Организация лечебного процесса в кабинетах массажа

Массажные кабинеты в большинстве лечебных учреждений входят в состав физиотерапевтических отделений. В ряде учреждений, где имеются самостоятельные отделения лечебной физкультуры, кабинеты массажа включены в эти отделения. Последнее более целесообразно, так как массажисты должны владеть элементами лечебной гимнастики, а методисты лечебной физкультуры элементами массажа для повышения эффективности воздействия при применении этих методов лечения. Кроме того, и массажисты, и методисты лечебной физкультуры должны хорошо знать динамическую анатомию. Овладение смежными профессиями в условиях одного отделения осуществляется легче в процессе совместной работы. Кроме того, наибольшая эффективность лечения достигается при рациональном сочетании массажа и лечебной гимнастики. Это легче осуществить в одном отделении. Однако обязательным условием следует считать подчинение массажиста только врачу. Поэтому в тех лечебных учреждениях, где нет врача по лечебной физкультуре, кабинет массажа должен входить в состав физиотерапевтического отделения, где имеется врач.

Если в лечебном учреждении есть врач по лечебной физкультуре, массажист должен подчиняться ему.

Врач, ответственный за работу кабинета массажа, руководит работой массажистов, постоянно способствует повышению их квалификации.

Назначает массаж лечащий врач. Принимая больного, врач, ответственный за работу массажистов, уточняет область массажа, определяет методику и дозировку его, дни приема процедур, общее число процедур на курс лечения, последовательность и рациональное сочетание с другими физическими факторами, лечебной физкультурой. Врач делает запись об этом в истории болезни и оформляет карточку для кабинета массажа. Врач контролирует правильность выполнения назначенного массажа.

Врачи, ответственные за работу кабинетов массажа, должны посещать клинические обходы, разборы, конференции с целью постоянного контакта с лечащими врачами и повышения своих знаний.

Принимая больного на массаж, врач должен иметь в виду важность правильного сочетания массажа с другими процедурами, особенно с лечебной физкультурой для достижения наилучших результатов комплексного лечения. Массажист обеспечивает проведение процедур в строгом соответствии с назначением врача. Не допускается самостоятельное увеличение области массажа, количества процедур, изменение их последовательности без разрешения врача.

Наш опыт показал, что массажисты из лучших побуждений иногда увеличивают область массажа. Это приводит к тому, что в процедуре допускается массаж областей, воздействие на которые противопоказано. Например, при облучении ультрафиолетовыми лучами в эритемной дозировке массажист, не видя еще эритемы, массирует эту область, что нецелесообразно. Другой пример. При свежих экссудативных проявлениях воспаления в суставе массирует всю конечность, включая этот сустав. Имеют место случаи, когда врач назначает массаж через день, по щадящей методике, так как в другие дни больной получает локальное воздействие физическим фактором на эту же область, а массажист, стремясь "добиться большей эффективности", назначает больному ежедневный прием процедур, что у некоторых больных может привести к обострению заболевания и ухудшению состояния больного.

Поэтому неукоснительное, строгое выполнение назначений врача является обязательным для массажиста.

Массажист должен поддерживать порядок и чистоту в помещении. О всех случаях недостатков в работе водоснабжения, отопления и т. д. немедленно сообщать для их устранения; хранить мягкий инвентарь, следить, чтобы в кабинете массажа был тальк, жидкость для рук, за состоянием аптечки. Массажист разъясняет больному при поступлении необходимость соблюдения личной гигиены, порядка приема процедур. Если больной пропускает процедуры, массажист сообщает об этом врачу кабинета. Массажист следит за самочувствием больных и за тем, как они переносят процедуры. О различных отклонениях от обычного состояния больного массажист сообщает врачу и без разрешения врача не производит массаж.

Массажист ведет медицинскую документацию.

Врач передает массажисту больного с оформленной карточкой (форма № 44, см. приложение 6), в которой обозначен диагноз, область массажа, его дозировка, а также содержится указание о дифференциации методики в зависимости от клинических особенностей заболеваний. Врач обязан внимательно следить за тем, чтобы не было флебитов, грибковых заболеваний.

Массажист должен знать, что беспокоит больного, где расположены наиболее болезненные точки в массируемой области. Массажист осматривает и легко пальпирует область массажа, так как для правильного массажа необходимо хорошо знать состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов, кровеносных сосудов, мышц, суставов и нервных стволов.

