Диагностика поясничного остеохондроза

Рентгенодиагностика

Обширная литература свидетельствует о том, что рентгенологическое исследование дает ценные данные для диагностики остеохондроза.

Бесконтрастная спондилография

Межпозвонковый диск не дает никакой тени на рентгенограмме, и мы можем судить о нем лишь косвенно по ширине межпозвонковой щели, т. е. пространства, занятого диском. Поэтому большинство описанных рентгеновских признаков остеохондроза отображают в основном фазу далеко зашедшего поражения диска.

Всем нашим больным были произведены прямые и боковые рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Некоторым больным, кроме того, производились снимки по Kovacs, косые и функциональные рентгенограммы; последние в основном для лучшего выявления нестабильности: в положении стоя при форсированном сгибании и разгибании и боковых наклонах больного.

Межпозвонковые щели наиболее отчетливо обнаруживаются в средней части поясничного отдела, так как изображаются центральным лучом. В верхней и нижней части поясничного отдела они перекрываются краями тел позвонков. Люмбо-сакральный диск (L₅ - S₁) на прямой рентгенограмме, производимой в обычном положении, не различается еще и потому что вследствие скрещения осей поясничного и крестцового отделов он вообще не попадает по ходу лучей. Для лучшего выявления его применялась специальная укладка, выравнивающая поясничный лордоз.

Обнаруженные симптомы можно было разделить на две группы: нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность) и локальные симптомы (табл. 18).

Таблица 18

Рентгенологические признаки остеохондроза полностью отсутствовали у 96 больных (20,5); 40 больным этой группы была осуществлена дискография. Явные дегенеративные изменения диска выявлены у 29 больных (рис. 113). Эти данные согласуются с данными литературы. Так, Е. В. Макарова (1965) пишет, что из 124 подтвержденных на операции грыж диска на предварительных рентгенограммах у 31,1% больных не имелось указаний на его дегенерацию. Таким образом, нормальная спондилограмма не исключает наличия остеохондроза.

Рис. 113. Рентгенограмма (А) и дискограмма (Б) больного Л. Задняя грыжа диска L₅ - S₁

Наиболее часто рентгенологические признаки остеохондроза выражались в нарушении статики позвоночника. Выпрямление поясничного лордоза оказалось у 338 (72%) больных. У них обнаружена и клинически сглаженность поясничного лордоза. У 32 больных имелся поясничный кифоз.

Сколиоз выявлен у 230 больных (49%) и был резко выражен больше чем у половины больных. Клинически сколиоз обнаруживался несколько чаще. Это связано с тем, что рентгенологическое исследование проводится в горизонтальном положении, при котором статические нарушения уменьшаются. При поясничном остеохондрозе статические нарушения выявляются на функциональных рентгенограммах (со сгибанием и разгибанием). В норме передне-заднее смещение тел позвонков достигает не больше 2 мм.

При остеохондрозе в связи со снижением амортизационной функции диска нарастает "расшатанность" тел и смещение достигает 5 мм и более (рис. 114).

Рис. 114. Функциональные рентгенограммы больного Г. Смещение тела L₃ кзади на 2,5 мм при разгибании (А) и кпереди на 3,5 мм при сгибании (Б)

Статические нарушения часто сочетались с другими симптомами, но у 49 больных они были единственными рентгенологическими проявлениями остеохондроза.

Уменьшение высоты межпозвонкового пространства, как свидетельствуют данные разных авторов, встречаются у 50% больных, страдающих остеохондрозом. Однако даже при максимальной степени сужения остеохондроз никогда не ведет к анкилозу тел смежных позвонков (И. Л. Тагер, 1949; Н. С. Косинская, 1961).

Сужение межпозвонковой щели (рис. 115) выявлено нами у 241 больного (51,3%); у 80 из них сужение было на двух уровнях.

Рис. 115. Задняя (А) и боковая (Б) рентгенограммы больного П. Уменьшение высоты межпозвонкового пространства

Костные краевые разрастания (остеофиты) являются приспособительной реакцией, так как нагрузка, приходящаяся на соответствующий сегмент, распределяется при этих условиях на большую площадь.

Из-за патологической подвижности разрушенного диска при остеохондрозе костные разрастания обычно не сближаются: характерного для спондилоза костного блока тел позвонков в виде слившихся мостиков, скоб не наблюдается.

