IX. Некоторые вопросы экспертизы трудоспособности больных с остеохондрозом

Остеохондроз позвоночника часто становится причиной стойких нарушений трудоспособности. Однако в экспертной практике диагноз "остеохондроз" еще не получил широкого распространения. Обычно употребляются такие термины, как радикулит, ишиас, деформирующий спондилез, спондилоартроз, брахиальгия, плече-лопаточный периартрит и др. В подавляющем числе случаев эти клинические формы обусловлены остеохондрозом.

По числу дней временной нетрудоспособности данная группа заболевания стоит на третьем месте. При шейном остеохондрозе, например, 4,7% больных нетрудоспособны от 2¹/₂ месяцев до года (Я. Ю. Попелянский, 1960). По данным А. Я. Раздольского, обследовавшего 560 колхозников Ленинградской области, остеохондроз поясничного отдела встретился у 10,6% (цитировано по A. H. Шаповалу, 1971). Только за первое полугодие 1959 г. по Москве из всех признанных инвалидами с заболеваниями периферической нервной системы, 47,2% приходилось на больных с поясничным остеохондрозом [данные Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов (ЦИЭТИН), 1964].

Хотя остеохондроз является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико. По нашим данным, их частота составляет 35%. Главными причинами ошибок являются: отсутствие параллелизма между клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса, недостаточная осведомленность врачей ВТЭК общего профиля с вопросами этиологии и патогенеза и новыми методами лечения, в том числе оперативного.

Нередко после настойчивой, но безуспешной консервативной терапии больным оформляют инвалидность вместо того, чтобы направить их на оперативное лечение, в большинстве случаев приводящее к восстановлению трудоспособности. Зачастую экспертное заключение таким больным выносится без достаточного обоснования. Мало внимания уделяется профилактике инвалидности, медицинской и профессиональной реабилитации осви- детельствуемых; не всегда имеется тесная связь и преемственность в работе ВТЭК с лечебными учреждениями. Ведь сам по себе диагноз остеохондроза еще не означает потери трудоспособности - все зависит от течения и стадии заболевания. Как показывает опыт, основным условием эффективности терапии является своевременное включение больных в рациональную трудовую деятельность, в частности трудовое устройство инвалидов III группы. Наряду с этим при квалифицированной оценке прогноза оправдала себя такая мера профилактики инвалидности и восстановления трудоспособности, как продление ВТЭК сроков лечения больных свыше 4 месяцев (с выдачей больничных листов).

В литературе вопросам трудовой экспертизы при остеохондрозе позвоночника уделено мало внимания. В опубликованных работах затрагиваются лишь некоторые аспекты данной проблемы (Н. С. Косинская, 1961; Р. А. Шахнович, 1964; Г. Я. Лукачер, 1966). Вопросы экспертизы после операции переднего спондилодеза вообще не отражены.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности (выдача больничного листа), а тем более об установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а затем уже данными рентгенологических и других вспомогательных обследований. Однако многочисленные клинические симптомы, естественно, представляют разную ценность. Некоторые симптомы, имеющие решающее значение при установлении диагноза, мало дают при определении трудоспособности больного, поэтому врачу-эксперту необходимо знать симптомы, которые говорят о тяжести поражения.

Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома, его интенсивность (в том числе для исключения агравации) можно установить вполне объективно. Речь идет о двух группах рефлекторно-тонических симптомов: статико-вертебральных и симптомах натяжения. К первым относятся изменения конфигурации позвоночника (наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновение физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах и усиление кифоза в грудном отделе); дефанс длинных мышц спины, чаще односторонний, сохраняющийся при горизонтальном положении больного на животе; резкое ограничение подвижности позвоночника до полной "блокировки" и нарушение походки. При ходьбе пациент щадит больную ногу, касаясь пола только носком; почти вся нагрузка приходится на здоровую ногу. При сидении больной нагружает лишь здоровую ягодицу, часто упираясь руками в подлокотник стула, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол. Для поднятия предмета с пола больной вынужден приседать на корточки или же наклонять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь о спинку стула.

