Клиника и симптоматика поясничного остеохондроза

Неврологические нарушения

Болевой синдром. Главной жалобой больных с поясничным остеохондрозом являются боли. Эти боли могут быть только в пояснично-крестцовой области - люмбальгия; в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу - люмбоишиальгия и только в ноге - ишиальгия.

У подавляющего большинства наших больных (89,5%) боли локализовались в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу; лишь у 60 человек боли были только в пояснично-крестцовой области. У 28 больных боли имели место в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Заболевание почти у всех больных началось с возникновения пояснично-крестцовых болей, которые со временем (обычно через 1 - 3 года) начали иррадиировать в нижние конечности (чаще с одной стороны). Пояснично-крестцовые боли носили разлитой характер, были тупыми и ноющими, усиливались при неловких и резких движениях, перемене положения туловища и при длительном пребывании в одном положении. В горизонтальном положении боли значительно уменьшались. Приступы люмбаго, которые наблюдались у 60% наших больных, обычно появлялись при попытке поднять тяжесть, в момент резкого наклона или движения. При этом возникали чрезвычайно сильные боли в пояснице, фиксирующие туловище в согнутом положении. Корешковые (иррадиирующие) боли имели преимущественно колющий характер. Довольно длительно боли локализовались только в ягодичной области или в области тазо-бедренного сустава; реже они возникали сразу в области бедра, голени и стопы. У всех больных, кроме 14 человек, иррадиирующие боли зарегистрированы лишь в одной ноге. При двусторонних болях интенсивность все же была большей с какой-либо одной стороны. Боли чаще были постоянными. У ряда больных при резком наклоне туловища появлялись боли наподобие прохождения тока. Большей частью боли были весьма интенсивными; больные плохо спали по ночам, теряли аппетит, с трудом передвигались, а временами (недели и даже месяцы) не могли вставать с постели. Трудоспособность больных была резко снижена. Усиление болей отмечалось при кашле, чиханье и особенно при тряске. Некоторые больные не могли пользоваться автобусом. В ряде случаев облегчение приносило вынужденное положение: лежа, согнувшись на здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом, или на корточках.

У большинства наших больных наблюдались ремиссии разной продолжительности. Светлые промежутки отсутствовали у ¹/₃ больных. Многие авторы (Hofman, 1949; Feffer, 1956, и др.) видят причину обострения и ремиссии в подвижности ядра диска и изменении размера грыжевого выпячивания. Однако Falconer, McGeorge и Begg (1948) на сериях миелограмм установили, что, несмотря на ремиссии, величина грыжевого выпячивания остается неизменной. По мнению Charnley (1951), выпяченный диск - это фиксированный клин из плотного материала, а не мягкая грыжа, которая вправляется наподобие паховой. А. И. Арутюнов и М. К. Бротман (1960), Stary (1956) и другие авторы видят причину обострения и ремиссии в наступающих вазомоторных изменениях в корешке.

Симптом перенапряжения мышц и связок позвоночника из-за нестабильности, проявляющийся тупой разлитой болью и быстрой утомляемостью спины, мы наблюдали почти у всех обследованных больных. Нарушения чувствительности в конечности, развивающиеся в зоне болей, характерные для далеко зашедших случаев заболевания, были отмечены нами у 55% больных.

Чувствительные нарушения, как и корешковые боли, являются проекционными, т. е. их локализация не совпадает с локализацией местного раздражения (в данном случае нарушения чувствительных корешков происходят в области дегенерированного диска, а изменения чувствительности - в конечности).

Гиперестезия имелась только у некоторых больных, анестезия (отдельных участков) - всего у 12 больных. Более характерным было снижение болевой и тактильной чувствительности (гипестезпя) (табл. 14). Последняя наблюдалась нами больше чем у половины больных. Обычно зоны нарушения чувствительности располагались в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы. Парестезии (ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне) в виде чувства покалывания, ползания мурашек и т. д. очень часто комбинировались с гипестезией. Даже при отсутствии нарушения чувствительности у 173 больных 48 из них указывали на парестезии в больной конечности. Всего же парестезии наблюдались у 263 больных.

