Глава VIII. Лечение

При выборе средств и методов лечения больных шейным остеохондрозом следует учитывать огромный опыт, приобретенный медициной в течение столетий при лечении брахиальгии и других клинических синдромов, обусловленных остеохондрозом. Но все эти средства и методы являются данью эмпирике. Терапевтические поиски в прошлом, хотя они и проводились без учета значимости костных изменений, опирались на представления о поражении нервных элементов. В ряде работ, особенно в нашей стране, учитывались многие рефлекторные механизмы болезни. Остается незыблемым положение о необходимости полного покоя в первые дни заболевания, если оно развивается остро, и об активной терапии в последующие периоды.

Тем не менее установление роли шейного остеохондроза, признание двух основных групп синдромов его - компрессионных и рефлекторных - позволяет приступить к разработке теоретически более обоснованной терапии. Так как эта проблема лишь начинает разрабатываться, изложение вопросов терапии неизбежно наталкивается на ряд трудностей. Трудно, в частности, оценивать результаты лечения, ибо нет достаточного массового контроля, т. е. многочисленных групп, которые по тем же диагностическим критериям проводили лечение в других клиниках подобными и другими методами. Трудно на первых порах решиться на испытание отдельных методов "в чистом виде" без применения комплексного лечения: в периоде разработки таких методов больные, лишившись указанного комплекса, могли бы пострадать от назначения недостаточной терапии. Поэтому вряд ли целесообразно на данном этапе придавать большое значение цифровым данным эффективности применения того или иного средства (некоторые материалы такого рода приведены в отдельных наших работах - 1959, 1962).

В настоящее время большее значение имеет анализ течения заболевания в каждом отдельном наблюдении под влиянием применяемого лечения. Мы, приступаем к изложению данной главы с полным сознанием того, что через несколько лет она окажется безнадежно устаревшей.

Так как в основе шейного остеохондроза лежит поражение межпозвонкового диска, необходимость терапевтического воздействия на позвоночник при данном заболевании не вызывает сомнения. При этом наиболее адекватным методом, казалось бы, должен быть хирургический: декомпрессия корешков или спинного мозга, а там, где это возможно, удаление выпавшей массы диска.

Такие операции, выполненные некоторыми хирургами, приводили в среднем в ¹/₃ наблюдений к улучшению, в ¹/₃ - к ухудшению и в ¹/₃ оставались безэффективными (Bradford и Spurling, 1945; Brain и др., 1952). Другие хирурги отмечали улучшение у половины больных (Russel, 1956; Logue, 1952). Odom с сотрудниками (1958) из 246 оперированных наблюдал улучшение у 84-85%. Показания к оперативному вмешательству за рубежом ставятся весьма широко при самых различных синдромах шейного остеохондроза, включая и картины так называемых радикулитов (Frykholm, 1951; Junge, 1952; Mendelson и Sola, 1958, и др.). Между тем трудность манипулирования в шейном отделе позвоночного канала, где легко повредить спинной мозг или корешки, хорошо известна (Keegan, 1947).

