О взаимовлиянии опухоли головного мозга и шейного остеохондроза (Я. Ю. Попелянский, И. Р. Шмидт, Е. С. Заславский, А. А. Луцик, г. Новокузнецк)

Клинические проявления шейного остеохондроза, как известно, встречаются очень часто у лиц старше 30 лет. Одним из наиболее частых при этом является синдром позвоночной артерии (по нашим данным в 45,6%). Будучи столь распространенным, этот синдром может сопутствовать другому, более тяжелому церебральному заболеванию, сказываясь на его патопластике и тем усугубляя дифференциально-диагностические трудности. Мы располагаем десятью наблюдениями, в которых имели место значительные трудности при дифференцировании опухоли мозга и вертеброгенного синдрома позвоночной артерии. В трех из них на определенном этапе имела место ошибочная диагностика синдрома позвоночной артерии при наличии опухоли мозга. Эти наблюдения подвергнуты нами специальному анализу. В настоящем сообщении речь идет о двух других наблюдениях, в которых "имелось патогенетическое "сцепление" проявлений опухоли и шейного остеохондроза.

Наблюдение 1. У больной В., в 1964 г., на 37 году жизни появились приступообразные (часа по три) пульсирующие боли и жжение в шейнозатылочной области, распространяющиеся вперед к вискам и глазам, а также к правому надплечью и плечу. Боль сопровождалась заложенностью уха и пошатыванием при ходьбе, а иногда тошнотой и рвотой. В положении на неудобной подушке и при резких движениях головные боли усиливались. Объективно: телосложение правильное, А/Д справа 1215/80, слева 140/100. Височное давление справа 40, слева 50, затылочное давление справа 20, слева 30. При повороте головы вправо, при сгибании ее и разгибании максимальное брахиальное давление снижалось на 10 - 201 мм. Гипальгезия в области правой щеки в зоне пятна неправильной формы. Движения в шее были возможны лишь в пределах 10 - 15 градусов. При наклоне головы вниз появлялась резкая боль в затылке. Симптом шейного Ласега с двух сторон. Болезненны, больше справа, темпоральные точки Бирбраира, орбитальные Гринштейна, позвоночной артерии (с распространением боли в теменную область), точки Эрба, надэрбовские, остистые отростки C_II-VI. Передняя лестничная мышца напряжена. Во время вытяжения по Бертши полностью исчезала головная боль, больная испытывала ощущение приятной легкости в голове. Кожная температура в области руки и грудной клетки справа на 2° выше, чем слева. Выявлена зависимость осциллографических показателей от движений в шее. Рентгенографически: череп не изменен, остеохондроз II степени C_IV-V, C_VI-VII с подвывихом по Ковачу C_III-IV и с нарушением фиксационной способности диска C_IV-V. Во время вытяжения на стуле (ему предпосылалась новокаинизация тканей в области точки позвоночной артерии) больная не испытывала головных болей. После месячного курса лечения сосудорасширяющими средствами, массажем, электрофорезом антипирина (с последующим курортным лечением) головные боли полностью прекратились. Больная чувствовала себя практически здоровой. Через три года, в 40 лет, возникла аменоррея, а еще через два года во время резкого поворота головы в постели появились пульсирующие боли в правой половине головы и пелена перед глазами. На утро боль распространялась на правую щеку, опустилось правое веко. В последующие дни присоединилось двоение перед глазами, сердцебиение, озноб. Головные боли, особенно утренние, становились все более интенсивными, стали распирающими, сопровождались рвотой. К тому времени больная значительно пополнела. Лицо лунообразно. А/Д колеблется от 120/80 до 186/100. Справа снижена острота зрения до 0,3. Поле зрения концентрически сужено, особенно на красный цвет. На белый цвет сужение преобладает битемпорально. Диск зрительного нерва несколько бледнее и монотоннее справа. Справа птоз, движения правого глазного яблока ограничены вверх, вниз и кнутри. Снижен корнеальный рефлекс, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, симптом Штрюмпеля справа. Отсутствуют брюшные рефлексы. Память и критика к своему состоянию снижены. Ликвор без патологии. Сахарная кривая двугорбая. На рентгенограммах - резкое углубление турецкого седла справа, расстояние между дном его и основанием дна бокового отдела средней черепной ямки всего 1 - 2 мм (при норме 15 мм). Правая половина спинки турецкого седла резко истончена и дугообразно выгнута. Клиновидные отростки не изменены. Заключение: аденома гипофиза с преимущественным ростом вниз, вправо и кзади. На каротидных ангиограммах подтверждается наличие опухоли турецкого седла, отмечено развертывание сифона и смещение его вниз, а также смещение его дистальных отделов латерально. На цистернограммах выявлена хорошая проходимость всех цистерн основания. Была диагностирована опухоль гипофиза. 15.XII.69 г. произведена передняя костно-пластическая трепанация черепа. После рассечения диафрагмы турецкого седла аспирирована опухолевая ткань. Через 14 часов после операции наступила остановка сердца и прекратилось дыхание в связи с отеком и вклинением мозга и острой надпочечниковой недостаточностью. Патолого-анатомически подтвержден диагноз аденомы гипофиза.

