Глава II. Дегенеративные поражения шейного отдела позвоночника

При оценке дегенеративных изменений различных тканей позвоночника у пожилых людей трудно разграничить физиологические и инволютивные патологические процессы.

Они обозначаются как дегенеративные изменения позвоночника и как дегенеративные поражения (Н. С. Косинская, 1961). Установление качественных различий первой и второй группы дегенеративно-дистрофических изменений представляет большие трудности (Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашова, 1936; Г. П. Назаришвили, 1949; Г. А. Зедгенидзе, 1950; В. С. Майкова-Строганова, 1952, и др.).

В суставах стариков наблюдается тенденция к развитию краевых костных разрастаний, к снижению высоты рентгеновской суставной щели, к остеопоротической перестройке. Рентгенографически определяемое уплотнение - склероз - подхрящевой замыкательной пластинки (см. рис. 14) указывает уже не просто на старение, а на дегенеративно-дистрофическое поражение сустава. Обызвествления прикрепляющихся к костям сухожилий и апоневрозов, выявленные у стариков А. А. Долго-Сабуровым (1930), Д. Г. Рохлиным (1939), признаются патологическими лишь в случае преждевременного появления их.

По И. Л. Клионеру (1957), в любом суставе старческий остеохондроз более диффузен, чем артроз, приобретенный под влиянием патологических факторов. Исключением, по мнению автора, является позвоночник, в котором старческие изменения весьма сходны с дегенеративным поражением его у нестарых людей. Д. А. Гриневич (1941) также пытался найти общие механизмы при дегенеративных процессах в различных суставах организма, в том числе суставах позвоночника. При этом он рассматривал студенистое ядро как рудимент суставной полости, а фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки - как суставные хрящи.

Изучение возрастных и патологических изменений позвоночника привело исследователей к единодушному мнению о главенствующей роли патологии диска в этом процессе.

Межпозвонковые диски, лишенные кровоснабжения, под влиянием статических, динамических и других воздействий рано подвергаются процессам старения.

Как было показано выше, процесс облитерации сосудов диска заканчивается в юношеском возрасте, после чего питание диска осуществляется путем диффузии от тела позвонка через гиалиновую пластинку. Ввиду исключительности этих условий Töndury (1944, 1955) на основании своих анатомических наблюдений сделал заключение, что обратное развитие сосудов является первым шагом возрастной инволюции дисков.

Первичные дегенеративные процессы в дисках позвоночников уже давно привлекали внимание исследователей (Wenzel, 1824; Luschka, 1858; Beneke, 1897). В 1925 г. Beneke указывал, что обезображивающий спондилоз - это первично-хрящевой остеоартроз (термин "деформирующий спондилоз" предложен в 1925 г. Assmann). В его основе лежат изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при артрозах периферических суставов. Наиболее детально этот вопрос разработан в 20-30-х годах дрезденской школой Шморля и изложен в известной монографии Schmorl и Junghans (1932). Изучение сагиттальных распилов более чем 4000 позвоночников позволило установить ряд важных закономерностей, определивших развитие учения о патологии дисков на много лет.

Основные положения указанной работы многократно цитировались в нашей литературе. В монографиях А. Д. Динабург и А. Е. Рубашовой (1960), Н. С. Косинской (1961) приведена классификация Шморля. Согласно этой классификации, среди дегенеративных изменений позвоночника следует различать следующие формы: хрящевые узлы (тел позвонков и дисков), остеохондроз, спондилоз и спондилартроз.

Хрящевые узлы тел позвонков (рис. 8) возникают в связи с дегенеративными изменениями гиалиновых пластинок, через трещины и разрывы которых студенистое ядро проникает в губчатое вещество позвонка. В зависимости от локализации прорыва различают передние, боковые, задние и заднебоковые узлы тел. Они наиболее редко встречаются в шейном отделе: по Horwitz (1940), - в 2%. На рентгенограммах они распознаются по склерозированному третьему контуру поверхности тела позвонка. Принято считать, что центральные узлы тел бессимптомны. Наличие же многих узлов тел приводит к образованию юношеского кифоза с клиновидной деформацией позвонков, фиброзом и фиксацией соответствующего отдела позвоночника. Образованием хрящевых узлов объясняют уплощение тела позвонка при травматическом спондилите. Хрящевые узлы тел называют "грыжами Шморля".

Рис. 8. Хрящевой узел тела позвонка (схема). 1 - тело позвонка; 2 - центральный хрящевой узел тела позвонка; 3 - гиалиновая пластинка; 4 - передний хрящевой узел тела позвонка

Хрящевые узлы дисков - это передние, задние, задне-боковые грыжи с выпадением студенистого ядра через дегенеративно измененное или травматически поврежденное фиброзное кольцо (рис. 9). В выпавшей массе студенистого ядра клетки пролиферируют и заполняют позвоночный канал или межпозвонковое отверстие, обусловливая картины спинальной или корешковой компрессии, сани, окружающие узел, склерозированы, в них впаяны нервы и в их направлении пролиферируют сосуды. При постепенном развитии узлы проходят фазы формирования, фиксации и обратного развития. Рентгенографически при хрящевых узлах дисков обнаруживается иногда заострение заднего нижнего угла краниально расположенного тела позвонка. Позже развивается "остеофит" - экзостоз, контурирующий с краниальной стороны выпавший диск (рис. 10).

