Ваш позвоночник

Позвоночник - орган сегментарный, состоит он из костных позвонков и хрящеподобных межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков. Костные позвонки образуют жесткую основу позвоночного столба, а межпозвонковые диски придают позвоночнику эластичность и подвижность. Позади тел позвонков дужками и отростками формируется костный канал, который называют позвоночным. В этом канале расположен спинной мозг с оболочками и корешками. Позвоночный столб делится на шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Имея значительную протяженность, позвоночник контактирует с очень важными органами и системами, без нормальной работы которых жизнь человека немыслима. Этим частично объясняется тот факт, что долгое время он был недосягаем для хирургов из-за сложности подхода к нему спереди и боязни повредить другие жизненно важные органы.

Сравнительно небольшой по протяженности шейный отдел позвоночника, равный длине шеи, спереди прикрыт такими важными и сложными образованиями, как гортань, глотка, пищевод, трахея, щитовидная железа, паращитовидные железы, сонные артерии, яремные вены, возвратные нервы, симпатические и парасимпатические нервные образования. И все это сосредоточено на небольшом отрезке шеи! Повреждение каждого из упомянутых органов чревато большими неприятностями. Так, повреждение сонной артерии приводит к выключению кровоснабжения значительной части соответствующего полушария головного мозга, а повреждения яремной вены прекращает отток отработанной венозной крови от него, что приводит к застою венозной крови в головном мозге, его отеку и расстройству деятельности. Повреждение петли возвратного нерва, которая имеет вид белесоватой ниточки, диаметром чуть толще обычной швейной нитки, приводит к параличу головной связки на стороне повреждения, сопровождающемуся нарушением речи, поперхиванием при глотании пищи, затеканием жидкости в дыхательное горло - трахею. Повреждение других органов также ведет к тяжелым последствиям, а порой и к гибели человека. Если к этому добавить, что протяженность пространства, занимаемого перечисленными органами, в передне-заднем направлении имеет всего несколько сантиметров и разделено шестью специальными перегородками-фасциями, то станет ясно, насколько сложно хирургу скальпелем пройти от поверхности кожи до передней поверхности тел позвонков, какие опасности поджидают пациента, а, следовательно, и его, оперирующего врача, на путях подхода к шейному отделу позвоночника. Только во время подхода! Малейшая неточность в движениях, пробел в знаниях анатомии, неправильная дифференцировка, неточное "прочтение" тканей могут стать роковыми для пациента.

Отсюда правило, вернее, закон - каждый хирург-вертебролог, оперирующий на шейном отделе позвоночника, обязан владеть хирургией тех органов, с которыми он сталкивается на путях подхода к телам шейных позвонков! И не только шейных! Нужно ли это? Не утрирую ли я ситуацию? Не сгущаю ли краски? Нужно! Во-первых, для того чтобы избежать осложнения, во-вторых, чтобы его своевременно распознать - если оно возникло, в-третьих, чтобы своевременно устранить.

Грудной отдел позвоночника занимает по длине наибольшую, равную длине грудной клетки, протяженность. Спереди он прикрыт плевральными полостями, ограниченными тонкой прозрачной пленкой - плеврой.

В правой и левой плевральных полостях находятся легкие, за счет которых осуществляется дыхание, то есть обеспечение человеческого организма кислородом. В плевральных полостях давление отрицательное, только при таком условии может осуществляться нормальное дыхание. Спереди часть грудных позвонков прикрыта сердечной сорочкой, в которой расположено работающее сердце. Здесь же находится и дуга аорты - мощнейший кровепровод - с отходящими от нее мощными артериальными стволами, питающими кровью отдельные части человеческого тела, а несколько ниже - грудная аорта с нижней полой веной, кровеносными сосудами, обеспечивающими приток и отток крови к нижней половине туловища и от нее. Неподалеку расположен и пищевод.

К телам грудных позвонков можно подойти сзади и сбоку без вскрытия грудной полости. Однако это сопряжено с необходимостью удаления задних отделов нескольких ребер и вычленением их головок, перевязкой и рассечением межреберных артерий и вен, а также межреберных нервов, что представляется довольно травматичным, а главное, такой оперативный доступ не дает необходимого простора для манипуляций на передних отделах позвоночного столба. По этим причинам описанный доступ применяется в нашей клинике только по специальным показаниям и только в тех случаях, когда с его помощью можно осуществить полноценное оперативное вмешательство. Обычным же оперативным доступом является так называемый чресплевральный. Предпочтение отдается правостороннему, так как сердце расположено слева и касаться его без особой нужды нежелательно, однако при необходимости вполне допустим и левосторонний оперативный доступ.

Операции на грудном отделе позвоночника требуют знаний и навыков в хирургии тех органов, с которыми контактируют грудная аорта, полая вена, пищевод, легкие, бронхи и другие органы грудной полости и средостения.

Мне вспоминается один пациент - молодой худощавый мужчина, механизатор по профессии. Оперировал я его по поводу застарелого перелома десятого грудного позвонка. При удалении левой части заднего отдела сломанного позвонка возникло одномоментное массивное кровотечение. За короткий промежуток времени (несколько десятков секунд) в рану влилось около полутора литров крови, что объяснялось близостью грудной аорты, мощнейшей сосудистой магистрали, по ширине достигающей поперечника двух пальцев взрослого мужчины, в которой кровь находится под большим давлением и бьет из нее мощным фонтаном. Пальцами мне удалось прижать аорту и прекратить кровопотерю. Мой постоянный главный помощник врач-анестезиолог, с которым я оперирую уже много лет, без слов поняла случившееся и приняла все нужные меры, чтобы поддержать жизнеспособность пациента в этих условиях. Тщательный осмотр места бывшего кровотечения не позволил обнаружить ранение аорты. Не возникло повторного кровотечения и после того, как я перестал ее пережимать, наблюдение велось в течение сорока минут - кровотечения не возникало. Рана грудной клетки была ушита, герметичность плевральной полости восстановлена, что привело к свойственному ей понижению давления.

Едва только была достигнута герметизация плевральной полости, как вновь появились симптомы массивного внутригрудного кровотечения: пульс участился, стал мягким (легко сжимаемым), артериальное давление стало быстро снижаться. Здесь же, в операционной, повторно была вскрыта грудная клетка и обнажено место операции - вся плевральная полость заполнена кровью. После удаления крови при вскрытой грудной клетке кровотечение не возобновлялось. Длительный и тщательный поиск позволил установить, что сзади слева имеется языкообразный разрыв стенки грудной аорты, по-видимому, возникшей при удалении задних левых отделов позвонка вследствие ранения ее долотом.

Как выяснилось в процессе осмотра, аорта оказалась фиксированной к левой боковой поверхности тел позвонков прочными сращениями, что сделало ее неподвижной. Аорта без патологии, как показывает многолетний опыт, в этих условиях ранена никогда не бывает, так как "ускользает" даже от очень острого скальпеля.

Рана в стенке аорты была ушита, а впоследствии установлено, что пациент в далеком прошлом перенес гнойный медиастинит, то есть гнойное воспаление клетчатки средостения, в том числе и клетчатки, окружающей грудную аорту, что привело к сращению стенки аорты с боковой поверхностью тел грудных позвонков. А что было бы с пациентом, не владей я техникой операций на крупных артериальных стволах?

Операции на грудных позвонках технически проще, легче для хирурга, чем операции на телах шейных и поясничных позвонков, если помнить о возможности реального конфликта, наподобие описанного выше, с магистральными кровеносными сосудами и грудным протоком.

Грудной проток - образование "коварное". Это тонкостенный сосуд небольшого диаметра, который формируется на уровне верхних поясничных позвонков, проходит через диафрагму и тянется несколько правее грудной аорты, той самой аорты, конфликт с которой я описал. Грудной проток - магистральный сосуд, собирающий лимфу - прозрачную желтовато-белую жидкость (хилюс), насыщенную питательными веществами, поступающими из сосудов кишечника. По грудному протоку энергетически насыщенный хилюс поступает в крупные венозные стволы, расположенные на уровне ключицы слева. Вскоре после приема пищи грудной проток расширяется и становится хорошо видимым, так как заполняется хилюсом. Если в процессе операции имеется необходимость четко выявить границы грудного протока, то незадолго до нее пациента кормят сливочным маслом, подкрашенным каким-либо безвредным красителем, например медицинской синькой. Весь грудной проток в этом случае четко контурируется и хорошо видим, как синее трубчатое образование, так как жиры, образующие хилюс, окрашены в синий цвет. В обычное же время грудной проток плохо различим и выявить его может только хорошо знающий этот раздел анатомии врач. Чтобы не повредить в процессе операции этот плохо различимый проток, лучше держаться от него подальше. Поэтому всякий раз, обучая молодых хирургов операциям на грудном отделе позвоночника, я не устаю повторять: "При рассечении медиастинальной плевры держитесь правее средней линии". Правее - это значит вне нахождения грудного протока. А медиастинальная плевра - это та, которая покрывает переднюю и боковые поверхности тел грудных позвонков и грудную аорту.

Коварство грудного протока заключается не только в том, что его трудно увидеть и локализовать в операционной ране. При ранении грудного протока имеется так называемый скрытый период, суть которого заключается в том, что через рану в стенке протока лимфа не вытекает сейчас же, сию минуту. Этот процесс может начаться через час, через сутки и даже через несколько десятков суток. Из-за такого длительного скрытого периода порой и весьма опытный хирург может просмотреть возникшее осложнение, но оно обязательно проявится жалобами пациента на боли в груди, трудности при дыхании, общее недомогание. Если при этом врач обнаружит притупление перкуторного звука в грудной клетке и не прослушает дыхания на определенных ее участках, он обязан проявить беспокойство, серьезное беспокойство. Толковый врач, сопоставив жалобы пациента с бывшей внутригрудной операцией, сразу же подумает о так называемом хилотораксе, то есть скоплении в плевральной полости хилюсной жидкости, которой может накопиться до нескольких литров. Она поджимает легкое, не дает ему расправиться при дыхании, что порождает упомянутые жалобы пациента и определяемые у него симптомы. Лечение такого осложнения - процесс довольно трудный и сложный. Лучше "не вступать с грудным протоком в конфликт" и держаться правее средней линии!

На грудных позвонках я сделал много сотен операций, но лишь однажды ранил грудной проток. Это ранение было обнаружено сразу, и грудной проток перевязан, поэтому все обошлось без каких-либо последствий для больного.

Еще большие сложности возникают при операциях на передних отделах поясничных позвонков, так как они контактируют с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. При операциях на телах и межпозвонковых дисках поясничного отдела непосредственно с органами брюшной полости хирург не контактирует, так как они вместе с брюшным мешком отворачиваются вправо и кпереди от позвоночника. Применяемый некоторыми хирургами-ортопедами чрезбрюшинный доступ к позвоночнику у нас в клинике не применяется, так как он недостаточно целесообразен по ряду причин.

