисленные публикации. И, действительно, при дегенеративных изменениях в грудном отделе редко прибегают к оперативному лечению. Это объясняется следующим: 1) распространенностью поражений (на нашем материале поражение более трех дисков имелось у 78% больных); 2) редкими случаями анатомического "конфликта" между грыжевыми выпячиваниями и элементами спинного мозга (Я. Л. Цивьян, 1966); 3) сложностью подхода как задним доступом (травма спинного мозга), так и передним (трансплеврально) и 4) малоутешительнымп результатами оперативного лечения.

В последние десятилетия предложено несколько оперативных методов лечения грудного остеохондроза. До 1958 г. применялась только одна операция: удаление грыжи диска посредством ламинэктомии. Так, например, Love и Kiefer (1950) при латерально расположенных грыжах ограничиваются гемиламинэктомией, при центральных - двусторонней ламинэктомией с обязательным пересечением зубовидной связки и вскрытием твердой мозговой оболочки. Полученные результаты оставляли желать лучшего. Из 11 оперированных больных с задними грыжами удовлетворительный результат достигнут у 4, неудовлетворительный - у 5 больных; 2 больных погибли.

По данным Abbott и Better (1956), Bignami и Cantorae (1968), плохие результаты констатированы больше чем у половины больных. Одна из главных причин неудовлетворительных результатов - необратимые изменения в спинном мозге (гематомиелия, миеломаляция и т. д.), наступающие при запоздалом оперативном вмешательстве. С этим нельзя не согласиться.

Мы наблюдали 2 таких больных, оперированных в различных нейрохирургических отделениях.

Больная И., 41 года, кладовщица, поступила в нейрохирургическое отделение 12/Х 1960 г. Жалобы на онемение, нарушение болевой чувствительности и слабость в левой ноге, боли в грудном отделе позвоночника и в области сердца, затруднение при мочеиспускании.

Давность заболевания 10 месяцев. За это время дважды была госпитализирована в районную больницу по поводу грудного радикулита. Проводились курсы консервативной терапии, однако заболевание продолжало прогрессировать и симптомы неуклонно нарастали. Травму отрицает, но длительное время приходилось поднимать большие тяжести.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено; черепно-мозговые нервы и верхние конечности в норме; походка нарушена, прихрамывает и подтягивает левую ногу.

Незначительный правосторонний сколиоз и напряженность мышц спины. Перкуссия на уровне остистых отростков Th₇ - Th₉ и нагрузка по оси позвоночника вызывают локальную боль. Снижение мышечной силы в дистальных отделах обеих ног, особенно слева. Ограничение активных движений в левой стопе и пальцах. Выраженное повышение тонуса мышц сгибателей и разгибателей обеих ног. Расширение рефлексогенной зоны коленных и ахилловых рефлексов, ярче слева. Клонус коленной чашки и стопы слева, клоноид стопы справа. Справа вызываются симптомы Бабинского, Пуссега, Гроссмана, Роосолимо, Жуковского и Менделя - Бехтерева, слева - те же пирамидные знаки, но более яркие. При паретических явлениях проводникового характера, более грубых в левой ноге, отмечаются чувствительные нарушения, более яркие в правой ноге. Болевая и температурная чувствительность снижена с уровня Th₁₁, постепенно углубляется к дистальным отделам. Вместе с тем глубокая мышечно-суставная и тактильная чувствительность нарушена преимущественно слева.

При ликвородинамических пробах (на уровне L₃ - L₄) обнаружен частичный блок; в ликворе 2,31%о белка, цитоз 15/3.

Результаты рентгеноскопии грудной клетки, ЭКГ, анализы крови и мочи без отклонения от нормы.

На спонднлограммах незначительный правосторонний сколиоз среднегрудного отдела позвоночника, склероз замыкательных пластинок на уровне Th₇ - Th₈, Th₉ и Тh₁₀, снижение высоты диска и переднебоковые остеофиты Th_8-9.

На миелограммах (с введением 2,5 мл майодила субокципитально по методу Айера и Стукера) отмечена остановка контрастного вещества на уровне Th₉.

