Дифференциальная диагностика остеохондроза позвоночника и туберкулезного спондилита (Г. И. Аверин, Г. Ф. Морозов, г. Тюмень)

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита нередко является нелегкой задачей. Это объясняется многообразием клинических симптомов этого заболевания и сходством их с признаками многих других нетуберкулезных поражений позвоночника.

Проведенный нами анализ причин ошибочных диагнозов показал, что их источниками чаще всего бывает недостаточное знакомство врачей общего профиля с клинической картиной начальных форм туберкулеза позвоночника. При этом ошибки диагностики при спондилитах у взрослых встречаются чаще, чем при заболеваниях детей. Одной из причин ошибочного диагноза у взрослых является частое отсутствие у них такого наиболее выраженного признака туберкулезного спондилита, как деформация позвоночника. Что касается характера болей при спондилите у взрослых, то они весьма схожи с неврологическими или корешковыми болями при других заболеваниях, в частности, при остеохондрозе позвоночника.

Многие авторы, занимающиеся изучением остеохондроза, отмечают что начальными признаками этого заболевания являются незначительные боли в области пораженного отдела позвоночника, явления так называемой "утомляемости" без каких-либо проявлений корешковой симптоматики. У многих из них эти явления остаются очень долго, не переходя в следующую стадию (появление корешковых симптомов), однако постоянно продолжают напоминать больным о каком-то "дискомфорте" или как говорят английские авторы, "нестабильности" в определенных позвоночных сегментах.

Осмотр больных как остехондрозом, так и туберкулезным спондилитом порой не выявляет выстояния остистых отростков, тем более не отмечается видимых на глаз деформаций. Вместе с тем у ряда больных можно четко отметить тенденцию к образованию плоской спины. Локальные боли и боли при нагрузке по оси характерны для всех больных.

В процессе дифференциальной диагностики больных с заболеваниями позвоночника ведущим является рентгенотомографическое обследование. Рентгенологическая картина остеохондроза и туберкулеза настолько характерна, что только лишь полное незнание этих заболеваний может привести к печальным ошибкам. Недоразумения возможны в связи с тем, что и при туберкулезе и остеохондрозе имеется один и тот же важный рентгенологический симптом - сужение межпозвонковой щели. А коренное различие состоит в измерениях замыкательной пластинки выше и ниже лежащих позвонков. Туберкулезному процессу соответствует разрушение замыкательной пластинки. Рентгенологически это проявляется смазанностью ее рисунка, нечеткостью контуров. Остеохондрозу же, как дегенеративному процессу, соответствуют склеротические изменения, сопровождающиеся рентгенологически резким уплотнением замыкательной пластинки.

За туберкулез позвоночника иногда принимают хрящевые грыжи Шморля рентгенологическая картина может иметь некоторое сходство с изменениями при спондилите, особенно при образовании хрящевых узлов в двух соседних позвонках. Последние выражаются в виде хорошо отграниченных небольших дефектов на верхних или нижних площадках тел позвонков. Но и в этих случаях никаких воспалительных и деструктивных изменений в телах позвонков нет.

К сожалению, многие больные с заболеваниями позвоночника на целенаправленное рентгенологическое исследование назначаются очень поздно. До этого они долгое время находятся под наблюдением невропатологов и общих хирургов, у которых лечатся по поводу "неврита", "радикулита", "ишиалгии", "миалгии" и других заболеваний.

Особенно часто встречаются случаи поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц пожилого возраста. Поздняя диагностика туберкулезного спондилита ведет к несвоевременной госпитализации больных и соответственно увеличивает число запущенных и осложненных форм заболевания.

С целью выяснения причин поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц старше 50 лет нами изучены данные клинического и рентгенологического исследования 148 больных, направленных на лечение в Заводоуковский противотуберкулезный санаторий. Среди них - 46 мужчин и 102 женщины. В возрасте 50 - 55 лет было 77 больных, 56 - 60 лет - 31, 61 - 65 лет - 24, 66 - 70 лет - 11 и старше 70 лет - 5 больных.

Диагноз туберкулезного спондилита до 1 года с момента заболевания поставлен только у 51 больного (34,4%), а у 97 - (65,6%) - свыше 1 года, в том числе свыше 3 лет - у 38 больных (26,0%).

По локализации поражения первое место занимают нижне-грудные и поясничные позвонки (79,0%) у большинства отмечалось поражение двух позвонков - 77,6%, поражение четырех и более позвонков - у 15,4%.

Большинство больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий не в начале болезни, а в стадии разгара заболевания, с ясно выраженными симптомами болезни. Более половины пожилых больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий при наличии осложнений. 97 больных (65,5%) имели натечные абсцессы, 18 (12,1%) - свищи и 73 (52,7%) - парезы и параличи.

Чаще всего туберкулезный спондилит диагностировался вначале как синдромы остеохондроза позвоночника - у 92 больных (16,1%). Анализ причин поздней и неправильной диагностики показал, что почти 75% диагностических ошибок зависит от недостаточного знакомства врачей поликлинической сети (хирургов, невропатологов) с основами диагностики заболеваний позвоночника, а также недостаточного клинико-лабораторного обследования этих больных и особенно обследования рентгенологического, а порой неправильной интерпретации рентгенограмм. В заблуждение врача нередко приводят недоброкачественные спондилограммы (неструктурные и неприцельные снимки).

Следует заметить, что причиной позднего распознавания спондилита у пожилых и стариков продолжает оставаться укоренившееся у многих врачей представление о туберкулезе, как о болезни более молодого возраста.

Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет развитие туберкулезного спондилита на фоне уже имеющегося остеохондроза, который мы отмечаем почти у половины изучаемых нами больных старше 50 лет. Туберкулезный спондилит у лиц пожилого возраста нередко выявляется как моновертебральное поражение. Решающее значение для подтверждения диагноза имеет боковая томография позвоночника и пункционная биопсия.