При натяжении корешков наиболее характерны следующие симптомы: 1) симптом Ласега - возникновение боли в поясничной и ягодичной областях и по задней поверхности ноги при поднимании последней у больного, лежащего на спине; при сгибании в колене и приведении к животу больной ноги, обследуемый не должен испытывать боли; 2) симптом Нерп - возникновение болей в пояснице при энергичном сгибании головы; 3) симптом "поклона" - рефлекторное сгибание в коленном суставе больной ноги при наклоне туловища вперед; 4) положительный симптом посадки - рефлекторное разгибание позвоночника при попытке прижать к постели колено больного. В то же время при отсутствии болей больной садится с вытянутыми ногами (отрицательный симптом посадки). При шейном остеохондрозе боли (в том числе и головные) усиливаются при поворотах, особенно при наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому. Положение головы вынужденное. Нередко при пассивном разгибании кисти вытянутой руки возникает боль в плечевом поясе (аналогично симптому Ласега). Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2 - 3 минуты) шейного отдела позвоночника. Некоторое значение имеет появление болей, в том числе иррад, пирующих, при давлении или перкуссии определенных болевых точек, а также при нагрузке по оси позвоночника.

Доказательством висцерального болевого синдрома (например, кардиального) может служить возникновение последнего в связи с определенными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом.

Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе большое значение для диагностики имеют нарушения чувствительности и рефлексов, парезы и атрофии мышц. Обычно симптомы выпадения ограничиваются одним - двумя корешками. Полирадикулярного синдрома при остеохондрозе почти не бывает. Характерно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне С₅ - C₈, Th₈ - Th₁₂ и L₅ - S₁ корешков. Однако не всегда эти нарушения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Расстройство чувствительности в виде "полукуртки", "полукапюшона" специфично для шейного остеохондроза, особенно при заинтересованности пограничного ствола. Парестезии носят в основном субъективный характер. Что касается расстройства рефлекторной сферы, то наиболее часто наблюдается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, реже коленного рефлекса. Гипотония и особенно атрофия мышц спины, ягодичной области, ноги, верхнего плечевого пояса и руки характерны при длительном анамнезе заболевания. Нередко наблюдаются вегетативные расстройства в виде цианоза или побледнения, усиления потливости и снижения температуры дистальных отделов конечностей. Снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствительные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мышечных групп), имея первостепенное значение для топической диагностики, не могут сами по себе служить показателем потери трудоспособности. К сожалению, в практике экспертизы их роль часто переоценивается. Исключение составляют не часто встречающиеся истинные порезы дистальных отделов конечностей, симптомы "паралитического ишиаса", т. е. порезы с нарушением функции тазовых органов, а также проводниковые и сегментарные нарушения при шейной или грудной миелопатии.

Наряду с этим выраженный болевой (рефлекторно-тонический) синдром даже при полном отсутствии признаков выпадения приводит к нарушению трудоспособности больного.

Клинические данные должны быть дополнены результатами рентгенологического обследования. Из всех рентгенологических симптомов остеохондроза наибольшее значение имеют уменьшение высоты межпозвонкового пространства, склероз замыкательных пластинок и статические изменения - выпрямление лордоза и сколиоз. Последний симптом при горизонтальном положении больного иногда исчезает и поэтому не всегда выявляется на рентгенограммах. При шейном остеохондрозе, кроме того, необходимо акцентировать внимание на наличии ункоартоза, задних остеофитов и гиперэкстензионной сублюксации, выявляемой на функциональных снимках. Указанные рентгенологические признаки несомненно могут быть причиной клинических проявлений остеохондроза. Нередко, однако, "устрашающая" рентгенологическая картина, особенно при сопутствующем спондилезе (в пожилом возрасте) с множественными клювовидными и скобообразными остеофитами, является случайной находкой.

Все же описанная выше рентгенологическая картина при наличии даже умеренных клинических симптомов всегда свидетельствует о возможности тяжелых обострений под влиянием дополнительных факторов. Тяжело протекающее заболевание (особенно в начальной стадии) может также сочетаться с минимальными рентгенологическими признаками, а в 15% случаев, по нашим данным, на обычных рентгенограммах патология вообще не обнаруживается. Более точную информацию можно получить от контрастных исследований, но их применение показано только при подготовке к оперативному лечению.

Такие исследования, как осциллография, электромиография, реоэнцефалография и изучение состава ликвора, косвенно подтверждая диагноз, имеют большое дифференциально-диагностическое значение, но служить критерием при решении вопроса о трудоспособности они не могут.

