Раздел I. Анатомия и рентгенология шейного, отдела нормального и дегенеративно измененного позвоночника

Глава I. Некоторые сведения по анатомии и рентгенологии шейного отдела нормального позвоночника

В настоящей главе мы остановимся лишь на некоторых важных для невропатолога, но недостаточно подчеркнутых в учебниках или руководствах особенностях строения шейного отдела позвоночника. Особого внимания при этом заслуживают костно-хрящевые и связочные образования, окружающие корешок в межпозвонковом отверстии. Костные структуры этой области могут быть определены на рентгенограммах почти так же точно, как на препарате. Многие детали позвонка видны на рис. 1. Представление о строении позвонков становится более полным после просмотра боковой и прямой рентгенограмм, а также рентгенограммы в косой проекции (в ³/₄).

Рис. 1. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований. 1 - задний корешок; 2 - дужка позвонка; 3 - зубчатая связка; 4 - верхняя суставная поверхность; 5 - задний бугорок поперечного отростка; 6 - поперечное отверстие; 7 - передний бугорок поперечного отростка; 8 - передняя лестничная мышца; 9 - длинная мышца шеи; 10 - длинная мышца головы; 11 - крючковидный (полулунный) отросток; 12 - верхняя поверхность тела позвонка; 13 - позвоночная артерия; 14 - позвоночный нерв; 15 - позвоночная вена; 16 - передняя ветвь спинномозгового нерва; 17 - межпозвонковый ганглий; 18 - задняя ветвь спинномозгового нерва

Известно, что из семи шейных позвонков особым строением отличаются первый (атлант) и второй (эпистрофей^*). Остальные пять позвонков более или менее однотипны.

^* (Согласно новой номенклатуре - axis.)

Каждую пару позвонков соединяет один диск и одна суставная капсула. Такая часть позвоночника, включающая также мышечно-сухожильный комплекс, соединяющий два смежных позвонка, называется позвоночным сегментом (Junghans, 1931).

Межпозвонковые диски. Межпозвонковый диск образован студенистым ядром, окружающим его фиброзным кольцом и покрывающими его краниально и каудально гиалиновыми пластинками (рис. 2).

Рис. 2. Межпозвонковый диск (схема). а - горизонтальный разрез; б - вертикальный (сагиттальный) разрез; 1 - краевая каемка тела позвонка; 2 - тело позвонка; 3 - студенистое ядро; 4 - фиброзное кольцо; 5 - гиалиновая пластинка

Фиброзное кольцо эмбриогенетически связано с сосудами надкостницы (Н. И. Бут, 1959). Оно состоит из внутреннего и наружного слоев крестообразно пересекающихся волокон, которые своими концами - так называемыми шарпеевскими волокнами - проникают в вещество краевой каемки тела позвонка. С годами волокна фиброзного кольца теряют эластичность и к 60 годам оно представлено фиброзно-хрящевой тканью.

Гиалиновые пластинки прикрывают замыкательные пластинки тел позвонков и как бы вправлены (как часовые стекла) в краевые каемки ("лимбусы") прилегающих тел позвонков. За счет гиалиновых пластинок - по энхондральному типу - до юношеского возраста идет рост позвонков в высоту. Через эти пластинки путем диффузии происходит питание студенистого ядра.

Студенистое, или пульпозное, ядро образуется из остатка хорды. Оно представляет собой эллипсоидное бессосудистое образование эластической консистенции. Размер ядра на нижнешейном уровне не превышает величины ягоды красной смородины (Bull, 1948). Благодаря тургору диска давление его равномерно передается на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки. Бесцветное в первое десятилетие жизни и желатинообразное по консистенции пульпозное ядро с годами становится белым и менее эластичным, фиброзно-желатинозным. Ядро состоит из отдельных хрящевых и соединительнотканных клеток, а также из межклеточного вещества. В состав последнего входят протеины и мукополисахариды, в том числе гиалуроновая кислота (Sylven, Paulson, Hirsch и Snelman, 1951). Высокая способность связывать воду объясняется наличием полярных (OH) групп полисахаридов. Обладая высокой имбибиционной и гидрофильной способностью (Charnley, 1952), студенистое ядро у новорожденного содержит 88% воды. У пожилых людей количество воды в ядре уменьшается до 70%. С годами гиалуроновая кислота под влиянием гиалуронидазы деполимеризируется, студенистая ткань теряет свои окисляющие свойства и вязкость - диск высыхает и лишается тургора.