А вот с органами забрюшинного пространства хирург контактирует довольно часто, быть может, более тесно, чем хотелось бы.

Что это за органы?

Это почки и мочеточники, надпочечники - железы внутренней секреции, играющие весьма важную роль в жизнедеятельности человека, симпатические стволы вегетативной нервной системы с узлами - ганглиями, почечные артерии и вены, а также конечный отдел основной артериальной магистрали человеческого тела - брюшная аорта, которая на уровне тел четвертого или пятого поясничных позвонков переходит в левую и правую общие подвздошные артерии, каждая из которых делится на наружную и внутреннюю. Каждый из этих мощнейших артериальных стволов сопровождается не менее мощными венами, такими как нижняя полая вена, которая через диафрагму - грудобрюшную преграду, состоящую из мышечной и сухожильной тканей, отделяющую грудную клетку от брюшной полости, проникает в грудную клетку к сердцу. Если еще упомянуть о наличии нескольких лимфатических стволов, из которых формируется упомянутый мною грудной проток, расположенных на уровне верхних поясничных позвонков, то основную схему расположения забрюшинных органов можно считать завершенной.

У хирурга, особенно начинающего, конфликт, как правило, возникает при столкновении с подвздошными кровеносными сосудами - чаще венами. Они малоподвижны, нередко их тонкая задняя стенка сращена с передней поверхностью тел нижних поясничных позвонков, особенно при наличии последствий от воспалительных процессов и застарелых повреждений. В этих случаях при отделении вены от поверхности тела больного позвонка возможно повреждение - разрыв измененной стенки, вследствие чего возникает кровотечение, порой значительное, массивное. Выручить в этих случаях может только умение хирурга остановить кровотечение и ушить разрыв в стенке сосуда, что технически представляется трудным и сложным делом при малоподвижной стенке вены.

Рафаэль Г. приехал ко мне в клинику из курортного города на юге страны с письмом от ранее работавшего в нашем институте врача, который просил помочь больному. Но все по порядку...

Однажды, около десяти лет тому назад, Рафаэль почувствовал быстро прошедшую боль в пояснице, но внимания этому, как обычно бывает, не придал. Благодатный климат юга, солнце, горячий песок, теплое море, видимо, не позволили начавшейся болезни проявить себя сразу, основательно. Но все же через год во время возвращения его из дальней поездки на автомашине боли опять повторились. На этот раз более стойкие, упорные, но под влиянием рекомендованных ему лекарств и они прошли. Впоследствии боли стали довольно часто повторяться, Рафаэль был вынужден периодически оставлять работу и лечиться. Это продолжалось в течение нескольких лет, но в последние два-три года боли в пояснице стали постоянными, они то усиливались, то уменьшались, на этом фоне возникла так называемая перемежающаяся хромота. Рафаэль стал замечать, что он может пройти всего сто пятьдесят - двести метров, а затем вынужден остановиться, постоять или присесть. Только после короткого отдыха он мог опять пройти еще сто пятьдесят - двести метров, а остановиться его вынуждали резкие, сильные боли в подколенных ямках и неспособность передвинуть ноги. Он вынужден был взять палку, а затем и костыли. Этот сорокасемилетний мужчина, худощавый, подтянутый, превратился в инвалида.

Проведенное обследование показало, что Рафаэль страдает сегментарным поясничным стенозом - заболеванием, которое стало известно лишь в последние годы. В принципе оно может возникнуть на любом уровне позвоночника, и суть его сводится к следующему.

Позвоночный канал, как помнит читатель, образуется костными и мягкотканными элементами позвоночного столба. Диаметр позвоночного канала зависит от диаметра костного кольца, образуемого дужками, суставными отростками и задней поверхностью тел позвонков. Диаметр каждого кольца может меняться в поперечном или передне-заднем направлении в силу различных причин. Если утолщены передние отделы дужек, то уменьшается поперечный диаметр позвоночного канала в поперечном направлении и возникает поперечный, или фронтальный, стеноз; если увеличены в объеме суставные отростки и связочный аппарат образуемого ими сустава - сагиттальный, то происходит сужение в передне-заднем направлении.

Изменяются элементы позвонков от различных причин. Если эти изменения являются врожденными, такой стеноз называют врожденным. Если утолщение суставных отростков, связок и суставной сумки возникает вследствие дистрофических изменений, то стеноз называют приобретенным, дегенеративным и др. Сужение диаметра позвоночного канала на определенном сегменте позвоночника приводит к тому, что спинной мозг сдавливается его стенками. Чаще всего и при врожденном сужении канала заболевание вызывает дополнительно возникающие дегенеративные изменения.

Нижний поясничный сегмент позвоночника - место наиболее частого возникновения сегментарного поясничного стеноза. Этому способствует целый ряд причин. Во-первых, именно здесь чаще всего возникают различные отклонения от нормы или варианты норм в развитии и строении суставных отростков позвонков. Во-вторых, как правило, эти довольно мощные суставные отростки располагаются асимметрично, что само по себе вызывает боли и способствует быстрому возникновению и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений. Такое расположение суставных отростков известно в нашей литературе как "аномалия тропизма". В-третьих, на этом уровне чаще всего возникает дегенеративное поражение поясничного межпозвонкового диска, способствующее подвижности позвонков в передне-заднем - сагиттальном направлении, а также довольно часто происходит сползание нижнего поясничного позвонка с верхней поверхности крестца. Все это способствует сужению позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне в передне-заднем направлении, приводящему к сдавлению спинного мозга или его корешков, что вызывает боли, нарушение проводимости, проявляющееся слабостью мышц или полным отсутствием их деятельности и нарушением нормальной работы органов малого таза, в первую очередь - задержкой или недержанием мочи.

Если сказать более обобщенно, то сдавление спинного мозга или его корешков приводит к возникновению парезов и параличей, конкретное выражение которых зависит от уровня сдавления (уровня сегментарного стеноза) и степени его выраженности. Чтобы исчерпать вопрос о стенозе, следует сказать, что сегментарным он называется потому, что сужение позвоночного канала при этих формах возникает на уровне одного позвоночного сегмента в отличие от распространенных стенозов, занимающих значительный отрезок позвоночного канала. К счастью пациентов и врачей, такие распространенные стенозы встречаются крайне редко.

У Рафаэля и был выявлен такой сегментарный стеноз на уровне соединения пятого поясничного позвонка с крестцом. Развивался он постепенно вследствие быстро прогрессировавшего дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, залегающем между телом пятого поясничного позвонка и крестцом; аномалии тропизма в области суставных отростков крестца и пятого поясничного позвонка и, наконец, как результат сползания тела пятого поясничного позвонка кпереди, так называемого спондилолистеза. У Рафаэля было более чем достаточно причин для возникновения сегментарного стеноза.

Более близкое "знакомство" с Рафаэлем позволило выявить и целый ряд других неполадок в его организме. Так, оказалось, что в прошлом он был оперирован на мочевом пузыре. Эта операция в свое время осложнилась нагноением послеоперационной раны и вследствие попадания инфекции в забрюшинное пространство разлитым гнойным воспалением - флегмоной пред- и забрюшинной клетчатки. Это последнее обстоятельство вызвало у меня серьезную настороженность, которая впоследствии подтвердилась.

Лечение той формы сегментарного стеноза, которой страдал Рафаэль, могло быть только оперативным. Все другие методы и способы лечения в данном случае совершенно бессмысленны и бесперспективны. Если бы он попал к нейрохирургам, то они, "забыв" про роль позвоночника в жизни человека и его важнейшие функции, осуществили заднюю декомпрессию, то есть удалили остистые отростки, дужки и суставные отростки на уровне суженного отдела позвоночного канала. Этим в определенной степени частично была бы устранена причина, вызывающая сдавление корешков спинного мозга, и, вероятно, в какой-то степени уменьшены или даже временно полностью устранены проявления болезни. Я поступить подобным образом не имел права. Удаление отростков и дужек позвонков, а также и связочного аппарата, в тех условиях, которые сложились у Рафаэля на пояснично- крестцовом уровне, довольно быстро привело бы к дальнейшему сползанию остатков пятого поясничного позвонка кпереди, появлению чрезмерной подвижности и так называемой нестабильности, что повлекло бы за собой еще большее натяжение спинномозговых корешков и придавливание их к задневерхнему краю крестца. Симптомы болезни возникли бы вновь в еще более выраженной форме, чем до операции.

Единственно рациональной, оправданной и полезной для Рафаэля была операция передней декомпрессии, то есть устранение причин сужения позвоночного канала спереди, путем удаления сползшего тела пятого поясничного позвонка и частично крестца. Это освободило бы растянутые и сдавленные спинномозговые корешки, устранило боли и другие проявления болезни, не принося ущерба позвоночнику, так как его задние опорные структуры (отростки, дужки и связки) остались интактными, сохранными. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника укрепился бы за счет костного спаяния оставшейся части тела пятого поясничного позвонка с крестцом.

Но такая операция у Рафаэля могла оказаться технически крайне трудной и даже неосуществимой вследствие спаечного рубцового процесса в пред- и забрюшинной клетчатке, часто извращающего ход и местоположение сосудов, делая их неподвижными, запаянными в рубцовые ткани, что крайне затрудняет, а порой и исключает доступ к телам позвонков. Судя по рубцам на передней брюшной стенке, которые имелись у Рафаэля, можно было предположить, что в забрюшинном пространстве у него рубцовый процесс довольно выражен и распространен. Я прекрасно понимал, что столкнусь с техническими трудностями при выполнении операции. Но выбора не было и приходилось надеяться на лучшее.

Решение оперировать Рафаэля далось мне нелегко. Но вот оно принято. День операции намечен. Все обычно, как всегда... Рафаэля вымыли и побрили, сменили белье, тщательно очистили кишечник. Вечером он получил необходимые лекарства и прекрасно проспал всю ночь. Утром, в день операции, в половине восьмого я обошел клинику. Посмотрел своих больных. Обменялся несколькими фразами с Рафаэлем. Убедился в том, что предоперационная подготовка проведена правильно, показатели сердечной деятельности, дыхания, кровяного давления в норме, настроение у пациента хорошее (ровное и спокойное).

Без четверти девять, как всегда, начал конференцию. Доложила одна сестра, вторая, третья. На всех постах за время дежурства происшествий не было. Старшие также подтвердили, что каких-либо нарушений за время дежурства не произошло. Отпустил сестер. Обычный для операционного дня разговор с врачами о предстоящих операциях. Каждый из хирургов, которому в этот день предстояло оперативное вмешательство, рассказал о технике операции, о предполагаемых и возможных вариантах, трудностях, осложнениях, мерах их профилактики и устранения. Все как всегда. Все как обычно в этот оказавшийся весьма необычным, совсем необычным, день...

Очередь дошла до меня. Обычно я последним докладываю о той операции, которую предстоит делать. Рассказал о плане ее проведения, это я стараюсь делать очень четко, точно, исчерпывающе подробно и вместе с тем кратко. Стараюсь говорить хорошим литературным языком без вульгаризмов и жаргонных словечек. Почему? Да потому, что когда докладывают мои помощники, я придираюсь к каждому их слову. Вот и стараюсь!