Особое внимание при экспертизе трудоспособности следует обратить на анамнез, профессию больного и фазы заболевания. У большинства больных заболевание начинается остро в виде поясничного (люмбаго), грудного или шейного прострела и обусловлено физическим напряжением (например, при попытке поднять тяжесть, при падении, резком повороте туловища или головы и т. д.). Значительно реже (главным образом при шейном и грудном остеохондрозе) заболевание начинается без видимой причины. При тщательном опросе обычно удается установить связь заболевания с постоянной микротравматизацией, неблагоприятными профессиональными условиями работы и метеорологическими факторами. Второй особенностью заболевания является выраженная двухфазность развития: в первый период боли локализуются в области позвоночника (например, люмбальгия), а во второй период присоединяются корешковые боли в области руки или ноги (например, ишиальгия). Корешковые боли обычно являются односторонними и захватывают определенный дерматом. Намного реже боли с самого начала начинаются в ноге или руке. Третьей особенностью является уменьшение болевого синдрома при прекращении нагрузки на позвоночник (например, в положении лежа) и, наоборот, усиление болей при движении и нагрузке. Этот признак, кроме того, имеет дифференциально-диагностическое значение (например, отграничение от злокачественных новообразований или метастазов в позвоночник).

Висцеральные и головные боли, обусловленные остеохондрозом, также усиливаются при нагрузке на позвоночник.

Очень важным моментом при экспертизе трудоспособности является определение характера течения и стадии процесса. Остеохондроз как хроническое заболевание характеризуется длительным течением с обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострения различна: от одной недели до нескольких месяцев, а частота их - от 1 - 2 раз в год и чаще. Обострения почти всегда обусловлены механическим воздействием (травма, физическое напряжение, длительное пребывание тела в неудобной позе, вибрация, резкие движения), неблагоприятными профессиональными условиями работы или реже "простудным" фактором. В то же время возможны длительные ремиссии, достигающие степени практического выздоровления, при этом рефлекторно-тонические синдромы почти полностью отсутствуют, другие же симптомы сохраняются.

Прогноз при остеохондрозе в смысле полного выздоровления всегда сомнителен и во многом зависит от частоты и длительности обострения, от клинической формы, от полноценности консервативного или оперативного лечения и от правильности трудоустройства больного.

Таким образом, одни и те же признаки и симптомы остеохондроза имеют различное значение для диагностики и экспертизы трудоспособности. Уравнивание их значения является наиболее частой причиной экспертных ошибок. Исходя из этого нами составлена таблица, показывающая неравнозначность этих признаков и симптомов (табл. 27).

Экспертиза трудоспособности при остеохондрозе вполне может проводиться в амбулаторных условиях, так как исследование основных симптомов не требует специальных приборов.

Острая и подострая стадия заболевания, а также обострение с выраженным болевым синдромом безусловно указывают на временную нетрудоспособность больного. Острый приступ "люмбаго", обусловленный поднятием тяжестей во время работы, при наличии объективных данных следует квалифицировать как травматический разрыв диска с соответствующей отметкой в больничном листе (производственная травма). Продолжительность пребывания больного на больничном листе различна.

На практике еще встречаются две неправильные тенденции в этом вопросе. С одной стороны, имеет место преждевременное направление на работу больных при только что намечающихся улучшениях. Это ведет к учащению рецидивов и в конце концов к инвалидности. С другой стороны, наблюдается неоправданно длительное пребывание на больничном листе больных с частыми и длительными рецидивами при отсутствии эффекта от настойчивой консервативной терапии. Этих больных необходимо направлять на оперативное лечение. К сожалению, из-за недостаточной осведомленности практических врачей (главным образом невропатологов и ортопедов) возможность хирургического лечения больных остеохондрозом не учитывается.

Таблица 27

(+ симптомы, имеющие относительное значение; + + " " важное значение.)