Таким образом, у больной, страдавшей с 38 лет шейным остеохондрозом с поражением позвоночной артерии, через три года прекращаются менструации, а еще через два года появляются более четкие признаки другого неврологического страдания. Это последнее манифестировало симптомами, сходными с первыми проявлениями синдрома позвоночной артерии. Однако изменение характера головных болей, появление выраженных симптомов выпадения со стороны глазодвигательных и зрительных функций, а также появление признаков воздействия на кавернозный синус и гипоталамус, позволили диагностировать объемный процесс в головном мозгу. Полная ремиссия, наступившая в 37-летнем возрасте после воздействия на шею, исключает возможное предположение, что и в тот период клинические проявления были обусловлены опухолью гипофиза. Проявления эти в тот период ограничивались шейной патологией. Таким образом, речь идет о сочетании двух страданий: вертеброгенного синдрома позвоночной артерии с присоединившейся аденомой гипофиза. При этом шейные симптомы как бы вкраплены в картину опухоли. На правой половине лица и головы, где отмечалась боль и вегетативные проявления синдрома позвоночной артерии, через пять лет появляются оболочечно-мозговые и сосудисто-мозговые симптомы. Что касается инсультообразного начала и развития проявлений опухоли, то оно было подготовлено длительным прогрессирующим течением опухолевого процесса. Лишь на поздних стадиях наступила декомпенсация под влиянием резкого поворота головы, т. е. за счет включения механизмов, связанных с синдромом позвоночной артерии.

В тех случаях, в которых опухоль локализуется ближе к ликворным путям, особенно в задней черепной ямке, уже сравнительно слабые проявления этого синдрома обнаруживают свое влияние на течение опухоли. Об этом можно судить по следующему наблюдению…