В нашей стране до недавнего времени описывались лишь единичные наблюдения над оперированными по поводу шейного остеохондроза (И. С. Бабчин, 1935; Х. М. Шульман, 1962; Я. Ю. Попелянский, 1962; Б. Н. Эсперов, 1962). В настоящее время этот вопрос широко разрабатывается А. И. Арутюновым и Бротманом (1960), И. М. Иргером и его сотр. (1962). Я. Л. Цывьян (1963) сообщил об операции по поводу корешковой компрессии, причем был применен передний доступ. В 1963 г. в нейрохирургической клинике Новокузнецкого института для усовершенствования врачей техника операции по поводу корешковой компрессии была усовершенствована А. И. Осна: после предварительной дискографии диск удаляют через передний доступ. После декомпрессии корешка операция завершается спондилодезом тел смежных позвонков. Это вмешательство переносится значительно легче, чем ламинэктомия. Из 5 оперированных подобным образом четверо освободились от болевого синдрома, у 5-го - боли исчезли не полностью. У всех наступило улучшение в двигательной и рефлекторной сферах. Эта хирургическая тактика, естественно, неприемлема при грубой спинальной компрессии. Семь таких больных оперированы задним доступом. Описание одного из них (больной С.) приведено в главе IV. У остальных б человек имелась картина так называемой миелопатии в связи с наличием заднего экзостоза - компрессия за счет костных разрастаний. Сагиттальный диаметр позвоночного канала определялся на профильных рентгенограммах уменьшенным: расстояние от вершины заднего экзостоза тела позвонка до передней части остистого отростка было меньше 14 мм. И в этих наблюдениях показанием к операции мы считали симптомы грубой спинальной компрессии с проводниковыми нарушениями движений и чувствительности. У одного из них были и расстройства сфинктеров. Операции производились в сроки 4-5 лет после начала спинальных компрессионных симптомов. Вмешательство (Б. Ф. Ручкин, Е. Н. Крупин) ограничивалось ламинэктомией и рассечением зубчатых связок на уровне двух - трех сегментов. У одного из больных наряду с исчезновением сфинктерных расстройств в значительной степени восстановились движения ног; у остальных уменьшение пареза ног было частичным и процесс восстановления движений продолжается; у одного парез ног исчез почти полностью.

Эти общие сведения являются сугубо предварительными. Требуется дальнейшее накопление опыта^*.

^* (К началу 1965 г. в нейрохирургической клинике института было уже оперировано по поводу шейного остеохондроза 56 человек, включая и лиц с операцией на позвоночной артерии: ее декомпрессия достигается удалением переднего бугорка поперечного отростка и унковертебральных разрастаний (А. И. Осна).)

Лечение основной группы больных с различными синдромами шейного остехондроза проводится консервативным путем. Независимо от того, обратился ли больной в стадии острого болевого синдрома или в другой стадии, лечение должно быть начато с инструктивных указаний о режиме. В первые дни необходим максимальный покой для шейного отдела позвоночника. Больной должен лежать, положив голову на мягкую небольшую подушку. Под шею рекомендуется подкладывать плоскую небольшую грелку или, лучше, мешочек с теплым песком. Ложась на бок, больной должен оставить плечо на матраце, а голову положить на подущку так, чтобы не создавалась сколиотическая поза. Следует указать больному на недопустимость длительного пребывания в позе с согнутой или разогнутой шеей. Больным с явлениями остеофиброза в области руки необходим длительный покой соответствующего сустава (от нескольких дней до одного месяца). Следует надолго исключить рывковые движения. При плече-лопаточном периартрите рекомендуется иммобилизация плеча в позе легкого отведения, при эпикондилите плеча - в позе сгибания в локтевом суставе под прямым углом при легкой пронации кисти.

Необходимо остерегаться охлаждения и других факторов, оказывающих рефлекторным путем неблагоприятное влияние на нервные структуры и усиливающих болевые и рефлекторноконтрактурные явления. Применение анальгетиков поэтому следует рассматривать в плане патогенетической терапии. Назначение их по 3-4 раза в день целесообразно с первого же дня.

Излагая отдельные методы лечения, мы в дальнейшем проследим основные пути воздействия на позвоночник и периферические ткани - пути уменьшения компрессионных и рефлекторных нарушений. Индивидуальный подбор, сочетание и дозировка средств в каждом отдельном случае возможны при учете патогенетических механизмов, изложенных в предыдущих главах.

Итак, хирургическая декомпрессия нервных образований применяется лишь в сравнительно редких случаях.

Более щадящими методами терапевтического воздействия на позвоночник при шейном остеохондрозе являются методы ортопедические - вытяжение и иммобилизация воротником.