Тела шейных позвонков в отличие от того, что наблюдается в поясничном и грудном отделах, отделены друг от друга диском не на всем протяжении. В боковых частях тела позвонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому на прямой рентгенограмме тело каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом нижележащего позвонка (рис. 3). Указанные вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками (proc. uncinatus) или, по Fraser (1958), - нейроцентральными. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка - сустав Люшка (1858) - было названо Trolard (1898) унковертебральным сочленением. Некоторые авторы (Rathcke, Töndury, 1944; Bärtschi-Rochaix, 1949; Frykholm, 1951) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. Вертикальный размер межпозвонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсулой.

Рис. 3. Схема рентгенограммы шейного отдела позвоночника в задней прямой проекции. 1 - поперечный отросток C_II; 2 - слегка выступающий за линию боковой массы поперечный отросток C_III; 3 - тело позвонка C_III; 4 - позвоночная артерия; 5 - корень дужки; 6 - крючковидный отросток; 7 - боковая масса; 8 - остистые отростки; 9 - поперечный отросток C_VII

Большая ранимость унковертебрального сочленения при поражении дисков требует специального изучения. Так как при изучении филогенеза и онтогенеза шейного отдела позвоночника В. Б. Дубинин (1949) на данном образовании внимание не фиксировал, мы исследовали позвоночники некоторых животных. Крючковидных отростков не оказалось у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты на позвоночниках обезьян из группы наземных четвероногих - у лемура; недостаточно развиты крючковидные отростки у обезьяны типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у животных, для которых характерно вертикальное положение туловища и шеи, а также большая подвижность шеи - у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что, будучи слабо выраженными у некоторых обезьян из группы на: земных четвероногих, крючковидные отростки у кенгуру мало чем отличаются от соответствующих отростков высших обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отростком других уровней, здесь имеется и передний бугорок отростка - рудимент ребра. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие, foramen transversarium, через которое проходит позвоночная артерия. Артерия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечные отверстия проходят также позвоночные вены (рис. 4).

Рис. 4. Схема боковой рентгенограммы шейного отдела позвоночника. 1 - передняя дуга атланта; 2 - затылочная кость; 3 - задняя дуга атланта; 4 - остистый отросток; 5 - верхний и нижний суставные отростки; 6 - тело позвонка C_III; 7 - передний и задний бугорки поперечного отростка; 8 - дужка; 9 - суставная щель; 10 - позвоночная артерия; 11 - верхняя замыкательная пластинка тела C_VI; 12 - диск C_VI-VII; 13 - сагиттальный диаметр спинномозгового канала

На снимке шейного отдела позвоночника в боковой проекции хорошо определяются тела позвонков. Рентгенопрозрачные пространства между ними соответствуют дискам. На заднюю часть тела накладывается тень поперечного отростка в форме подковы, открытой кверху. Передняя часть этой полудуги соответствует переднему бугорку отростка, задняя часть дуги - заднему бугорку. При условии правильной укладки линия заднего бугорка отростка сливается с задним краем тела. Счет позвонков на рентгенограммах принято производить сверху вниз, пользуясь ориентиром - телом и зубом C_II - эпистрофея, а также остистым отростком его, являющимся наиболее крупным. В 2 мм впереди от передней поверхности зуба C_II расположена задняя поверхность передней дуги атланта. Вместе с передним ее бугорком передняя дуга атланта расположена позади ветвей _ нижней челюсти. Задняя дуга атланта видна под чешуей затылочной кости. Тела остальных шейных позвонков по форме приближаются к кубикам, размер которых равномерно увеличивается в каудальном направлении. Передние и задние контуры тел, а также контуры краниальной и каудальной замыкательных пластинок тел позвонков весьма тонки. Контуры этих пластинок являются двойными и на рентгенограмме представляются в виде овала. Выпуклая, краеобразующая часть овала тоньше, вогнутый контур более четкий, толстый. Контуры тел, расположенных по ходу пучка центральных лучей, сближены. Как показала В. С. Майкова-Строганова (1952), во всех проекциях более толстый четкий контур обусловлен не краями тела позвонка (как полагали прежде), а самой поверхностью тела. Двухконтурность обусловлена вогнутостью замыкающих пластинок и наличием краевой каемки. Межпозвонковые диски, контурирующиеся между противолежащими вогнутыми контурами тел, представляются на снимке двояковыпуклыми.