Наблюдение. 2. Больная Х., 40 лет поступила в клинику в 1961 г., через три месяца после появления шейных прострелов, парестезий по радиальному краю левой руки и резкой боли в затылке после кашля. С тех пор беспокоят приступы затылочных болей, особенно по утрам, усиливающихся при натуживании и ирридиирующих в лобно-височную область слева. Во время приступа старается резко согнуть голову. На высоте головной боли, а также при резкой перемене положения головы, физическом усилии возникает многократная рвота. Периодически приступал головокружений: предметы вращаются справа налево. Некоторая неуверенность при ходьбе, особенно при резких поворотах головы. Постоянный "шипящий" шум в левом ухе, усиливающийся при наклоне головы вниз. Головные боли периодически беспокоили больную в течение предшествующих пяти лет. Объективно: астенизирована. Слизистые синюшны. Во время рвоты резкий цианоз лица и шеи. Глазное дно в норме. Симптом обратного Горнера справа. Нерезко снижены корнеальные рефлексы больше справа. Справа слегка опущен угол рта. Непостоянный горизонтальный среднеразмашистый нистагм. Положение головы вынужденное: держит ее очень прямо, поворачивается всем телом. Движения в шее ограничены и болезненны. Положителен симптом шейного Ласега и феномен межпозвонкового отверстия - отдача боли в большой палец левой кисти. Резко болезненна точка позвоночной артерии и передняя лестничная мышца слева. Чуть снижена сила и тонус левой руки. В позе по Ромбергу покачивание. Гипальгезия в зоне C₆ слева. Рентгенологически остеохондроз (II степени) C_IV-V и спондилоартроз C_IV-V слева. После лечения, принятого при шейном остеохондрозе, боли в руки прошли, уменьшились боли в шее. Головные боли и рвота, однако, оставались. Усилилась неуверенность при ходьбе. Рентгенография черепа выявила разрежение спинки турецкого седла, некоторое углубление дна его. Контуры затылочного отверстия ровные, давление ликвора 190 мм, состав жидкости нормальный. После пункции усилилась боль в затылке, появилась ригидность затылочных мышц и стойкий нистагм. При резких движениях - брунсоподобные состояния: брадикардия, резкое побледнение кожных покровов, общая слабость, усиление головной боли, рвота. В последующие дни присоединились негрубые мозжечковые расстройства cлева, повышение сухожильных рефлексов справа. 3.VIII.62 г. отмечено побледнение сосков зрительных нервов с височной стороны. 10.VIII.61 г. - прогрессирующие застойные соски больше слева. Диагностирована опухоль в задней черепной ямке. Удалена арахноидэндотелиома, исходящая из мозжечкового намета, величиной с женский кулак. В течение десяти лет состояние больной остается удовлетворительным. Иногда беспокоят боли в затылке иного характера, чем до операции, боли в шее при работе в наклон. Боли иногда иррадиируют в левую руку. Объективно отмечается лишь непостоянный нистагм при крайних отведениях, легкая сглаженность правой носогубной складки, ограниченная болезненность движений в шее, Глазное дно и краниограммы без патологии.

В приведенном наблюдении опухоль мозга протекала долго почти бессимптомно. Клинически она проявилась лишь с развитием шейного остеохондроза с вазомоторными нарушениями в вертебро-базилярной системе. Импульсация из пораженного шейного отдела позвоночника и дефектность кровообращения в позвоночной артерии способствовали развитию декомпенсации опухоли задней черепной ямки. При этом длительно существовавшая в мозгу опухоль не осталась безразличной для развития остеохондроза: он развился слева на стороне преимущественной локализации опухоли. Не исключена возможность, что опухоль мозга сыграла роль дополнительного патологического очага, имевшего значение как для развития остеохондроза, так и для возникновения синдрома позвоночной артерии. С удалением церебрального очага исчезли и симптомы синдрома позвоночной артерий, тогда как другие проявления шейного остеохондроза остались.

Таким образом, необходимо учитывать, во-первых, возможное последовательное развитие синдромов шейного остеохондроза до и после появления признаков других церебральных (М. К. Бротман, 1969, Я. Ю. Попелянский, 1969) или коронарных (Р. Фроман, 1959, И. Б. Гордон, 1966) заболеваний. Относительно опухолей головного мозга важно учитывать, во-вторых, динамику и особенности одних и тех же, казалось бы, симптомов, приуроченных на одном этапе к синдрому позвоночной артерии, а на другом - к опухоли. Важен, в-третьих, учет суммации двух синдромов (сочетание церебральных и местных шейных симптомов). Возможно, в-четвертых, взаимовлияние обоих заболеваний, что нередко определяет атипичное течение каждого из этих заболеваний. Особенности течения при этом могут определяться не только особенностями синдрома остеохондроза, но и локализацией опухоли.