Остеохондроз позвоночника в клинике костно суставного туберкулеза (Я. Б. Юдин, г. Новокузнецк)

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита, по мнению очень многих авторов, отличается определенной трудностью, которая с течением времени не только не уменьшилась, а, наоборот, еще больше увеличивается. Причина этого заключается в более раннем выявлении больных, у которых диагностика особенно трудна, а также и в том, что костно-суставной туберкулез значительно "постарел" и в круг дифференциально-диагностических заболеваний вошли те страдания позвоночника у взрослых и пожилых больных, с которыми раньше приходилось сталкиваться весьма редко. По праву первое место среди этих заболеваний, имеющих отношение к туберкулезному спондилиту, принадлежит остеохондрозу позвоночника.

В настоящее время это универсальный общепринятый термин (Хильдебрант, 1933, Я. Ю. Попелянский, А. И. Осна и др.), наиболее полно отвечающий сути морфологических изменений в межпозвонковом диске и смежных отделах тел позвонков, который пришел на смену таким обозначениям заболевания как "дискоз", "деформирующий спондилез" и др.

Как известно, суть этого страдания заключается в дегенерации диска, сопровождающейся нарушением целости фиброзного кольца с вырождением за его пределы пульпозного ядра, сдавливающего спинной мозг или его корешки. Заболевание это было известно очень давно. Оно достаточно подробно описано Рокитянским, Шморлем и др., однако настоящая глубокая его расшифровка была предпринята в последние два десятилетия.

Работая в течение многих лет в содружестве с проф. Я. Ю. Попелянским и А. И. Осна, имея возможность беспрепятственной консультации спорных больных, мы убедились в огромном значении остеохондроза как заболевания, объясняющего целый ряд страданий, имеющих отношение к дифференциальной диагностике не только туберкулезного спондилита, но и к другим отделам опорно-двигательного аппарата, пораженного туберкулезом.

Клиническая манифестация остеохондроза чрезвычайно многообразна. Однако ее можно объединить в две формы: локализованную и отраженную. При локализованной форме дифференциальная диагностика преследует цель исключения или подтверждения заболевания позвоночника, то есть туберкулезного спондилита или остеохондроза. При отраженной форме поражения остеохондроз протекает под флагом различных заболеваний и здесь необходима дифференциальная диагностика не только с поражением позвоночника, но и с заболеваниями костей и суставов, протекающих с клиникой, напоминающей туберкулезные поражения суставов.

Необходимость дифференциальной диагностики при локализованных формах чаще всего встречается при остеохондрозе средне- и нижне-грудного, грудопоясничного и чаще всего, поясничного отделов позвоночника. С этой формой остеохондроза на консультативный прием и в стационар направляются больные в возрасте 40 - 50 лет, преимущественно люди тяжелого физического труда. В условиях города Ново-Кузнецка это шахтеры, металлурги, строители. Основные жалобы больных заключаются в появлении боли в позвоночнике. Боли носят постоянный характер, особенно усиливаясь к концу рабочего дня. При клиническом осмотре у них не наблюдалось выстояния остистых отростков, тем более не отмечалось видимых на глаз деформаций. Вместе с тем у ряда больных можно было четко отметить тенденцию к образованию плоской спины. Локальные боли и боли при нагрузке по оси были характерны для всех больных. Однако, подобная клиника еще не давала возможности исключить туберкулезный процесс и главным дифференциально-диагностическим тестом оставалось рентгенологическое исследование.

Рентгенологическая картина остеохондроза в своих наиболее частых проявлениях настолько характерна, что только лишь полное неведение относительно этого заболевания может привести к досадным ошибкам. Недоразумения возможны в связи с тем, что остеохондрозу и туберкулезу позвоночника сопутствует чрезвычайно важный рентгенологический симптом - сужение межпозвонковой щели. Однако на этом рентгенологическое сходство этих двух процессов заканчивается, ибо природа этого феномена у них диаметрально противоположна. Исчерпывающее объяснение этому мы находим в руководстве Майковой-Строгановой и Рохлина. По их данным, как при туберкулезе, так и при остеохондрозе сужение между телами позвонков объясняется дегенеративными изменениями в диске (первичными при остеохондрозе и вторичными при туберкулезе). Однако коренное различие между ними заключается в изменениях замыкательной пластинки выше и нижележащих позвонков. Известно, что любому воспалительному процессу, в том числе и туберкулезному, всегда сопутствует разрушение замыкательной пластинки, что рентгенологически сопровождается ее смазанностью, нечеткостью контуров. Остеохондрозу же, как дегенеративному процессу, соответствуют склеротические изменения, проявляющиеся на рентгенограмме резким субхондральным склерозом. Эти типичные изменения отчетливо удается проследить на довольно редкой рентгенограмме больного с одновременным туберкулезом позвоночника и остеохондрозом (рис. 1).