О наличии физиологического лордоза судят по дугообразной линии задних краев тел. Она не должна быть уступообразной. Позади этой дугообразной линии и до линии оснований остистых отростков - проекция позвоночного канала. В этой области на снимке видны как дужки позвонков, так и суставные отростки. Последние по форме напоминают ромбы, причем передний верхний угол ромба никогда в норме не заходит за линию заднего края тела (Kovacs, 1956). Между тенями суставных отростков видны направленные несколько косо суставные щели. При точной укладке проекции левых и правых суставных отростков, а также суставных щелей совпадают. Остистые отростки в основании своем граничат в форме линии, вогнутой кзади, с тенью дужек. По размерам самым мощным является отросток C_II, самым длинным - отросток C_VII.

При анализе снимков в боковой проекции для невропатолога особо важны следующие отношения рентгеновидимых костных образований с рентгеноневидимыми нервными и другими мягкими структурами.

Позвоночный канал, в котором помещается спинной мозг с его оболочками и другими мягкими тканями. Представляется возможным довольно точно определить сагиттальный размер канала (рис. 4, 13). Для измерения его проводится линия между задненижним углом тела позвонка и самой передней частью линии, ограничивающей дужку и остистый отросток. Этот диаметр на уровне C_V-C_VI в норме не должен быть меньше 12 мм (Boijsen, 1954; Wolf, Khilmani и Malis, 1956). Следует, естественно, учитывать стандартное фокусное расстояние и расстояние объекта от пленки во время рентгенографии.

Позвоночная артерия проходит через отверстия поперечных отростков. Поэтому на снимке в боковой проекции артерию следует мысленно проецировать на область между передним и задним бугорком поперечного отростка позвонков C_VI и выше - до атланта. Здесь, на уровне зуба эпистрофея, артерия направляется кзади, к верхнему краю задней массы атланта.

Об отношениях костных образований с корешками по профильной рентгенограмме судить трудно, так как ось отверстия, через которое проходит корешок, имеет косое направление. Все же следует помнить, что задней границей его является межпозвонковый сустав, главным образом верхний суставной отросток, т. е. передний угол того ромба, каким на снимке представляется суставной отросток.

На рентгенограмме в задней прямой проекции (см. рис. 3) два верхних шейных позвонка прикрыты проекцией тела нижней челюсти (для получения соответствующего изображения снимки делаются в положении лежа с раскрытым ртом). Остальные пять позвонков изолированно прослеживаются лишь соответственно телам позвонков, корням дуг и остистым отросткам. Проекции суставных и поперечных отростков сливаются. Поэтому В. С. Майкова-Строганова пользуется термином "боковые массы шейного отдела позвоночника" условно как рентгеноанатомическим понятием.

На задней прямой рентгенограмме проекция тела позвонка приближается по форме к прямоугольнику. Хорошо контурируется вогнутость верхней поверхности тела - по бокам поднимаются кверху крючковидные отростки. Контуры замыкательных пластинок весьма четки как на вогнутой краниальной, так и на слегка выпуклой каудальной поверхности тела. Между телами определяются рентгенологически прозрачные области дисков, высота которых по направлению к крючковидным отросткам уменьшается. При сохранности нормального лордоза нет резкого различия в высоте дисков, а при отсутствии сколиоза высота дисков справа и слева одинаковая. Все же о высоте дисков лучше судить по профильной, а не по прямой рентгенограмме. На фоне тел позвонков видны остистые отростки. При правильной укладке у здоровых людей все остистые отростки расположены в средней плоскости на фоне воздушного столба трахеи. Расстояние между всеми остистыми отростками одинаково.

Корень дужки с каждой стороны проецируется ниже крючковидных отростков и чуть в сторону от них. Он представляется в виде кружка. Чаще хорошо виден лишь внутренний край корня дужки в форме четкого полуовала.