Остеофиты констатированы у 179 больных (38%). Передние остеофиты (рис. 116) встречаются значительно чаще. У 15 больных остеофиты располагались на задней поверхности, у 89 больных - на двух уровнях и более. А. Е. Рубашева (1953) считает, что задние остеофиты свидетельствуют о фиксированном задне-боковом выпадении диска. Это подтверждено нами только в 6 случаях. Распространенное мнение о бессимптомности передних остеофитов не совсем верно. В нижнепоясничных отделах цепочка симпатических стволов лежит по передне-боковой поверхности позвоночника и подвергается сдавлению остеофитами. А. М. Вейн (1971) указывает на статистически достоверную связь между наличием передних остеофитов и выраженностью вегетативных нарушений.

Рис. 116. Передние остеофиты тел L₁ - L₂ (больная Б.). Резкие вегетативные изменения

Склероз замыкательных пластинок наблюдался у 208 больных (44,2%). У 143 больных он был на двух уровнях. Субхондральный склероз, встречающийся и при артрозах, также является приспособительной реакцией. Этот симптом оказался ценным для диагностики только в сочетании с другими локальными признаками. Нередко склероз захватывает отдельные участки тел позвонка.

Внутрипозвонковые грыжи (узелки) Шморля, по данным самого автора, связаны с большой функциональной перегрузкой позвоночника. Рентгенологически они выявляются реже, так как их можно обнаружить только тогда, когда внедрившееся в губчатое вещество позвонка выпячивание окружается склерозированной оболочкой (рис. 117). Чаще они располагались на нескольких уровнях. Значение их в диагностике невелико.

Рис. 117. Рентгенограмма больной И. Внутрителовые грыжи Шморля на уровне L₃ и L₄

Обызвествление диска - единственно прямой симптом остеохондроза, но он встречается чрезвычайно редко. Мы наблюдали его лишь у 12 больных. При обызвествлении только центральной части диска обычно симптомов не бывает.

Характерный признак остеохондроза - патологическая подвижность между телами смежных позвонков при отсутствии дефекта дужек (дегенеративный псевдоспондилолистез) (рис. 118). Этот симптом констатирован нами у 91 (20%) больного.

Рис. 118. Рентгенограмма больной П. Дегенеративный псевдоспондилолистез при остеохондрозе L₄ - L₉

На функциональных рентгенограммах даже при максимальном сгибании и разгибании не определяется полного соприкосновения тел позвонков.

Другие различные рентгенологические находки, обнаруженные у наших больных, не являются симптомами остеохондроза, но они имели к нему непосредственное отношение.

Признаки спондилоартроза наблюдались у 54 (11,5%) больных с большой давностью заболевания. Вторичные изменения в мелких суставах явились следствием нестабильности и перегрузки на почве дегенерации диска.

Аномалии и варианты пояснично-крестцового отдела позвоночника (незарагцение дужек, тропизм, спондилолистез, врожденный блок, люмбализация, сокрализация) имелись у 113 (25%) больных. В настоящее время большинство авторов (С. А. Рейнберг, 1955; И. Л. Тагер, 1949, и др.) отвергают прямую связь этих вариантов с болями ишиальгического характера. Однако, снижая статическую выносливость позвоночника, они могут играть косвенную роль в усилении дегенеративных процессов.

Консолидированные компрессионные переломы тел позвонков выявлены у 24 больных.

Таким образом, бесконтрастная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 79,5% случаев дала возможность подтвердить диагноз остеохондроза. Топический диагноз только на основании бесконтрастной рентгенографии в большинстве случаев установить не удается. Более того, у ¹/₅ наших больных никаких рентгенологических изменений не было выявлено. Полное совпадение уровня поражения отмечено лишь у 180 больных (38,7%). У остальных рентгенологические изменения или не соответствовали уровню поражения диска, или были диффузными при клиническом поражении одного диска.

Когда речь идет о консервативном лечении, можно базироваться на бесконтрастной рентгенографии (конечно, в сочетании с клиническими данными) как на основной метод исследования. Если же решается вопрос о хирургическом вмешательстве, когда необходима точная локализация уровня поражения, спондилография должна быть дополнена более точными и достоверными исследованиями - контрастной рентгенографией.

Контрастные методы исследования

Миелография. Так как при поясничном остеохондрозе обычно поражаются последние два (реже три) диска, оправдана нисходящая миелография с пункцией на уровне L_3-4.