Рис. 9. Хрящевой узел диска (схема). а - горизонтальный разрез: б - вертикальный разрез. 1 - выпавшая масса студенистого ядра; 2 - студенистое ядро; 3 - фиброзное кольцо

Рис. 10. Краниальный контурирующий 'остеофит' (схема). 1 - тело позвонка; 2 - краниальный контурирующий задний 'остеофит'; 3 - выпавшая масса (грыжа) диска; 4 - задние отделы фиброзного кольца

Уплощение диска на рентгенограмме зависит от величины выпавшей массы.

Остеохондроз возникает при первичном поражении студенистого ядра. В начальной стадии нет изменений фиброзного кольца и гиалиновых пластинок. Наступает высыхание и некроз ткани ядра, потеря тургора его. В центре образуется полость с крошкообразным содержимым, затем начинается секвестрирование и фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением его волокон от центра к периферии. Наружные волокна выпячиваются в угол между телом и передней продольной связкой. Со временем наряду с изменениями фиброзного кольца дегенерируют и гиалиновые пластинки, уплотняются подхрящевые пластинки, на них определяются мелкие хрящевые разрастания, возникают краевые костные разрастания (макро- и микроскопические исследования; Coventry, Ghormley и Kernohan, 1945). В. С. Майкова-Строганова (1952) на сагиттальных распилах позвоночника показала распространение склероза в глубь тела позвонка. Краевые каемки уплощаются, появляются унковертебральные разрастания. Ввиду уплощения диска наступает подвывих межпозвонкового сустава данного сегмента. Компрессия корешка происходит за счет выпятившихся волокон фиброзного кольца, подвывиха, уменьшения расстояния между двумя соседними корнями дужек.

Рентгенографическая картина остеохондроза в различных стадиях его изучалась М. Е. Альховским (1939), И. Л. Тагером (1949), А. Е. Рубашовой и В. А. Сизовым (1961) и др. Схематически стадии развития остеохондроза представлены на рис. 11.

Рис. 11. Схема морфологических и функциональных рентгенологических симптомов остеохондроза. I - нормальный диск; II - симптомы остеохондроза: соскальзывание вместо разгибания, склероз замыкательных пластинок, краевые костные разрастания. А - горизонтальный распил диска; Б - сагиттальный распил диска; В - задняя проекция; Г - боковая проекция; Д - боковая проекция с разгибанием (по А. Е. Рубашовой, 1960)

Деформирующий спондилоз является следствием первичных дегенеративных изменений фиброзного кольца с отторжением его шарпеевских волокон от костной краевой каемки тела позвонка. При движениях позвоночника студенистое ядро, сохраняющее свою упругость, вытесняет в стороны фиброзное кольцо. Это усиливает нагрузку на края тел позвонков и приводит также к натяжению передней продольной связки. Связка эта обызвествляется в месте своего прикрепления к телу позвонка на границе между ним и краевой каемкой. Так, по современным воззрениям образуются спондилотические разрастания - "клювы", "усики". При последующем разрастании смежных позвонков образуются фиброзные или костные соединения. Высота тел и межпозвонковых дисков не изменяется, замыкательные пластинки не утолщаются. Разрастания крючковидных отростков шейных позвонков относятся к проявлениям выраженного спондилоза (А. Д. Динабург и А. Е. Рубашова, 1960; Giraudi, 1931; Krogdahl и Torgersen, 1940; Kovacs, 1950).

При спондилозе в отличие от остеохондроза позвоночный сегмент не расшатан, а, наоборот, фиксирован якобы обызвествленными продольными связками. В отличие от остеохондроза и хрящевого узла диска спондилоз выражает определенную форму приспособления позвоночника к изменяющимся условиям распределения нагрузок на него.

Деформирующий артроз позвоночника выражается в разрастании краев суставных поверхностей в местах наибольших нагрузок. Его возникновению способствует уплощение соответствующего диска в условиях иммобилизации соседнего позвоночного сегмента, а также переразгибание с микротравматизацией суставных поверхностей. Согласно Zuckschwerdt, Emminger, Biederman и Zettel (1955), при артрозе, наступающем вследствие уплощения диска, сустав разбалтывается, площадь движения в суставах увеличивается. При этом возникает возможность ущемления жировых сот и менисков в межпозвонковых суставах, суживаются их резервные пространства, наступает блокирование. Разрастания суставных поверхностей выражены больше по краям обхватывающих фасеток, т. е. по краям нижних суставных отростков. За счет этих разрастаний и соскальзывания верхнего суставного отростка вперед происходит сужение межпозвонкового отверстия.

Приведенная классификация, основанная на патологоанатомических и рентгеноанатомических исследованиях, на первых порах способствовала успехам в разработке клиники спинальных и корешковых компрессий.