Пальпация позволяет определить эластичность кожи. В норме кожу легко сместить, собрать в складку, которая быстро разглаживается. При склеродермии, фиброзных процессах кожа уплотняется и делается неподвижной и твердой.

При осмотре и пальпации выявляют отечность, пастозность кожи. Отечная кожа при захватывании мягкая, складка ее утолщена. При пальпации остается ямка в течение 1-1¹/₂ минут.

Влажность кожи в норме незначительна. При различных патологических процессах может наблюдаться повышение потоотделения или его понижение.

Врач должен обращать внимание на наличие высыпаний, которые могут вызываться не только заболеваниями кожи, но и приемом некоторых лекарственных веществ (йод, бром, салициловый натрий), антибиотиков, продуктов питания (при невосприимчивости к ним), а также нервнотрофическими расстройствами. При высыпаниях массаж противопоказан.

Кровоизлияния в виде мелких петехий не являются противопоказанием для массажа, но воздействие допускается только весьма щадящее, в форме легкого поглаживания.

При распространенных кровоизлияниях массаж противопоказан.

Массажисту следует помнить о том, что при повышенной ломкости капилляров массаж также может приводить к кровоизлияниям в кожу и не допускать этого, применяя щадящую методику воздействия. Царапины, ссадины при массаже не следует затрагивать.

А. Ф. Вербов указывает, что при рубцах методика дифференцируется в зависимости от характера рубца (атрофический, с истонченной кожей, и гипертрофический, келоидный).

Состояние подкожно-жировой клетчатки имеет значение для методики массажа. При нарушении, жирового обмена могут наблюдаться болезненные участки уплотнения подкожно-жирового слоя с потерей эластичности кожи над ними. Эти места не следует на первых процедурах подвергать "рублению", похлопыванию.

Наличие болезненных, плотных, спаянных с кожей увеличенных лимфатических узлов является противопоказанием для массажа (А. Ф. Вербов, 1966).

Врач, назначая массаж, информирует массажиста о состоянии сосудов, но массажист должен в процессе проведения процедур помнить о том, что возникновение болезненности по ходу вен, с уплотнением требует повторного совета с врачом с целью диагностики флебита. Массажист при первом приеме осматривает сосудистую сеть и осторожно пальпирует сосуды.

Для выбора методики массажа важное значение имеет тонус мышц, поэтому массажист должен уметь проверить его. Для этого больному объясняют, как расслабить мышцы, а затем проверяют тонус в покое и при движениях, лучше всего в положении лежа. При повышенном тонусе мышцы плотны, ригидны и пассивные движения осуществляются с трудом. Пониженный тонус характеризуется дряблостью мышц, пассивные движения выполняются свободно, а иногда превышают норму подвижности в суставе.

Степень атрофии или гипертрофии мышц определяется при осмотре, пальпации и на конечностях измеряется с помощью сантиметровой ленты.

Сила мышц снижается при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Значительное снижение (при парезе) и отсутствие силы при параличе возникает при поражениях нервной системы. Очень важно уметь пальпировать мышцы и выделять очаги уплотнения, спазматическое состояние отдельных пучков (симптом Мюллера), круглые или продолговатые тяжи миогелозы по Шаде (А. Ф. Вербов, 1966). Это также важно выявлять при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

При заболеваниях суставов необходимо выявить и пальпировать болезненные точки, определить припухлость, повышение температуры над суставом. Особенно необходимо выяснить, с чем связано ограничение движений - с контрактурой, анкилозом или болевым синдромом.

Нервные стволы следует осторожно пальпировать, а также определять симптомы натяжения при заболеваниях периферической нервной системы. Пальпацию проводят по ходу нерва, а также в местах выхода его на поверхность.

После уточнения жалоб, состояния тканей совместно с врачом определяется методика массажа, строго дифференцирующаяся с учетом клинических форм поражения, особенностей основного и сопутствующих заболеваний у больного. Например, в строго дифференцированной методике массажа при пояснично-крестцовом радикулите дискогенной этиологии должны учитываться изменения в суставах, если у больного имеется также их поражение, и т. п.

Не допускается изменение методики в течение курса лечения. При необходимости внести коррективы в связи с появлением отрицательных реакций на массаж или проявлением каких-то новых клинических признаков необходима консультация врача.

Учет и отчетность в кабинете массажа см. в приложениях 6, 7, 8 и 9.