Расположенные латерально от корней дужек поперечные и суставные отростки проецируются в виде сплошной неоднородной массы с волнистыми контурами ("боковые массы"). Верхушки поперечных отростков все же нередко выходят за эту волнистую линию. Особенно это относится к отросткам C_VII, которые всегда больше, а часто значительно больше вышележащих поперечных отростков. От данного позвонка поэтому удобно вести счет шейных позвонков снизу вверх. Определению VII шейного позвонка помогает также то, что под ним расположен I грудной позвонок с его огромными поперечными отростками и ребрами.

Суставные щели межпозвонковых суставов при правильной укладке и среднем (физиологическом) положении шеи на прямой рентгенограмме не видны и выявляются лишь при гиперлордозе.

Позвоночный канал на задней прямой рентгенограмме легко реконструируется на фоне тел и межпозвонковых дисков. Канал ограничен внутренними краями корней дужек. Измерение ширины канала, по Elsberg и Dyke (1934), не представляет трудности (см. пунктирную линию в области тела C_IV на рис. 3). Позвоночная артерия проходит через отверстия поперечных отростков, которые не определяются на заднем прямом снимке. Артерия реконструируется вдоль боковых масс от C_VI и выше. Проведенное нами изучение костных препаратов 62 позвоночников показало, что внутренний край поперечного отверстия соответствует линии наружного края тела позвонка. Иными словами, позвоночная артерия почти вплотную примыкает к телу позвонка, здесь ее ориентировочно и следует реконструировать.

Для клинициста имеет значение также тот факт, что степень наклона крючковидного отростка внутрь бывает различной. Наиболее часто наружный скос отростка покатый (форма "крыши", рис. 5). Но мы видели препараты, на которых при отсутствии дегенеративных изменений позвонка наружная поверхность отростка стоит отвесно (форма "стенки", рис. 6). В этом случае уже небольшое, направленное кнаружи разрастание вершины отростка (т. е. верхнего края "стенки" или лезвия "лопаточки") вызывает деформацию позвоночной артерии.

Рис. 5. Схематическое изображение тела шейного позвонка в прямой проекции. Крючковидный отросток тапа 'крыши' (заштриховано)

Рис. 6. Схематическое изображение тела шейного позвонка в прямой проекции. Крючковидный отросток типа 'стенки'

Для рентгенологической оценки состояния межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника важно учитывать их особенности на данном уровне. В поясничном и грудном отделах оси этих отверстий расположены фронтально - отверстие хорошо определяется на боковой рентгенограмме. Сверху и снизу отверстие ограничено вырезками корней дужек смежных позвонков, сзади передней частью межпозвонкового сустава, спереди задним краем диска и прилегающими частями позвонков. На шейном уровне впереди отверстия вместо диска расположено унковертебральное сочленение. За счет патологических разрастаний составных частей унковертебральных сочленений чаще всего происходят сужение отверстия и компрессия корешка. Ось отверстия на шейном уровне проходит не во фронтальной, а в косой плоскости. Для выявления отверстий необходимы поэтому снимки в косой проекции (в ³/₄) отдельно для правой и левой сторон (рис. 7). Следует учесть при этом, что межпозвонковые отверстия C_IV-VII и C_V-VI открыты вперед и в сторону больше чем на 45° (Hadley, 1951). Так как невропатолога чаще всего интересуют нижнешейные межпозвонковые отверстия, мы предпочитаем такую укладку, которая способна выявить отверстия, открытые почти в сторону, т. е. укладку, близкую к той, которая применяется для бокового снимка.

Рис. 7. Схема косой рентгенограммы шейного отдела позвоночника. 1 - затылочная кость; 2 - щель межпозвонкового сустава C_II-III, C_III-IV; 3 - тело позвонка C_III; 4 - щель межпозвонкового сустава C_III-C_IV; 5 - суставной отросток; 6 - межпозвонковое отверстие; 7 - тень противолежащей дужки, проецируемая в межпозвонковое отверстие; 8 - крючковидный отросток; 9 - тело позвонка C_VII

Больной лежит на исследуемом боку. Голова остается в том, же положении, как и при укладке для боковой рентгенограммы. Верхнее (при данном положении) плечо наклоняется вперед на 25-30°. При вертикальном положении кассеты можно производить снимки в положении больного сидя. Центрировать следует на область нижнешейных позвонков или на угол нижней челюсти (соответственно позвонку C_IV). Гедли предлагает слегка наклонить тубус с учетом, что отверстия направлены вниз на 10°.