В дальнейшем, однако, она стала вызывать возражения главным образом из-за категоричности в разграничении отдельных форм. Еще в 1934 г. С. А. Рейнберг писал, что, по его наблюдениям, положение Шморля о взаимоисключаемости спондилоза и спондилартроза не всегда оправдывается. В последующем многие рентгенологи, патологоанатомы и клиницисты также высказывались против взаимоисключаемости спондилоза и остеохондроза, остеохондроза и хрящевого узла диска. Хрящевой узел развивается нередко на фоне остеохондроза, а унковертебральный артроз наблюдается при любой из форм дегенеративного поражения позвоночника. В пользу единого патогенеза при различных формах дегенеративного поражения позвоночника высказывались Saunders и Inman (1940), И. Л. Тагер (1949), Frykholm (1951), И. Л. Клионер (1957, 1962), Т. П. Виноградова (1957), А И. Арутюнов и М. К. Бротман (1960), Aufdermauer (1960), Я. Ю. Попелянский (1961), А. И. Осна (1963) и др.

И. Л. Тагер, а также Morton (1950) подчеркивают, что единство всех трех процессов особенно демонстративно на препаратах; на снимках же отдельные проявления этих процессов могут выявляться плохо. Чем глубже развивается процесс при остеохондрозе, тем больше в нем выявляются признаки спондилоза: "клювы", "усики", вовлечение соседних сегментов. При далеко зашедшем спондилозе в отдельных сегментах возникает уплощение диска и утолщение замыкательных пластинок, т. е. признаки остеохондроза. Конечным репаративным процессом является фиброз диска, приводящий к обездвиженности данного позвоночного сегмента. В отдельных случаях и на определенной стадии могут преобладать признаки остеохондроза. В этих случаях костные разрастания противолежащих поверхностей тел смежных позвонков идут параллельно.

Для остеохондроза в особенности характерны краевые разрастания, являющиеся как бы продолжением замыкательных пластинок. Грубые разрастания тел позвонков в настоящее время связывают больше всего с пролиферацией части тела позвонка, формирующейся, по закону трансформации костной ткани Вольфа, в области выпяченного диска. Спондилотические выступы - это чаще губчатая кость, разрастание тела позвонка. Реже, по И. Л. Клионеру, в далеко зашедших стадиях они могут развиваться и путем метаплазии продольных связок. Впрочем, Д. К. Рохлин и А. Е. Рубашова (1936) могли проследить формирование спондилотических разрастаний у мужчин 18-19 лет: разрастания шли не от краевой каемки, а выше ее, у места прикрепления передней продольной связки.

Что касается таких понятий, как "выпадение студенистого ядра", "выпячивание диска", "грыжа диска", то они по существу не противоречат классификации Шморля, а переводят на клинический язык анатомические термины этой классификации.

Основные факты, которые легли в основу классификации Шморля, имеют значение до настоящего времени. При этом все больше и больше выявляется патогенетическая общность разных сторон процесса, которые в свое время - в период накопления фактов - рассматривались раздельно. В этой связи термин остеохондроз не в смысле одного из вариантов, а как широкое понятие, объединяющее дегенеративные изменения позвоночника, принимается в настоящее время большинством исследователей^*. Это те изменения, в основе которых лежит дегенерация диска. В зависимости от ряда факторов, в первую очередь от преимущественного поражения студенистого ядра или фиброзного кольца, от особенностей нагрузок и от темпа процесса, преобладают дегенеративные изменения то в связках, то в телах позвонков, то в замыкательных пластинках.

^* (Некоторые авторы пользуются термином "дискогенная болезнь", "дискоз", "дискартроз".)

Как следует из изложенного выше, среди рентгенологов нет единого мнения о четкости граней между тремя формами дегенеративного поражения позвоночника. Поэтому для сопоставления частоты отдельных форм дегенеративных поражений позвоночника мы детально изучили рентгенологическую картину 300 больных шейным остеохондрозом. Снимки производились в четырех проекциях (боковая, задняя прямая, две косые); 75 больных обследованы с применением функциональных проб.

При специальном изучении рентгенограмм 100 больных в 45% случаев строго дифференцированный диагноз не представлял затруднений, так как обнаруживались характерные морфологические и функциональные рентгенологические симптомы одной из трех названных форм. Более чем в половине случаев, пытаясь отнести наблюдение к хрящевому узлу, остеохондрозу или спондилозу, мы сталкивались с несоответствием между классическими описаниями и результатами анализа рентгенограммы, что затрудняло точный рентгенологический диагноз.

Сочетание у одного и того же лица симптомов спондилоза, "чистого" остеохондроза и хрящевого узла наблюдалось не только в поздней, но иногда и в ранней стадии процесса. В иных случаях можно было отнести рентгенологическую картину в равной мере и к остеохондрозу, и к хрящевому узлу или даже к остеохондрозу и спондилозу, т. е. к формам, которые, по упомянутой классической концепции, никогда не могут сочетаться. Эти данные представлены в диаграмме на рис. 12.