Методика: в положении больного на боку (на рентгеновском столе) производят люмбальную пункцию с выведением 8 - 10 мл спинномозговой жидкости и введением в субарахноидальное пространство 6 - 9 мл майодила. Иглу извлекают. Больному придают горизонтальное положение на животе, а головной конец рентгеновского стола поднимают на 30 - 40°. Обычно через 15 - 20 минут контрастная масса опускается, что выявляется при рентгеноскопии. После этого производят рентгенограммы в двух проекциях. По окончании исследования делают повторную пункцию на уровне L₅ - S₁ и по возможности полностью извлекают контрастный раствор. Контрастная миелография майодилом по указанной выше методике применена нами 31 больному с синдромом сдавления корешков конского хвоста. У 23 человек выявлен дефект наполнения по вентральному контуру контрастного столба, обычно располагающегося на уровне диска (рис. 119). Беспорядочное расположение капель майодила после выведения основной его массы свидетельствует о спаечном процессе. У 8 больных результаты оказались дезориентирующими. Во время операции (ламннэктомия) грыжевые выпячивания обнаружены у 30 больных. После миелографии отмечалось двустороннее обострение корешкового синдрома, а у некоторых больных - проходящие менингеальные явления.

Рис. 119. Миелограмма больного 3. Дефект контрастного столба на уровне L_4-5. А - прямая рентгенограмма; Б - боковая рентгенограмма

После такого исследования больные должны соблюдать постельный режим в течение 3 суток с обязательным проведением дегидратационной терапии.

Пневмомиелография является безопасным методом (М. В. Цывкин, 1960; Э. К. Хейнсоо, 1961; И. Ироут, 1964; А. Г. Осин, 1971, и др.).

Методика. Пневмомиелографию производят на рентгеновском столе. После люмбальной пункции с выведением 20 - 25 мл ликвора поднимают тазовый конец стола на 30° и через иглу вводят 60 мл воздуха. Делают четыре рентгеновских снимка с горизонтальным ходом луча.

В связи с недостаточной контрастностью имеются трудности в интерпретации снимков: обычно выявляются только грубые изменения. По материалам Mixter и Ваrr (1941), при диагностике выпячивания дисков пневмомиелография точна не больше чем у 50 - 60% больных. У Stahl (1948) в 40% случаев результаты были дезориентирующими.

Внутрикостная флебография введением контрастного раствора в остистый отросток (Schobinger, 1960; А. С. Кузнецов, 1963; В. П. Буров, 1966) в основном позволяет изучить состояние венозной сети перидурального пространства.

Перидурография - контрастирование перидурального пространства (Я. К. Асс, А. М. Дмитриева, 1964, и др.) дает возможность выявить реактивные эпидуриты, сопровождающие остеохондрозы (рис. 120).

Рис. 120. Перидурограмма (А) и томограмма (Б) поясничного отдела позвоночника больного Д. Контрастный столб на всем протяжении не отклоняется кзади, что указывает на отсутствие грыжевых выпячиваний

Нами выполнена пневмомиелография 6 больным, флебография - 14 и перидурография - 16 больным. Осложнений не было, однако результаты оказались сомнительными. Только у 4 больных можно было с большой вероятностью говорить о грыжевом выпячивании.

Главным недостатком перечисленных методов исследования, как справедливо указывает А. И. Осна (1965), является то, что в лучшем случае они выявляют косвенные симптомы остеохондроза (грыжу диска), а изменения в самом диске остаются необнаруженными.

Дискография. Рентгенография с введением контрастного вещества непосредственно в диски путем их пункции (дискография) предложена в 1946 г. Lindblom. Следует отметить, что еще в 1944 г. Б. П. Попов и Н. Н. Одесский для распознавания огнестрельных ранений дисков вводили в раневой канал йодолипол. В дальнейшем дискография привлекала к себе внимание ряда рентгенологов и хирургов (Hirsch, 1948; Erlacher, 1952; Cloward, Buzaid, 1952; Peacher, Storrs, 1956; Bauer, 1960; Fernstrom, 1960; Keck, 1962; Walk, 1962; Collis, Gardner, 1962; Grassberger, 1964; De Seze, Levernieux, 1951; Wilson, McCarty, 1969).

По данным Collis и Gardner (1962), в мировой литературе сообщено о 3000 случаев применения дискографии. В отечественной литературе имеются лишь единичные аналогичные сообщения (В. О. Саруханян, Ф. А. Херобян, 1954; А. И. Иванова, 1961; А. И. Осна, 1962; Б. П. Эсперов, 1962; Я. К. Асс, А. М. Дмитриева, 1965; М. Е. Фурман, 1965; Л. Л. Силин, 1965).

Нами дискография была применена у 472 больных. Всего обследовано 1326 дисков. Данные дискографии сопоставлены с результатами гистологических исследований 444 удаленных во время операции дисков.