Я обратил внимание своих помощников на вероятные технические трудности, на возможный выраженный рубцовый процесс в пред- и забрюшинной клетчатке.

Закончена конференция. Все быстро расходятся по своим делам. Дефицит времени в операционные дни особенно сказывается. Все рассчитано по минутам. Дорог каждый миг.

В операционной я застал Рафаэля уже спящим на операционном столе в "операционной позиции". Около него хлопотала моя первая помощница - анестезиолог Нина. Вторая Нина, моя старшая операционная сестра, у своего стола отдает последние распоряжения перед операцией. Включены лампа-светильник над операционным столом, боковой свет, система телевидения, по которой студенты и курсанты смотрят операцию. В вены введены иглы, через которые по прозрачным трубкам вливают необходимые лекарства и растворы. Все это я фиксирую быстрым взглядом. Обе мои Нины здесь. Значит все будет хорошо, все будет в порядке. С такими мыслями ухожу мыть руки. Ведь каждый из нас немного суеверен! И я тоже.

...Операция идет как обычно. Рассек кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Клетчатка чрезмерно плотна, желтовата, несколько необычна. Послойно рассекаю мышцы брюшной стенки (наружную и внутреннюю косую, поперечную), поперечную фасцию. Попадаю в предбрюшинное пространство, выполненное жировой клетчаткой. Расширяю рану. И вот начинается необычное. Степень выраженности рубцового процесса в предбрюшинном пространстве превзошла все мои ожидания. Плотная, почти неподвижная рубцовая клетчатка. В ней поля синевато-фиолетовых гроздьев, напоминающих сизовато-голубые ягоды крупной голубики. Их много. Очень много. Они необычны для этой области. Их не должно быть здесь! Не должно, но они есть! Вот они! Это варикозно расширенные, неимоверно увеличенные в объеме вены предбрюшинного пространства, которые у нормального человека едва заметны и тянутся, а скорее, угадываются в рыхлой жировой клетчатке белыми тонкими тяжиками.

Увиденное настораживает не только меня. Все находящиеся в операционной притихли. Все понимают, что это следствие затруднения оттока венозной крови по основным путям венам системы нижней полой вены. Что же ждет меня там - в забрюшинном пространстве!?

С определенными трудностями мне удается отделить левый край брюшинного мешка вначале от боковой, а затем от задней стенки живота. Отделить не обычным образом, как всегда, с помощью марлевых салфеток, что позволяет сделать рыхлая клетчатка, залегающая между мышечной стенкой живота и наружной поверхностью брюшинного мешка, а в значительной мере "острым путем" - рассекая ткани скальпелем. Это и сложнее, и труднее. Сложнее и опаснее потому, что в этой рубцово-измененной клетчатке находятся такие органы, как мочеточник, крупные сосуды, нервные проводники. Ранение каждого из них, да еще в условиях рубцового процесса, который замуровал их, прочно фиксировал местами к смежным анатомическим образованиям и сплел в сложнейшие конгломераты, чревато серьезными осложнениями. Пытаюсь представить себе извращенный ход органов забрюшинного пространства. Вот левый мочеточник определяется лишь у почечных "ворот". Далее в норме он должен спускаться книзу и кнутри. А у Рафаэля его ход извращен. Он делает петлю и уходит вправо за среднюю линию, где его петля фиксирована прочными рубцами, а затем в самом низу вновь появляется над мочевым пузырем слева. Я должен удвоить осторожность! И подвздошные артерии и, главное, подвздошные вены также замурованы рубцовой тканью, а в этих условиях повредить, ранить венозный сосуд, да еще такой крупный и малоподвижный, как подвздошные вены, очень страшно, очень опасно!

Мне удается, правда значительно медленнее чем обычно, отделить заднюю стенку брюшинного мешка от задней стенки живота и сместить его вправо и несколько кпереди. В ране тесно, неудобно, непривычно! Кругом плотные рубцы. Нет анатомической четкости, которая всегда так радует мой глаз, а вместо нее "каменистая" рубцовая поверхность - однообразная, бугристая, плотноватая. А ведь нужно проникнуть под нее, чтобы обнажились тела и межпозвонковые диски поясничных позвонков, к которым я должен во что бы то ни стало добраться, преодолеть это последнее препятствие и подойти к тому отделу позвоночника, который причиняет столько страданий Рафаэлю. В грубых рубцах, покрывающих переднюю поверхность тела позвонков, мне не удается выделить сегментарные сосуды - артерии и вены, поперек пересекающие тела позвонков, так как я их не только не увижу, но даже не смогу определить их пульсацию. На месте предполагаемых кровеносных сосудов острым тонким скальпелем рассекаю всю массу рубцовой ткани, в которой по моему предположению должны находиться эти самые кровеносные сосуды. Так оно и есть! Вот они проявили себя пульсирующими фонтанами крови. Это артерии! А чуть выше, волнами поступает темная кровь. Это вены. Я схватываю пересеченные концы кровеносных сосудов артериальными жомами (специальные инструменты для захвата кровеносных сосудов) и перевязываю лавсановой нитью каждый из концов пересеченного сосуда. Кровотечение прекращается. И так на протяжении четвертого и пятого поясничных позвонков, а также первого крестцового сегмента.

Теперь самое трудное - правая боковая поверхность. Самое трудное по той простой причине, что несколько правее средней линии на уровне пятого, чаще четвертого поясничных позвонков формируется начало нижней полой вены - крупной венозной тонкостенной магистрали. А у Рафаэля она замурована в мощнейшие рубцы. Темп моей работы замедляется еще больше. Миллиметр за миллиметром я выделяю правую боковую поверхность тел позвонков. Очень медленно и осторожно.

Рядом с кончиком моего долота соседствуют правая подвздошная и нижняя полая вены. Их стенка не ровная и прямая, как обычно, а вследствие рубцовых тяжей, перетягивающих ее, выбухающая отдельными истонченными участками на инструмент - режущий край костного долота, которым я работаю. Наконец, это препятствие преодолено! Правая стенка нужных мне тел позвонков свободна, но здесь же, недалеко бугрится синевато-сизыми наплывами эта самая вена. Отгораживаюсь от нее широкой лопаточкой - элеватором. Еще один элеватор! И еще один! Кажется, изоляция надежна. Правда, при малейшем перемещении элеваторов на их стыках выпячиваются участки венозной стенки толщиной с папиросную бумагу, за которой готовая к прорыву кровь. А если она прорвется и хлынет!? И подумать-то страшно!

Вот они, те самые позвонки, к которым я с трудом пробился. В них кроется беда Рафаэля, гнездится его болезнь! Еще раз осматриваю "поле боя". Вроде бы все знакомо.

Все знакомо, но все не то. Воспалительный процесс оставил свои следы. Вместо привычных анатомических образований - рубцы. И какие рубцы! Плотные, прочные, с трудом разрезаемые острейшим хирургическим ножом. Эти рубцы замуровали в себе вены, артерии и другие органы забрюшинного пространства. В создавшихся условиях, если понадобится, крайне трудно будет выделить стенку вены на каком-то протяжении и манипулировать на ней!

Приступаю к декомпрессии конского хвоста спинного мозга - самому важному и основному этапу лечебной операции. Мне необходимо увеличить передне-задний диаметр позвоночного канала на уровне сужения. Для этого я должен убрать тела четвертого и частично пятого поясничных позвонков, а также расположенные между ними межпозвонковые диски. Именно эти пораженные болезнью анатомические элементы позвоночника сузили просвет его канала и сжали, сдавили спинномозговые корешки, образующие конский хвост спинного мозга. Мне удобнее начать работу слева, так как я стою по левую сторону от лежащего на операционном столе тела Рафаэля.

Работаю долотом и молотком как заправский мастеровой. Костная ткань позвонков, обычно легко поддающаяся острию долота, очень прочна и напоминает собой слоновую кость. Приходится часто менять долота. Их режущая часть тупится, на острие появляются зазубрины. На упомянутом мною отрезке позвоночника мне нужно вырубить окно, шириной равное поперечному диаметру позвоночного канала, глубиной - до вскрытия его просвета на всем протяжении сужения. Вообще-то задача не сложная. Мешает только очень прочная костная структура, что, с одной стороны, замедляет темп операции, а с другой, вызывает не совсем желательные сотрясения позвоночника. Мне бы в руки портативную электрофрезу на гибком шланге, которая поместилась бы в моей ладони! Но об этом только мечтаю. К сожалению, основные орудия моего труда - это руки, долота, молоток, костные ложки. Жаль, что наша промышленность не выпускает столь нужные нам, костным хирургам, фрезы, о которых я упомянул. Именно портативные. Именно на гибком шланге! Крупногабаритными фрезами работать в наших анатомических областях опасно, можно повредить рядом расположенные сосуды и другие образования.

Постепенно врубаюсь в толщу тел позвонков. Костная ткань плотна, белесовата, мало кровоточит. Но все же костное окно в позвонках постепенно увеличивается и в размерах, и в глубину. Наконец, на одном из участков дна сформированного мною костного колодца я ощутил зыбление. Значит вот-вот вскроется просвет позвоночного канала. Так оно и есть! Декомпрессия состоялась! Изогнутыми кусачками с изящными тонкими губками расширяю дефект в передней стенке позвоночного канала. Это уже не составляет труда.

Трудно только до вскрытия просвета канала. А как только он вскрыт, сразу же становится просто, так как появился ориентир. Задняя продольная связка утолщена за счет интимно связанной с ней, спрессованной эпидуральной жировой клетчатки, которая тонким слоем прилежит к ней. Обычно эта клетчатка, рыхлая и пышная, легко смещается и отделяется от прилежащих тканей. Под этими образованиями расположена твердая мозговая оболочка оболочечного мешка, в который заключен спинной мозг и его конский хвост. Все! Декомпрессия завершена!

Основная цель оперативного вмешательства достигнута! Теперь надо выровнять и сгладить стенки сформированного мною окна, ввести в образованное в телах позвонков окно костный саженец - трансплантат, который частично восполнит этот дефект в телах позвонков, и операцию можно считать завершенной. Остается только ушить ткани передней брюшной стенки. Приступаю к этому последнему завершающему этапу. Оформлена левая стенка. Сглажены неровности на верхней, затем нижней стенках сформированного сквозного паза в телах позвонков. Остается одна правая. Приступаю к ее сглаживанию.

И тут случилось!

Волна темной венозной крови заполнила всю большую операционную рану! Автоматически рука моя быстро среагировала на случившееся. Пальцами я зажал место кровотечения, еще не осознав толком, что произошло. Кровотечение остановилось. Заработали электроотсосы. Кровь, излившаяся в рану, постепенно отсасывается и круто падает в стеклянную банку сильной журчащей струей. Немедленно Нина включает резервные источники с донорской кровью и кровезаменителями - кровопотеря восполняется. А я пытаюсь осмыслить, что произошло? Ведь я все время думал о возможности кровотечения. Эта мысль не оставляла меня в течение всей операции. Но ведь все этапы оперативного вмешательства, в процессе которых могло случится такое осложнение, были успешно пройдены мною. Сопоставляю свои действия со случившимся, тщательно анализирую увиденное, и отчетливая картина предстает предо мной.