На основе приведенных клинико-рентгенологических данных была заподозрена опухолевидная природа заболевания, скорее всего экстрамедуллярная опухоль, расположенная субдурально, слева.

1/XI 1960 г. операция ламинэктомии. Вскрыта утолщенная твердая мозговая оболочка. Спинной мозг не пульсирует. Некоторые его утолщения на уровне Th8. Ликвор в рану не поступает. Слева пересечены два зубца зубовидной связки и корешок Th₉. Спинной мозг отодвинут; на передней его поверхности гладкое вдавление. После рассечения переднебоковой стенки дурального мешка и задней продольной связки обнаружено плотное грыжевое выпячивание диска овальной формы размером 1,5x2 см. Произведено удаление грыжи и выскабливание диска.

Гистологическое исследование выявило выраженное дегенеративное изменение волокнистого хряща.

В послеоперационном периоде прогрессировала нижняя спастическая параплегия с нарушениями функции тазовых органов.

Повторно больная поступила в нейрохирургическое отделение через 2 года с полной параплегией и более выраженными тазовыми расстройствами. Неврологические данные и ликворные изменения указывали на наличие блока.

24/X 1962 г. повторная операция (на месте старого рубца с дополнительной ламинэктомией Th₁₁). Обнаружен обширный костный конгломерат между суставными отростками и головками ребер. Произведено иссечение обширных рубцовых масс, связывающих твердую мозговую оболочку, припаянную со спинным мозгом на большом протяжении, после чего ликвор начал поступать с обеих сторон. Спинной мозг атрофичен, синюшного цвета, местами рубцово изменен.

В послеоперационном периоде проведен курс рентгенотерапии и систематически проводилась лечебная гимнастика в шинно-гильзовом аппарате.

При дальнейшем наблюдении в течение 2 лет какого-либо улучшения не выявлено.

Отсутствие эффекта в приведенном наблюдении было вызвано главным образом запоздалой операцией удаления грыжи диска. В последующем у больной развился рубцово-атрофический арахномиелит среднегрудного отдела. Разъединение спинного мозга от рубцовых спаек (на повторной операции) практически ничего не дало: у больной остался парапаралич с анестезией и тазовыми нарушениями, цистит и правосторонний пиелонефрит. В 1965 г. больная умерла от уросепсиса.

В 1960 г. Хульке несколько модифицировал операцию ламинэктомии, предложив боковой доступ к грыже диска после резекции проксимальной части двух соседних ребер для расширения межпозвонковых отверстий (фораминотомия).

При отрицательных эксплорациях Love и Schorn (1965) рекомендуют ризотомию. Как указывают авторы, эта операция приводит к улучшению (оперировано 28 больных).

В 1958 г. Crawfford с соавторами предложили оперировать больных с грудным остеохондрозом передним доступом. Дискэктомию с межтеловым спондилодезом производили Kite, Whitfield и Campbell (1957), Ransohoff, Perot, Munro (1969) и др. Анатомо-хпрургические исследования (А. А. Корж, Р. Р. Талышинский, Н. И. Хвисюк, 1968), проведенные на 46 трупах, показали, что наилучший обзор передне-боковой поверхности тел грудных позвонков (особенно средних и нижних) получается при задне-боковом чресплевральном доступе через пятое или восьмое межреберье (рис. 106). В силу анатомических особенностей (расположение аорты) целесообразнее применять правосторонний доступ. Наиболее полное обоснование дискэктомии с передним спондилодезом (корпородез) при грудных остеохондрозах дает Я. Л. Цивьян (1966).

Рис. 106. Задне-боковой чресплевральный доступ (через пятое межреберье) к телам грудных позвонков (по А. А. Коржу, Р. Р. Талышинскому и Н. И. Хвисюку). А - линия рассечения мягких тканей; Б - зона доступности справа; В - схема доступа. 1 - тела Th₄ - Th₆; 2 - непарная вена; 3 - рассеченная медиастинальная плевра; 4 - пищевод; 5 - легкое

Техника операции. Правосторонним чресплевральным доступом, соответствующим уровню поражения, обнажают пораженный диск. При помощи тонкого долота делают тотальную резекцию пораженного диска вместе с замыкательными пластинками и тел смежных позвонков. Задние участки диска удаляют костной ложкой. В межпозвонковый дефект вставляют губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Спустя 3 - 4 месяца накладывают на 3 - 6 месяцев гипсовый корсет.