Техника дискографии. Для пункции поясничных дисков имеется четыре доступа: трансдуральный, перидуральный, латеральный и открытый (пункция обнаженного оперативным путем диска).

Подавляющее большинство поражений локализуется на уровне последних двух, а иногда L_4-5 и L₅ - S₁. Анатомические особенности поясничной области (отсутствие спинного мозга) обеспечивают вполне безопасное применение трансдурального доступа.

Независимо от стороны поражения больного укладывают на рентгеновском столе на левом боку в согнутом положении, как при люмбальной пункции. При этом остистые отростки позвонков максимально расходятся. Кожу пояснично-крестцовой области двукратно обрабатывают йодом и спиртом. Последние 3 - 4 межостистых промежутка инфильтрируют 0,5% раствором новокаина, по 5 мл в каждый. Три или четыре тонкие иглы (№ 23) с мандренами вводят в межостистые промежутки строго по средней линии (рис. 121) до упора в желтую связку. Для люмбо-сакрального диска игла должна быть отклонена несколько каудально, а для остальных дисков - несколько краниально. Нижнюю иглу продвигают вперед до появления ликвора. Определяют давление спинномозговой жидкости и 5 - 6 мл ее берут на анализ.

Рис. 121. Положение больного при поясничной дискографии. Иглы введены в диски

Рентгенологически контролируют положение игл. Если иглы находятся на уровне соответствующих межпозвонковых цромежутков, то их продвигают вперед. При неправильном положении иглы корригируют ее направление. Продвижение иглы строго по средней линии позволяет избежать травмирования корешка. Путь иглы лежит через желтую связку, дуральный мешок, заднюю продольную связку, после чего она и проникает в фиброзное кольцо диска. На повторной контрольной рентгенограмме определяется положение иглы в диске. Конец ее должен находиться в центре диска (пульпозном ядре).

В дальнейшем мы стали ограничиваться одной контрольной рентгенографией, так как ощущение прокола диска настолько характерно, что достаточно после этого продвинуть иглу вперед на 2 см, как ее кончик окажется в центре диска.

Мандрен извлекают и двухграммовым шприцем вводят предварительна нагретый до 37° контрастный раствор. Рекомендуется пользоваться водорастворимыми контрастными средствами: 50% или 70% раствор диодона, уротраста, трийотраста, кардиотраста или триопака "400". Раствор вводят под давлением в количестве от 0,5 до 2 мл в каждый диск. Не извлекая иглы (во избежание вытекания контрастного раствора по инъекционному каналу), производят боковые рентгенограммы. Иглу извлекают. После этого делают боковые рентгенограммы, с максимальным сгибанием и разгибанием позвоночника, а также прямые рентгенограммы. В течение 3 дней после дискографии больные должны соблюдать строгий постельный режим. С профилактической целью назначают антибиотики и внутривенное введение глюкозы с уротропином.

Перидуральный доступ, предложенный Erlacher (1950), заключается в введении иглы на 1 - 1,5 см латеральнее остистого отростка. Иглу направляют кверху и медиально, она проходит в диск между дуральным мешком и корешком. Не всегда, однако, имеются оптимальные условия для этого доступа, а именно наличие широкого пространства между дужками и дуральным мешком. Латеральный доступ, предложенный De Seze и Leverneux (1951), является единственно возможным для пункции дисков верхнепоясничного и грудного отделов позвоночника, т. е. там, где содержится спинной мозг.

Иглу вкалывают на 8 см латеральнее остистых отростков и направляют под углом 45° к позвоночнику. Игла проходит спереди от поперечных отростков, упираясь в позвоночник. После коррекции ее вводят в диск.

При выполнении дискографии следует учитывать три определяющих условия: а) емкость диска и его сопротивление; б) реакцию больного на введение контраста (болевой синдром) ив) качество рентгенограммы контрастированного диска.

Емкость диска и его сопротивление. В нормальный диск (вернее в пульпозное ядро диска) обычно удается ввести под некоторым давлением 0,5 - 1 мл контрастного раствора. Если диск дегенерирован и полость пульпозного ядра соединяется со щелями в фиброзном кольце, его емкость увеличивается. При этом удается ввести (с меньшим сопротивлением) 1,5 - 2 мл контрастного раствора. В разорванном диске сопротивление полностью отсутствует, так как жидкость вытекает через его разрыв. Количество контрастного вещества, которое возможно при этом ввести, неограничено. Больше 3 мл контраста мы не вводим во избежание возможного искажения дискографической картины.