Больной К., 48 лет, автосварщик. Профессиональный стаж 16 лет. В возрасте 40 лет при подъеме большой тяжести (кислородный баллон) появились боли в пояснично-крестцовой области, интенсивность которых постепенно нарастала. Через месяц боли стали иррадиировать в правую ногу. Неоднократно лечился в неврологических стационарах, но без стойких результатов. Периодические резкие обострения приковывали больного к постели ежегодно на 3 - 4 месяца. Через 3 года был признан инвалидом II группы и с тех пор в течение 5 лет не может выполнять никакой работы, даже сидеть может не больше 30 минут. На основании клинико-рентгенологических данных (в том числе двойного контрастного исследования - миелография и дискография) был установлен диагноз: поясничный остеохондроз с парамедиальной протрузией дисков L_4-5 и L₅ - S₁ с выраженным болевым, корешковым и вертебральным синдромами и функциональной недостаточностью позвоночника.

17/IV 1967 г. операция: дискэктомия и передний "окончатый" спондилодез со стабилизацией упомянутых сегментов. Несмотря на длительный анамнез заболевания, клинические симптомы регрессировали довольно быстро. Через 8 месяцев после операции приступил к работе инструктором. С тех пор больничным листом ни разу не пользовался.

Значение некоторых симптомов и других данных для диагностики и экспертизы трудоспособности при остеохондрозе позвоночника

Больная З., 44 лет, инженер, поступила с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левого плеча и внутренней поверхности предплечья; онемения в области IV и V пальцев левой кисти. Боли резко усиливаются по ночам, при малейших поворотах и сгибании головы. При этом нередко появляются приступообразные боли в области сердца. Кроме того, беспокоит нарастающая тугоподвижность в левом плечевом суставе. В возрасте 32 лет при автоаварии получила неосложненный перелом тела С₆ (с незначительной компрессией) и сотрясение головного мозга легкой степени. После проведенного лечения выписалась в удовлетворительном состоянии. Однако через год после этого начались шейные прострелы и нарастали указанные выше ощущения. По поводу шейного и грудного радикулита много раз лечилась в различных стационарах и на курортах (в том числе и вытяжением) без заметного эффекта. Последние 4 года участились обострения. Ежегодно на больничном листе 2 - 4 месяца. Инвалид II группы в течение 2¹/₂ лет. В отделении установлен диагноз: посттравматический остеохондроз С₅ - С₆ - С₇ (с гиперэкстензпонной сублюксацией) и выраженным корешковым, плече-лопаточным и кардиальным синдромами.

25/1 1968 г. операция - дискэктомия и передний спондилодез С_5-6 и С_6-7. Анкилоз, наступил через 5 месяцев. Мучительные шейные прострелы полностью исчезли; значительно уменьшились корешковый синдром, боли в области сердца и тугоподвижность в плечевом суставе. Через 6 месяцев после операции приступила к работе по специальности. Особых жалоб не предъявляет. Срок наблюдения 3 года.

Направлять на ВТЭК больных следует только при наличии противопоказаний к операции или при отказе больного от оперативного вмешательства.

Исчезновение болей даже при сохранившихся симптомах выпадения позволяет считать больного трудоспособным на работе, не связанной со значительным физическим напряжением и переохлаждением. При отсутствии противопоказанных условий труда больные возвращаются к своей прежней работе. Трудоспособность считается также сохраненной, если перевод на другую работу с целью изменения и облегчения условий труда не приводит к снижению квалификации и заработка больного.

При поясничном остеохондрозе рекомендуется работа, не связанная со значительным физическим напряжением, переноской и поднятием больших тяжестей, длительной ходьбой, стоянием, сидением, неудобным положением туловища (особенно полусогнутое), частым чередованием сгибания и разгибания, неблагоприятными метеорологическими условиями (на холоде, в воде, под землей). Иногда достаточно рационально переоборудовать рабочее место, перевести на более механизированную работу, особенно с мелкими деталями, и по возможности сидя или даже перевести на аналогичную работу, но в теплом, сухом помещении, чтобы предотвратить рецидивы и сохранить трудоспособность.

В зависимости от конкретных условий в некоторых случаях целесообразно трудоустроить больного поближе к месту жительства.

При грудном остеохондрозе также рекомендуется трудоустройство на работу, не связанную с длительным вынужденным положением тела,, подъемом и переноской груза, особенно на спине.