Рис. 1. К-н, 48 лет. Туберкулезный спондилит Д₆-Д₇. Клиновидная деструкция тел. Разрушение замыкательных пластинок. Резкое сужение межпозвонковой щели. Остеохондроз позвоночника в области Д₉-Д₁₀. Сужение щели. Субхондральный склероз. Явления деформирующего спондилеза

Значительные затруднения в диагностике встречаются у больных, у которых диск пролабирует в тело позвонка с образованием центральной грыжи Шморля, особенно в тех случаях, когда дефект достаточно велик и напоминает туберкулезный остит. Однако отмеченные выше изменения, заключающиеся в склерозе замыкательных пластинок, позволяют обосновать правильный диагноз, исключающий туберкулезный процесс.

Разумеется, у определенной части больных могут встретиться и трудности дифференциальной диагностики. Немаловажную роль в их преодолении мы придаем тому, что остеохондроз чаще наблюдается в нескольких сегментах, т. е. носит множественный характер, в то время как при туберкулезе это является довольно редким и множественный характер поражения выявляется лишь при так называемой поднадкостичной форме (Пирусская), когда процесс сопровождается и деструктивными изменениями передних отделов тел позвонков, в связи с наличием превертебрального абсцесса. В сомнительных случаях помогают правильному диагнозу выявление специфической реактивности и другие тесты.

Особую трудность для дифференциальной диагностики остеохондроза и туберкулезного спондилита представляют заведомо туберкулезные больные с локализацией очагов в легких или различных отделах опорно-двигательного аппарата и жалующиеся на боли в позвоночнике. Наибольший интерес среди них представляют больные, у которых при рентгенологическом исследовании определяются тени паравертебральных лимфатических узлов, а межпозвонковые диски изменены. Естественно, возникает прежде всего предположение о том, что найденные изменения в позвоночнике являются специфическими. Однако, правильную трактовку подобному процессу дал М. Прибояну (1965). Он считает, что туберкулезные лимфоузлы, располагающиеся паравертебрально, являются ирритативными очагами, вызывающими трофические нарушения в близлежащих дисках по типу остеохондроза (рис. 2). В обоснование своей концепции он считал полезным в ранних стадиях заболевания удаление лимфоузлов и добивался при этом исчезновения болевого синдрома.

Рис. 2. К-на, 27 лет. Пакет паравертебральных туберкулезных лимфатических узлов в области α4-α5. Ирритативные боли в области α4-α5, могущие быть объяснимы развивающимся остеохондрозом

И, наконец, интереснейшую группу составляют больные, у которых остеохондроз позвоночника проявляется отраженным синдромом, напоминающим туберкулезные артриты. Классическим примером подобного синдрома являются боли в области тазобедренного сустава. До последнего времени природа подобных болей связывалась с пояснично-крестцовым радикулитом. Однако сейчас с несомненностью доказано, что источником подобных отраженных болей является поясничный остеохондроз. Признание этого положения имеет не только научное, но и организационное значение, ибо, исходя из этого обязательным является исследование позвоночника при подобных болевых синдромах. В городе Новокузнецке применение этого правила привело к ранней и своевременной диагностике и остеохондроза, и туберкулезного спондилита, протекающего по типу отраженного болевого синдрома.

Гораздо меньше известно, что ряд заболеваний в области суставов верхних конечностей, напоминающих по своей клинике туберкулезные поражения (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, стиловдит) имеют преимущественно одну природу - шейный остеохондроз (Я. Ю. Попелянский, А. И. Осна и др.) В нашу задачу не входит подробный разбор дифференциальной диагностики этих заболеваний с туберкулезными артритами верхней конечности. Она возможна на основании клинико-рентгенологических симптомов. Вместе с тем мы считаем, что в случаях спорных и трудных для диагностики совершенно необходимо производить рентгенографию шейного отдела позвоночника. Это исследование очень часто раскрывает истинный характер заболевания. При этом на рентгенограммах шейного отдела позвоночника выявляются изменения, типичные для шейного остеохондроза - снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и пр. (рис. 3).

Рис. 3. П-ов, 65 лет. Плече-лопаточный периартрит, протекающий с клиникой, напоминающей туберкулез плечевого сустава. Дифференциально-диагностическое значение рентгенографии шейного отдела позвоночника, выявившей остеохондроз C₅-C₆-C₇

Таким образом, для специалиста тубостеолога является необходимым ясное представление о дифференциально диагностической роли остеохондроза, как заболевания, могущего проявляться клиникой как туберкулезного спондилита, ибо ошибки "обратного" порядка, когда за остеохондроз позвоночника принимают туберкулезный спондилит, не столь уж редки. При этом необходимо отметить, что возможные обоюдные ошибки не равнозначны. Ибо, если остеохондроз позвоночника является в известной мере, "новым" заболеванием, то туберкулез позвоночника - это заболевание достаточно в клинико-рентгенологическом аспекте разработанное и, долженствующее быть всем смежным специалистам - известное.