Рис. 12. Некоторые диагностические возможности при анализе рентгенограмм шейного отдела позвоночника 100 больных. А - больные с преобладанием симптомов хрящевого узла; Б - больные с преобладанием симптомов остеохондроза; В - больные с преобладанием симптомов спондилоза. 1 - рентгенологический диагноз (спондилоза, остеохондроза или хрящевого узла) возможен; 2 - точный 'рентгенологический' диагноз одной из трех форм невозможен

Анализ диаграммы показывает, что строгое соблюдение классификации с отнесением каждого наблюдения к одной из трех классических форм удается не более чем в половине случаев. Хотя мы строго придерживались диагностических критериев А. Е. Рубашовой, процентные отношения различных форм, по исследованиям автора и по нашим данным, не совпадают. Это определяется частично различиями клинического материала. Судя по монографии А. Д. Динабург и А. Е. Рубашовой, авторы изучали преимущественно больных с локальными корешковыми и спинальными поражениями, тогда как в нашей работе круг синдромов шейного остеохондроза более широк.

Чем могут определяться отклонения от трех классических форм? Как следует из приведенной диаграммы, у половины обследованных симптомы спондилоза выступают на первый план. Аналогичные симптомы встречались также по крайней мере у 29 больных (16+13), отнесенных к группе с диагнозом "остеохондроз" и "хрящевой узел". Таким образом, симптомы спондилоза встречаются чрезвычайно часто, что вполне соответствует статистическим данным Шморля, Юнганса (1932) и других авторов. Поскольку спондилоз является весьма распространенной формой у лиц старше сорока лет, симптомы его могут выявиться и у тех больных, у которых развивается остеохондроз или хрящевой узел. Поэтому строгое (в каждом случае) проведение грани между спондилозом и другими формами дегенеративного поражения позвоночника неверно уже по чисто статистическим соображениям. Кроме того, оказалось, что не только в наблюдениях, которые следует отнести по классической схеме к остеохондрозу, но и в случаях спондилоза часто встречается спондилартроз. Реже других форм, как следует из диаграммы, встречаются рентгенологические симптомы хрящевого узла шейного диска (в "чистой форме" в 6%). Это согласуется с литературными данными. На шейном уровне заднебоковым грыжам диска препятствуют мощные связки. Здесь патология чаще проявляется в форме унковертебрального артроза.

Изучение наших материалов позволяет подтвердить вывод, сделанный на основании анализа литературных данных: в большинстве случаев трудно определить изолированный процесс типа спондилоза, хрящевого узла или остеохондроза. При этом отмечается не только сочетание симптомов трех форм. Сами по себе морфологические признаки каждой формы не столь специфичны, отмечаются переходные формы. Так, в ряде наблюдений трудно отдифференцировать горизонтально направленные краевые разрастания в области замыкательной пластинки (признак "чистого" остеохондроза) от заднего "краниального контурирующего остеофита" (признак хрящевого узла). Встречаются и случаи типичного изогнутого "контурирующего остеофита", но в сочетании с задними краевыми разрастаниями тела смежного позвонка. Иногда "контурирующий остеофит", определяемый на боковой рентгенограмме, переходит латеральнее в обычное разрастание, характерное для унковертебрального артроза, что устанавливается на косом снимке (в ³/₄).

Унковертебральные разрастания встречаются не только при преобладании признаков спондилоза: этот вид патологии отмечен нами у большинства обследованных (86,6%). На задней прямой рентгенограмме они представлены разрастаниями, придающими позвонку сходство с кухонным горшком или тарелкой (рис. 13).

Рис. 13. Варианты костных разрастаний в области крючковидных отростков (схема по Бертши-Роше, 1949). А - норма; Б - костные разрастания типа 'кухонный горшок'; В - костные разрастания типа 'тарелка'

Очень четко унковертебральный артроз выявляется на снимках в косых проекциях (рис. 14). Сравнительно редко встречается обызвествление диска (обычно передней части фиброзного кольца) и обызвествление задней продольной связки.

Рис. 14. Рентгенограмма (и схемы рентгенограмм) шейного отдела позвоночника больной К. I - боковая проекция: 1 - тело C_II; 2 - задний экзостоз тела C_V и утолщенная нижняя подхрящевая пластинка тела C_V; 3 - задний экзостоз и утолщенная нижняя подхрящевая пластинка C_VI; линия задних краев тел в области дисков C_IV-V и C_V-VI - ступенчатая

Рис. 14 (продолжение). II - прямая проекция: 1 - унковертебральный артроз C_V-VI справа; 2 - унковертебральный артроз C_VI-VII справа

Рис. 14. (продолжение) III - косая проекция (в ³/₄) правая: 1 - нормальное межпозвонковое отверстие C_III-IV; 2 - сужение межпозвонкового отверстия C_V-VI за счет разрастаний унковертебрального сочленения: 3 - то же на уровне C_VI-VII

Нами (1962) обращено внимание на еще один часто встречающийся симптом шейного остеохондроза, выявляемый на боковых рентгенограммах - скошенность тела позвонка в области передней части краевой каемки. В этих случаях на снимках выявляется пологий или крутой спуск линии верхней замыкательной пластинки. Примерно в 25% наблюдений отмечается скошенность тела смежного позвонка. Проекции замыкательных пластинок, расходясь под углом, как бы охватывают находящуюся между ними часть выпяченного вперед диска. Генез этого симптома становится особенно ясным в тех случаях, когда имеется обызвествление передней части фиброзного кольца (рис. 15).