А случилось следующее. Во время сглаживания краев правой стенки костного окна, между двумя элеваторами выпятилась часть венозной стенки, она и "наплыла" на кончик долота, которым я работал. Значит повреждение стенки вены должно быть линейным или близким к линейному, поэтому можно попытаться ушить дефект в стенке вены, а не перевязывать сосуд - большой, крупный коллектор венозной крови, важный путь ее оттока. Понимаю, что ситуация крайне сложна из-за рубцов и неподвижных, замурованных в рубцовой ткани сосудов. Прошу, чтобы на помощь мне вызвали ангиохирургов (специалисты в области сосудистой хирургии). В этой сложнейшей ситуации они лучше меня справятся с "аварией". Машина ушла.

А я стою и не выпускаю из рук стенку разорванной вены. Пытаться подвести сосудистые жомы (специальные зажимы для пережатия просвета сосудов) в этой ситуации крайне рискованно, так как сосуды не свободны.

Время, как всегда в такой ситуации, тянется медленно. В операционной тишина. Все притихли и ждут. Я тоже молчу и жду. Позволяю себе только спросить Нину о показателях жизнедеятельности Рафаэля. Я совершенно уверен, что она делает все возможное, делает исключительно правильно и лучше ее в этой ситуации никто не сработает. Видимо, мне нужен лишь ее, почти постоянный в этих случаях, ответ: "Все в порядке", - для поддержания собственного убеждения, что, в конце концов, все, может быть, завершится благополучно. Появляется ангиохирург, быстро моется и, одевшись, становится рядом со мной к операционному столу. Быстро и кратко ввожу в курс событий. Она берет инициативу, а я не выпускаю из рук стенку разорванной вены. Периодически, из-за манипуляций в операционной ране, из разрыва в стенке сосуда возобновляется кровотечение, такое же мощное - в виде большой волны крови. И так повторяется много раз. Около двух часов делается попытка остановить кровотечение, но сделать это пришедшему мне на помощь коллеге не удается, и она признается в своей несостоятельности. К этому времени Рафаэль потерял около одиннадцати литров крови, а я почти в течение трех часов сжимал руками разорванный сосуд. Одиннадцать литров крови! А у взрослого человека объем ее составляет примерно шесть литров! Противоречий здесь нет. Рафаэль потерял всю свою кровь. Она была восполнена донорской кровью и кровезаменителями, которые тоже почти полностью вытекли наружу из разорванной вены. Значит произведено двойное обменное переливание! А у Рафаэля в дополнение ко всему артериальное давление снижалось до нуля в течение нескольких минут и не поднималось выше 40 мм ртутного столба длительное время. Значит, кора головного мозга и ткани почек в течение длительного времени недополучали кислород, находились в состоянии выраженной гипоксии, которую они переносят плохо.

Для восполнения кровопотери был применен метод прямого переливания крови, то есть не консервированной, а свежей, взятой здесь же (в операционной) от доноров. Наконец, все возможные доноры использованы, в запасе их больше нет. Проведено двойное обменное переливание крови. В течение длительного времени было низким артериальное давление, а в течение нескольких минут оно вообще не определялось. Все это крайне осложнило и усугубило состояние Рафаэля, а мы не сдвинулись с места. Наоборот, три часа тому назад, когда случилась беда, общее состояние Рафаэля было значительно лучше. Начинается другой отсчет событий. Если раньше я прогнозировал результаты случившегося осложнения применительно к полноценности и сохранности ног Рафаэля, то теперь прогнозирую вероятность сохранения его жизни. Это все отчетливо понимают.

В ожидании приезда еще одного более опытного ангиохирурга, одной рукой удерживаю стенки разорванной вены, а второй пытаюсь навести хотя бы элементарный порядок в ране. Ничто не ускользает от моих глаз. Немного удивлен возникшим в операционной очень тихим оживлением и даже улыбками на некоторых лицах. Оказывается вновь появилась возможность прямого переливания крови за счет моих студентов-пятикурсников. Они пришли на лекцию, которую я должен был им читать и, узнав о случившемся, решили нам помочь. Шестьдесят студентов безвозмездно отдали свою кровь для прямого переливания, что и решило благоприятный исход случившегося, помогло спасти Рафаэля от смерти. Будучи вскоре после этого в зарубежной командировке, я рассказал о случившемся моим зарубежным коллегам. Они признались, что такое может быть только у нас. У них безвозмездная, добровольная сдача крови нереальна.

А вот и Ч. Он второй раз приходит ко мне на помощь. Мне нравятся его решительность, быстрота, уверенность в своих действиях. Чувствуется мастер. В процессе широкой ревизии мест повреждения кровеносного сосуда Рафаэль потерял массу крови. Общая кровопотеря составила около двадцати пяти литров. Четырежды артериальное давление снижалось до нуля, многие минуты оно было очень низким. Все попытки весьма опытного ангиохирурга ушить рану в стенке вены успехом не увенчались. Более того, вторая подвздошная вена также оказалась разорванной. Видимо, это явилось следствием многократных попыток выделить сосуды из рубцов. К концу девятого часа с момента операции состояние Рафаэля стало критическим. Было принято решение пойти на перевязки обеих подвздошных вен, что равноценно перевязке нижней полой вены. Понимая всю опасность такого шага и возможность печального исхода, осуществляем намеченное. Массивное кровотечение остановлено. К сожалению, основная задача, которая ставилась перед ангиохирургами, оказалась не решенной - восстановить проходимость подвздошной вены не удалось.

Инициатива ведения операции опять переходит в мои руки. С ужасом смотрю на эту, кажущуюся беспредельно большой, послеоперационную рану. Удаляю из нее остатки излившейся крови и ее сгустки. При осмотре раны, ревизии ее выясняется, что брюшина, в которую заключены органы живота, разорвана на значительном протяжении в поперечном направлении. Это результат действий при попытке высвободить кровеносные сосуды из рубцового плена. Сантиметр за сантиметром ушиваю разрыв в брюшине. Наконец, целость ее восстановлена. Смотрю на рану и кажется мне, что никогда не закончу эту операцию. Но это только миг!

Беру себя в руки. Видимо, сказывается время пребывания за операционным столом. Осторожно подхожу к сформированному мною окну в телах поясничных позвонков. Здесь все в порядке. Из консервированной кости, взятой в костном банке, выкраиваю трансплантат, по форме соответствующий сделанному окну, но значительно тоньше в передне-заднем направлении, которым и прикрываю дефект в телах позвонков. Толщина этого трансплантата такова, что он значительно тоньше поперечника тел позвонков, в которых сформирован дефект, поэтому он ни при каких обстоятельствах не сузит просвета позвоночного канала. Послойно ушиваю переднюю брюшную стенку. В рану вводятся антибиотики. Накладывается асептическая повязка.

Несмотря на все, к концу этой неимоверно изнурительной, тяжелой и трудной для пациента операции артериальное давление у Рафаэля стойко удерживается на 115 мм ртутного столба. Просто чудо какое-то! И поверить-то трудно. Да какое же чудо? Просто это искусство и мастерство моей Нины. И в этот раз, как всегда, она показала себя молодцом. Жизнью своей Рафаэль будет обязан только ей!

Почти уверенные в том, что сосудистая недостаточность вследствие перевязки крупных вен скажется довольно скоро, если Рафаэлю удастся сохранить жизнь, обсуждаем с Ч., как будем поступать в различных ситуациях, что предпримем. На этом и расстаемся. Рафаэля увозят в отделение реанимации под контроль и наблюдение.

В ближайшие часы после случившегося с недоверием и удивлением убеждаюсь в том, что у Рафаэля сохранены постоянный пульс хорошего ритма и наполнения (учащенный в пределах допустимых цифр), постоянное стабильное артериальное давление (около 120 мм ртутного столба) и вполне приличное дыхание.

О доме и речи нет. Каждые двадцать - тридцать минут захожу в реанимационный зал, смотрю на Рафаэля и всякий раз с удивлением констатирую, что все вышеупомянутые показатели стойко сохраняются.

Живот несколько увеличен в объеме, но это закономерно после всего случившегося. И ноги! Ноги, на которые всякий раз с опаской перевожу взгляд, боясь увидеть ожидаемую синеву кожи и увеличивающийся отек... Для того чтобы своевременно заметить появление отека, бедра и голени Рафаэля обтянуты тонкими нитяными кольцами. Эти нитяные кольца завязаны на его ногах так, что свободно перемещаются. Если отек появится и начнет увеличиваться, то нитки врежутся в ткани бедер и голеней и их нельзя будет передвинуть. При значительном увеличении отека они "утонут" в прорезанных ими бороздках тканей. Этот прием я заимствовал из военно-полевой хирургии, который используется для раннего распознавания газовой гангрены - тяжелейшего микробного поражения ран с образованием газа в мышцах, который и приводит к значительному увеличению объема пораженной ноги. Замечаю, что на левом бедре появляется пока еще незначительный отек, а вот стопа и голень, где он должен был появиться в первую очередь, обычны. Ухожу.

В кабинете не сидится. Опять иду в реанимационную. Опять все то же. Делать мне нечего. Больной в надежных Нининых руках, и я вполне могу идти домой. Все, что нужно и можно было сделать, сделано. В клинике я почти восемнадцать часов, из них девять - за операционным столом!

Снова иду в реанимационную. Все то же! Просто не верится. Нет так явно представлявшегося мне быстро прогрессирующего отека, застойных, напряженных вен, чугунно синих кожных покровов. Ничего этого нет! Просто не верится! Ухожу к себе, а спустя короткий промежуток времени опять иду в реанимационную. Показатели прежние. Отек не увеличился. Продолжает выделяться моча! Это же здорово! Пусть не "соломенно-желтая", как написано в учебниках, а более светлая, но моча. Представляю, что в ней делается, если посмотреть под микроскопом! А в крови, наверное, вообще дикая картина. Даже не пытаюсь узнать, каковы анализы крови и мочи. Отлично понимаю, что нормальными они быть не могут.

Всю ночь Рафаэль проспал с сохранным, вполне удовлетворительным пульсом, хорошими показателями артериального давления и дыхания. Отек на бедре чуть увеличился. Кожные покровы сохранили естественную, свойственную им окраску. И утром появилась надежда, вернее, ее проблески. Надежды на то, что Рафаэль останется жив. Только на это!

После того как спал накал напряженной борьбы за Рафаэля на операционном столе, когда ушли эмоции, остались лишь трезвые размышления о случившемся. Этот "сухой" анализ фактов всегда очень необходим мне. Он наступает в момент разрядки, когда спадает напряжение и уходят эмоции. Без этого трудно сосредоточить свои силы и знания, правильно оценить и взвесить возможности пациента и свои, не просчитаться, не уйти в сторону от наиболее важного в данный момент, не упустить порой единственного шанса спасти человека.