Все авторы отмечают высокую диагностическую ценность этого теста. Так, по данным А. И. Осна (1965), он оказался достоверным в 87,4% случаев. Harmon (1959) считает этот признак абсолютно точным и ограничивается при пункции дисков введением в них солевого раствора без последующей дискографии. Нами также отмечена прямая пропорциональность между увеличением емкости диска и его дегенеративными изменениями. Однако эти данные обязательно надо сопоставлять с другими, так как хотя и редко, но ошибки возможны. В 16 случаях при введении 2,5 мл контрастного раствора дискограмма оказалась нормальной.

Рис. 122. Дискограммы нормальных дисков. Различные формы пульпозного ядра. А - округлая форма; Б - в виде запонки; В - в виде серпа; Г - овальная форма

Болевой синдром. Введение контрастного раствора в нормальный диск болей не вызывает. Лишь изредка оно сопровождается неприятным ощущением в поясничной области. Болевой синдром возникает только тогда, когда данный диск является причиной имеющихся у больного расстройств (Lindblom, 1948; Hirsch, 1951). Характерная особенность этих болей в том, что они идентичны "прежним" болям, вызванным поясничным остеохондрозом.

Дискограммы. В отличие от других контрастных методов исследований, которые представляют только косвенные данные о поражении диска, дискография является методом прямого обнаружения патологического процесса (Gardner, 1962).

На нормальной дискограмме инъецированное контрастным веществом пульиозное ядро в прямой проекции расположено обычно в центре; на боковой рентгенограмме оно несколько смещено кзади. Величина ядра составляет ¹/₃ - ¹/₄ часть всего диска. Форма его тени бывает разной: округлой, овальной (характерно для люмбо-сакрального диска), в виде буквы С (на боковых рентгенограммах) или в виде "запонки", т. е. соединенных между собой перемычкой двух частей, - на прямых рентгенограммах (рис. 122).

Рис. 123. Дискограмма больного Б. Фрагментация диска L₅ - S₁. Диски L_3-4 и L_4-5 не изменены

В ранних стадиях остеохондроза на дискограммах отмечается лишь незначительное увеличение тени и формы ядра. Контуры его извилистые, контрастное вещество скапливается в виде отдельных глыбок (фрагментация). Введение контрастного вещества обычно безболезненно. Емкость диска 1 - 1,5 мл (рис. 123). При более выраженных дегенеративных изменениях контрастное вещество занимает почти весь диск, но не выходит за его пределы. Введение контрастного вещества вызывает приступ поясничных болей, иногда с иррадиацией. Емкость диска 1,5 - 2,5 мл (рис. 124).

Рис. 124. Дискограммы больной П. в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Дегенеративные изменения дисков L_4-5 и L₅ - S₁ с оттеснением задней продольной связки, но без полного разрыва фиброзного кольца. Диск L_3-4 не изменен

При полных разрывах диска контрастное вещество выходит за его пределы. Здесь возможны разнообразные варианты: скопления контрастного вещества спереди диска, с боков, в грыже Шморля. Однако наибольшее клиническое значение имеют задние разрывы диска с подсвязочным или эпидуральным распространением контрастного вещества, что хорошо выявляется на боковых рентгенограммах. При подсвязочном разрыве контрастное вещество скапливается в задней поверхности диска в виде округлого или продолговатого образования. При эпидуральном разрыве контрастное вещество распространяется в эпидуральном пространстве в виде полосы кверху и книзу от диска (рис. 125, А, Б) или локально (эпидурит) (рис. 126). Иногда контрастное вещество почти полностью вытекает в перидуральное пространство. В самом же диске скапливается лишь незначительное его количество, при этом часто вырисовывается контрастированная продольная связка, оттесненная кзади.

Рис. 125. Задний разрыв диска с распространением контраста в эпидуральном пространстве. А - дискограмма больного К. Разорванный диск L_4-5 не удерживает контраст. Оттеснение задней продольной связки на уровне диска L_3-4, Б - дискограмма больного С. Множественные задние выпячивания дисков с эпидуральным разрывом на уровне L_4-5

При эпидуральном разрыве введение контрастного вещества всегда вызывает боль с иррадиацией в ногу. Обычно удается ввести больше 3 мл. Сопротивление диска полностью отсутствует.

Collis и Gardner (1962) дает следующую интерпретацию дискографии: 1) нормальная дискограмма - всегда нормальный диск; 2) дегенерация диска при наличии болей говорит о грыже диска и 3) "протрузия" и эпидуральная "окраска" - обязательно имеется грыжа диска. По данным упомянутых авторов, диагностическая точность дискографии, подтвержденная на 400 операциях, равнялась 93%.