Рис. 15. Симптом скошенности. Формирование различных вариантов симптома. а - боковая рентгенограмма (и схема рентгенограммы) шейного отдела позвоночника больной Р. Остеохондроз C_V-VI, обызвествление выпяченной вперед части фиброзного кольца (вертикальная стрелка). Утолщение противолежащих замыкательных пластинок на этом уровне наиболее выражено в области скошенности; б - схема боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного Кол. Скошенность верхнего края тела C_VI параллельна нижней линии 'клюва' тела вышележащего позвонка - скошенность 'моделируется' вышележащим 'клювом' в - схема боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного Кр. Хрящевой узел передней части тела позвонка C_V - скошенность в виде ступеньки. г - схема боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника больной Д. Врожденный блок тел C_III-IV, подвывих в суставе C_IV-V. На теле недоразвитого позвонка C_III 'скошенность' в виде ступеньки, но без утолщения замыкательной пластинки - недоразвитие краевой каемки

Как следует из приведенных схем, "стертость" тела позвонка, его скошенность, формируется, "моделируется" выпяченным вперед диском. Выраженность утолщения в области деформации замыкательной пластинки косвенно указывает на интенсивность и продолжительность статических и динамических нагрузок, способствовавших возникновению процесса. Если к периоду обследования позвоночный сегмент уже обездвижен (фиброз диска, костные спайки и пр.), феномен скошенности служит свидетельством истории развития данной формы патологии диска.

Несколько сходные со скошенностью рентгенологические картины могут наблюдаться при расположенном в переднем отделе хрящевом узле тела позвонка (см. рис. 15, в) и при недоразвитии краевой каемки (рис. 15, г).

Практическая значимость перечисленных морфологических признаков определяется тем, как соотносятся эти признаки с определенными клиническими проявлениями болезни. В этом же плане должна рассматриваться и классификация дегенеративных поражений позвоночника, что особенно важно в отношении хрящевого узла диска (выпадение студенистого ядра, грыжи). Четкое отграничение хрящевого узла в случаях грубой компрессии нервных образований должно определять и четкость выбора лечебных воздействий (чаще всего хирургических). В связи со сказанным возникает вопрос: не лишаемся ли мы опорных пунктов в отношении диагноза, прогноза и лечения, отказавшись от признания относительного значения трех изолированных форм дегенеративного поражения позвоночника. Не связаны ли с этими "автономными" рентгенологическими формами (т. е. со спондилозом, хрящевым узлом и остеохондрозом) и "автономные" клинические формы? Развернутый ответ на этот вопрос мы попытаемся дать по ходу изложения клиники заболевания.

Здесь же остановимся кратко на сопоставлении клинической картины и формы поражения позвоночника у тех 45 больных, рентгенограммы которых удалось классифицировать соответственно по трем классическим формам. Эти материалы представлены в табл. 1.

¹ (При анализе данных, приведенных в табл. 1, следует учесть, что у одного и того же больного может иметь место не один, а не сколько клинических синдромов. )

² (В графе "Течение" учитывались: частота экзацербаций, продолжительность периодов нетрудоспособности, общая продолжительность процесса и тяжесть его.)

Как следует из данных табл. 1, при каждой из трех форм дегенеративных изменений позвоночника могут наблюдаться различные клинические синдромы и характер течения процесса. Можно отметить лишь, что среди лиц с рентгенологической картиной остеохондроза встречается сравнительно большое число больных с синдромом позвоночной артерии и с брахиальгическим синдромом.

Естественно, что компрессия спинного мозга может быть в равной степени вызвана и задним хрящевым узлом диска, и задними костными "гребнями" - экзостозами при спондилозе или краевыми разрастаниями при остеохондрозе. Компрессия корешка в межпозвонковом отверстии может быть вызвана унковертебральными разрастаниями при остеохондрозе, спондилозе или хрящевом узле или самим хрящевым узлом, фораминальной грыжей по Фрикгольму (1951). Отсюда следует, что, если бы рентгенологи и располагали возможностью дать клиницисту в каждом отдельном случае четкое заключение о наличии хрящевого узла диска, остеохондроза или спондилоза, само по себе такое заключение не определяло бы в большинстве случаев клинический диагноз.

Существуют ли другие рентгенологические показатели, способные вскрыть существенные стороны патогенеза клинических синдромов при остеохондрозе?