В литературе приводятся различные данные о частоте нарушения чувствительности. Так, Я. К. Асс (1965) указывает 66,9%, Raaf (1959) - 56% (из 905 обследованных больных).

Таблица 14

Важным вопросом является диагностическая ценность топографии нарушения чувствительности. Некоторые авторы (А. Д. Динабург, А. А. Модель, 1953; Е. В. Макарова, 1965) считают, что по топографическим особенностям можно судить о том, какой нервный корешок поражен, и соответственно локализовать пораженный диск. Другие авторы (А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1964), располагающие большим опытом хирургического лечения грыж дисков, не видят разницы в топографии нарушения чувствительности и болях при поражении различных корешков. Известные схемы иннервационных дерматомов (Геда, Дежерина, Кигана, Я. К. Асса и И. М. Поварицына и др.) отличаются друг от друга и прежде всего индивидуальной изменчивостью в основном за счет взаимного перекрытия дерматомов. В нашей работе мы пользовались схемой Кигана.

Иррадиация болей и нарушение чувствительности в области тыла стопы, большого пальца (иногда и соседних с ним пальцев) чаще свидетельствуют о компрессии корешка L₅ (диск L_4-5). Если же эти изменения обнаруживаются по наружному краю стопы и пятки, значит имеется компрессия корешка S₁ (диск L₅ - S₁), но и здесь возможны ошибки при определении уровня поражения. По мнению Spurling (1955), можно получить правильную информацию только при исследовании дистальной части дерматома - голени и стопы. Если же эти зоны не распространяются на стопу, то определить локализацию еще труднее. Так, Я. К. Асс (1965) из 68 больных смог установить локализацию поражения лишь у 32 человек; у 23,9% уровень остался неясным, так как иррадиация болей и нарушения чувствительности распространялись на область двух дерматомов. Что касается парестезий, то они еще в меньшей степени могут служить ориентиром для определения уровня поражения. В этом отношении интересны данные А. И. Осна (1965). Из 107 обследованных им больных расстройства чувствительности отсутствовали у 20, были недостаточно показательными у 38 и только у 49 больных (49,7%) соответствовали поражению.

Установить уровень поражения, ориентируясь на нарушения чувствительности, можно меньше чем у половины больных. Таким образом, данные о нарушении чувствительности представляют некоторую диагностическую ценность, но являются недостаточным критерием для точной предоперационной диагностики.

Симптомы натяжения. Существуют много болевых рефлексов натяжения, из них наиболее постоянный симптом Ласега. Суть его заключается в появлении боли в вытянутой ноге при ее подъеме. Если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) состоит в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги. Причина симптома в дополнительном смещении ирригированного корешка (Д. А. Шамбуров, 1929).

Charnley (1951) исследовал симптом Ласега на трупах после удаления тел позвонков. При подъеме ноги корешок смещался на 0,4 - 0,8 см. Неподвижным он оставался пока нога не поднималась на 30 - 40°, после чего начинал перемещаться. На основании этих данных автор пришел к выводу, что выраженный симптом Ласега, т. е. появление болей при подъеме ноги до 30 - 40°, связан с механической причиной, находящейся вне корешка, и обусловлен поражением диска. Такого же мнения придерживаются большинство авторов. Они считают симптом Ласега почти постоянным при задних выпячиваниях грыжи диска. Так, В. А. Шустин (1965) обнаружил его у 94% больных, Wiig (1962) - у 100% больных.

Симптом Ласега оценивали как резко положительный, если боль в ноге появлялась при подъеме до угла 40°, как положительный - при подъеме до угла 60° и как слабо положительный - свыше 60°.

В некоторых случаях симптом Ласега может подтверждать дискогенный характер заболевания, не указывая, однако, его локализацию. У большинства наблюдавшихся нами больных он был резко положительным и положительным и отсутствовал у 15,4% больных.