Этот аналитический контроль сопровождает все мои действия во время работы за операционным столом. Но на него порой наслаиваются эмоции, стрессовые реакции, раздражение, а порой и чисто физическая усталость. А всего этого было больше, чем следует! Поэтому на утро после операции очень важно все взвесить и все обдумать. От себя скрывать свои мысли по меньшей мере глупо. Ведь со второй половины (по времени!) операции и у меня, и у Нины (мы хорошо понимаем друг друга по единому взгляду!) была только одна мысль, одно желание, одно стремление - снять Рафаэля с операционного стола живым! О другом тогда мечтать было трудно. Разве можно было надеяться, что человек, потерявший двадцать пять литров крови и получивший около сорока литров донорской крови и кровезаменяющих растворов, останется живым, и в его организме не возникнет ни одной из тысяч возможных ситуаций, способствующих гибели. Надеяться на это было трудно, подобное казалось маловероятным.

Но вот прошло несколько часов, а в состоянии Рафаэля не возникло пока каких-либо осложняющих ситуаций. Ну хорошо, держится Давление, сердце пока работает и, несмотря на колоссальные перегрузки, декомпенсации его деятельности не наступило. Легкие пока тоже справляются! И почки работают как положено - выдают чистую, прозрачную мочу! Те самые почки, паренхиматозная ткань которых (очень сложная по структуре и выполняемой функции) не выдерживает малейшего кислородного голодания и перестает работать на жизненные нужды человеческого организма, работают нормально. Значит можно надеяться, что наступившее снижение артериального давления и даже его периодическое отсутствие не привели к перерождению почечной ткани и коры полушарий головного мозга. Рафаэль в полном сознании. Контактен. Ориентируется в окружающем. Все понимает. Отвечает на простые и более сложные вопросы. В общем, совершенно нормален! Это почти невероятно после всего случившегося!

Ну, а ноги!? Как расшифровать эту загадку? Ведь перевязаны обе общие подвздошные вены, которые формируют нижнюю полую вену. По сути дела она перевязана - перекрыта основная и единственная магистраль, по которой оттекает венозная кровь от ног и частично нижней половины туловища. Почему же не возникло ожидаемых изменений в ногах? Почему нет застоя, отека их тканей, почему нет набухших переполненных вен? Почему кожные покровы ног не изменили своей окраски, сохранили естественный, свойственный им цвет? Видимо, в этом положительную роль сыграл варрикоз - расширение венозной сети пред- и забрюшинного пространства. Эти расширенные вены взяли на себя роль коллектора оттекающей от ног крови, роль нижней полой вены. Только так! Другого объяснения я найти не могу.

Первые сутки прошли спокойно в том смысле, что в состоянии Рафаэля каких-либо резких сдвигов не возникло и все основные показатели его жизнедеятельности оставались хорошими. Но это "спокойно" не относилось ни ко мне, ни к Нине. Мы были напряжены до крайности, до предела в ожидании вполне вероятных внезапных, резких и неожиданных изменений в состоянии Рафаэля.

Вторые сутки тоже прошли спокойно. Совсем немного, чуть-чуть увеличился отек на бедре.

На третьи сутки Рафаэль стал жаловаться на боли в правой ноге. Этому я не придал особого значения. Что ж, боли закономерны в его состоянии, тем более что они в течение многих лет предшествовали операции. Увеличил и разнообразил болеутоляющие, успокаивающие лекарства. Рафаэль уснул, но ненадолго. Проснулся он от сильных болей в ноге. Детально осматриваю его, затем еще и еще раз. И невропатолог тщательно осматривает и подробно докладывает мне о своих находках. Ничего существенного "объективного", как мы говорим, выявить не удается, а сильнейшие боли налицо. Прихожу к выводу, что они, видимо, связаны с перевязкой мощнейших сосудов и распространяются по их ходу.

Из прошлого вспоминаю о подобных состояниях. Увеличиваю дозу обезболивающих. Не помогает! Назначаю морфий - лекарство, которое в последнее время применяю крайне редко. Не помогает. И только введение обезболивающих в сочетании с морфием в околоспинномозговую клетчатку, так называемое эпидуральное пространство, несколько снижает интенсивность болей и на несколько часов даже снимает их. Как только прекращается введение лекарственных веществ, боли возникают вновь, а интенсивность их значительно возрастает. В течение восьми суток Рафаэль практически ничего не ест. Страшно похудел. Забывался лишь кратковременным беспокойным сном. В периоды бессознательного возбуждения садился, резко поворачивался, пытался встать. Ни о каком соблюдении послеоперационного покоя речи не было.

Я очень боялся за состояние большой послеоперационной раны на стенке живота. От несоблюдения покоя, резких движений, внезапных изменений положения туловища края ее могли разойтись, да и само заживление в этих условиях ставилось под вопрос. Уж очень большим было операционное поле, а операционная рана долгое время оставалась открытой, что увеличивало вероятность возникновения инфекционных осложнений в ней, нагноения.

На девятые сутки боли внезапно прошли. Рафаэль ожил. Он много и спокойно спал. Начал есть. Немного окреп. Стал улыбаться и даже шутить. Появилась какая-то надежда. Очень важно было, что отек на ногах не только не увеличился, но исчез полностью.

Ноги имели обычный вид. И десятые сутки прошли спокойно. И одиннадцатые... У Рафаэля улучшился аппетит. Порой он с жадностью ел, много спал. Почти не жаловался. Были сняты швы с послеоперационной раны, которая зажила без осложнений. Казалось, что наступает благополучие, что все беды позади, что можно вздохнуть свободнее, но так только казалось.

И на двенадцатые, и на тринадцатые, и на четырнадцатые сутки все было хорошо, а на пятнадцатые - у Рафаэля возник острый психоз. Человек стал неузнаваем. Возбуждение психическое и двигательное, агрессивность, галлюцинации, бред. Он перестал узнавать окружающих, своего сына, который ухаживал за ним все это время. Противился любым действиям окружающих, старавшихся помочь ему и облегчить его состояние, крушил все вокруг. Его с трудом удерживали несколько человек в периоды такого возбуждения. Он перестал принимать пищу. Похудел. Кожа его стала сухой, дряблой, серой. И так день за днем.

Все наши попытки с помощью лекарств как-то успокоить Рафаэля, снизить психическое и двигательное возбуждение к успеху не приводили. Не смогли помочь нам и консультанты-психиатры. Анализируя причины возникшего осложнения, мы пришли к выводу, что у Рафаэля возникла так называемая отсроченная постгипоксическая энцефалопатия - осложнение со стороны головного мозга в результате имевшей место в процессе операции кратковременной кислородной недостаточности. Из литературы мне было известно, что подобные состояния не прогнозируются и нередко завершаются гибелью человека.

Мы принимали все возможные меры. Нина не отходила от Рафаэля. Приехала жена Рафаэля, и они вместе с сыном все это время не отходили от его постели.

Он очень ослабел, страшно похудел, лицо заросло густой щетиной волос, производит тягостное впечатление. Казалось, что печальный финал близок. Так продолжалось около трех недель... А потом все прошло. Не сразу, постепенно, но прошло. Выздоровление, я имею в виду выздоровление психическое, началось с того, что в начале четвертой недели к Рафаэлю вернулось сознание. Он узнал меня, отвечал четко и ясно на вопросы, ориентировался в своем местоположении. Сознание вернулось на несколько минут, а затем опять мрак, бред, галлюцинации. Спустя какое-то время, вновь кратковременный проблеск сознания, и так еще около десяти дней.

День ото дня светлые промежутки удлинялись и, наконец, сознание вернулось к Рафаэлю насовсем. Он оставался капризным и раздражительным, но все это не имело ничего общего с его состоянием в недалеком прошлом. Еще некоторое время спустя психика Рафаэля стала нормальной. Это опять был спокойный, уравновешенный, доброжелательный человек. А когда со свойственным ему юмором, он рассказал однажды, как ночью внезапно захотел есть, я понял, что Рафаэль психически здоров...

В течение трех месяцев после этого он спокойно выполнял предписанный ему режим и ни разу не нарушил его, ни на что не жаловался. Боли, беспокоившие его до операции, ушли. Он часами лежал на спине, в то время как до операции не мог находиться в этом положении и двух минут. Рафаэль окреп, повеселел и заблестели глаза на его смуглом лице. Постепенно поправился и физически. Стал слушать передачи по радио, смотреть телевизор, читать.

Приближался срок выписки Рафаэля, и опять во мне поселилась тревога, постоянная тревога за то, как поведут себя его ноги после произведенной перевязки вен в условиях вертикальных нагрузок. Я не мог исключить того, что в положении лежа отсутствует вертикальная нагрузка на венозные стволы, а также весьма ограничен приток к ним артериальной крови. Не приведет ли это к застою венозной крови в ногах? Не возникнет ли венозная недостаточность?

В конце четвертого месяца с момента операции я пришел в клинику ранее обычного. Зашел в палату к Рафаэлю, поговорил с ним и, таясь от самого себя, поставил его на ноги. К моей радости, он проделал это довольно легко и, придерживаясь руками за спинку кровати, простоял около десяти минут. Никаких болевых ощущений в ногах у Рафаэля не возникало. Не появился и отек, и даже цвет кожи ног не изменился.

Спустя несколько дней я увидел, как Рафаэль довольно быстро идет по коридору клиники, помахивая костылями, а вскоре и совсем ушел из нее - здоровым человеком...

Вот порой к чему приводит конфликт хирурга с подвздошными венами. Значительно реже в него вовлекаются артериальные кровеносные сосуды. Но и такое бывает!

Я вспоминаю Колю С., 27-летнего молодого мужчину, у которого вследствие болезни Бехтерева возник большой горб. В этих случаях я делаю операцию, которая называется корригирующей вертебротомией, то есть "исправляющим рассечением позвоночника". Смысл операции заключается в том, что на уровне поясничных позвонков оперативным сечением позвоночник разделяется на две части - верхнюю, к которой относятся его грудной отдел с грудной клеткой, шея и голова, и нижнюю, в состав которой входят средние и нижние поясничные позвонки, брюшная полость, таз и ноги. Выпрямление туловища происходит за счет искусственно созданной во время операции подвижности на уровне сечения. При этом позвоночник пациента из дугообразного с вершиной дуги, обращенной кзади, превращается в углообразный, вершина угла которого находится на уровне рассеченного позвоночника и обращена кпереди. Такую операцию я сделал и на позвоночнике Николая. К тому времени мне пришлось сделать уже несколько десятков таких операций, и я свободно владел их техникой. Несколько десятков, для таких операций - много! У нас в стране они делаются только в нашей клинике.