Многие авторы фиксируют внимание на количественной стороне: на выраженности рентгенологически определяемых симптомов поражения позвоночника. Для анализа значимости степени рентгенологически выявляемых изменений позвоночника в формировании клинического синдрома мы разбили наших больных на четыре группы, пользуясь критериями Saker (1952): 1) легкие изменения - выпрямление лордоза в одном или нескольких сегментах (+); 2) изменения средней тяжести, например выпрямление лордоза, легкое уплощение диска, небольшие передние и задние экзостозы или небольшие разрастания крючковидных отростков (+ +); 3) выраженные изменения - то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий (+ + +); 4) очень выраженный остеохондроз с массивными задними экзостозами - сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала (+ + + +).

Обследованные нами 300 больных распределялись по степени тяжести рентгенологических изменений следующим образом.

Таким образом, более чем в половине случаев рентгенологическая картина в той мере, в какой ей можно дать общую оценку, была средней тяжести. Однако суммарная оценка степени выраженности остеохондроза не обогащает нас сколько-нибудь значительно. Сопоставив выраженность рентгенологических изменений и клинику заболевания, мы отмечали, что и при легких рентгенологических симптомах может иметь место грыжа диска, ведущая к тяжелой спинальной компрессии.

С другой стороны, у лиц без неврологических синдромов мы нередко находили грубые изменения позвоночника. И, наконец, как показали специальные исследования, анатомическая картина сужения межпозвонкового отверстия или позвоночного канала обычно тяжелее, чем картина рентгенологическая.

Как мы убедились, сами по себе статистические материалы не решили вопрос о диагностической значимости рентгенологического исследования у больных с различными синдромами шейного остеохондроза. Поэтому мы предпочли другой путь - путь динамического наблюдения одних и тех же больных с повторным клиническим и рентгенологическим обследованием. Помимо обычного рентгенологического обследования, не вскрывающего в достаточной степени механизмов "полома", мы применяли определенные функциональные нагрузки: делались снимки в условиях измененного положения шеи, в частности в позе максимального сгибания и разгибания. Функциональные нагрузки помогают обнаруживать наиболее "расшатанные" или обездвиженные сегменты (А. И. Кураченков, 1939; Young, 1945; Buetti Bäuml, 1954; Exner, 1954; Ф. Д. Подольский, 1959). Это в свою очередь позволяет более правильно подойти к оценке неврологических симптомов раздражения или выпадения соответственно пораженному позвоночному сегменту.

Известно, что в условиях уплощения диска уменьшается и вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия (Turner и Oppenheimer, 1936). Одновременно за счет верхнего суставного отростка уменьшается и горизонтальный диаметр отверстия (Dims, 1948; Hadley, 1951) (рис. 16).

Рис. 16. Уменьшение вертикального и горизонтального диаметров межпозвонкового отверстия на уровне уплощенного диска. 1 - межпозвонковое отверстие нормальной величины; 2 - межпозвонковое отверстие с уменьшенным вертикальным диаметром; 3 - нормальный диск; 4 - уплощенный диск

При разгибании шеи межпозвонковое отверстие становится еще меньше, что усугубляет возможность сдавления корешка. В этих условиях, как показал Muntean (1952), возникает "рефлекс щажения" - в соответствующем позвоночном сегменте напрягаются сгибатели шеи, развивается местный кифоз. Такая деформация позвоночника является симптомом компенсации. Вот почему на снимках с функциональными пробами местный кифоз на пораженном остеохондрозом уровне остается и при разгибании шеи, осуществляющемся за счет остальных сегментов (рис. 17). При сгибании же шеи в этом (кифозированном) отделе движение происходит в большем объеме, чем в других сегментах.

Рис. 17. Схема боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного А. А - поза максимального разгибания шеи; Б - максимального сгибания. Позвоночный сегмент C_V-VI не участвует в акте разгибания - на этом уровне остается местный кифоз. Вертикальная стрелка - подвывих в межпозвонковом суставе C_IV-V

Среди 75 больных, обследованных нами с использованием функциональных проб, у 67 человек обнаружено ограничение разгибания при сохранном или усиленном сгибании на уровне пораженного сегмента. С наступлением фиброза диска ограничивается также сгибание, а местный кифоз фиксируется в одном положении. При этом не наблюдается, однако, наклона головы вперед. Сохранение равновесия и устойчивость рычаговых механизмов шейного отдела позвоночника и головы обеспечиваются благодаря развитию компенсаторного лордоза, формирующегося над уровнем остеохондроза, обычно в среднешейных сегментах (Я. Ю. Попелянский, 1962). Такого рода механизмы, обеспечивающие устойчивость шейного отдела позвоночника, мы назвали "ортопедическими". Те же механизмы, которые обеспечивают благоприятные условия для нервных структур (например, местный кифоз, ведущий к декомпрессии корешка), обозначены нами как "неврологические" формы компенсации.

Переразгибание среднешейного отдела в свою очередь приводит к расшатанности соответствующих межпозвонковых суставов и к подвывиху в них (Я. Ю. Попелянский, 1961, 1962).