Из других признаков натяжения следует отметить появление люмбо- ишпальгпческпх болей при сгибании головы (симптом Нери), при повышении ликворного давления (симптом кашлевого толчка), при разгибании ноги в тазо-бедренном суставе (симптом Вассермана) и при сгибании в коленном суставе (симптом Мацкевпча). Последние два симптома определяются в положении больного на животе.

Атрофии и порезы мышц. У 63% больных была обнаружена атрофия мышц. Обычно она была заметна на голени, где разница в окружности доходила до 3 см. У этих же больных мышцы ягодиц и бедра также были в разной степени атрофичны. Атрофии мышц всегда сопутствовало понижение их тонуса. По данным разных авторов, частота этого симптома колеблется в весьма широких пределах: от 9% (Love, Walsh, 1940) до 95% (O'Connel, 1951).

Большую диагностическую ценность представляют двигательные расстройства, выражающиеся в порезах определенных групп мышц. Слабость длинного разгибателя большого пальца чаще всего характерна для сдавления V корешка L₅, а слабость икроножной мышцы - для корешка S₁.

При порезе разгибателей стопы больные испытывают затруднения при попытке пройтись на пятках, при порезе икроножных мышц или сгибателей стопы, наоборот, - при ходьбе "на цыпочках" и по ступенькам. Кроме того, порезы выявляются обычными пробами на сопротивление. Однако истинные порезы (а не щажение вследствие болей) при поясничных остеохондрозах встречаются редко. Я. К. Асс (1965) выявил их всего у 9,7% больных.

Пореза были обнаружены лишь у 14 наших больных: у 4 человек - сгибателей стопы, у 7 человек - разгибателей и у 3 человек имелся паралитический ишиас, т. е. грубые порезы, почти паралич (обычно они сочетались с нарушением функции тазовых органов).

Нарушение рефлексов. Диагностическая ценность изменений коленного рефлекса весьма незначительна, так как этот рефлекс может быть снижен при поражении не только L₃, но и нижележащих поясничных дисков (O'Conell, 1951; Ш. О. Хевсуриани, 1963, и др.).

Большую ценность имеют данные о нарушении ахиллова рефлекса, встречающегося, по данным Arseni (1957), у 60% больных. Spurling (1955) считает его характерным для грыжи люмбо-сакрального диска (L₅ - S₁). Другие же авторы (Falconer et al., 1948, и др.) отмечают изменения ахиллова рефлекса и при выпячивании диска L_4-5. Я. К. Асс (1965) указывает, что только при полном отсутствии ахиллова рефлекса (а не снижении его) можно более определенно высказаться за поражение люмбо-сакрального диска.

Таблица 15

Среди наших больных нарушение рефлексов отмечено у 197 человек, а у 273 обследованных рефлексы были нормальными, причем снижение их констатировано у 136 больных, отсутствие у 47, повышение - у 14 больных.

Нарушения коленного рефлекса установлены у 47 больных, из них у 18 человек имелась грыжа L_3-4, у 12 человек - L_4-5, у 5 человек была грыжа на двух уровнях (L_3-4 и L_4-5), а у 12 больных грыжа не была обнаружена. Ахиллов рефлекс был нарушен у 150 больных, из них у 18 человек оказалась грыжа диска L₅ - S₁ (у них ахиллов рефлекс отсутствовал), у 47 человек - грыжа диска L_4-5 и у 45 человек - локализация грыжи на двух уровнях (L_4-5 и L₅ - S₁). Таким образом, у 80% больных нарушение коленного или ахиллова рефлекса совпадало с наличием грыжи диска.

Зависимость главных неврологических синдромов поясничного остеохондроза от уровня поражения показана в табл. 15.