Как обычно, после завершения операции стал осматривать пациента и обратил внимание на его ноги. Кожа была бледной, белесоватой с мраморным рисунком. Спросить Николая о его ощущениях и жалобах я не мог. Он был еще под действием наркоза. Отсутствие пульса на артериях стоп и холодные кожные покровы ног с достоверностью указывали на прекращение кровотока в них.

В голове была одна мысль: где и почему возникло нарушение кровотока в артериях, питающих ноги? Быстро отвечаю сам себе: "Раз обе ноги, значит, брюшная аорта, скорее всего - уровень ее деления на общие подвздошные артерии". Это ясно. А вот причина прекращения кровотока?

Прежде всего я подумал о тромбозе - закупорке аорты сгустком крови. Это обычная причина нарушения кровотока в артериях. Но почему он вдруг возник? Ведь таких осложнений у меня раньше не было! Появляется мысль и о другой причине, ранее никем не описанной и неизвестной в медицинской науке.

Перед глазами встает картина взаимоотношений магистральных артерий с изменившим форму позвоночником. Растянутая в процессе устранения горба брюшная аорта расплющена и сдавлена до полного исчезновения ее просвета вершиной угла исправленного позвоночника!

Если это так, то после устранения достигнутой коррекции кровообращение в ногах должно восстановиться! Быстро подаю команду своим помощникам согнуть туловище Николая, то есть придать ему прежнее, дооперационное положение. Удивленные помощники с непониманием смотрят на меня и медленно выполняют распоряжение. Окраска ног на глазах меняется, кожа принимает естественную, свойственную ей окраску, становится теплой, мраморность также исчезает. Значит, я прав.

Причина нарушения кровообращения находится вне сосуда. Прошу восстановить утраченную коррекцию. Вновь исчез пульс, появились бледность и мраморность.

Мысль моя продолжает работать. Работать быстро. Чтобы восстановить кровоснабжение ног, я должен придать туловищу Николая исходное положение. Значит он не получит желаемого излечения, о котором столько мечтал и которого столь долго ждал!? Или...?!

Прошу повернуть Николая на спину и углубить наркоз.

Быстро обрабатываю кожу живота слева, покрываю стерильным бельем и приступаю ко второй операции. Рассекаю брюшную стенку косым разрезом чуть выше левого паха, обнажаю брюшину, оттягиваю ее вправо и кверху и обнажаю вершину угла, образованного разогнутым позвоночником. Так и есть! Над вершиной выступа, образованного телами поясничных позвонков, расплющена брюшная аорта и просвет ее полностью перекрыт! Беру широкое костное долото и срубаю вершину костного выступа. Натяжение аорты уменьшилось. Она расправилась. Восстановился ее просвет. Это подтверждают и мои помощники, следящие за пульсом на стопах, окраской и температурой ног.

Причиной осложнения, возникшего у Николая, явились большой объем проведенной коррекции и некоторые анатомические особенности строения брюшной аорты, а также сращение ее задней стенки с поверхностью тел позвонков, как раз на уровне сделанного мною рассечения позвоночника!

В процессе ликвидации возникшего необычного осложнения родилась новая операция, которая была потом мною защищена авторским свидетельством.

Следовательно, и поясничный отдел позвоночника таит в севе целый ряд сложностей для хирурга-ортопеда, а операции на нем чреваты осложнениями и неожиданностями.

Рассказанное мною о соседствующих с позвоночником органах в какой-то мере дает представление о сложности и технических трудностях доступа к его передним отделам, которые испытывает хирург в процессе обнажения, но это только подход к позвоночнику! А само вмешательство? Оно также чревато целым рядом трудностей, опасностей и реальных осложнений. Этим и объясняется то, что лишь в последние двадцать пять - тридцать лет стали осуществлять систематические операции на позвоночнике при целом ряде его заболевании и повреждений. Несомненно, что ко всем затронутым здесь вопросам мне неоднократно придется возвращаться. Об этом речь впереди. Сейчас же я хочу подчеркнуть, что чисто техническими трудностями, которые возникают из-за особенностей анатомо-физиологического порядка, трудности при оперативном лечении болезней позвоночника не завершаются и не исчерпываются. Моей специальности свойственны и другие трудности, которых не знают хирурги других направлений и отраслей хирургии. Речь идет о внешнем виде больного человека, о его похожести на обычного нормального человека, о красоте человеческого тела. Еще великий мыслитель прошлого Аристотель утверждал, что красота и здоровье связаны с совершенством человеческого тела, а Руссо верил в то, что немощное тело ослабляет душу и господствует над нею. Да разве найдется на свете человек, которого не беспокоит и не заботит его внешний вид!

Когда человека оперативными методами лечат из-за заболевания какого-нибудь внутреннего органа, в том числе и сердца, ему совершенно безразлично, как выглядит или будет выглядеть в последующем оперированный орган. Больного мало беспокоит, как изменится внешний вид сердца в результате операции - после имплантации в него искусственных клапанов или ушивания дефекта в его перегородках. Ему важно, чтобы после нее исчезли жалобы, улучшилось самочувствие, чтобы он поправился. Это полностью удовлетворяет пациента так как из больного он превращается в здорового человека.

Моим пациентам этого мало. Им недостаточно почувствовать себя здоровыми физически. Им недостаточно избавиться от болей и других жалоб, которые возникают в результате заболевания или повреждения позвоночника. Конечно, на худой конец можно довольствоваться и этим. Но, как правило, моим пациентам этого мало. Они, соглашаясь на оперативное лечение, стремятся непременно изменить внешний вид исправить недостатки своего тела и во что бы то ни стало сделать его похожим на тело обычного человека. Почему? Да потому, что почти при всех заболеваниях позвоночника меняется вид человека, порой меняется очень значительно, что делает его резко отличным от вида обычного нормального человека. Это изменение броско, часто заметно на расстоянии, видно даже из-под одежды, и любые ухищрения, к которым прибегают мои пациенты, чтоб как-то замаскировать свою обезображенность, не приводят к успеху.

Причины, ведущие к обезображиванию внешнего вида больного человека при заболеваниях и повреждениях позвоночника, ясны и понятны: если в фундаменте здания появляются изъяны, то оно перекашивается, искривляется. Позвоночный столб - основа человеческого ела, его фундамент. От формы позвоночника, его длины, строения зависят внешний вид, рост и анатомическая структура человека. Именно человека, который единственный в живом мире дерзнул встать на задние ноги, освободив от нагрузки передние и превратив их в руки. Этим самым он превратил себя в человека разумного, в существо отличное от других обитателей животного мира земли. Вертикальное положение человека, дав ему очень много, потребовало от его позвоночника избыточной, по сравнению с четвероногими, прочности и выносливости. Вертикальное положение породило целый ряд особенностей, в частности, целый ряд уязвимых мест, которых нет в позвоночнике четвероногих. Наиболее яркий пример этому - пояснично-крестцовый отдел, эволюция которого продолжается по сей день и далека от завершения. Именно он, располагаясь на стыке поясничного отдела с крестцовым, наиболее часто подвержен уродствам (аномалиям) незавершенному развитию (дисплазиям) и различным заболеваниям Вертикальное положение превратило хвостовой отдел позвоночника животного в рудиментарный копчиковый отдел позвоночника человека который, кроме помех и неприятностей, ничего ему не приносит Функции хвоста у человека успешно заменили руки, а хвост за ненадобностью в процессе эволюции постепенно исчез. Вертикальное положение человека привело и к тому, что при малейшем изменении даже формы даже одного позвонка под влиянием вертикальных усилий, постоянно испытываемых позвоночником, целиком меняется вся его форма. А раз меняется форма позвоночника, то меняется и внешний вид человека. Так же как здание не может сохранить свое положение в пространстве при неполноценном или разрушающемся фундаменте, так и туловище человека не может сохранить свойственную ему форму при изменениях в строении всего позвоночника или его отдельных звеньев.

Оказывается, что изменения формы позвоночника - его искривления - не хаотичны, а закономерны и объединяются в определенны, группы. Наиболее часто встречается искривление позвоночника в передне-задней плоскости с вершиной, обращенной кзади. Это классический вид искривления, как бы истинный позвоночный горб, который в нашей науке называют кифозом. Противоположным искривлением является лордоз - искривление в сагиттальной передне-задней плоскости с вершиной, обращенной кпереди. В отличие от кифоза такая деформация позвоночника встречается значительно реже. И, наконец, боковое искривление позвоночника, когда вершина искривления обращена вправо или влево, носит название сколиоз. Сколиоз - часто встречающееся искривление позвоночника у пациентов, страдающих сколиотической болезнью.

Термины "кифоз", "лордоз" и "сколиоз" существуют очень давно. Еще семнадцать столетий тому назад римский врач Гален обозначил ими деформации позвоночника и ввел их в медицинскую науку. Кстати, не могу удержаться, чтобы не сообщить тебе, читатель, что Гален один из немногих, кто был при жизни удостоен золотого памятника, поставленного ему императором Антонием с надписью. "Император Антоний - императору врачей Галену". Гален был великим врачом своего времени! Три термина, обозначающие искривления позвоночного столба, стали постоянными, обыденными, привычными. Ортопедия и особенно вертебрология также не мыслимы без кифоза, лордоза и сколиоза. Обычно, знакомя своих студентов с этими тремя терминами я называю их "тремя мушкетерами ортопедии".

Существование трех основных групп искривлении позвоночника объясняется тем, что их появление подчиняется определенным законам биомеханики. Кифоз возникает в том случае, если в силу каких-либо причин снижается высота передних отделов позвонка или по звонков и их тела разрушаются механическим насилием, или деструктивным воспалительным процессом, или опухолью, или другим болезненным процессом. Чем больше выражено это снижение высоты тем больше выражена кифотическая деформация позвоночника. Кифоз может возникнуть и в процессе развития и роста позвоночного столба в силу различных патологических причин и обстоятельств, когда передние, или, как врачи их называют вентральные, отделы позвоночника (то есть тела позвонков) отстают в росте от нормально растущих задних отделов. Такие кифозы в отличие от вышеописанных называются р денными, так как причина уменьшения высоты передних отделов позвоночника зависит от врожденных аномалий (уродств!) развития позвоночника, а ранее описанные - приобретенными, поскольку возникают от травм, разрушений воспалительными процессами и опухолями.

Как при приобретенных, так и при врожденных кифозах искривление позвоночника наступает из-за того, что позвоночник человека на всем протяжении разрушенного тела позвонка или позвонков лишается опоры и сохранившиеся нормальными смежные отделы смыкаются до упора друг с другом. Конечно, законы биомеханики значительно сложнее, чем я описываю. Большую роль здесь играют мышцы туловища и многое другое, но я не ставлю перед собой задачу углубляться в эти весьма сложные вопросы. Для меня важно, чтобы читатель имел об этом общее представление.

При постепенном отставании в росте передних отделов позвоночника кифотическая деформация возникает из-за укорочения вентральных его отделов, что приводит к фактическому удлинению задних; укороченные отделы, как тетива лука, стягивают позвоночник спереди, и он, продолжая свои рост, искривляется кзади.

