Особенности клиники опухолей позвоночника и спинного мозга у пожилых больных с остеохондрозом (В. Л. Лесницкая, И. В. Шавкунова, г. Симферополь)

Позвоночник является первым органом у человека, подвергающимся возрастным дегенеративным изменениям (Шморль, 1928, А. И. Оспа, 1969). Однако патологическими следует считать те дегенеративно-дистрофические поражения, которые сопровождаются клиническими расстройствами (А. И. Осна).

По статистике (Юнгханс, 1931) спондилез грудных или поясничных позвонков наблюдается у 60% женщин и 80% мужчин старше 49 лет.

Причиной связи между новообразованиями спинного мозга и дегенеративными поражениями межпозвонковых дисков не отмечалось. Сочетание этих процессов у одного больного представляет значительные трудности в диагностике (С. Н. Давиденков, 1961; М. В. Цывкин, А. Ф. Паничев, 1969). Как показывают статистические данные, 14% опухолей спинного мозга и 36% всех экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала считаются задними узлами дисков (Буш и Христенсен, 1937). Особняком стоит сообщение Вебера (1956), который на основании своих гистологических исследований пришел к выводу, что при симптоматической ишиалгии у больных с опухолями позвоночника, спондилитах, невриноме корешка дегенеративные поражения межпозвоночного диска отсутствуют.

Возрастные изменения позвоночника затрудняют рентгенологическую диагностику опухолей. На спондилограммах выявляются остеопарезы, спондилезы, изменение формы позвоночного столба (лордозы, кифозы, сколиозы). На томограммах позвоночный канал по мере роста опухоли почти не расширяется (К. З. Имамназаров, А. Е. Ким, 1970). Клиника спинальных опухолей у пожилых больных затушевывается вышеуказанными возрастными изменениями позвоночника, атеросклерозом, снижением компенсаторных возможностей спинного мозга (Д. В. Атлас, 1966).

Нами наблюдалось 29 больных в возрасте от 50 до 73 лет с опухолями спинного мозга и позвоночника на фоне его дегенеративных поражений. Женщин было 21, мужчин - 8. У большинства больных опухоль располагалась субдурально (20 человек), экстрамедуллярно (19). У одной больной была обнаружена интрамедуллярная опухоль. Среди новообразований, исходящих из позвоночника (у 7 человек) первичных было 3, метастатических - 4.

Грудной отдел позвоночного канала поражался чаще как дегенеративными изменениями, выявленными на рентгенограммах, так и опухолью. Эти данные представлены на таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Сочетание дегенеративных процессов с деструктивными изменениями, типичными для опухоли, на спондилограммах было выявлено лишь у 3 из 29 больных.

Таблица 2. Расположение опухоли в позвоночном канале

Давность заболевания до момента поступления в клинику у большинства больных не превышала одного года (18 человек), однако у 5 человек период корешковых болей длился свыше 15 лет. В связи с тем, что у этих больных на спондилограммах были обнаружены лишь дегенеративные изменения диагностика опухоли резко затруднялась. Им ставились различные диагнозы, они лечились на курортах, получали физио- и бальнеопроцедуры, в том числе грязелечение. Примерами диагностических затруднений, связанных с наличием опухоли спинного мозга на фоне дегенеративных процессов позвоночника, могут послужить следующих два наших наблюдения.

Наблюдение 1.

Больной С., 63 лет, пенсионер, поступил в нейрохирургическую клинику 12.IX.-67 г. с жалобами на отсутствие движений в ногах, ощущение "стягивания" туловища и правой ноги, задержку мочи, запоры. С 1946 года (21 год) лечился по поводу "пояснично-крестцового радикулита" с периодическими ремиссиями. Через 20 лет в санатории у больного появилась нарастающая слабость нижних конечностей, в течение двух месяцев развился глубокий нижний парапарез и задержка мочи. После обследования больной был переведен в нейрохирургическую клинику. Объективно: нижняя спастическая параплегия с патологическими знаками, отсутствие брюшных рефлексов и утратой мышечно-суставного чувства во всех суставах нижних конечностей. Кожная чувствительность нарушена до Д₅-Д₆ сегментов. Задержка мочи и кала. Позвоночник на рентгенограмме напоминал "бамбуковую палку". В ликворе была обнаружена белково-клеточная диссоциация (белка 2,7; цитоз 4). 17.X.-67 г. ламинэктомия (Ю. А. Воробьев), в грудном отделе спинного мозга на уровне Д₅-Д₆ позвонков обнаружена и удалена субдуральная экстрамедуллярная опухоль размером 2×1,5 см. (менингиома). Исход: медленное неполное восстановление функций.

Наблюдение 2.

Больной К., 59 лет, пенсионер, поступил в клинику 27.X.-66 г. с жалобами на резкие опоясывающие боли в грудной клетке, отсутствие движений в ногах, задержку мочи, запоры. В 1947 г. после инфекционного полиартрита появились постоянные ноющие боли в шее и межлопаточной области. Больной неоднократно лечился в санаториях. Через 19 лет к этим болям присоединилось ощущение жжения вдоль наружной поверхности голеней, одновременно возникла слабость ног, сначала правой, а затем развился нижний спастический парапарез. Объективно: глубокий нижний спастический парапарез с наличием всех патологических знаков, нарушением глубокой чувствительности в пальцах стоп и проявлениями синдрома Броун-Секара (кожная чувствительность хуже на левой, менее парализованной ноге, глубокая - на правой). Верхняя граница гипестезии находилась на уровне Д₃-Д₄ сегментов. Анализ ликвора выявил белково-клеточную диссоциацию (белок 10%, цитоз 1). При .ликвородинамической пробе Раздольского у больного возникла боль на уровне III-IV грудных позвонков. И у этого больного вначале предполагалась болезнь Бехтерева (на рентгенограммах позвоночника было обнаружено обызвествление прямых и продольных его связок, наличие остеофитов, сколиоз грудного отдела). Веноспондилография выявила неравномерное заполнение контрастом экстрадуральных вен на уровне Д₁-Д₆ позвонков.

9.XI-66 г. ламинэктомия (В. В. Морозов): на уровде Д₁-Д₂ позвонков обнаружена субдуральная опухоль (ганглионеврома), располагавшаяся на задней, правой боковой и частично-передней поверхности спинного мозга. Опухоль тотально удалена. После операции отмечался регресс неврологических симптомов. Осмотр через 3 года: почти полное восстановление функций.

Начальными симптомами заболевания у 16 человек явились боли, у 9 - двигательные расстройства. При поступлении в клинику двигательные нарушения были обнаружены у 22 человек, у 10 из них отмечались параличи; у 21 больного расстройства функции тазовых органов, преимущественно задержка. Белково-клеточная диссоциация в ликворе оказалась у 26 из 29 больных.

По гистологической структуре первое место занимали менингиомы.

Дегенеративные поражения у данной группы больных были следующими: деформирующий спондилез (у 22 человек), остеохондроз (3). грыжа Шморля (3), остеопарез (1).

26 из 29 больных этой группы были оперированы. У большинства из них опухоль располагалась на одной из боковых поверхностей позвоночного канала (17).

Исходы лечения были следующие: практическое выздоровление наступило у 3 человек; выздоровление с дефектом - у 19; ухудшение - у 2; смерть - у 5 человек.

Представленные данные свидетельствуют о трудности диагностики опухоли в позвоночном канале при наличии у больного остеохондроза.