А. И. Осна классифицирует изменения в дисках следующим образом: начальные дегенеративные изменения, выраженные дегенеративные изменения и дегенеративные изменения с полным разрывом диска.

Рис. 126. Дискограмма больного Д. Подсвязочный разрыв диска L₅ - S₁ и эпидурит на уровне L_4-5. Диск L_3-4 не изменен

Мы нашли возможным объединить последние две группы (выраженные дегенеративные изменения и дегенеративные изменения с полным разрывом), так как при соответствующей клинике, по данным всех авторов, оперирующих передним доступом, именно эти больные подлежат оперативному лечению. Поэтому в таком виде классификация становится более практичной. Наиболее часто встречающиеся варианты дискограмм с учетом предложенной нами классификации приведены на рис. 127.

Чтение дискограмм затруднений не вызывало, за исключением 7 случаев, связанных с наличием артефактов или введением большого количества контрастного вещества при эпидуральных разрывах. Этим 7 больным для подтверждения диагноза дискография была произведена повторно во время операции.

Сопоставление данных дискографии с результатами гистологических исследований удаленных при операциях 444 дисков (исследования проводил проф. Б. И. Мигунов) показало полное совпадение рентгенологического и патологоанатомического диагноза.

Осложнения при дискографии встречаются очень редко. Так, по данным Collis и Gardner, исследовавших 2174 диска (у 1014 больных), осложнения имели место у 5 человек: инфекция диска, перелом конца иглы и синдром конского хвоста. Эти осложнения, связанные с погрешностями в технике и стерильности, можно предотвратить применением тонкой иглы, строгим соблюдением асептики и введением небольшого количества контрастного вещества.

О влиянии дискографии на ткань диска существуют различные мнения. Известно, что на рентгенограммах, произведенных через 2 - 4 часа после дискографии, контрастное вещество в диске уже не обнаруживается. В литературе приводятся случаи изменений в межпозвонковых дисках вследствие травмирования их иглой во время люмбальной пункции (М. Н. Шапиро, 1939).

Но O'Connell и Weiford (1952) вполне обоснованно заключают, что причиной этих изменений является не травма, а инфекция, так как возникали они, как правило, у больных при менингите, а не у больных с отсутствием инфекции. К аналогичному выводу приходит и Friberg (1941), Неубедительны также эксперименты на животных, при которых травма диска была слишком грубой - троакаром (Keyes, Compere, 1932). Levernieux (1958) указывает, что у части больных после дискографии гистологически был обнаружен некротический дискоз. Однако это трудно подтвердить, так как оперативному вмешательству подвергались, понятно, до этого дегенерированные диски.

Подавляющее же большинство авторов, исследовавших удаленные оперативным путем диски, после бывшей ранее дискографии, никаких признаков некроза не обнаружили (Goldie, 1957; Lindblom, 1957; А. И. Осна, 1965, и др.). В отдельных случаях отмечена лишь реакция тканей диска в виде заполнения инъекционного канала соединительной тканью.

Рис. 127. Схемы различных дискограмм (по М. Е. Фурману). А - нормальные дискограммы. 1 - овальная форма ядра; 2 - С-образная форма; 3 - форма запонки; 4 - округлая форма; 5 - бинокулярная форма. Б - начальные дегенеративные изменения. 1 - фрагментация ядра; 2 - неполный разрыв фиброзного кольца; 3 - неполный задний разрыв фиброзного кольца. В - выраженные дегенеративные изменения. 1 - задний разрыв диска с подсвязочным распространением контрастного вещества; 2 - разрыв диска с передним выпячиванием; 3 - контрастное вещество почти не удерживается в диске (полный разрыв), задняя продольная связка оттеснена и контурирована; 4 - задний разрыв диска с подсвязочным распространением контрастного вещества; 5 - задний разрыв диска с выхождением контраста в эпидуральном пространстве (чрессвязочный разрыв); 6 - парамедиальная тень контрастного вещества (задний разрыв); 7 - контрастное вещество занимает почти весь диск; 8 - разрыв диска с боковым выпячиванием; 9 - задний разрыв диска и внутрителовое контрастирование узла Шморля

У исследованных нами больных (1326 дисков) осложнений после дискографии, кроме скоро проходящих головных болей у 15 больных и некоторого усиления корешковых болей, не отмечалось. Последующие семилетние наблюдения над больными также не выявили осложнений, связанных с дискографией.

Изменения в нормальном диске после его пункции и введения контрастного вещества. О влиянии пункции диска и контрастного вещества на его состояние можно было судить только по результатам гистологического изучения нормального диска, после дискографии.