На снимке в косой проекции состояние тел позвонков и дисков хуже поддается анализу в силу особенностей хода лучей. На тела и диски накладываются тени суставных отростков другой стороны с их рентгенологическими щелями и корнями дуг. Зато суставные отростки исследуемой стороны видны хорошо. Изображение их дает представление не только о тех частях их, которые направлены в сторону межпозвонкового отверстия, но и о латеральной части сустава. Эти данные могут оказаться полезным дополнением к боковым и прямым снимкам при оценке состояния суставных отростков и межпозвонковых суставов.

Наиболее значимыми деталями снимка, однако, являются межпозвонковые отверстия, которые приближаются по форме к овалу с более длинным вертикальным диаметром, иногда к трапеции с закругленными краями. Это разнообразие не препятствует основному звену рентгеноанатомического анализа, т. е. выяснению возможного сужения горизонтального диаметра отверстия за счет внедрения в него разрастаний со стороны унковертебрального (или, реже, межпозвонкового) сустава.

На рентгенограмме позвоночника здорового человека у той части отверстия, которая ограничена телами позвонков, прослеживается щель унковертебрального сустава.

В этом месте линия окружности межпозвонкового отверстия прерывается: щель унковертебрального сустава выглядит "перемычкой" между межпозвонковой щелью и межпозвонковым отверстием. Снизу эта перемычка ограничена направленным вверх заострением крючковидного отростка, сверху - противолежащей фасеткой унковертебрального сустава, т. е. нижним краем тела противолежащего позвонка. Эти образования в норме не вдаются в область отверстия. Не должны вдаваться в отверстие и верхние суставные отростки или какие-либо разрастания межпозвонкового сустава. Негустые тени дужек, накладывающиеся на область межпозвонковых отверстий, не принимаются во внимание при рентгеноанатомическом анализе снимка шейного отдела позвоночника в косой проекции.

Углубленному рентгеноанатомическому анализу способствует послойное - томографическое - исследование позвоночника. Некоторые новые факты были получены благодаря этому методу Bärtschi-Rochaix (1949), Kovacs (1956), А. Д. Динабург и А. Е. Рубашовой (1960), З. Б. Альтманом (1963) и др.

Большую помощь оказывает невропатологу рентгенография с функциональными пробами (переднезадние и боковые наклоны головы). Они помогают оценить взаимное расположение позвонков при различных позициях головы и шеи, выявить наиболее обездвиженные и наиболее "расшатанные" сегменты позвоночника. Смежные позвонки каждого сегмента фиксированы друг к другу не только диском, но и мышцами, связками, которые могут быть изменены в сторону расслабления или гипертрофии. Это неизбежно скажется на подвижности - на функции - позвоночника. Поэтому анализ "функциональных" рентгенограмм необходимо проводить с учетом состояния связок позвоночного сегмента.

Передняя продольная связка охватывает переднебоковые поверхности тел позвонков, рыхло соединяясь с диском и прочно - с телами позвонков у места соединения их с краевыми каемками. Как подчеркивает Aufdermaur (1960), в шейном отделе эта связка натянута слабее, она здесь менее мощная, чем в грудном и поясничном отделах. Задняя продольная связка идет по задней поверхности тел позвонков и дисков в полости позвоночного канала. Она соединена с телами позвонков рыхлой клетчаткой, в которой заложено венозное сплетение, принимающее вены тел позвонков.

Межостистые связки соединяют обращенные друг к другу поверхности остистых отростков. У основания отростков они подходят к желтой связке, у верхушек отростков они сливаются с надостистой связкой. Последняя натянута в виде непрерывного тяжа, в шейном отделе она расширяется и утолщается по направлению кверху, переходя в выйную связку, которая прикрепляется к затылочному бугру и наружному затылочному гребешку. Межпоперечные связки, парные, соединяют верхушки поперечных отростков. В шейном отделе межпоперечные связки могут быть раздвоены, иногда они совершенно отсутствуют. Кроме перечисленных связок, состоящих из фиброзных волокон, имеются и эластичные желтые связки, которые вместе с дисками обусловливают упругость позвоночного столба.

Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки. Своим передненаружным краем они ограничивают сзади межпозвонковые отверстия и подходят близко к позвоночной артерии, особенно у отверстия поперечного отростка C_II. Naffziger, Inman и Saunders (1938) различают медиальную и латеральную части желтой связки. Первая, более широкая и толстая, соединяет смежные дужки (ламинарная порция), вторая, более узкая и тонкая, соединяет края суставных отростков (капсулярная порция). В ламинарной порции волокна идут вертикально, в капсулярной - косо: сверху - вниз - кнаружи. Капсулярная часть желтой связки, охватывая суставные поверхности, вместе с ними ограничивает сзади межпозвонковое отверстие и, следовательно, расположена позади корешка. Желтые связки в силу своей эластичности сближают позвонки, противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, стремящегося увеличить расстояние между позвонками. Желтая связка отсутствует в промежутке между дугами атланта и эпистрофея.

Аналогичные образования между этими дугами называются атланто-эпистрофеальной мембраной. Между этой мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее второй шейный нерв.

Существует группа связок между затылочной костью и I и II шейными позвонками, которая вместе со специальными суставами этой области способствует подвижности головы.

В формировании шейного лордоза принимают участие связки, особенно желтая. Важны также состояние дисков (в частности, переднее расположение студенистого ядра), угол межпозвонковых щелей. Но решающую роль играет мышечная тяга, усиливающаяся в процессе роста. При выключении разгибателей шеи в детском возрасте шейный лордоз в последующем не образуется. У новорожденного позвоночный столб почти прямой. Шейный лордоз начинает формироваться на 3-4-м месяце жизни под влиянием сокращения затылочных и лестничных мышц и тяжести головы (И. М. Сеченов, 1906; Л. П. Николаев, 1950, и др.). Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка C_IV. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Т. А. Ястребова, 1954). Поперечное же сечение канала максимально на уровне C_II, что определяется мышечной тягой. Она действует на дужки в области остистых отростков (самый крупный отросток - C_II). При этом в процессе образования лордоза тела позвонков смещаются вперед, а дужки отклоняются краниально, что увеличивает переднезадний размер позвоночного канала (К. Н. Малиновский, 1911; А. Д. Сперанский, 1926).

При оценке биомеханических отношений, складывающихся в позвоночнике, необходимо учесть, что подвижность его - результат движений, осуществляемых в отдельных его звеньях.

Позвоночник в целом или некоторые отделы его функционируют по механизму рычага с точкой опоры в центре тяжести. Центр этот проходит пояснично-крестцовый и шейный (атлант, тело C_VI) отделы. Известно, что позвоночник является системой, стремящейся упасть при применении деформирующей силы. Равновесие устанавливается двумя противоположно направленными силами: одна - это экспансивная сила упругих дисков, другая - сила эластичных связок и мышц.

Как указывает Mathiash (1956), в момент резкого наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник. При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавлению. Эти диски - точки опоры рычага первого рода, длинное плечо которого еще более удлиняется при наклоне головы вперед. Это плечо включает шею и голову, вес которых не представляет больших абсолютных цифр. Поэтому некоторые авторы считают, что нагрузки на шейный отдел позвоночника меньше, чем на поясничный (Л. П. Николаев, 1950; Т. А. Ястребова, 1954). Однако в этих расчетах не учитывались относительно меньшие размеры шейных дисков и вес плечевого пояса, который следует учитывать, поскольку верхняя порция трапециевидной мышцы прикреплена к шейным позвонкам. При соответствующих расчетах на квадратный сантиметр площади диска, приведенных в работе Mathiash, нагрузка на диск L_V-S_I составляет 9,5 кг на 1 см², а нагрузка на диск C_V-VII - 11,5 кг на 1 см².

Таким образом, в наиболее подвижном (нижнешейном) отделе позвоночника развивается самое значительнее Давление на диски. Для компенсации создающихся напряжений на этом уровне в отличие от поясничного отдела губчатое вещество позвонков состоит не из вертикальных пластинок, а из горизонтальных, что обеспечивает лучшее сопротивление не только статическим, но и динамическим нагрузкам.