Следует, однако, оговориться, что один и тот же корешок может быть сдавлен на уровне двух дисков: 1) вышележащего (при выпячивании диска на месте выхода корешка из дурального мешка); этот вариант встречается чаще или 2) одноименного (при этом диск сдавливает корешок в межпозвонковом отверстии). Из рис. 110 видно, что корешок L₅ может быть сдавлен диском L_4-5 (у места выхода из дурального мешка) или диском L₅ - S₁ (в межпозвонковом отверстии). В обоих случаях клиническая картина будет одинаковой. Это обстоятельство усложняет топическую диагностику.

Рис. 110. Сдавление корешка L₅ на уровне двух дисков - L_4-5 и L₅ - S₁ (схема)

Ценность неврологической диагностики уменьшают и другие причины: 1) не каждое поражение диска вызывает сдавление корешка; 2) зависимость корешковых расстройств от степени сдавления (Woodholl, 1947); 3) значительное число аномалий пояснично-крестцовых корешков (Banola, 1958); 4) многочисленные варианты иннервации (об этом было сказано выше); 5) возможность одновременного поражения двух дисков; 6) отсутствие неврологических симптомов у значительной части больных с поясничным остеохондрозом.

Нами были сопоставлены неврологические симптомы у 470 больных с более точными методами диагностики (гистологическое исследование препаратов у 160 больных и дискография у 236 больных) (табл. 16).

Таблица 16

Таким образом, соответствие топического диагноза по неврологическим симптомам отмечено нами у 42% больных (у 125 из 297). Эти данные говорят о том, что неврологическое исследование имеет немалую ценность для предоперационной диагностики. В этом аспекте нельзя согласиться с мнением Hirsch (1957), что чисто неврологическое исследование при грыжах диска "потерпело крах". Вместе с тем достоверность полученных данных не всегда достаточна. У большой части больных неврологические симптомы вообще отсутствовали.

В целях топической диагностики уровня поражения многие исследователи пользуются методом электромиографии - ЭМГ (Hoefer, 1944; Brazier, 1946; Rodrigues, Oester, 1956; Knuttson, 1961; Я. Ю. Попелянский, 1966; В. Л. Андреев, 1970, и др.).

В основу ЭМГ положен способ локального отведения биопотенциалов, продуцируемых денервированными волокнами. Отведение потенциалов действия производится с помощью поверхностных или игольчатых электродов от каждой мышцы отдельно. Считается, что патологическая активность регистрируется с мышц, иннервируемых пораженным корешком. При анализе кривых ЭМГ и оценки уровня поражения пользуются классификацией Ю. С. Юсевич (1958) и таблицей, предложенной Rodrigues и Oester (1956).

Затруднения при интерпретации ЭМГ обусловлены тем, что каждый корешок иннервирует несколько определенных мышц, а каждая мышца получает иннервацию из нескольких корешков.

Электромиографическое исследование (поверхностными электродами) проведено нами у 28 больных с корешковой компрессией на почве поясничного остеохондроза. Точный уровень поражения удалось установить лишь у 15 человек (54%).

Вегетативные нарушения

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств. Источником их являются раздражение многочисленных афферентных сосудодвигательных волокон и рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений (О. Старый, 1949). Жгучие, колющие, зудящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждением часто носят симпатальгический характер. На это указывают Englisch и Spriggs (1948), которые производили блокаду симпатических узлов и добивались уменьшения болей на несколько часов. К вегетативным расстройствам относятся также симптомы трофического характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелушение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пораженным узлам (Н. Н. Гращенков, 1962; А. В. Триумфов, 1964, и др.). Некоторые авторы связывают с патологией дисков и пяточные боли (пяточные шпоры) (В. А. Шустин, 1965), кокцнгодинию (Fernstrom, 1957). Характерны в этом отношении вазомоторные нарушения в виде зябкости конечности, понижения температуры кожи, спазм, а иногда (редко) исчезновение пульса. По данным А. А. Савельева, А. И. Осна и В. И. Шульгиной (1962), у 40% обследованных больных с поясничным остеохондрозом осцилляторный индекс оказался сниженным.