Вытяжение при шейных радикулитах применялось рядом авторов начиная с 1921 г. (Williams). Позже об этом методе лечения вторичных корешковых и других синдромов шейного остеохондроза сообщали Nachlas (1934), Hanflig (1936), Spillane и Lloyd (1952), Juddvich и Bates (1954) и др., причем улучшение отмечалось у 40-70%. Frykholm (1951) считал, что этот метод эффективен лишь у больных с недавно возникшей и небольшой грыжей диска. Hanflig, Steinbrocker, Spitzer и Friedman (1948) и др. сочетали вытяжение с последующим накладыванием иммобилизующего воротника, а Ryden (1934) проводил лечение только с помощью воротника.

Вытяжение шейного отдела позвоночника при шейном остеохондрозе в нашей клинике применяется уже в течение 7 лет; предварительные данные о результатах лечения представлены на Новокузнецком симпозиуме в 1961 г. (1962).

При выборе методики вытяжения мы исходили из следующих соображений. Вытяжение как один из методов редрессации ведет не только к цели, которую при лечении ряда заболеваний преследуют ортопеды: не только к иммобилизации и разгрузке определенного отдела позвоночника. Наоборот, как показали наши исследования ортопедических форм компенсации при шейном остеохондрозе, складывающиеся по ходу заболевания естественные компенсаторные позы играют нередко защитную роль, их нецелесообразно разрушать путем редрессации. Поэтому не следует стремиться к продолжительному и интенсивному вытяжению. Такое воздействие к тому же ведет к растяжению капсул межпозвонковых суставов (Henssge, 1957), к расшатыванию и без того расшатанных позвоночных сегментов. Известно, что и в практике ортопедов вытяжение иногда оказывает нежелательный эффект, если выпрямление лордоза, повышая давление на передние части диска, приводит к усилению болей. Поэтому М. О. Фридланд (1954) рекомендует руководствоваться при вытяжении ощущениями больного.

Вытяжением у больных шейным остеохондрозом мы преследуем другие цели. Во-первых, стремимся к декомпрессии корешка путем увеличения вертикального диаметра межпозвонкового отверстия (уменьшение этого диаметра было показано Turner и Oppenheimer, 1936). Такая декомпрессия, пусть и кратковременная, способствует уменьшению отека в области корешка- сдвигу в сторону ликвидации реактивных явлений в тканях, расположенных в межпозвонковых отверстиях. При наличии подвывиха межпозвонковых суставов устранение его при вытяжении также приводит к временной декомпрессии позвоночного нерва или корешка. Во-вторых, стремимся к воздействию на связки, мышцы, сухожилия и другие фиброзные ткани позвоночника с целью изменения проприоцептивной импульсации. Сильная и продолжительная тяга может лишь усилить патологическую проприоцептивную, а зачастую и болевую импульсацию, особенно при наличии контрактурных явлений в мышцах.

При шейном остеохондрозе нет необходимости в продолжительном, постоянном и интенсивном вытяжении. О положительном эффекте вытяжения сообщали авторы, как пользовавшиеся интенсивной тягой 12-40 кг (Martin и Corbin, 1954), 10 кг (Judovich и Bates, 1954), так и применявшие легкую тягу - 2,5-7,5 кг (Spurling и Sögerberg, 1953), как при большой продолжительности процедуры (1-2 часа с часовыми перерывами) и при кратковременной экспозиции (1-3 минуты).

Мы проводили лечение вытяжением по Бертши по 3 минуты в день или с помощью петли Глиссона на специальном стуле (рис. 45) по 3-10 минут, редко - более 10 минут. Тяга обычно не превышала 5-6 кг, причем мы стремились наращивать груз, а затем его убавлять постепенно. Внезапные смены нагрузки иногда сопровождались появлением или усилением неприятных ощущений в голове или шее. Чаще же вытяжение сопровождается уменьшением болей в голове, шее, груди или руке, уменьшением шума в ухе. Продолжительность курса - 5-15 сеансов.