В 1956 г. была опубликована работа венгерского рентгенолога Kovacs, который показал возможность подвывиха в межпозвонковых суставах шейного отдела позвоночника при переразгибании его у лиц с конституциональной слабостью связочного аппарата. Он наблюдал эту картину у лиц 14-40 лет, т. е. в возрасте, когда остеохондроз в выраженной степени еще не развивается. В норме на боковой рентгенограмме передний угол верхнего суставного отростка позвонка приближается к задней стенке тела вышележащего позвонка. Но тень этого отростка не накладывается на тень позвонка. Пользуясь боковыми рентгенограммами и томограммами, Kovacs показал, что при списанной им гиперэкстензионной сублюксации передний угол верхнего суставного отростка продвигается вперед и тень отростка накладывается на тень смежного позвонка. Задний бугорок поперечного отростка, ограничивающий сзади позвоночную артерию, лежит на линии заднего края тела позвонка. Поэтому продвигание переднего угла верхнего суставного отростка в направлении кпереди от заднего бугорка поперечного отростка создает условия для деформации позвоночной артерии (рис. 18)^*.

^* (Сказанное подтверждено в нейрохирургической клинике Новокузнецкого ГИДУВ и ангиографически (см. Труды объединенной конференции нейрохирургов. Ереван, 1965. стр. 23).)

Рис. 18. Нормальный позвоночный сегмент (А) и подвывих в межпозвонковом суставе (Б) с деформацией позвоночной артерии. 1 - задний бугорок поперечного отростка; 2 - передний бугорок поперечного отростка; 3 - тело позвонка; 4 - передний угол верхнего суставного отростка

Кроме описанного гиперэкстензионного варианта подвывиха (с аксиальным раскрытием суставных поверхностей, когда между ними образуется угол), иногда отмечается вариант подвывиха без гиперэкстензии, с одним лишь скользящим сдвигом суставных поверхностей.

Наши исследования показали, что описанный Kovacs феномен играет чрезвычайно важную роль при остеохондрозе. Известно, что при разгибании и сгибании задние края тел образуют правильную дугу. У больных с дегенеративными изменениями в дисках возможны ступенчатые изгибы этой линии: соскальзывание вышележащего позвонка вперед (при сгибании) или назад (при разгибании). И. Е. Казакевич (1959) указывает, что смещение контура позвонка по отношению к нижележащему при согнутой вперед голове на 1-2 мм является уже симптомом подвывиха.

При переразгибании в одном каком-либо сегменте суставная щель становится видимой на заднем прямом снимке. Если такое положение сохраняется долго, в области часто повторяющегося или постоянного разгибания в межпозвонковом суставе развивается местный деформирующий спондилартроз (Schmorl и Junghans, 1932; И. Л. Тагер, 1949). Среди наблюдаемых нами больных спондилартроз выявлен на рентгенограммах в 38,7%. Нередко переразгибание возникает по соседству с врожденным или приобретенным спаянием близлежащих позвонков. Диски и суставы при этом изнашиваются (С. А. Рейнберг, 1934; А. К. Шенк, 1934; В. А. Дьяченко, 1958; Я. Ю. Попелянский, 1963в), возникает псевдоспондилолистез. Симптом гиперэкстензионной сублюксации мы выявили у больных не только в позе максимального разгибания шеи, но и при обследовании в среднем положении. Следует учесть, что Kovacs при описании подвывиха основывался на детальном томографическом исследовании. Мы полагаем, что в настоящее время, когда сущность феномена в основном выяснена, правомерна диагностика его и при простой рентгенографии. Однако важным условием оценки достоверности результатов исследования является совпадение контуров (накладывание теней) левого и правого суставных отростков. При неточности укладки заключение о наличии подвывиха следует делать с осторожностью. Диагностика подвывиха более достоверна, если на соответствующих снимках в косой проекции выявляется сужение межпозвонкового отверстия за счет соскользнувшего вперед верхнего суставного отростка нижнего позвонка в данном сегменте.

Среди больных шейным остеохондрозом мы отметили подвывих по Kovacs у 62 больных (26,7%), причем у некоторых одновременно в двух сегментах (всего в 94 сегментах^*). Наиболее часто поражались суставы C_III-IV и C_IV-V (82%). Представляет некоторый интерес сравнение наших материалов с данными К. И. Пархона (1959). При исследовании 78 стариков он находил шейный псевдоспондилолистез (сдвиг на 1-4 мм) в 22%. Однако это исследование проводилось у лиц, не предъявлявших жалоб, связанных с шейным отделом позвоночника.

^* (По данным нашей сотрудницы И. Р. Шмидт, среди больных с синдромом позвоночной артерии гиперэкстензионный подвывих отмечался еще чаще - в 62%.)