Показанием к этой операции автор считает одиночное поражение грудного диска с компрессией или без компрессии элементов спинного мозга. При множественном поражении грудных дисков Я. Л Цивьян предлагает передний спондилодез без дискэктомии. При этом используют сплошной аутотрансплантат из болыпеберцовой кости, который укладывают в общем ложе.

Считая тотальную диск- эктомию с передним спондилодезом наиболее радикальной операцией при остеохондрозах позвоночника, мы, однако, не можем полностью согласиться с рекомендациями Я. Л. Цивьяна в отношении показаний к операции на грудном отделе позвоночника. По нашему мнению, эта операция показана только при одиночных и реже при множественных поражениях диска, но без компрессии элементов спинного мозга. Чаще всего компрессия спинного мозга вызывается обширным задним выпадением диска. Именно тогда и показана ламинэктомия с удалением грыжи и выскабливанием диска. Мало того, операция должна быть срочной. Доказательством этого является приведенный выше пример. Вследствие технических трудностей удаления всех пораженных дисков трансплевральным доступом можно действительно ограничиваться одной стабилизацией, но последняя без дискэктомии является паллиативной операцией и поэтому оперировать передним трансплевральным доступом нет надобности. Наиболее простой операцией в этих случаях мы считаем малотравматичную заднюю костную фиксацию позвоночника по известным методикам Генле - Уитмена или В. Д. Чаклина, применяемым при сколиозах (укладывание сплошного трансплантата в ложе между остистыми отростками и дужками после предварительного обнажения губчатой поверхности).

Любая из перечисленных операций (за исключением удаления грыжи диска) должна производиться при отсутствии эффекта от настойчивого консервативного лечения. Речь идет о выраженных болевых симптомах и функциональной недостаточности грудного отдела позвоночника (быстрая утомляемость спины, невозможность долго сидеть, стоять, потребность принять горизонтальное положение несколько раз в день), корешковых и висцеральных (торакальные и абдоминальные) синдромах.

Оперативное лечение грудного остеохондроза произведено нами у 32 больных в возрасте от 32 до 56 лет со сроками заболевания от 3 до 12 лет. Методика операции и полученные результаты приведены в табл. 13.

Таблица 13

Чаще применяли заднюю фиксацию позвоночника, что было вызвано распространенным характером поражения. Наиболее часто фиксировали 5-6 грудных сегментов с учетом охвата крайних непораженных дисков. У 3 больных одномоментно фиксировали и верхнепоясничный отдел. Обычно стабилизацию осуществляли на стороне более выраженного болевого синдрома. В качестве трансплантатов использовали ауто- (из болынеберцовой), лиофилизированную или формалинизированную гомокость (рис. 107). Ношение корсета до наступления анкилоза (обычно в течение 9 - 12 месяцев) было обязательным.

Рис. 107. Спондилограмма больной П. через 3 месяца после задней двусторонней костнопластической фиксации формалинизированными гомотрансплантатами на уровне Т₅ - Тh₁₀. А - прямая проекция; Б - боковая проекция

"Передний окончатый" спондилодез был произведен 2 больным на уровне Th₁ - Th₂ и в комбинации (одномоментно) с такой же операцией - на уровне С₇ - Th₁. Методика послеоперационного ведений была такая же, как у остальных больных с шейным остеохондрозом.

Третьему больному (Л., 34 лет) правосторонним трансплевральным доступом произведена тотальная дискэктомия и передний "окончатый" спондилодез с применением двух костных кортикальных трансплантатов на уровне Th_5-6, Th₈ - Тh₁₀.

До операции больной страдал интенсивными упорными болями в течение 9 лет. Многократные курсы консервативного лечения в стационаре не дали эффекта, и больной полностью потерял трудоспособность (инвалид II группы). На рентгенограммах (рис. 108) остеохондроз на уровне Th_5-6 и Th₈ - Th₁₀.