У исследованных нами больных полного исчезновения пульса на артериях стоп ни разу не наблюдалось. Ряд больных ошибочно лечились по поводу облитерирующего эндартериита. Одному из них ранее была произведена операция симпатэктомия, но без эффекта.

Осциллография голеней и стоп была произведена 185 больным. С этой целью применялся 6-канальный поликардиограф марки "Officine Galileo" с чернильной записью. Запись производилась наложением манжетки на среднюю треть обеих голеней и стоп, в положении лежа. Результаты осциллографии были следующими: у 43 больных нормальными, у 82 - отмечалось снижение осцилляторных показателей и у 60 человек оказалось резкое снижение или отсутствие осцилляции. Таким образом, осциллография не имеет диагностической ценности при остеохондрозе.

В обширной литературе, посвященной поясничному остеохондрозу, мало уделено внимания отраженным висцеральным синдромам. Это, видимо, связано с трудностью их выявления со стороны органов брюшной полости. Наиболее доступен для исследования мочевой пузырь (Rosomoff, 1963; В. В. Калмыкии, K. Я. Шницер, 1967; Ю. М. Гольдин, 1969, и др.). По данным упомянутых авторов, при поясничном остеохондрозе с клинической картиной компрессии корешков конского хвоста неврогенная дисфункция мочевого пузыря наблюдалась у 10,4% больных. Грубые расстройства функции пузыря в виде задержки или истинного недержания мочи (при полной компрессии корешков конского хвоста) всегда сопровождались вялым параличом детрузора, сфинктера, мышц тазового дна и анестезией или гипестезией в аногенитальной области.

Мы наблюдали 11 таких больных, оперированных в последующем задним доступом (ламинэктомия). У 4 из них частичные нарушения сохранились. Даже при отсутствии клиники компрессии корешков конского хвоста у 48 больных выявлены различные расстройства мочеиспускания: боли, вялая струя мочи, необходимость сильнее обычного тужиться во время мочеиспускания. У 5 из этих больных обнаружено наличие остаточной мочи. Эти явления (гипотония мочевого пузыря) обусловлены снижением его чувствительности за счет угнетения симпатической иннервации.

При поражении верхнепоясничных дисков у 16 больных имелись симптомы дисфункции желчного пузыря (по типу холецистопатии) и толстого кишечника.

Исследование спинномозговой жидкости. Большинство клиницистов не придают значения результатам исследования спинномозговой жидкости при поясничных остеохондрозах с грыжей дисков. А. Д. Динабург (1953) обнаружила повышение уровня белка в ликворе лишь у 30% больных. Ввиду того что чаще всего страдают два последних диска (L_4-5 и L₅ - S₁), максимальное нарушение ликворообращения оказывается на указанном уровне, поэтому некоторые авторы (М. К. Бротман, 1962, и др.) усиленно рекомендуют "низкие" пункции.

Мы исследовали спинномозговую жидкость у 328 больных. Люмбальную пункцию чаще всего проводили на уровне L₅ - S₁. Из 328 обследованных у 210 (64%) уровень белка в ликворе оказался повышенным. Максимальное содержание белка было 1,03%. Количество клеток в ликворе колебалось от 0/3 до 8/3. Лишь у 13 больных на фоне умеренного гиперальбуминоза имелся относительный цитоз (33/3). Это дает основание гиперальбуминоз считать косвенным диагностическим признаком.

Соответствия между величиной грыжевого выпячивания и количеством белка в ликворе не отмечено. Однако мы считаем исследование спинномозговой жидкости необходимым, так как это помогает дифференцировать патологию дисков от других заболеваний, в частности от интраспинальных опухолей, при которых количество белка резко возрастает (Love, 1947).

Статические нарушения

Рис. 111. Выпрямление поясничного лордоза, локальный поясничный кифоз у больного Р.

Уплощение поясничного лордоза. Этот признак, называемый еще симптомом "плоской спины", "доски", "струны" (Gtintz, 1934), встречается довольно часто. Из общего числа наблюдавшихся нами больных сглаженность (или полное отсутствие) поясничного лордоза отмечена у 72% обследованных. У 32 больных уплощение доходило до степени поясничного кифоза (рис. 111).