Рис. 45. Схема вытяжения шейного отдела позвоночника на специальном стуле с помощью петли Глиссона

При наличии напряжения мышц шеи в течение 2-3 дней производится предварительное расслабление их теплыми грелками или новокаинизацией передней лестничной мышцы. Хотя мы и сочетали данный метод с другими терапевтическими средствами, в частности с физиотерапевтическими, это не лишает нас возможности оценивать положительно результаты лечения. Эти результаты становились особенно четкими в случаях, в которых другие методы долго не приносили облегчения, а также у тех больных, у которых болевой синдром уменьшался сразу же после процедуры вытяжения. У одних пациентов улучшение сохранялось в течение нескольких лет, у других - лишь в течение нескольких месяцев. Просьба больного о проведении повторного курса вытяжения - нередкое явление.

Терапевтически, благоприятную динамику под влиянием лечения претерпевают в первую очередь брахиальгии корешковые и некорешковые, включая плече-лопаточный периартрит, синдром плечо- кисть, а также цервикальгии. Среди проявлений синдрома позвоночной артерии сравнительно хорошо поддаются лечению вытяжением кефальгии сосудистого генеза, вестибулярные и зрительные нарушения. При слабых степенях остеохондроза некоторое улучшение наступает и в отношении кохлеарных расстройств.

Противопоказанием к методу вытяжения у больных шейным остеохондрозом считается наличие симптомов спинальной компрессии. У одного больного мы сразу после вытяжения отметили появление преходящих проводниковых симптомов: парестезии в одной ноге, клоноид стопы, симптом Штрюмпеля. У больных с сердечно-сосудистой патологией вытяжение должно проводиться, видимо, осторожно. У одной больной, у которой первая процедура проводилась в течение 20 минут, на 2-й день возникло обморочное состояние вслед за парестезиями в левых конечностях (дальнейшее лечение вытяжением дало хороший эффект). У другого больного, страдающего гипертонией, через 2 месяца после курса вытяжения, когда проводилось лечение хвойными ваннами, возникло кровоизлияние в мозг. Вероятно, эти наши единичные наблюдения непоказательны в отношении связи сосудистых приступов с процедурой вытяжения. Однако как в одном, так и в другом наблюдении применялась тяга в 20 кг. Поэтому мы в настоящее время не пользуемся тягой больше 10 кг и продолжительнее 10 минут, тем более у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Следует, однако, учитывать, что многие больные, плохо реагирующие на первые сеансы вытяжения, хорошо переносят в последующем тягу в 7-8 кг, если начать лечение в первые дни с нагрузки 3-4 кг. Это относится, в частности, к вегетативно-лабильным пациентам и к больным с симптоматической гипертонией в связи с шейным остеохондрозом.

Следующим крайне важным средством лечения больных шейным остеохондрозом является, как мы убедились (1959), новокаинизация передней лестничной мышцы^*.

^* (Техника блокады изложена на стр. 58 (см. рис. 21).)

Новокаиновая блокада приводит не только к расслаблению мышцы, но и к деполимеризации полисахаридов, фасциальных отрогов, охватывающих плечевое сплетение и подключичную артерию. Все это способствует декомпрессии плечевого сплетения и подключичной артерии. Одновременно с этим процедура приводит к снятию ряда патологических рефлекторных симптомов. Сразу же после процедуры наблюдается уменьшение болей и вегетативных нарушений в руке, уменьшаются и симптомы плече-лопаточного периартрита. В практике работы врача-невропатолога мы не знаем средства, которое так быстро и отчетливо сказывалось бы на болевых, контрактурных и вегетативных нарушений в области руки, как процедура инфильтрации передней лестничной мышцы 2 мл 2% раствора новокаина.

После данной процедуры исчезают проявления синдрома передней лестничной мышцы, но остаются корешковые симптомы. Однако и на последних сказывается положительно расслабление лестничной мышцы, так как это расслабление ведет к улучшению позы шеи и к уменьшению компрессии корешка. Мы наблюдали также уменьшение черепномозговых и кардиальгических явлений непосредственно после новокаинизации мышцы.

Еще более эффективной, хотя и более сложной по технике исполнения, является процедура новокаинизации самого пораженного диска.

В связи с нашими представлениями о роли патологических экстерорецептивных импульсов в возникновении синдромов шейного остеохондроза известный интерес представляют результаты лечения внутрикожной новокаинизацией.