Рис. 108. Рентгенограмма больного Л. до операции. Остеохондроз грудного отдела

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 месяцев Л. приступил к работе по прежней специальности.

Техника выполнения операции. Положение больного на левом боку с запрокинутой вверх рукой. Наркоз эндотрахеальный. Разрезом справа от остистого отростка Th₆ книзу с огибанием угла лопатки и далее по седьмому межреберыо до средней подмышечной линии послойно вскрыта кожа и подкожная клетчатка. После рассечения мышц спины и седьмого межреберья произведено пересечение VII и VIII ребер кзади от их углов. Вскрыта плевральная полость. При ревизии внутри-плевральных спаек не обнаружено. Рана разведена винтовым ранорасширителем. Спавшееся легкое оттеснено к его корню. По передне-боковой поверхности позвоночника продольно рассечена медиастинальная плевра; последняя тупо легко отслоена в обе стороны. Произведена контрольная рентгенография позвоночника с маркировкой (иглой, введенной в диск). После лигирования и пересечения трех задних межреберных сосудов непарная вена смещена медиально, а большой чревный нерв смещен кзади. Передняя продольная связка рассечена и отслоена в обе стороны. Скальпелем вскрыты диски Th_5-6, Th_8-9 и Th_9-10. Острой ложечкой произведена тотальная дискэктомия на уровне указанных промежутков. Цилиндрической фрезой среднего размера сформированы полукруглые трансплантаты из тел смежных позвонков на глубине 2 см. Стабилизация сегментов осуществлена по методу "окончатого" спондилодеза на уровне Th₈ - Th₁₀ - применен единый кортикальный формалинизированный трансплантат. Продольная связка и медиастинальная плевра зашиты. Легкое расправлено. Рана послойно зашита наглухо; в плевральной полости на уровне десятого межреберья оставлен резиновый дренаж, через который выведен остаточный воздух. Через 2 суток дренаж был удален. На функциональной постели (без гипсовой кроватки) больной находился в течение одного месяца. После подъема иммобилизацию осуществляли сначала гипсовым, а затем облегченным корсетом ленинградского типа в общей сложности 6 месяцев. К этому времени наступил анкилоз (рис. 109).

Рис. 109. Рентгенограмма больного Л. через 6 месяцев после операции переднего 'окончатого' спондилодеза на уровне Th₅ - Th₆ и Th₈ - Th₉ - Th₁₃

Ламинэктомия с интрадуральным удалением срединной грыжи (1х1,5 см) сопровождалась выскабливанием пораженного диска у 2 больных (на уровне Тh_10-11 и Th_11-12) со спинальными расстройствами. И наконец, у одного больного (С., 32 лет) с остеохондрозом двух сегментов и боковой грыжей на уровне Th₈ - Th₉ операция проводилась задне-наружным внеплевральным доступом (модификация Менарда). После удаления грыжи и выскабливания дисков осуществлена боковая фиксация тел единым кортикальным трансплантатом.

Сроки наблюдения после операции от 1 года до 5 лет. У 23 из 27 больных, которым проводилась задняя костнопластическая фиксация, исчезли боли в области спины и признаки функциональной недостаточности позвоночника, а у 17 из них исчезли и висцеральные симптомы. Отсутствие эффекта в этой группе констатировано лишь у 4 больных. Причиной неудовлетворительного результата явился перелом трансплантата от непосредственной травмы спины через 3 месяца после операции у одной больной и отсутствие анкилоза - у 3 больных. Практическое выздоровление достигнуто у 2 больных после переднего "окончатого" спондилодеза. Нестабильность позвоночника и незначительные корешковые боли сохраняются у больного после боковой фиксации. Удовлетворительные результаты получены после удаления грыжи диска у больных с торакальной миелопатией.

Трудоспособность восстановлена у 30 больных; 18 человек переведены на облегченную работу, до операции 16 из них имели инвалидность II группы. Таким образом, у половины больных достигнуты хорошие результаты, а у 11 - значительное улучшение.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что тяжелые формы грудного остеохондроза, не поддающиеся консервативной терапии, должны подлежать оперативному лечению. Результаты во многом зависят от строгости отбора больных, длительности заболевания и методики хирургического вмешательства.