Рис. 128. Гистологический препарат удаленного диска через 2 месяца после дискографии. Врастание соединительнотканных элементов по ходу инъекционного канала. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 56

Специальное экспериментальное исследование показало, что через 2 месяца после введения контрастного вещества имеет место заполнение инъекционного канала соединительной тканью (рис. 128). Независимо от сроков после введения контрастного раствора дегенеративно-некротических изменений в межпозвонковых дисках не установлено (рис. 129). Таким образом, эксперименты подтвердили безвредность дискографии.

Рис. 129. Гистологический препарат удаленного диска через 5 месяцев после дискографии. Патологических изменений не обнаружено. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 140

В заключение следует подчеркнуть, что в отличие от других методов исследований с помощью дискографии можно точно установить уровень пораженного диска и составить полное представление об объеме и степени дегенеративных изменений, что имеет особое значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Однако дискография не заменяет обычных клинических методов исследования. Диагностика остеохондрозов всегда должна базироваться на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследований.

Дифференциальная диагностика поясничного остеохондроза

Клиническая картина поясничных остеохондрозов довольно типична. Характерный анамнез, вертебральный синдром, двухфазное развитие заболевания, ограниченный характер поражения корешков, отсутствие воспалительных изменений и рентгенологические данные являются обычно достаточными опорными пунктами для установления правильного диагноза. В настоящее время большинство авторов видят в остеохондрозе, особенно с грыжевым выпячиванием, самую частую причину люмбоишиальгии. Нельзя, однако, согласиться с концепцией Dandy (1941), что остеохондроз с грыжей диска - это единственная причина люмбоишиальгии. Такую же неправильную позицию занимает и Key (1947), считающий термин "поясничная боль" синонимом поражения межпозвонкового диска.

Дифференциальной диагностике подлежат некоторые заболевания, имеющие сходную симптоматику (в основном с ишиорадикулярным синдромом) .

При некоторых формах остеохондроза отмечается локализация боли в основном в области крестцово-подвздошного сочленения, что дает повод к длительному и безуспешному лечению сакроилеита. В этих случаях на обзорной рентгенограмме можно обнаружить некоторую нечеткость суставной щели. Однако тщательное клинико-рентгенологическое исследование (в том числе и дискография) позволяет установить явления остеохондроза с выраженными дегенеративными изменениями диска L_4-5.

Туберкулезный спондилит может быть исключен путем рентгенологического обследования. Еще больше способствует выявлению деструктивных очагов томография. Однако ошибки возможны. 3. В. Базилавская (1963) демонстрировала больного, которого очень длительное время лечили от туберкулезного спондилита (иммобилизация, антибиотики). Больной дошел до тяжелой инвалидизации, а потом туберкулез полностью был отвергнут и установлен диагноз остеохондроза L_3-4.

Дифференциальной диагностике помогает тот факт, что туберкулезный спондилит, как и другие инфекционные процессы, чрезвычайно редко приводит к деформирующим процессам в области поражения, и обычно заканчивается анкилозом (А. З. Соркин, 1969; И. Л. Тагер, В. А. Дьяченко, 1971).

Остеохондроз нередко приходится дифференцировать от гормональной спондилопатии, в основе которой лежит тяжелое расстройство минерального обмена, обусловленное выключением функции половых желез (С. А. Рейнберг, 1964; Ю. Д. Смирнов, 1971, и др.). Из наблюдавшихся нами 17 таких больных 13 были пожилые женщины (старше 60 лет). Люмбоишиальгический синдром в отличие от остеохондроза носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и поясничном отделах позвоночника. Рентгенологическая картина была характерна явлениями выраженного остеопороза. Тела позвонков приобретают вид двояковогнутых линз ("рыбьи позвонки"), межпозвонковые диски, наоборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг остеопорозного позвонка - "симптом рамы". Нередки при гормональной спондилопатии патологические переломы тел нескольких позвонков (чаще не рядом расположенных).

Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс зачастую вовлекаются межпозвонковые диски (Hausmanova - Petrusewiczowa, 1959; А. Войня, 1964). Но при этом, кроме других признаков ревматизма, характерна ускоренная РОЭ на фоне повышенной температуры.

Боли люмбоишиальгического типа встречаются при заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин. Но даже при наличии аднексита, как справедливо указывает В. А. Шустин (1966), было бы неправильно всегда искать прямую связь между последним и корешковым синдромом (аднексит - ишиас). В этом мы имели возможность убедиться, наблюдая 2 больных. Одна из них ранее подверглась сальпингэктомии. Грубый вертебральный синдром, нестабильность позвоночника и данные дискографии позволили уточнить диагноз остеохондроза. После операции переднего спондилодеза корешковые и вертебральные симптомы исчезли.