Об эффективности этого метода при заболеваниях периферической нервной системы давно писали М. И. Аствацатуров (1929), В. А. Тумской, Т. С. Лейбович, Н. И. Михайлова, В. И. Попова (1938). У больных плече-лопаточным периартритом этим методом пользовался К. П. Дядькин (1951). После работы Л. В. Бирбраира (1940), считавшего, что новокаин при данной процедуре действует как слабый раздражитель по А. Д. Сперанскому, стали применять и другие воздействия на кожу (в частности, йод-пасту С. К. Розенталя). Некоторые авторы отмечали положительный эффект и от введения новокаина подкожно, в мышцы, связки и фасции (Weiss и Davis, 1928; Skillern, 1946; Auersperg, 1950; А. Н. Гордиенко, 1957), а также от введения его в звездчатый узел и паравертебрально (Moyhaham и Nicholson, 1942; Evans, 1947; Steinbrocker, Spitzer и Friedmann, 1948; Traugott, Richert-Freiburg, 1953; А. Д. Динабург и А. Е. Рубашова, 1960; А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960; Kuss, 1955; Meredith, Troland и Kell, 1957; Froment, 1959).

Мы вводили внутрикожно паравертебрально по 5-15 мл 0,5% раствора новокаина, сочетая это с другими методами лечения. Если отмечалось улучшение, оно проявлялось уже после первой - второй процедуры. Если же после второй - третьей инъекции не намечалось сдвига к лучшему, инъекции больше не повторяли.

Все перечисленные методы лечения оправданы современными представлениями о связи интересующих нас синдромов с поражениями шейного отдела позвоночника, в особенности нашими представлениями о роли рефлекторного механизма в возникновении указанных синдромов. Учет этих механизмов делает более понятным тот положительный терапевтический эффект, который врачи в течение столетий отмечали от применения тепла и других физиотерапевтических и курортных факторов. Воздействуя через кожу и более глубокие ткани, указанные факторы оказывали влияние рефлекторно на состояние корешков, улучшая кровоснабжение и устраняя отек тканей в области межпозвонковых отверстий; очи приводили к расслаблению мышц, уменьшая тем самым проприоцептивную импульсацию. Эти лечебные факторы, сказываясь на состоянии экстеро, проприо- и интерорецепторов (в частности, ангиорецепторов), перестраивали рефлекторные и гуморальные отношения, вызывая в одних случаях оптимальные изменения в них, а в других - ухудшение патологического процесса. Ф. И. Еременко (1956) говорил о лабилизирующем действии физиотерапевтических и курортных факторов на состояние периферического нейрона.

Интересно, что А. Е. Щербак еще в 1929 г. писал о рефлекторном характере физиотерапевтических воздействий на сегментарные зоны, на шейный вегетативный аппарат. Весь опыт этого лечения должен быть взят нами на вооружение при лечении больных шейным остеохондрозом. Э. Д. Тыкочинская предлагала электрофорез хлористого натрия или лития при дегенеративных поражениях позвоночника, предполагая непосредственное воздействие ионов на пораженный позвоночник. Неоднократно предлагались сегментарные грязевые аппликации температуры 35-37° (Н. С. Четвериков, 1956; Н. И.Стрелкова, 1960; И. П. Смольченко и И. З. Сиголаев, 1961), радиоактивные ванны (А. Ф. Третьяков, 1956; Р. Е. Амирагова, 1959; Д. Г. Шефер и Р. В. Овечкин, 1959), ультразвук (М. М. Гуревич, Н. Б. Маньковский, Н. В. Пенек, 1957; А. П. Сперанский, 1960). Подчеркивается лучший эффект ультразвуковой терапии у больных без выраженных вегетативных нарушений. Применяется ультразвук небольших интенсивностей в пределах 0,3-0,7 вт/см².

В отличие от того что наблюдается при так называемом пояснично-крестцовом радикулите, ультрафиолетовые эритемы не оказываются столь эффективными при шейных болевых синдромах.