В шейном отделе позвоночного столба благодаря наличию унковертебральных сочленений, кроме сгибания и разгибания, возможны значительные боковые движения (вокруг сагиттальной оси). Возможно также вращение вокруг вертикальной оси. При наклоне головы вперед каждая суставная поверхность вышележащего позвонка сдвигается вверх и вперед (А. Д. Сперанский, 1926). Суммация всех этих смещений и создает достаточную амплитуду сгибания. При разгибании возникают обратные отношения.

Кровоснабжение шейного отдела позвоночника обеспечивается ветвями позвоночной артерии, которые проходят через межпозвонковые отверстия. Эти ветви называются корешковыми артериями. К нижнешейному отделу позвоночника отдают ветви также глубокая шейная артерия, восходящая шейная и нижняя щитовидная артерии. Область позвонка C_VII получает также веточку от наивысшей реберной артерии.

Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади и делятся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, направо и налево. Подходящие к поверхности позвонка артериальные стволики анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник питает два позвонка. В последнем случае инфекционный, например туберкулезный, процесс может начаться в области диска.

Кровоснабжение диска претерпевает значительные изменения в течение онтогенеза. До 25-26-летнего возраста кровоснабжение его обеспечивается ветвями шести сосудов: двух дорзальных, двух вентральных, двух аксиальных. Артериальные веточки создают мостообразные соединения - "аркады". Сосуды проникают в диски из тела позвонка (Übermuth, 1930). Е. И. Радченко (1958), изучивший экстра- и интраорганное кровоснабжение дисков, установил, что сплетения сосудов гуще на передней поверхности дисков. После 25-26 лет (с завершением периода роста тела) сосуды диска облитерируются и питание осуществляется диффузией через гиалиновые пластинки. Это "идеальное" (Übermuth), т. е. бессосудистое, состояние диска сменяется в пожилом возрасте состоянием изнашивания диска. В месте надрывов идет врастание сосудов, но на этот раз васкуляризация диска относится по существу к явлениям патологическим.

Венозный отток от позвонков, от твердой мозговой оболочки и, частично, от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные магистрали, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут впереди твердой мозговой оболочки, между нею и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонковых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke, 1957).

Иннервация шейного отдела позвоночника. До недавнего времени считалось общепринятым, что костные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв; Luschka, 1850). Это симпатический чувствительный нерв. Его волокна возникают в спинальных межпозвонковых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее ганглия. Затем нерв возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз. Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. В задней стенке позвоночного канала иннервация обеспечивается или ответвлениями от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей. На шейном уровне, где имеется сплетение позвоночной артерии, симпатические волокна к задней стенке идут от этого сплетения. Все названные нервы разветвляются в костях, связках, сосудах и оболочках спинного мозга.

В последнее время, благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить более точные сведения об иннервации позвоночника (А. А. Отелин, 1958, 1961). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источниками стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпатические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка.

Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов.

От канатика три - четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсулированными) надкостница в области межпозвонковых отверстий.

Большой интерес представляет иннервация дисков и связок позвоночника. При дегенеративных изменениях дисков связки могут натягиваться, утолщаться и пр., что не может не вызывать раздражения нервных окончаний.

Согласно обзорным данным Sturm (1958), чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе возвратного нерва. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.

Jung и Brunschwig (1932) обнаружили безмиелиновые нервные волокна в передних связках позвоночника. Позже были обнаружены нервные волокна в задних продольных связках и в фиброзном кольце (Lindeman и Kuhlendahl, 1953; Fernstrem, 1960, и др.). Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В задней продольной связке эти волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Попытка установить происхождение волокон, иннервирующих заднюю продольную связку и фиброзное кольцо, не увенчалась успехом. Полагают, что они начинаются из возвратных нервов Люшка. Г. Ф. Мальков (1946), описывая позвоночный нерв, указывает, что некоторые ветви его иннервируют диски.

Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным. Jung и Brunschwig, Wiberg (1949), Hirsch и Schajowich (1953), Stillwell (1956), Milligan (1957) нервных окончаний в фиброзном кольце не нашли.

Клиника "Семейный доктор"