Таблица 17

Уплощение поясничного лордоза является приспособительной реакцией, обеспечивающей уменьшение объема заднего грыжевого выпячивания диска, что в свою очередь ведет к уменьшению давления на корешок (В. А. Шустин, 1966, и др.).

Сколиоз. Ишиальгический сколиоз представляет собой рефлекторную реакцию организма, направленную на уменьшение болей. По мнению большинства авторов, при сколиозе изменяется позиция нервного корешка,, который смещается в сторону, противоположную грыжевому выпячиванию диска (табл. 17).

По нашим данным, сколиоз встречается у 57% больных. Некоторые авторы приводят более высокие показатели частоты сколиоза. Так, по материалам Я. К. Аоса (1965), он встретился у 81,5% больных. Возможно, это связано с методикой обследования, так как на рентгенограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, легкая степень сколиоза иногда не обнаруживается. В более выраженных случаях (у 151 больного) нами констатирован S-образный сколиоз. Он обусловлен присоединением компенсаторного искривления в грудном отделе к поясничному сколиозу (рис. 112).

Рис. 112. Гомолатеральный ишиальгический сколиоз у больного П.

Чаще сколиоз был гомолатеральным, реже гетеролатеральным и только у 14 больных был альтернирующим. Больные с альтернирующим сколиозом могли произвольно менять сторону сколиоза, при этом изменялась сторона напряжения длинных мышц спины. Выпрямить же позвоночник они произвольно не могли. Falconer (1948) у половины своих больных, не видел связи между направлением сколиоза и стороной симптомов. Более выраженные степени сколиоза встречались несколько чаще при поражениях диска L_4-5, чем L₅ - S₁. Эта закономерность все же не дает возможности в каждом случае определить локализацию пораженного диска.

Ограничение подвижности позвоночника. У большинства больных обнаруживаются антальгические "позы", т. е. вынужденное положение туловища, при котором тяжесть переносится на здоровую ногу. Туловище несколько наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает мелкие шаги, часто прихрамывает на больную ногу. Нередко при ходьбе больные пользуются палкой или костылями. Некоторые больные могут сидеть только на здоровой ягодице. К так называемым антальгическим позам относятся также: 1) симптом "подкладной подушки". Стремясь рефлекторно увеличить лордоз даже в горизонтальном положении, больной подкладывает под живот подушку, а при резких болях нередко принимает коленно-локтевое положение. В наших наблюдениях этот симптом встретился у 46% больных; 2) симптом "распорки", или "треноги". В положении сидя больной упирается о сидение обеими руками, при этом уменьшается нагрузка, приходящаяся на пораженные диски и ослабленную мускулатуру спины, путем распределения ее на три точки (руки и ягодичная область). Этот симптом выявлен у 73% наших больных.

Подвижность поясничного отдела позвоночника ограничена из-за возникающих болей. Указанный признак встречается очень часто. Так, O'Connell (1951) наблюдал его постоянно.

Полный объем движений не сохранился ни у одного из наших больных. Обычно подвижность ограничена в нескольких плоскостях, но часто наблюдается ограничение разгибания и сгибания.

Charnley (1951) отмечает, что наклон туловища впереди соответствует симптому Лaceгa в положении больного лежа. Часто больные не могли дотянуться руками до лодыжек и, чтобы снять обувь, пользовались палкой. При этом туловище остается почти неподвижным, а наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах и в незначительной степени за счет грудного отдела позвоночника (как при туберкулезном спондилите).