При лечении наблюдаемых нами больных мы пользовались электрофорезом 2-4% раствора новокаина (реже антипирина). Более активный электрод накладывается на заднешейную область, менее активный - на плечо или предплечье. После 10-15 сеансов мы переходили к электрофорезу йодистого калия (10-20-25 сеансов). При плече-лопаточном периартрите это лечение сочеталось с поперечной диатермией на область сустава, массажем, осязательным давлением по В. С. Марсовой и лечебной физкультурой.

Применяя лечебную физкультуру, мы учитываем выработанные нами (1961) противопоказания к этому виду лечения у больных шейным остеохондрозом. Во избежание травматизации корешков движения не должны быть рывковыми; они совсем противопоказаны в остром периоде. Лечебная физкультура целесообразна как средство воздействия через проприорецепторы и как средство, укрепляющее мышечный воротник и улучшающее кровообращение. При назначении лечебной физкультуры целесообразно пользоваться методикой, предложенной М. Н. Мининой (1937). Массаж мышц шеи и рук показан во всех стадиях, кроме периода острых болей. Наиболее эффективно лечение осязательным давлением по Марсовой - интенсивное разминание обнаруживаемых в глубине мышц узелков Корнелиуса и Мюллера. Процедуры повторяются ежедневно по 3-5 минут, в течение 5-6 дней до исчезновения уплотнений.

Парафинотерапия при плече-лопаточном периартрите малоэффективна, а к рентгенотерапии мы прибегали лишь в исключительных случаях. Хотя терапевтический эффект этого метода не вызывает сомнения, среди наблюдаемых нами больных было 5 человек, которым рентгенотерапия облегчения не принесла.

М. К. Бротман (1955) указывал на положительное действие ряда курортных факторов при поражении дисков, в том числе и шейных. Лечение должно быть направлено на стимуляцию обмена, десенсибилизацию и оказывать противовоспалительное действие. Он рекомендует азотно-радоновые, сероводородные, солено-углекислые ванны. Одновременно следует ограничивать купания в открытых водоемах. Больные, по мнению автора, плохо переносят грязе- и теплолечение, солнцелечение и гиперэритемные дозы ультрафиолетовых лучей. При плече-лопаточном периартрите, по мнению Я. А. Рифмана (1936), местное воздействие грязи эффективно. М. З. Соколовская (1963) при корешковых болевых синдромах остеохондроза применяла сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 75-100-мг/л температуры 36° по 10 минут; 11-12 ванн на курс. Ванны чередовались с аппликациями озокерита температуры 48-55° по 20-30 минут. При вегетативных синдромах отдавалось предпочтение углекислым и кислородным ваннам.

При лечении плече-лопаточного периартрита ортопеды с успехом пользуются введением 100-120 см³ кислорода под дельтовидную мышцу (П. З. Завеса, 1960). Хороший результат при этой форме дает также новокаинизация звездчатого узла (Swan и Mac Gowen, 1951; В. И. Фарберман, 1959; А. И. Арутюнов и М. Н. Бротман, 1960). Новокаинизация передней лестничной мышцы на стороне синдрома плече-лопаточного периартрита оказалась весьма эффективным средством: через 2-4 минуты после инъекции нередко уменьшались боли в области сустава и нарастал объем движений. Этот эффект становился более или менее стойким лишь после ряда повторных процедур. Еще более эффективной оказалась, как упомянуто выше, новокаинизация самого пораженного диска. Ни одному из наблюдаемых нами больных не было проведено оперативное вмешательство на капсуле плечевого сустава. В упорных случаях эпикондилита оправдана операция удаления кусочка надкостницы (Т. С. Жевахова, 1959).

К методам рефлекторного воздействия у больных шейноболевыми синдромами следует отнести и иглотерапию, при применении которой М. К. Усова, Н. А. Ильина и Е. М. Мельникова (1959) отмечали благоприятный эффект.