Иногда трудности возникают при дифференциации остеохондроза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от интраспинальной опухоли. В литературе имеются сообщения об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при наличии опухоли. Как показывают статистические данные, 14% предварительно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются задними грыжами дисков (Busch, Christensen, 1941). Появление "паралитического ишиаса", двусторонней симптоматики и нарушение функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний. Под нашим наблюдением находилось 4 таких больных. Все они лечились по поводу дискогенного радикулита. У 2 больных, несмотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз интраспинальной опухоли был установлен на основании анамнестических данных (постепенное и неуклонное прогрессирование корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространства и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хвоста. У третьего больного на фоне длительно протекавшего радикулита с ремиссиями в момент большого физического напряжения наступили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расстройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также рентгенологические данные (сужение межпозвонкового пространства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед операцией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным пролапсом диска L_4-5.

Труднее было установить диагноз у четвертого больного. При наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе имелась односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия. Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография.

Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), который считает, что при отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опухолевого процесса следует выжидать несколько месяцев и окончательно убедиться в правильности диагноза. Синдром сдавления конского хвоста, даже с негрубыми симптомами компрессии, является показанием к операции ламинэктомии. Она одновременно является диагностической и лечебной.

Некоторые сходства неврологических симптомов дискогенного радикулита имеют арахноидиты (хронические кистозные и спаечные процессы) конского хвоста. Трудности в диагностике усугубляются у больных, ранее оперированных задним доступом по поводу грыжи диска. Несмотря на диффузность симптоматики, высокие коленные и ахилловы рефлексы, а также на патологические пирамидные симптомы (что характерно для арахноидита), у 2 наших больных отмечались выраженные явления корешковой компрессии и грубый вертебральный синдром, что явилось поводом к ошибочному диагнозу - рецидив грыжи диска. Данные дискографии были переоценены. По-видимому, в таких случаях необходимо дополнительное контрастное исследование спинномозгового канала.

Рис. 130. Дискограмма больного Ч. с болезнью Бехтерева. Пульпозное ядро L₅ - S₁ смещено, но мало изменено

Сходная клиническая картина может наблюдаться при рассеянном склерозе спинного мозга. Несмотря на тщательное неврологическое обследование, это заболевание оказалось нераспознанным у одной нашей больной, страдавшей также остеохондрозом. Операция (передний спондилодез) оказалась неэффективной из-за прогрессирования основного заболевания. Нам приходилось дифференцировать распространенный остеохондроз ют болезни Бехтерева. Эти больные длительно лечились от радикулита. Скованность походки, ограничение подвижности и люмбоишиальгический "синдром являются общими симптомами. Однако характерная рентгенологическая картина (обызвествления продольных связок при нормальной высоте дисков), изменения в других суставах, постоянно ускоренная РОЭ и другие симптомы помогают исключить остеохондроз. Затруднения в диагностике нередко обусловлены тем, что при болезни Бехтерева типичные рентгеновские признаки (например, "бамбуковая палка" и др.) проявляются поздно (через 3 - 4 года). Межпозвонковые диски при этом изменяются мало (рис. 130). Для поясничного остеохондроза характерно повышение сосудистого тонуса нижних конечностей, причиной которого является вовлечение в процесс сосудодвигательных волокон, а также рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Снижение осцилляторного индекса имелось дочти у половины обследованных нами больных с остеохондрозом. Некоторых из них направляли с ошибочным диагнозом облитерирующего эндартериита. Дифференциальная диагностика не представляет особых затруднений, если помнить, что снижение осцилляции характерно также для остеохондроза и, конечно, не является главным признаком эндартериита (А. Т. Лидский, 1958; Г. С. Юмашев, В. В. Кованов, 1969).

Рис. 131. Рентгенограмма больного Ш. Саркома таза. До поступления лечился по поводу дискогенного радикулита в течение 4 месяцев

Отметим, что необходимо помнить и о злокачественных опухолях и метастазах в позвонки и кости таза. Мы наблюдали 8 таких больных, лечившихся в течение 2 - 3 месяцев по поводу дискогенного радикулита (рис. 131). При резком локальном болевом синдроме неврологические расстройства были слабо выражены.

Таким образом, поясничный остеохондроз приходится дифференцировать от довольно большого круга заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой.