VIII. Профилактика остеохондроза

Учитывая этиологические факторы, играющие роль в развитии заболевания, и в первую очередь травматический, мы считаем главным в предупреждении остеохондроза уменьшение макро- и микротравматизации, а также статико- и динамических перегрузок позвоночника. Даже при имеющемся уже заболевании на определенных его фазах (в стадии ремиссии, после проведения консервативных или оперативных мероприятий) ортопедическая профилактика предотвращает рецидивы и прогрессировать процесса.

По нашим данным, 38% больных с остеохондрозом имели в анамнезе травму позвоночника. Анализ показал, что по крайней мере у половины этих больных причиной развития остеохондроза было неправильное лечение травмы. У многих больных с остеохондрозом были обнаружены застарелые компрессионные переломы. Эти переломы не были своевременно диагностированы. Часто при наличии перелома, особенно в шейном отделе, ставился диагноз ушиба или растяжения связок позвоночника и больные, естественно, вскоре (или сразу) приступали к своей работе, подчас весьма тяжелой. Неправильной тактикой является вправление переломовывихов копчика. Это почти неминуемо приводит к кокцигодинни. Ранее указывалось, что травмы позвоночника даже без повреждения костной основы нередко являются причиной развития дегенерации дисков. Отсюда напрашивается вывод, что своевременная диагностика, рациональное лечение и соответствующие рекомендации больным, перенесшим любую травму позвоночника, входят в комплекс мероприятий, предупреждающих остеохондроз.

Благодаря повсеместному внедрению механизации и автоматизации трудоемких работ, проводимому в государственном масштабе, область применения ручного труда неуклонно сокращается. Однако имеется немало профессий, где работа сопряжена со значительным физическим напряжением. Любая физическая работа связана с большей или меньшей нагрузкой позвоночника, который выполняет роль опорной площадки (при переноске тяжестей) подъемного крана (при поднятии грузов с земли) или амортизатора (при работах, связанных с вибрацией).

Кроме механического момента, обострению заболевания во многом способствуют неблагоприятные метеорологические условия - низкая переменная температура при большой влажности воздуха (например, холодные старые шахты, работа в сильно заболоченных местах в районах с низкой температурой и пр.).

Существует определенная зависимость между профессией и избирательным поражением, поэтому у наборщиков, ткачих, шоферов чаще поражается шейный отдел, у горняков - поясничный, а у грузчиков - грудной отдел позвоночника. Неблагоприятно отражается длительное пребывание в том или ином вынужденном положении, например наклонное положение туловища или головы при работе у станка или за письменным столом, в машине; наклонное положение с вытянутыми вперед руками, характерное для труда наборщиков, швей, гладильщиц, постоянное и длительное напряжение при "стоячих" профессиях (у верстальщиков, хирургов, работников прилавка, парикмахеров).

Б. Л. Дубнов (1967), изучавший причины заболеваемости радикулитом на одном из вагоностроительных заводов, обратил внимание на высокую заболеваемость лиц, работавших у прессов старой конструкции в чрезвычайно неудобной позе (постоянное сгибание). В то же время лица, работавшие в положении стоя у станков новой конструкции, болели относительно редко. Автор приводит случай, когда рабочий высокого роста во избежание постоянного сгибания вырыл перед прессом небольшой котлован, в который становился во время работы. Из таких же соображений мы предлагаем простые приспособления в виде поднятия тазиков во время мытья рук хирургов или стола на подставках во время стирки или глажения (рис. 196). При работах на вибрирующих платформах межпозвонковые диски амортизируют силу вибрации, но со временем эластичность их исчезает и развивается остеохондроз. Э. И. Вайнштейн (1971), наблюдавший 103 проходчика и бурильщика, страдающих вибрационной болезнью, констатировал поясничный остеохондроз у 64 из них; у 32 поясничные боли сочетались с шейными болями. Отрицательно сказываются работы, связанные с непрерывным изменением положения тела (напряженные однотипные движения), например частое чередование сгибания и разгибания торса с поворотами (у пильщиков, землекопов), рывковые движения при перебрасывании тяжелых предметов, стирка на стиральной доске. Все эти обстоятельства следует учитывать при профессиональном отборе.

Рис. 196. Стол на подставках, предотвращающий длительное сгибание туловища при некоторых работах (например, глажении)

Особенно неблагоприятно отражается неправильная позиция туловища и некоординированная работа мышц при поднимании и переноске тяжестей (рис. 197). Наилучший вариант - выпрямленная спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не деформируются. Наряду с этим переноска и особенно подъем даже не очень тяжелого груза при согнутой спине (например, впереди себя и без приседания) нередко приводят к прострелам и развитию остеохондроза. При этом происходит деформация диска из-за перегрузки на вогнутой стороне и перерастяжение (вплоть до разрыва фиброзного кольца) - на выпуклой.

Рис. 197. Правильное и неправильное (показано пунктиром) положение туловища при подъеме и переноске тяжестей (объяснение в тексте)

Как видно из рис. 197, при переноске тяжести рекомендуется идти выпрямившись и держать груз перед собой как можно ближе к туловищу (1). Лучше всего переносить тяжелую вещь на плече (2). Необходимо распределять груз по возможности симметрично с помощью пояса, коромысла и других приспособлений (3, 6, 7). При поднятии тяжести с земли нельзя наклоняться: надо согнуть ноги в коленях и немного присесть, но спина должна оставаться прямой (4). Того же принципа следует придерживаться, поднимая и укладывая ребенка (5, 8). Для поднятия груза из положения "сидя на корточках" особенно необходимо выпрямить спину (9), так как при этом нагрузка в основном приходится на мышцы тазового отдела в нижних конечностях.

Таким образом, правильное положение тела и профессиональная поза имеют важное значение, облегчая труд и влияя на производительность. Однако и удобное положение тела может вызвать ряд изменений, если профессиональная поза остается неизменной, поэтому лучшей профилактикой являются смена, периодическое изменение положения тела во время работы. При появлении выраженной клинической картины остеохондроза в определенных случаях следует сменить работу. На практике трудовая деятельность человека предъявляет многообразные требования в виде комбинированных нагрузок (по оси, торсионные и т. д.). Хронические перегрузки и микротравмы могут вызывать преждевременное изнашивание дисков и других элементов позвоночника с развитием необратимых состояний. Тренированный и хорошо развитой мышечный корсет торса в значительной степени облегчает и разгружает работу рессорного аппарата позвоночника. Указанные вредности имеют в какой-то степени условный характер. В зависимости от индивидуальной реактивности одна и та же нагрузка для одного окажется нормальной, а для другого - чрезмерно превышающей его возможности. В этом отношении, кроме режима работы и правильной организации труда, большую роль играют тренировка, закаливание организма и укрепление мышечной системы (плавание, ежедневная гимнастика, в том числе производственная). Шоферам, например, необходимо после нескольких часов вождения выйти из автомашины, подвигать усиленно головой и растереть шею. Мы рекомендуем при этом небольшой комплекс гимнастики, представленный на рис. 198. Для профилактики травм шейных позвонков рекомендуется к сидениям, на уровне затылка, укреплять подголовники специальной конструкции.

Рис. 198. Комплекс лечебной гимнастики, рекомендуемой шоферам для профилактики шейного (А) и поясничного (Б) остеохондроза

Нарастающая слабость (детренированность) мускулатуры у работников умственного труда и "сидячих профессий", не занимающихся гимнастикой, - обычное явление. Даже небольшая нагрузка вызывает у них боль и угрожает травмированию дисков. Нередко к остеохондрозу приводит нарушение правильной организации и методики спортивных тренировок и соревнований. Большое значение имеют правильная постановка врачебного контроля, обеспечение занятий материально-техническими и защитными средствами и запрещение опасных приемов.

Резкие неадекватные нагрузки при несбалансированных мышечных сокращениях во время неудачных прыжков, рывковых движениях, игре в волейбол, подъеме штанги и т. д. могут быть потенциальной угрозой развития остеохондроза. Отсюда важность профилактики перегрузок и травматизации структур позвоночника, заключающейся в рациональных тренировках и отработке высокой техники исполнения. Большое внимание школьные врачи должны уделять предупреждению статических нарушений, "привычного" сколиоза у детей, вызванного неправильной позой за партой, а также своевременному лечению остеохондропатии позвоночника (болезнь Шеермана - May). При развитии кифоза у рабочих подростков необходимо освободить их от любых нагрузок, которые могут неблагоприятно отразиться на течении заболевания. При быстром прогрессировании целесообразна разгрузка позвоночника с помощью легкого корсета, рационального трудоустройства, смены профессии, что в молодом возрасте осуществить несложно.

Несомненное влияние на перегрузки позвоночника оказывает нерационально построенная мебель, особенно стулья. Экспериментально - с помощью электромиографии доказано (Akkerblom, 1962), что при сидении на обычном стуле в течение 5 - 6 часов наступает быстрая усталость из-за большой нагрузки, испытываемой позвоночником, и вследствие этого отмечается постоянное напряжение брюшного пресса. За это время сидящий ищет наиболее удобную позу и меняет свое положение почти 1000 раз. В этом аспекте удобнее стулья с невысоким сиденьем, с внутренним его наклоном и со слегка выпуклой спинкой на месте изгиба позвоночника. При таких условиях сохраняется нормальный поясничный лордоз и вместе с тем разгрузка распределяется на большой поверхности.

При отсутствии изгиба на спинке стула рекомендуем привязать подушечку к внутренней ее стороне. Следует считать целесообразным ношение обуви на резиновой подошве, так как при этом снижается амортизационная нагрузка дисков. Особенно такая обувь рекомендуется лицам, находящимся на "стоячих" работах, связанных с вибрацией.

Необходимо своевременно корригировать неправильную статику при укорочении конечности подгонкой и правильным ношением ортопедической обуви и протезов; устранять факторы, ведущие к резкому увеличению поясничного лордоза (ношение обуви на высоком каблуке, ожирение). Развитие тяжелого остеохондроза позвоночника также предупреждает своевременное лечение деформирующего коксартроза (вплоть до оперативного вмешательства).

Первостепенное значение в профилактике остеохондроза имеют мероприятия, направленные на достижение правильного физического развития, нормальной организации труда и отдыха, закаливание организма и укрепление мышечной системы. Решающая роль в этом принадлежит ежедневной утренней и производственной гимнастике. При первых клинических симптомах остеохондроза (функциональная несостоятельность позвоночника в виде быстрой усталости мышц спины и шеи, дискальгические боли, связанные с нагрузкой, на фоне редких прострелов и др.) рекомендуется так называемая ортопедическая профилактика, включающая:

1) использование жесткой постели (со щитом под матрацем); под голову или шею необходимо подкладывать небольшую подушечку;

2) ежедневную гимнастику 2 раза в день, в том числе производственную; на рис. 199 представлены примерные упражнения, входящие в комплекс лечебной гимнастики для профилактики, консервативного лечения вне стадии обострения и после оперативного лечения остеохондроза позвоночника (при наступлении анкилоза). Данный комплекс разработан в клинике совместно с доктором И. К. Антиповой;

Рис. 199. Примерный комплекс лечебной гимнастики для профилактики, консервативного лечения вне стадии обострения и после оперативного лечения остеохондроза позвоночника (при наступлении анкилоза) (объяснение в тексте)

3) массаж мышц спины и шеи;

4) плавание 3 раза в неделю (зимой в бассейне);

5) правильная организация рабочего места;

6) борьба с излишним весом путем назначения специальной диеты (ограничение жирных и мучных продуктов);

7) ношение пояса штангистов или легкого матерчатого корсета, особенно во время работы, но с обязательным ежедневным массажем.

Противопоказано: переохлаждение, поднятие больших тяжестей, длительная езда, особенно по неровным дорогам. Перечисленные ортопедические профилактические мероприятия должны полностью соблюдаться и после проведенного лечения по поводу остеохондроза.

В заключение отметим необходимость широкого ознакомления врачей с клинической картиной и течением остеохондроза, поскольку правильная и современная диагностика ранних форм заболевания является предпосылкой к его предупреждению.

В этом аспекте определенный интерес представляет опыт работы медико-санитарных частей на крупных предприятиях (Р. В. Овечкин и др., 1971). Квалифицированные врачи, детально знакомые со спецификой производства на данном предприятии, практикуют (через врачебно-консультационные комиссии) временное трудоустройство на работу больных с остеохондрозом, причем в рекомендации указывают предельно допустимые нормы переноски и подъема тяжестей, а также нежелательные вынужденные позы больного. Такие медико-санитарные части, как правило, имеют хорошо оснащенные физиотерапевтические отделения, в том числе и оборудование для подводного вытяжения.