Вопросы дифференциальной диагностики вибрационной болезни и неврологических синдромов шейного остеохондроза (Э. А. Вайнштейн, г. Новокузнецк)

В многочисленных работах, посвященных описанию клинической картины вибрационной болезни, в том числе в монографиях, обобщающих большие материалы (Е. Ц. Андреева-Галанина, Э. А. Дрогичина, В. Г. Артамонова, 1961, В. Е. Любомудров, Б. Н. Онопко, Л. Я. Басамыгина, 1968, Э. А. Дрогичина и соавторы, 1971), в плане дифференциальной диагностики неврологические синдромы шейного остеохондроза не упоминаются. В то же время неврологические синдромы шейного остеохондроза приурочены к верхне-квадрантной области, как и основные синдромы вибрационной болезни, и характеризуются близкими к последней клиническими симптомами. Иллюстрацией неблагополучного состояния дифференциальной диагностки указанных заболеваний может послужить замечание С. С. Канпелари и соавторов (1966), которые при изучении заболеваемости периферической нервной системы у больных вибрационной болезнью не учитывали заболеваний с локализацией в области плечевого пояса на том основании, что "...они могли бы рассматриваться как проявление вибрационной болезни".

Необходимость выработки соответствующих дифференциально-диагностических тестов подтвердилась также проведенным нами анализом результатов осмотра 88 больных. Ни у кого из этих больных признаков вибрационной болезни обнаружено не было, несмотря на то, что они были направлены в профпатологическую клинику в связи с подозрением на вибрационную болезнь. При этом оказалось, что в 78% таких наблюдений источником необоснованных подозрений на вибрационную болезнь являлись неврологические синдромы шейного остеохондроза.

Трудности дифференциальной диагностики вибрационной болезни и неврологических синдромов шейного остеохондроза усугубляются частым сочетанием этих заболеваний. (Важной предпосылкой, сочетания вибрационной болезни и вертеброгенной патологии является общность некоторых факторов, способствующих развитию обоих заболеваний. К этим факторам относятся, прежде всего, разнообразные статико-кинетические нагрузки). О частоте неврологических синдромов шейного остеохондроза у больных вибрационной болезнью сообщали А. Н. Григорьев (1965), И. Г. Лаврецкий (1965), В. А. Федорова (1966), Ю. И. Абрамов, З. И. Лялина (1968), Ю. В. Иванчук, Г. П. Карпенко (1969).

Нами (Э. А. Вайнштейн, 1967, 1971) была изучена в динамике клиническая картина вибрационной болезни у 103-х проходчиков и бурильщиков, направленных в профпатологическую клинику в связи с тяжестью заболевания или сложностью диагностики. Вибрационная болезнь сопровождалась у этих больных такими типичными для вибрационной болезни признаками, как приступы акроспазма, вегетативный полиневрит. В то же время в 48% наблюдений были обнаружены и неврологические синдромы шейного остеохондроза. Вышеизложенное свидетельствует о том, что дифференциальный диагноз обсуждаемых заболеваний не должен строиться по принципу исключения одного из них.

Особое значение приобретает учет сопутствующей вертеброгенной патологии у больных вибрационной болезнью при наличии признаков поражения шейных корешков и плечевого сплетения. Эти синдромы мы не наблюдали у больных вибрационной болезнью вне вертеброгенной патологии. (Компрессия плечевого сплетения, а именно его первичного нижнего ствола, была обусловлена в наших наблюдениях синдромом передней лестничной мышцы).

Синдромы шейного радикулита и плечевого плексита входят в синдромологическую классификацию вибрационной болезни, предложенную Э. А. Дрогичиной, Н. Б. Метлиной (1967). Несмотря на это, возможность поражения шейный корешков при воздействии вибрации не получает обоснования, а поражение плечевого сплетения рассматривается лишь как частный случай, при котором травматизация сплетения возникает вследствие упора инструмента, генерирующего вибрацию, в подмышечную впадину. На недостаточную обоснованность выделения таких синдромов при вибрационной болезни указывала Л. Н. Грацианская (1968).