Что касается медикаментозного лечения, то мы не придерживались какой-либо одной схемы и учитывали данные литературы о целесообразности применения при остеохондрозе дегидратирующих и противовоспалительных препаратов (Kopemann, 1952), включая лечение кортизоном (Mathiash, 1956; Meredith, Trolard и Kell, 1957). Kutan и Ganke на съезде чехословацких невропатологов в 1957 г. предлагали субарахноидальное введение гидрокортизон-ацетата больным шейным остеохондрозом. В случаях, когда другие методы оказываются неэффективными и болевой синдром в области руки остается жестоким, Thierry-Mieg (1961) рекомендует эпидуральное введение кортикоидов. Автор приводит технику введения 3 мл 0,5% раствора ксилокаина и 3 мл кортикостероида. В последние годы широко применяется местное - в периартикулярные ткани - лечение плече-лопаточного периартрита и эпикондилита: однократно или 2-3 раза вводят по 25 мг препарата.

Учитывая данные Н. И. Приорова и сотрудников (1955, 1956) о благоприятном действии препаратов гиалуронидазы при дегенеративном поражении фиброзных тканей, мы одному больному 9 раз вводили в межостистую связку по 1 мл раствора гиалуронидазы. У больного была картина остеохондроза C_VI-VII и C_VII-D_I с компрессией корешка C_VII, шейными прострелами, плече-лопаточным периартритом и эпикондилитом. Лечение привело к уменьшению контрактурных явлений в области шеи. Целесообразно дальнейшее накопление наблюдений по эффективности этого метода лечения.

Некоторые авторы указывали на большой эффект симпатиколитических средств, особенно гидергина (Reischauer, 1949; Säker, 1952; Bente и Schmid, 1952; А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960), что не всегда подтверждалось нашими наблюдениями.

Вопросы об обезболивающей и витаминной терапии, а также лечения средствами, улучшающими проводимость в нервах, достаточно полно представлены в литературе. Особенно показано применение витаминов группы В и С. Витамин B₁ - 5% раствор по 1 мл и витамин B₁₂ по 200-500 мкг вводят внутримышечно по 1-2 раза в день. Внутрь назначают витамин С (0,05-0,3 г 3 раза в день), B₆ (пиридоксин) - по 0,02 г 3 раза в день, B₂ (рибофлавин) - по 0,01 г 3-4 раза в день, никотиновую кислоту - по 0,025 г 3 раза в день (Ф. А. Поемный и Ш. С. Ройзен, 1961).

Оценивая результаты комплексного лечения 300 наблюдаемых нами больных с различными синдромами шейного остеохондроза, следует подчеркнуть, что лишь у 14 из них оно было малоэффективным. Лишь 4 больных, включая 3 человека с заднестолбовым сосудистым синдромом, оставались нетрудоспособными (вторая группа инвалидности) после лечения. Семь человек, занимающихся физическим трудом, признанные до нашего лечения инвалидами II группы, вернулись к труду в течение 1¹/₂ лет. Временная нетрудоспособность от 2 до 10 месяцев отмечена у 6 человек, из них четверо были переведены на более легкую работу. Всего же временная нетрудоспособность имелась у 33 человек (из числа многих наблюдаемых нами больных - домохозяек - временная нетрудоспособность, естественно, не учитывалась). По данным Hult (1954), при брахиальгиях нетрудоспособность отмечается в 23%.

До настоящего времени недостаточно выделены особенности экспертизы трудоспособности при шейном остеохондрозе по сравнению с поясничным (Idelberger, 1949; Пиа, 1955; О. Старый, 1956, и др.^*). В книге Н. К. Боголепова, Ю. Д. Арбатской и Д. В. Минц (1960) оттенены особенности экспертизы при "неврите плечевого сплетения". Дать оценку состояния трудоспособности больных сравнительно с данными других авторов весьма затруднительно.

^* (С современных позиций вопрос кратко представлен Р. А. Шахновичем в соответствующей главе книги "Методические основы врачебно-трудовой экспертизы..." М., 1964. Недавно выполнена диссертация Т. А. Сивухи на эту тему.)