Больная Л., 47 лет, почтальон, профессиональный стаж 20 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, быструю усталость мышц спины и искривление позвоночника. Страдает в течение 12 лет. Травму отрицает. Лечилась в физиотерапевтических лечебницах и на курорте (Цхалтубо) по поводу деформирующего спондилеза. После каждого курса консервативного лечения отмечалось явное улучшение в течение 2 - 3 месяцев, после чего боли возобновлялись. По характеру работы приходилось много ходить и постоянно переносить тяжести. Последние 5 лет из-за постоянных болей вынуждена носить разгружающий корсет, который приносит некоторое облегчение.

Объективно: гипотрофия мышц спины и небольшой левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых отростков среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночника. Симптомы натяжения слабоположительные. Движения в поясничном отделе ограничены, особенно назад. Нарушения чувствительности и рефлексов нет. На спондилограммах остеохондроз среднегрудного и нижнепоясничного отделов позвоночника с явлениями спондилоартроза и нестабильности (на функциональных снимках).

Проведен курс консервативной терапии (вытяжение, массаж, лечебная гимнастика, бальнео- и физиопроцедуры). По нашей рекомендации больная переведена на другую работу (сортировщицей в том же учреждении), не связанную с длительной ходьбой и ношением тяжестей. Во время работы пользуется корсетом облегченного (ленинградского) типа.

Периодически в амбулаторных условиях принимает курсы массажа; 2 - 3 раза в неделю плавает в бассейне. Болевой синдром исчез. В течение последних 4 лет больничным листом не пользовалась.

При шейном остеохондрозе вредна работа, требующая резких рывковых или частых размашистых движений рук, поворотов и наклонов головы (особенно при синдроме позвоночной артерии), на транспорте, у движущихся механизмов и на высоте, в жарком и шумном помещении. При цервикальной миелопатии, кроме того, противопоказаны продолжительная ходьба и подъем на лестницу.

На практике при правильном подходе в подавляющем большинстве случаев удается рационально осуществить трудоустройство больных остеохондрозом. Только в тех случаях, когда перевод на другую работу приводит к снижению или потере квалификации (или уменьшению объема работы), больных следует направлять на ВТЭК для установления III группы инвалидности. У лиц, длительно выполняющих тяжелую физическую работу, остеохондроз следует считать профессиональным заболеванием и причиной инвалидности. Согласно новому перечню ВЦСПС (1970), к таким профессиям относятся шахтеры, грузчики, землекопы, бетонщики, проходчики, кузнецы, вальцовщики леса и др. Больные, отнесенные к III группе инвалидности, обычно не нуждаются в оперативном вмешательстве. Под влиянием правильно проведенного консервативного лечения и ортопедической профилактики чаще всего наступает практическое выздоровление, и при последующих освидетельствованиях эти лица могут быть признаны полностью трудоспособными.

По данным ЦИЭТИН (Р. А. Шахнович, 1964) 6% больных с остеохондрозом являются инвалидами II группы. Из обследованных нами больных (1221 человек) II группу инвалидности имели 190 (16%), что объясняется тяжестью контингента, поступивших для оперативного лечения.

Поводом для установления инвалидности I группы может служить постоянная прикованность больного к постели при невозможности к самообслуживанию. Однако при остеохондрозе такая ситуация бывает очень редко (тяжелые спинальные расстройства с выраженными нарушениями функции тазовых органов). Мы наблюдали всего 18 таких больных (1,5%).

Главным критерием определения II группы инвалидности считается полная утрата трудоспособности (в том числе к умственному и легкому физическому труду), обусловленная интенсивными и длительными болями (свыше 3 - 4 месяцев), частыми и длительными обострениями и отсутствием эффекта от настойчивой целенаправленной консервативной терапии. Однако, как указывалось выше, эта тактика не совсем правильная.

При тяжелых и частых обострениях не следует затягивать консервативную терапию на длительные сроки (больше чем на 2 месяца), особенно если предыдущие курсы лечения были малоэффективными или неэффективными. Таких больных следует направлять на оперативное лечение с последующим переводом на более легкую работу.

Что же касается экспертизы трудоспособности после оперативного лечения остеохондроза (особенно после переднего спондилодеза), то в литературе отсутствуют четкие данные по этому вопросу. Вследствие этого неправильно определяются сроки временной нетрудоспособности и группы инвалидности у большинства оперированных больных. Анализ данных, касающихся оперированных нами больных, говорит о следующем. После операции переднего спондилодеза средние сроки пребывания в стационаре составляют при вмешательстве на поясничном отделе 1¹/₂ - 2 месяца, на шейном отделе - 2 - 3 недели, на грудном отделе - 1 - 1¹/₂ месяца, после задней костнопластической фиксации позвоночника в любом отделе - один месяц.