Как мы увидим при анализе синдромов шейного остеохондроза, примерно в таком же проценте случаев встречается поражение периартикулярных тканей плечевого сустава. Можно предположить, что остеохондроз - лишь одно из проявлений дегенеративных изменений периартикулярных тканей в организме. Если же позвоночные периартикулярные ткани в прошлом были полноценными, они неизбежно подвергались перерастяжению после подвывиха. Таким образом, гиперлордоз как мера защиты в свою очередь ведет к симптомам полома. Это относится не только к "ортопедической" форме компенсации. Гиперлордоз и подвывих приводят к симптомам "полома" нервных тканей - симпатического сплетения позвоночной артерии и корешка^*. Ответом на указанные повреждения может быть новая форма "неврологической" компенсации - сгибание в области подвывиха. Если такое сгибание удается, оно обеспечивает "неврологическую" тенденцию, прекращая микротравматизацию нервных образований. В то же время оно вступает в конфликт с "ортопедическими" тенденциями - нарушается статика шейного отдела позвоночника. Разрешение конфликта этих обеих тенденций возможно за счет фиксированного положения шейного отдела позвоночника в позе выравнивания лордоза или легкого сгибания. Такая относительная иммобилизация и развивается к старости за счет спондилоза, спондилартроза или, по данным Н. С. Косинской (1963), встречается чаще на шейном уровне за счет фиброза дисков. В этом кроется одна из причин того факта, что к старости, несмотря на выраженность дегенеративных поражений позвоночника, синдромы шейного остеохондроза встречаются реже, чем в возрасте 50 лет. До наступления иммобилизации шейного отдела позвоночника течение заболевания определяется во многих отношениях преобладанием одной из упомянутых двух тенденций компенсации.

^* (В той же позе возникает нередко сдавление и спинного мозга так называемой вправляющейся грыжей диска (З. Л. Бродская, 1964).)

Рентгенологически подтверждаемая стадийность дегенеративного процесса в позвоночнике представляется следующим образом: 1) ограничение разгибания в нижнешейном сегменте, пораженном остеохондрозом; 2) местное кифозирование; 3) компенсаторное разгибание среднешейных сегментов; 4) расшатанность среднешейных сегментов, возникновение подвывиха (по Kovacs); 5) сгибание в области подвывиха или по крайней мере выпрямление лордоза в этой области; 6) обездвиженность шейного отдела позвоночника с фиксацией перечисленных выше поз в различном их сочетании.

Больная К., 47 лет. При первом осмотре жаловалась на непрекращающиеся в течение 4 лет боли в шее, усиливающиеся при разгибании ее. При осмотре через 3 года сообщила, что состояние не улучшилось: Это подтверждалось и неврологическим исследованием, причем боли усиливались при разгибании шеи. Рентгенологически (рис. 19, А) при первоначальном обследовании выявлен остеохондроз с уплощением дисков C_V-VI и C_VI-CVII, выраженным выступанием передних углов тел нижнешейных позвонков. Подвывиха в среднем положении шеи не было. При максимальном же разгибании передние углы суставных отростков C_III и C_IV достигали уровня тел вышележащих позвонков. На рентгенограмме, выполненной через 3 года (рис. 19, Б), видно, что сохранилась тенденция к кифозу среднешейного отдела, тело C_IV слегка соскользнуло кзади по отношению к C_V. Верхнешейный отдел оказался откинутым кзади, но одновременно возник легкий лордоз в нижнешейном отделе. Это последнее восстановило равновесие. Однако данная "ортопедическая" форма компенсации вступила в противоречие с "неврологической" - создались неблагоприятные условия для нижнешейных корешков, брахиальгия не прекращалась. В среднешейном отделе вследствие соскальзывания сформировался подвывих по Kovacs на уровне C_IV-C_V (стрелка). Подвывих исчезал при максимальном сгибании (рис. 19, В), при этом уменьшался и лордоз в нижнешейном отделе. Вот почему больная предпочитала наклоненное положение головы. Однако такая поза, сопряженная с постоянным напряжением как сгибателей шеи, так и разгибателей (для сохранения равновесия), также не оставалась безнаказанной, что проявлялось болезненностью мышц шеи.

Рис. 19. Схема боковых рентгенограмм больной К. А - среднее положение; Б - то же через 3 года; В - максимальное сгибание. На уровне сегмента C_IV-V сформировался подвывих; тень переднего угла верхнего суставного отростка C_V накладывается на тень задних отделов тела позвонка C_IV

В тех случаях, когда при определившихся клинических данных (особенно при спинальной компрессии) спондилографическая картина еще не сформировалась достаточно четко, непосредственное выявление диска возможно с помощью контрастных методов. В нейроортопедической клинике Новокузнецкого института для усовершенствования врачей с этой целью широко применяется дискография, проводимая перед оперативным вмешательством, или пневмомиелография.

Для пневмомиелографии обычная диагностическая люмбальная пункция завершается введением 30-40 мл воздуха по общепринятой технике (как и при пневмоэнцефалографии). Чтобы воспрепятствовать заполнению субарахноидального пространства и желудочков головного мозга воздухом, перед введением его лежащему на боку больному подкладывают валик под плечо. Голову же при этом наклоняют к столу. Рентгенографическое исследование проводят при положении больного на спине, при форсированном разгибании и среднем положении головы, причем кассеты устанавливаются вертикально. Такая методика позволила установить, что при разгибании выявляются грыжи дисков, вправляющиеся при сгибании головы.