Некоторые диагностические проблемы шейных синдромов (А. С. Денисов, г. Пермь)

Хроническая дегенерация межпозвонковых дисков часто приводит к формированию шейных синдромов. Труды многих авторов посвящены данной проблеме (Я. Ю. Попелянский. А. Д. Динабург и А. Е. Рубашова, А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, В. В. Михеев и Д. Р. Штульман. И. М. Иргер, И. Л. Клионер, А. И. Осна, А. Ю. Ратнер, И. ГТ Коломойцева, Н. П. Пудова, И. Р. Шмидт, Г. С. Юмашев, А. А. Луцик, М. Н. Чайковский и мн. др.).

Но в ряде случаев мы встречаемся с избыточной диагностикой остеохондроза как причины шейных синдромов. Об этом свидетельствует длительная и порой безуспешная терапия остеохондроза, а кроме того, симптомы поражения уменьшаются с увеличением возраста, хотя степень остеохондроза у пожилых нарастает. Нередко избыточная подвижность в сегменте при дегенерации может вести к приспособительной стабилизации позвонков и тогда формирование синдрома бывает связано с патологией в рядом расположенных сегментах, где еще сохранилась подвижность, а дегенеративные изменения совсем не улавливаются или имеют небольшую степень.

Так, женщина 54 лет обратилась в клинику травматологии и ортопедии с жалобами на жгучие и давящие боли постоянного характера в затылочной и теменной области. Подобные страдания она испытывала в шее, надплечии и плече справа. Боли усиливались при наклоне головы вперед. Кроме того, отмечалось резкое понижение силы в правых конечностях. В течение 1,5 лет лечилась у невропатологов по поводу шейного остеохондроза. Улучшения не было, нарастала мышечная слабость. При объективном исследовании сухожильные и периостальные рефлексы с разгибателей оказались справа выше. Брюшные рефлексы быстро истощались. Нагрузка по оси шейного отдела позвоночника вызывало болезненность в средних областях шеи во всех позициях головы. При сгибании шеи усиливалась слабость в правых конечностях. Надавливание на остистые отростки провоцировало боль над 3 и 4 позвонками. На прямой рентгенограмме имелись признаки унковертебрального артроза в нижнем шейном отделе позвоночника, а на боковой - обнаружено обызвествление передней продольной связки. Рентгено-функциональное исследование показало, что имеется приобретенный блок C_V-C_VI-C_VII позвонков, а выше его ангуляцня передней стенки позвоночного канала. Диагностирована вторичная шейная миелопатия с правосторонним пирамидным гемисиндромом из-за ангуляции передней стенки позвоночного канала. Ликвородинамическая проба методом Каплан-Кеннеди выявила частичный блок арахноидального пространства при разгибании головы. Для уточнения уровня поражения спинного мозга произведена корпоральная веноспондилография. Эпидуральные вены выше места введения контраста не выполнились. С целью изучения арахноидального пространства произведена направленная шейная пневмомиелография. Заднее арахноидальное пространство оказалось проходимым. При исследовании переднего арахноидального пространства обнаружен блок соответственно уровню ангуляции позвоночника. Больная оперирована передним доступом. Произведена фиксация 4 - 5 позвонков; костным аутотрансплантатом. Через 2,5 месяца имелся костный блок в соответствующем сегменте. Быстро восстановилась сила в конечностях, боли в шее, голове и руке перестали беспокоить.

Приведенное наблюдение показывает, что в сегментах соседних блоку развивается избыточная или необычная подвижность, которая может часто приводить к шейным синдромам, хотя степень дегенерации в этом сегменте ничтожна.

Более сложно обстоит дело с диагностикой и лечением нейроваскулярных синдромов.

Мы наблюдали мужчину 42 лет, который три года назад упал с 3-х метровой высоты на ноги, тут же почувствовал сильные боли в средних отделах, шеи справа. Резко ограничились движения головы. Появился шум в правом ухе и головные боли в височных и лобных отделах той же стороны. За последние несколько месяцев боли значительно усилились. При сгибании и разгибании головы состояние резко ухудшалось. Лечился по поводу шейного остеохондроза. Улучшения не наступало. В клинике травматологии диагностирован посттравматический синдром позвоночной артерии. Произведена катетеризационная ангиография позвоночной артерии. Обнаружена частичная окклюзия позвоночной артерии за счет наличия пристеночного тромба. Учитывая избыточную подвижность позвонков на уровне окклюзии артерии, промежуток C_5-6 фиксирован костным аутотрансплантатом. Шум уменьшился на 60 - 70%. Прекратились головные боли.

Особые сложности в диагностическом плане представил синдром у больного 46 лет. Два года он лечился по поводу интенсивных жгучих болей в правой половине головы, шеи и груди. Консервативная терапия не давала эффекта. Выявилось легкое повышение болевого и температурного чувства в зоне корешка C₇. Надавливание в точке позвоночной артерии провоцировало жгучие боли по всей правой половине головы. Произведена ангиография позвоночной артерии, при которой обнаружено сужение ее на протяжении 4 см соответственно 4 - 6 позвонкам. Больной оперирован. Передне-боковым доступом обнажены и резерцированы поперечные тростки 5 и 6 позвонков. Выделена позвоночная артерия, которая при декомпрессии приняла обычный вид. При ревизии корешка C₇ обнаружен мышечный тяж, идущий вдоль позвоночных сосудов к корешку. Это оказались волокна переделен лестничной мышцы, сухожилие ее прикреплялось к эпиневрию седьмого корешка. Тяж был иссечен. Через год боли не возобновились. Объем движений головы полный.

Анализируя приведенные наблюдения, нельзя не обратить внимание на то, что в ряде случаев остеохондроз является только одним из симптомов заболевания. В первом случае причиной синдрома явилась избыточная нагрузка позвоночного сегмента выше блока. Во втором - повреждение позвоночной артерии при травме, а у последнего больного имелась аномалия развития. Таким образом, установление действительной причины синдрома позволяет эффективно помочь больному.