После ламинэктомии и удаления пролабированного диска (грыжи) срок пребывания в стационаре один месяц, при сочетании ламинэктомии с задней костнопластической фиксацией - 1¹/₂ месяца. При проведении одномоментной комбинированной операции на шее (передним и задним доступом) он составляет 1¹/₂ - 2 месяца.

После выписки из стационара больных следует направлять на ВТЭК для определения группы и срока инвалидности или продления больничного листа для долечивания. Однако отсутствие специальных методических указаний по этому вопросу и недостаточная осведомленность врачей ВТЭК о характере и объеме оперативного вмешательства приводят к совершенно не обоснованным решениям. Мы неоднократно встречались с случаями, когда больных по их требованию выписывали на работу (подчас тяжелую) через 2 - 3 месяца после операции только на основании исчезновения клинических симптомов.

Больной М., 34 лет, тракторист, страдает поясничным остеохондрозом с выраженными радикулярным и вертебральным синдромами в течение 3 лет. Консервативное лечение без эффекта. Будучи на больничном листе в течение 2¹/₂ месяцев, поступил в отделение для оперативного лечения. При обследовании установлен поясничный остеохондроз на уровне L_4-5.

5/IV 1969 г. операция - дискэктомия с передним "окончатым" спондилодезом на указанном уровне. Послеоперационный период протекал гладко. Боли и статические нарушения исчезли. Через месяц выписан в облегченном корсете. При прохождении ВТЭК, чувствуя себя вполне здоровым, больной просил, чтобы ему закрыли больничный лист и направили на работу. Просьба больного была удовлетворена, и фактически через 2 месяца после операции он приступил к тяжелой физической работе по специальности. Через 10 дней во время поднятия тяжести наступил рецидив болей, потребовавший месячного постельного режима и перевода на инвалидность II группы сроком на 6 месяцев. Впоследствии в течение года работал механиком, а затем - трактористом.

В данном случае первоначальное решение ВТЭК было совершенно не обоснованным. Необходимо было продлить больничный лист на 2 - 3 месяца для долечивания или сразу перевести больного в III группу инвалидности (на 6 месяцев) с разрешением выполнять облегченную работу (механиком).

Наряду с этим иногда больных переводят на инвалидность II группы (и даже I группы!) на срок более 6 месяцев только на основании самого факта бывшей операции независимо от ее характера, объема и эффекта.

Часть больных, признанных после операции инвалидами II группы, могли (и хотели) выполнять более легкую работу, но их как инвалидов II группы к работе не допускали. Только некоторым из них, главным образом работникам интеллектуального труда, было разрешено приступить к прежней работе. Эти больные могли быть признаны инвалидами не II, а III группы, т. е. трудоспособными на непротивопоказанной работе.

Если при решении вопросов трудовой экспертизы после (или во время) консервативного лечения основной акцент ставится на наличие и выраженность болевого синдрома, то после оперативного лечения на первом месте стоит ортопедическая профилактика, обусловленная характером и объемом самого хирургического вмешательства.

После операции ламинэктомии с удалением грыжи диска в связи с образовавшимся дефектом задней стенки позвоночного канала и повреждением мышечного и связочного массива происходит компенсаторное увеличение нагрузки пораженного сегмента. Даже средняя физическая нагрузка на позвоночник может быть причиной истинного рецидива из-за "выдавливания" оставшихся частей пораженного диска. Необходимо по крайней мере 3 месяца для образования плотного фиброзного рубца, в течение которых больные должны считаться нетрудоспособными даже при отсутствии болей. Больничный лист должен быть продлен на весь этот срок с последующим переводом на работу, не связанную с физической нагрузкой и длительной ходьбой.

Больных с оставшимся (или усиливающимся) болевым синдромом в течение первых месяцев после операции, а также больных с просроченным пребыванием на больничном листе необходимо направлять на ВТЭК для перевода на инвалидность II группы сроком на 6 месяцев. При последующем переосвидетельствовании больных обычно признают способными к труду, не связанному с тяжелой физической нагрузкой. При снижении квалификации больным устанавливают инвалидность III группы.