Для определения степени сгибания мы пользовались методикой, предложенной С. М. Петелиным (1961): больной наклоняется вперед и, не сгибая ног в коленных суставах, скользит пальцами вытянутых рук по передней поверхности нижних конечностей до появления болевых ощущений, что фиксируется в истории болезни (в норме при этой пробе легко можно достать пальцами рук поверхности стопы). При повторных исследованиях такая проба позволяет легко выявить динамику этих расстройств. Она удобна еще и тем, что не требует угломера или специального измерения расстояния от концов пальцев до пола. Большинство больных, страдающих остеохондрозом, доставали только до надколенника или даже до нижней трети бедра. У 93% отмечалось ограничение или была полная невозможность позвоночника разгибания, что, по-видимому, связано с увеличением при этом поясничного лордоза. Боковые движения также были ограничены, особенно в сторону, противоположную сколиозу. Нарушения ротационных движений бывали редко.

Нестабильность поясничного отдела позвоночника. Нестабильность является следствием ослабления фиксационной функции диска (А. И. Осна, 1962; Putti, 1937, и др.). Вначале она проявляется компенсаторным постоянным сокращением длинных мышц спины, которые со временем переутомляются. У больного появляется "неуверенность в своей спине" (В. Д. Чаклин, 1965). Ослабления мышечной силы и прогрессирующая дегенерация диска ведут в конце концов к смещению позвонка - псевдоспондилолистезу (Fergusson, 1934), особенно отчетливо выявляемому на функциональных рнтгенограммах. Среди причин возникновения нестабильности нельзя исключить и первичную патологию или повреждение со стороны заднего связочного комплекса позвоночника, в первую очередь надостистых и межостистых связок. Иногда процессы протекают синхронно с дегенерацией диска.

Подавляющее большинство наших больных (384 человека) жаловались на быструю утомляемость мышц спины. Некоторые из них могли сидеть, только упираясь в стул руками и то не больше 10 - 15 минут, после чего были вынуждены принимать горизонтальное положение. По этой причине многие больные не могли посещать кино, театр и т. д.

Повышение тонуса паравертебральных мышц (чаще на стороне сколиоза) выявляется в виде ригидного плотного вала. В запущенных случаях, когда больные большую часть времени проводят в постели или передвигаются с помощью костылей, развивается атрофия мышц спины. У таких больных имеется гипотония ягодичных мышц в виде опущения ягодичной складки на больной стороне.

Болевые точки позвоночника. Перкуссия поясничного отдела выявляет в некоторых участках болевые точки. В литературе чаще всего указывается на болезненность остистых отростков L₄, L₅ и S₁ и в паравертебральных пространствах - точки Балле. Механизм возникновения болей - передача давления на дегенерированный диск и избыточная подвижность (нестабильность) позвоночного сегмента. Следует все же помнить, что и сами мышцы могут быть болезненно измененными (Wiig, 1962).

Из исследованных нами больных болевые точки пояснично-крестцовой области были обнаружены у 74%. Чаще всего болезненными оказывались два остистых отростка: L₄ и L₅ или L₅ и S₁, иногда L₃. Болезненность в точках Балле всегда была на больной стороне. Постукивание по этим точкам вызывало иррадиирующую боль в ноге (у 73 больных как "электрический ток"). В литературе этот признак описан как симптом "звонка".

Следует еще указать на болевую точку, описанную Schiidel, в середине расстояния между крестцово-подвздошным сочленением и задне-верхней подвздошной остью. Эта точка выявлена у 90% наших больных.

Диагностическая ценность наличия болевых точек сомнительна.

При нагрузке по оси позвоночника, давлении на голову или плечи больного у 34% возникали боли в поясничной области, иногда иррадиирующие в ногу. Л. Г. Школьников и А. И. Осна описали симптом болезненности при давлении на пораженный диск через брюшную стенку. Диск L_4-5 пальпируется на уровне пупка, а люмбо-сакральный диск - на уровне мыса. Больные довольно точно отличают появляющуюся при этом боль в позвоночнике от болей в животе. Возникновение болей, по мнению авторов, зависит от повышения внутридискового давления.

Этот симптом, по нашему мнению, является высокодостоверным, но далеко не постоянным, особенно из-за трудности пальпации живота у тучных больных.