В плане дифференциальной диагностики заслуживает внимания также вертеброгенный синдром позвоночной артерии (задний шейный симпатический синдром). Мы наблюдали его у 17% больных указанной выше группы горнорабочих. Кохлео-вестибулярные и глазные симптомы, интенсивные приступообразные головные боли, сопровождающие раздражение позвоночного нерва, вызывают необходимость тщательной дифференциации этого синдрома от особой генерализованной формы вибрационной болезни с церебральными сосудистыми кризами (Э. А. Дрогичина, Н. Б. Метлина, 1959, 1967).

Н. Т. Тимофеева (1967), А. А. Модель (1969), А. А. Модель и соавторы (1970) описали при вибрационной болезни синдром шейного вегетативного ганглионита с практически идентичной синдрому позвоночной артерии клинической симптоматикой. Интересно, что в большей части таких наблюдений А. А. Модель и соавторы (1970) рентгенологически обнаруживали шейный остеохондроз. В другом сообщении А. Л. Модель (1969) прямо указывал, что признаки шейного вегетативного ганглионита выявляются у больных вибрационной болезнью, как правило, при наличии шейного остеохондроза. В связи с этим, естественно, возникает вопрос: не идет ли речь о вертеброгенном синдроме позвоночной артерии, а не об еще одном синдроме вибрационной болезни? Вибрационную же болезнь можно рассматривать в таких наблюдениях, как фактор, провоцирующий появление клинических признаков шейного остеохондроза. В частности, на значительную роль преморбидного состояния больных в патогенезе вертеброгенного синдрома позвоночной артерии указывала И. Р. Шмидт (1966).

Особые трудности при сочетании обсуждаемых видов патологии представляла оценка клинических симптомов дистрофических изменений в мышцах верхней конечности и местах прикрепления сухожилий к костным выступам. Болезненность в области указанных образований и изменение консистенции мышц называют при вибрационной болезни синдромом вегето-миофасцита (Э. А. Дрогичина, Н. Б. Метлина, 1967). Вместе с тем, клинические симптомы такого же характера (нейроостеофиброз по Я. Ю. Полелянскому, 1962) являются типичными для шейного остеохондроза. В связи с этим мы сопоставили частоту и характер дистрофических изменений в мышцах шеи и руки у больных с вибрационной болезнью, отягощенной неврологическими синдромами шейного остеохондроза, и у больных только вибрационной болезнью. При этом выяснилось, что указанные изменения значительно чаще (Р<0-01 и Р<0,001) наблюдались при наличии неврологических синдромов шейного остеохондроза. Это позволяет считать клинические признаки дистрофических изменений в мышцах одним из важнейших признаков сопутствующей вибрационной болезни вертеброгенной патологии. Исключение составляла болезненность надмыщелков и мышц предплечья, которая наблюдалась одинаково часто у всех больных на стороне наиболее нагружаемой во время работы руки.

Для облегчения решения вопросов дифференциальной диагностики нами была составлена схема дифференциальных признаков вибрационной болезни и неврологических синдромов шейного остеохондроза (см. ниже), включающая в себя характеристику общих для обоих заболеваний клинических симптомов: болей, парастезий, чувствительных и двигательных нарушений. При составлении схемы нами использовались материалы клиники нервных болезней Новокузнецкого ГИДУВа, в которой больные с неврологическими синдромами шейного остеохондроза составляют до 12% всех госпитализируемых. Были использованы также материалы профпатологической клиники. В последней при непосредственном нашем участии было обследовано 305 больных вибрационной болезнью (формовщики, обрубщики, вырубщики, заточники, проходчики, бурильщики и бетоншики), включая указанную выше группу горнорабочих.

Таблица 1. Дифференциальные признаки неврологических синдромов шейного остеохондроза и вибрационной болезни

Представленная схема дифференциальных признаков, естественно, дополняется рентгенологическим исследованием. Существенным подспорьем в диагностике является также оценка течения заболевания. Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы имеют ремитирующее течение, в то время как вибрационная болезнь характеризуется медленным нарастанием или регрессом симптоматики, возможно и стационирование последней.