Оставшиеся неврологические симптомы (нарушения чувствительности и рефлексов, снижение осциллографического индекса и др.) при отсутствии рефлекторно-болевого синдрома особенно не должны учитываться, так как мало влияют на трудоспособность.

После операции дискэктомии с передним спондилодезом при любых условиях следует направить больных на ВТЭК для установления инвалидности II группы сроком на 6 месяцев. Это средний срок для сращения трансплантатов с телами позвонков. Хотя условия для наступления межтелового костного анкилоза в общем благоприятны, много зависит и от методики операции. Так, после спондилодеза по В. А. Чаклину, Хеншелю, Гармону анкилоз наступает через 6 - 8 месяцев, после "окончатого" спондилодеза по Юмашеву и Фурману - через 4 - 6 месяцев.

Таблица 28

Примечание. Если переход на облегченную работу приводит к снижению квалификации или заработка больного, то устанавливают инвалидность III группы.

Нередко оперированные, чувствуя себя практически выздоровевшими, категорически настаивают на преждевременной выписке на работу. Из 28 наших больных, вышедших на свою работу в сроки от 2 до 4 месяцев, у 9 возобновились поясничные боли. В основном эти больные выполняли тяжелую физическую работу или много разъезжали на мотоциклах и машинах. Ясно, что при решении вопроса о трудоспособности требуется немалая осторожность в сокращении установленных сроков.

До наступления костного анкилоза в области оперированного отдела позвоночника выход на работу (не связанную с физическим напряжением), разумеется, в корсете, может быть разрешен в ранние сроки, т. е. к 3-му месяцу, только в редких случаях. Это могут быть лица, оперированные на шейном отделе позвоночника или на одном сегменте поясничного отдела при нормальных остальных сегментах. При вмешательстве на двух сегментах и больше выход на работу до истечения 6 месяцев следует запретить. После наступления костного анкилоза при отсутствии клинических проявлений больного признают способным не только к легкой, но и к средней физической нагрузке. Анкилоз после задней костнопластической фиксации позвоночника (особенно при сочетании этой операции с удалением грыжи диска) наступает позднее, чем после переднего спондилодеза, из-за неблагоприятных условий для трансплантатов по отношению к силовой нагрузке, поэтому больных допускают к облегченной физической работе лишь по прошествии 6 месяцев после операции (в течение этого времени им устанавливают инвалидность II группы).

Одномоментное вмешательство на переднем и заднем отделах позвоночника (передний спондилодез и ламинэктомия) является довольно тяжелой травмой и применяется редко. К такому комплексному вмешательству прибегают обычно при цервикальных миелопатиях. Регресс клинических симптомов, особенно статических нарушений, наступает медленно, поэтому таких больных направляют на ВТЭК для установления инвалидности II группы сроком на 12 месяцев. Впоследствии они могут выполнять только легкий физический труд.

После операции по поводу остеохондроза копчика (кокцигэктомия) больные могут приступить к работе через 2 - 3 месяца. Ориентировочные сроки пребывания в стационаре и на инвалидности приведены в табл. 28.

При неблагоприятных исходах любой из перечисленных операций (осложнения, рецидивы) необходим особый индивидуальный подход. При умеренных болях больные остаются ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности). Из 605 оперированных нами больных 166 (27,4%) до операции имели стойкую инвалидность (157 человек - II группы и 9 человек - I группы). После операции трудоспособность не восстановилась у 43 больных, из них у 40 человек II группы, а у 3 человек I группы.

Следует поддерживать стремление таких больных к выполнению хоть самой легкой работы. Повторные курсы консервативной терапии (в том числе санаторно-курортной), а иногда и повторная операция способствуют частичному восстановлению трудоспособности этой категории больных.

Только тесная связь ВТЭК с лечебными учреждениями, занимающимися остеохондрозом, и детальное выяснение условий производственной обстановки больного помогут избежать ошибок и правильно решить вопросы трудоспособности, трудоустройства и трудовых рекомендаций.

Правильно проведенная трудовая экспертиза создает оптимальные условия для восстановления трудоспособности и предотвращает прогрессирование остеохондроза.