Мы отдаем себе отчет в трудностях, возникающих при оценке результатов лечения приведенной нами группы больных. Речь идет о разнообразных синдромах, о неодинаковых сроках начала лечения после заболевания. Оценка каждого метода затрудняется в связи с комплексным характером лечения. Особую трудность представляет анализ отдаленных результатов лечения ввиду интермиттирующего характера заболевания. Поэтому на данном этапе исследования фиксировалось особое внимание, с одной стороны, на непосредственных и ближайших результатах применений каждой процедуры и, с другой - на динамике трудоспособности. Изложенные здесь данные, как уже подчеркивалось, не претендуют на законченность и являются скорее поводом для дальнейшего изучения вопроса в указанных направлениях.

Профилактика шейного остеохондроза и его синдромов должна включать мероприятия по уменьшению статико-динамических нагрузок на позвоночник, по укреплению мышечного воротника, по уменьшению макро- и микротравматизации как шейного отдела позвоночника, так и периферических тканей, по уменьшению заболеваний желчного пузыря и других внутренних органов. Следует ограничивать рывковые движения в шее и руках у лиц пожилого возраста, в отношении которых недопустимы движения типа перебрасывания тяжелых предметов с одного места на другое, стирка на стиральной доске, клепка, игра в теннис.

Упражнения для мышц шеи, если они не проводились систематически в прошлом, можно начинать у пожилых людей лишь с большой осторожностью, не допуская рывковых движений. У молодых лиц, у которых не завершен процесс развития позвоночника, недопустим современный стиль борьбы с позой "моста", с "выходом с моста" (Dortheymer, Popesku, 1959; Е. В. Усольцева и др., 1953; Я. Ю. Попелянский, 1961). Предстоит работа по выработке профилактических мер с учетом роли вегетативных и обменных факторов в патогенезе изучаемого заболевания.

В организационном отношении диспансеризация и лечение больных с синдромами позвоночного остеохондроза требуют специально продуманной системы мероприятий. Необходимо учесть, что это - проблема большой государственной важности, так как речь идет о заболевании, поражающем огромные массы людей в годы их большой производственной активности.

О. Старый (1956) на основании своих материалов указывал, что "дископатии" - самое частое органическое заболевание нервной системы в Чехословакии. Среди них удельный вес поражения на шейном уровне весьма велик. В 1954 г. на Эссенском симпозиуме по шейному позвоночному синдрому Laubenthal (1955) сообщил, что наиболее частая причина, которая приводит к нему больных на амбулаторный прием, - жалобы в связи с поражением шейных дисков. Такое впечатление создалось и у нас.

До настоящего-времени больные с различными синдромами позвоночного остеохондроза, включая и шейный остеохондроз, попадали на амбулаторный прием то к невропатологу, то к ортопеду, то к специалисту другого профиля. Отсутствие специальной службы для этого очень большого контингента больных препятствовало значительному снижению заболеваемости. Поэтому сотрудники нашей клиники организовали на базе санитарной части металлургического производства специальный диспансер для проведения работы по профилактике и лечению больных с заболеваниями периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В нем сосредоточены специально подготовленные кадры, необходимое диагностическое оборудование, а также средства лечения, включая столы и стулья для вытяжения позвоночника. Опыт многолетней работы нашей кафедры по лечению и профилактике заболеваний периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата у угольщиков позволил разработать систему единого диспансера (А. М. Прохорский, 1963).

Схема единого диспансера

Вся организационная работа сосредоточена в поликлинике, где проводится отбор больных для диспансерного наблюдения. Лечение проходит в условиях стационара и ночного профилактория. С профилактической целью больным периодически проводятся ультрафиолетовые облучения (в фотарии шахты) и физиотерапевтические процедуры- электрофорез, парафиновые аппликации, солено-хвойные ванны (в физиокабинете шахты). При такой организации лечебно-профилактической работы объединяется деятельность ряда лечебных учреждений и обеспечивается непрерывность наблюдения над больными.

Организация работы по приведенной выше схеме позволила снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности у определенной группы шахтеров в 2¹/₂ раза.