Не всегда причина кифоза кроется непосредственно в позвоночнике, она может находиться и вне его - в близлежащих анатомических образованиях...

Женя Каплин, десятилетний светловолосый мальчик, был привезен в клинику бабушкой. Женя ни на что не жаловался и ничем не болел в обычном понимании этого слова. В последний год бабушка стала замечать, что спина мальчика меняет свою форму и где-то на середине ее протяжения появилась выпуклость, "выстояние косточек". Когда познакомился с Женей поближе, то обнаружил, что действительно в верхнем поясничном отделе позвоночника этого мальчика имеется кифоз - горб с вершиной на уровне первого-второго поясничных позвонков. Этот горбик совершенно безболезнен и не беспокоит Женю. Ему трудно стоять, он не может полностью разогнуть спину (на животе даже появилась глубокая складка), но ведь все это не причиняет ему болей и не беспокоит его! Долгий и подробный расспрос Жени о событиях его жизни, предшествовавших появлению искривления, не пополнил моих представлений о начале заболевания и не дал новых сведений о нем.

Детальное и тщательное обследование Жени в клинике позволило установить, что у него действительно развивается кифотическое искривление позвоночника, возникшее на фоне совершенно неизмененного здорового позвоночника. Очень внимательный анализ множества спондилограмм (рентгеновских снимков позвоночника) не позволил выявить каких-либо ненормальностей в форме и структуре отдельных частей позвонков и позвоночника в целом. Понаблюдав за мальчиком в клинике, я решил отпустить его на летний период домой, с тем чтобы осенью он вновь приехал ко мне для повторного обследования.

В назначенный срок Женя приехал вновь. Внешне отчетливо бросалось в глаза некоторое увеличение имевшейся кифотической деформации позвоночника. Туловище мальчика было согнуто больше чем при выписке из клиники весной, четче обозначалась деформация позвоночника и выстояние остистых отростков на вершине кифоза.

Повторное обследование не дало ничего нового и только позволило констатировать несомненное увеличение кифоза. Я неукоснительно придерживаюсь правила: прежде чем лечить больного человека, следует знать, чем он болен. От этого правила я в своей практике стараюсь никогда не отступать, но в случае с Женей соблюсти его просто не мог.

Все время с момента знакомства Женя не выходил у меня из головы. Я стремился разгадать суть его заболевания. Я перерыл колоссальное количество литературы и ничего похожего! Но, наконец, мне кажется повезло!

В 1982 г. Мэри Леттс из Канады описала наблюдения над двумя детьми, у которых искривление позвоночника, очень напоминающее деформацию позвоночника Жени, возникло в результате прогрессирующего забрюшинного фиброза. Суть этого заболевания заключается в том, что в силу каких-то причин (пока неизвестных) соединительнотканные прослойки, расположенные в забрюшинном пространстве, подвергаются постепенному медленному изменению - уплотняются и утолщаются, что напоминает процессы рубцевания. Рубцовая же ткань в силу своей плотности и неэластичности способствует спаиванию, приводящему к неподвижности окружающих образований. Это заболевание впервые было описано Ормандом в 1948 г. у взрослых с нарушением функции почек, вернее, мочевыделения. Во время операции у этих пациентов было обнаружено, что выводящие мочу трубки (мочеточники) "арестованы" окружающей их рубцовой тканью, которая сдавила просвет и не пропускала мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь.

В детской практике это заболевание впервые было описано Джоном Фаррером в 1962 г. В нашей отечественной научной литературе подобных сообщений я не нашел. Тщательно сопоставив возникновение и течение болезни у Жени, а также полученные при исследовании данные с теми, которые были сообщены в упомянутых работах, я пришел к выводу, что Женя страдает этим заболеванием, и прогрессирующее искривление его позвоночника является следствием прогрессирующего забрюшинного фиброза. Такое предположение давало мне право действовать: во-первых, уточнить диагноз болезни, во-вторых, вылечить Женю и, в-третьих, не нанести ущерба его здоровью, не ухудшить состояния. Конечно, то, что я обозначил в "в-третьих", по значимости являлось первым и самым важным! В медицине существует древнее правило - не повредить, не ухудшить состояния пациента своими действиями.

Мой план лечения заключался в следующем. В процессе оперативного вмешательства я должен убедиться в правильности своего предположительного диагноза, подтвердить его объективными находками в забрюшинном пространстве, изъять кусочки забрюшинных тканей для микроскопического исследования и, если мое предположение подтвердится, произвести лечебную операцию, которая позволит распрямить искривленный позвоночник. Такой план лечения, вернее, осуществление такого плана ни в коей мере не могли нанести какого-либо ущерба жениному здоровью, почему я и принял его к исполнению.

В один из операционных дней Женя был взят в операционную. Естественно, что этому, как обычно, предшествовала самая тщательная и всесторонняя предоперационная подготовка.

При обнажении забрюшинного пространства были выявлены совершенно отчетливые изменения ткани, которые укладывались в картину, свойственную прогрессирующему забрюшинному фиброзу. Вместо привычной очень четкой анатомической разграниченности между отдельными анатомическими образованиями, свойственными детскому организму, в забрюшинном пространстве не различалось разграничений между мышцами, их фиброзными прокладками и смежными образованиями. Такой крупный кровеносный сосуд, как брюшная аорта, который в обычных условиях совершенно четко отграничивается от смежных тканей и образований, в том числе и позвоночника, рыхлой желтоватой жировой клеткой, был связан с переднебоковой поверхностью тел позвонков сочной красноватой тканью, напоминающей грануляционную. Также очень изменена была и передняя продольная связка. Собственно говоря, как таковая она отсутствовала. Ткань, выстилавшая переднюю поверхность тел позвонков, представлялась очень утолщенной раза в два-три. По сравнению с нормальной передней продольной связкой она была неимоверно сочной, шероховатой, красноватой, лишенной глянца и серебристого блеска, свойственного нормальной передней продольной связке.

Аналогичным образом выглядели и все другие соединительнотканные образования забрюшинного пространства. Макроскопически (на глаз) увиденное соответствовало тем представлениям, которые складывались о предполагаемом заболевании. Я иссек два кусочка соединительнотканных забрюшинных образований и отправил их в патологоморфологическую лабораторию для исследования. Далее на протяжении четырех межпозвонковых дисков, начиная с диска, расположенного между двенадцатым грудным и первым поясничным позвонками я рассек в поперечном направлении измененную переднюю продольную связку, фиброзные кольца межпозвонковых дисков и сами диски. Так впервые была осуществлена предложенная мною теперь уже более двадцати лет тому назад операция, названная сегментарной вертебротомией. После ушивания послеоперационной раны женино туловище с исправленной кифотической деформацией позвоночника было фиксировано гипсовым корсетом.

Послеоперационный период прошел спокойно, без каких-либо осложнений. Мне же следовало решить, как поступить в дальнейшем?! Завершить этой операцией лечение, значило почти наверняка получить рецидив кифотической деформации позвоночника, то есть повторное образование горба. Ведь в процессе операции не были, да и не могли быть устранены причины болезни. Процесс в забрюшинном пространстве - прогрессирующий фиброз - сохранил свои позиции и, несомненно, будет продолжаться, возможно даже более активно, чем до операции. Он обязательно постарается взять реванш и вернуть утраченные позиции. Как предотвратить это? Мне думалось, что если стабилизировать позвоночник на протяжении бывшей деформации, то образовавшийся мощный костный блок в виде сращения задних отделов позвонков, расположенных на протяжении бывшего искривления, сможет предотвратить повторное искривление позвоночника. Так я и поступил.

Спустя три недели после операции, когда Женя достаточно окреп и накопил силы, я произвел ему операцию так называемого заднего спондилодеза, в процессе которой на обнаженные дужки нижних грудных и верхних поясничных позвонков, находящихся в области бывшего искривления, на подготовленную "материнскую почву" - обнаженную губчатую кость дужек - были уложены костные саженцы - трансплантаты из консервированной кости. Эти саженцы "вживили" в материнское ложе позвоночника, сформировав прочный костный монолит, который мог противостоять силам сгибания, порождаемым рубцовым забрюшинным процессом. И эту операцию Женя перенес хорошо, без осложнений. Вот уже четыре года Женя здоров. Это юноша со стройной, вполне обычной фигурой.

Лордоз чаще всего появляется тогда, когда в силу каких-то причин передние отделы позвоночника обгоняют в росте задние. Лордогические деформации возникают по причинам, кроющимся вне пределов позвоночника. Нередко первопричиной является мощный тонус (напряжение) задних мышц спины, которые по аналогии с тетивой лука выгибают позвоночник кпереди, стягивая его задние отделы, а также паралич или парез (частичный паралич) передней мускулатуры позвоночника. Очень часто лордозы наблюдаются при миопатиях поражениях мышечной системы.

Лордозы иногда таят в себе значительную угрозу для пациента особенно при сколиотической болезни. Большинство искривлений грудного отдела позвоночника протекает с кифотической деформацией, то есть грудной отдел позвоночника искривляется не только в сторону, скажем, вправо, но и кзади. А вот у некоторых пациентов особенно субтильных высоких девушек, нередко грудной сколиоз сочетается с лордозом, что весьма неблагоприятно. Искривление позвоночника кпереди - лордозирование - дополнительно уменьшает и без того ущербный объем грудной клетки, что плохо сказывается на работе легких и сердца.

Наконец, сколиоз может возникнуть при разрушении боковой части тела позвонка или всего позвонка. В этих случаях он обычно не достигает больших размеров. Более грубые формы сколиоза возникают при аномалиях развития позвоночника - его уродствах. Особое значение сколиоз приобретает при сколиотической болезни, когда деформация позвоночника принимает чрезмерные формы, которую называют "крестом современной ортопедии".

Существует еще один вид искривлений позвоночника - скручивание его вокруг вертикальной оси. Обычно этот вид искривлений сочетается с боковым искривлением при сколиотической болезни.

Почти при всех заболеваниях и повреждениях позвоночника возникает какое-либо из описанных искривлений, а иногда и сочетания их. Этим и объясняется то обстоятельство, что почти при всех заболеваниях позвоночника наступает обезображивание туловища больного человека, причем чем раньше возникает болезнь, тем грубее обезображивается вид пациента Это - правило. Но бывают и исключения. Так, при бехтеревской болезни (обычно у молодых, но взрослых людей) могут возникать тяжелейшие искривления позвоночника обезображивающие внешний вид человека.

Если заболевание, приводящее к искривлению, проявляется рано то оно протекает в незавершившем роста организме. Искривляющийся позвоночник вовлекает в процесс другие отделы туловища и скелета. Если у маленького ребенка возник горб в грудном отделе позвоночника, то обязательно, если своевременно не вмешается опытный врач, тяжелейшей деформации подвергнется грудная клетка, приобретая форму куриной или, как ее еще называют, килевидной.

Многие мои пациенты почему-то считают, что обезображивание их внешнего вида - недостаточный повод для того, чтобы их подвергли лечению. Видимо, это результат предшествующих встреч с не совсем компетентными или недобросовестными врачами. Поэтому они подчас предъявляют жалобы на сильные боли, которых у некоторых из них в действительности нет, на невозможность находиться в вертикальном положении, сидеть и прочее, стремясь этим усугубить свое положение в глазах врача и попасть на оперативное лечение. Особенно девушки и юноши, молодые женщины и мужчины. Их можно и нужно понять. Сколько из-за этого трагедий, неустроенных судеб, распада семей, ухода в себя! Недаром всех, кто страдает деформацией позвоночника, определяют как людей с "социальным вывихом". Повседневно встречаюсь я с такими трагедиями, предотвратить которые порой не в силах.

Ко мне пришла Валя Г., девятнадцатилетняя девушка. Красивая, стройная, длинноногая. Чудные льняные волосы до плеч. Точеная головка. Яркие голубые глаза. Плачет навзрыд.

Три года ждала она своего нареченного. Наконец, состоялась свадьба. Казалось, дождались новобрачные своего счастья. Но вот в первую брачную ночь, обнимая молодую жену, муж нащупал у нее на спине какой-то "выступ". Семья распалась. Пытаясь как-то спасти положение, я прооперировал Валю и "сгладил" этот выступ - незначительный реберный горб, который и глазом-то не различим. Но "муж" не захотел "иметь жену-урода".

Людмила Н., двадцати шести лет, приехала издалека с настоятельной просьбой оперировать ее по поводу искривления позвоночника, которое уродует ее, не дает нормально ей жить. Она не может показаться в обществе, на людях, не может заниматься преподавательской работой. Она вынуждена оставить мужа. Во время разговора оглядываю пациентку незаметно для нее, но выявить какое-либо уродство не могу.

Детальное клиническое обследование позволило обнаружить легкую степень искривления грудного отдела позвоночника вправо, то есть правосторонний сколиоз, который заметен только очень опытному глазу и самой пациентке. Все мои попытки убедить Людмилу в том, что она здорова и ни в каком лечении не нуждается, что имеющееся минимальное искривление позвоночника никак не сказывается на ее внешнем виде и облике, успеха не имели. Рыдая, она требовала во что бы то ни стало избавить от уродства, так как жить "с ним" не может.

Собрал всех родственников Люды: мать, мужа, чтобы решить вопрос - как поступить? Сообща приняли решение о целесообразности оперативного лечения для избавления Людмилы от имеющегося искривления. На ее позвоночнике мною были проведены две большие операции - большие и сложные. Позвоночник выпрямился, "выпрямилась" и жизнь.

В приведенных примерах, строго говоря, не было абсолютных медицинских показаний к оперативному лечению, но имелись абсолютные социально-психологические показания: в первом случае - молодой "муж", во втором - Людмила. И для меня, врача, повседневно сталкивающегося с такими, подобными им и значительно более тяжелыми пациентами в физическом и психологическом плане, показании для оперативного лечения было более чем достаточно.

Бесконечные трагедии. Каждый пациент трагедия. Вот молодая мать привела крошечную дочурку с отчетливым искривлением позвоночника и грудной клетки на почве врожденного сколиоза. Мама водит дочку по больницам и поликлиникам уже два года. Одни советуют массаж, другие - подождать, пока ребенок подрастет, третьи - ничего не советуют. А болезнь прогрессирует - искривляется позвоночник, "растет" горб. Будь мама доверчивее к словам врачей, она ждала бы, пока вырастет дочка - урод, которой уже и помочь-то будет нельзя. Хорошо, что она пришла ко мне. Смогу ли я теперь в полной мере предотвратить беду, нависшую над девочкой, покажет будущее, но стараться буду всеми силами, всеми знаниями, всем своим уменьем хирурга и врача.

Вот очень издалека родственники привезли молодую женщину. Она не может ходить парализованы ноги. При расспросе выясняю, что еще будучи девочкой-подростком она страдала сколиотической болезнью боковым искривлением позвоночника. Бегала как все дети. Ходила в школу. Ни на что не жаловалась. Кончила десятилетку. Имевшая место деформация ее особенно не беспокоила. Работала. Жила в селе.

В начале третьей декады жизни как-то обратила внимание на слабость в левой ноге, возникшую после длительной ходьбы, которая вскоре прошла. Значения этому событию не придала. Продолжала жить и работать как прежде, а спустя два года вдруг "повисла" левая стопа, появилась хромота. Ждала, надеясь, что пройдет, как было уже однажды, но не прошло. Слабость по ноге распространялась кверху. Обратилась к врачу, который назначил массаж, тепло, дал лекарство. Лучше не становилось. Начала проявляться слабость и в правой ноге.

Лечилась в различных больницах - районной, областной. Лечение не помогало. Потеряла возможность стоять и ходить без посторонней помощи, а потом перестала ходить вообще. Такова грустная история болезни.

При осмотре этой молодой женщины я выявил сколиотическое искривление грудного отдела позвоночника и вялый паралич ног. Для меня было совершенно очевидно, что у пациентки возникло осложнение сколиотической болезни в виде так называемой спондилогенной миелопатии, суть которой состоит в том, что в искривленном позвоночном канале растягивается и сдавливается находящийся там спинной мозг. Вследствие перерастяжения и сдавления питающих его артериальных сосудов он лишается кровоснабжения, гибнут его ткани, через него перестают проходить распоряжения из двигательных центров коры головного мозга к мышцам. Возникает паралич. По мере того, как лишаются кровоснабжения все большие и большие участки спинного мозга, паралич охватывает сначала стопу, потом всю левую ногу, а затем и правую.

Я принял больную для оперативного лечения, отлично понимая, что едва ли смогу ей помочь. Прошло много времени - в состоянии паралича ноги больной находились более двух лет. А мой опыт показывает, что при таком заболевании операция почти всегда имеет благоприятный исход, если осуществляется не позже, чем через год с момента возникновения паралича. Если же проходит более года, уверенности в благоприятном исходе нет. А здесь - более двух лет...

С горькой обидой и сожалением я подумал (уже в который раз!) о том, как плохо врачи общего профиля, да и специалисты-невропатологи разбираются в наших пациентах, в вопросах вертебрологии. А ведь если бы оперативное лечение было предпринято своевременно, то эта молодая женщина поправилась и встала бы на ноги и не просто встала, но и ходила, бегала! Ведь не один десяток подобных пациентов ушли из моей клиники на собственных ногах! Обратили бы внимание родители больной на искривление туловища, на отличие своей девочки от ее ровесниц своевременно, может и не возникло бы непоправимой трагедии!

Я убежден, что вопросы эстетического аспекта в моей специальности должны занять такое же главенствующее положение, как избавление от болей, восстановление утраченных функций, трудоспособности и прочие подобные важнейшие проблемы вертебрологии.

Что же представляет собой вертебрология? Каковы ее границы? Какие болезни она лечит?

Позвоночник человека - орган довольно прочный, целесообразно и рационально созданный природой. Он имеет почти четырехкратный запас прочности, но, несмотря на это, легко уязвим и раним. Особенности его строения и выполняемые функции нередко сами обусловливают развитие дистрофических процессов - изнашиваемость тканей и отдельных составных частей, что приводит к тяжелым заболеваниям, из которых наиболее распространен межпозвонковый остеохондроз. Это очень известное во всех цивилизованных странах заболевание, приобретающее значение социальной болезни. Ни возраст, ни пол, ни профессия не оберегают человека от этого тяжкого недуга.

К сожалению, лечением этого заболевания нередко занимаются не только ортопеды-вертебрологи, но и невропатологи, физиотерапевты, нейрохирурги. Подобных больных такое множество и проявления болезни столь многогранны, что многие месяцы и даже годы люди ошибочно лечатся от тех болезней, которых у них по существу нет. Прав ли я? Или, быть может, во мне говорит честь мундира!? Ведь у многих пациентов с межпозвонковыми остеохондрозами имеются выраженные неврологические симптомы. Безусловно прав!

Если лечение у невропатологов и физиотерапевтов не таит особых неприятностей и не столь редко под действием проводимого ими лечения исчезают неврологические синдромы и симптомы, что создает иллюзию выздоровления, то лечение у нейрохирургов, по моему глубочайшему убеждению, крайне нежелательно. Почему? Да потому, что нейрохирурги, используя оперативные методы лечения, лечат не саму болезнь - межпозвонковый остеохондроз, а ее осложнения, пренебрегая при этом значением структур в функции позвоночника и безжалостно удаляя их в процессе обнажения "грыжи" диска.

О межпозвонковом остеохондрозе я детальнее расскажу позже. Сейчас же мне хочется подчеркнуть, что межпозвонковый остеохондроз это заболевание позвоночника, его межпозвонкового диска. Все другие многочисленные и многообразные его проявления (неврологические, сосудистые, органные) - лишь следствия остеохондроза. Поэтому пациенты должны лечиться у вертебролога-ортопеда или у других специалистов, но под действенным и постоянным контролем вертебролога.

Дистрофические заболевания позвоночника требуют к себе внимания, в первую очередь, со стороны самого человека - потенциального пациента.

Конечно, межпозвонковый остеохондроз - серьезная проблема вертебрологии. Массовость его клинических проявлений привела к возникновению совершенно отчетливой тенденции (у некоторых категорий врачей) все неясное и недиагностируемое относить к остеохондрозу. Болит у человека сердце, боль отдает в руку, электрокардиограмма без грубых изменений - "возрастное". Лечат такого человека упорно и долго. Лечение не помогает, ни лекарственное, ни другое, свойственное клинике внутренних болезней. И определяют такого человека в "остеохондрозники" (название-то какое!), а шея его и не болела ни разу, и вообще не напоминала о себе, и на рентгеновском снимке позвоночника (спондилограмме) у него "возрастная норма". Но все же, если такой пациент, в конце концов, попадает к опытному врачу, тот четко и ясно ответит на вопрос: есть ли в данном случае патология в шейном отделе позвоночника или это что-то другое.

Межпозвонковый остеохондроз даже в самых различных его проявлениях доступен для диагностики. И чем опытнее врач, чем больше он знает и умеет, тем чаще и точнее распознает истинную болезнь.

Общие причины возникновения остеохондроза известны. Распознавание его тоже не представляет сложностей для опытного врача. Лечить его мы умеем и вообще-то лечим хорошо. Мне хотелось бы подчеркнуть только ложность представления о том, что врачи-вертебрологи стремятся "схватить" любого пациента с межпозвонковым остеохондрозом и обязательно прооперировать его. Совершенно неверно!

В действительности же оперируют только тех пациентов, которым Длительное неоперативное лечение не помогло. Только так и никак иначе! Конечно, бывают категории пациентов, промедление с операцией у которых преступно. Вот здесь ждать нельзя и операция должна стать первым и единственным методом лечения, но это дело другое. В общем, я бы сказал, что межпозвонковый остеохондроз, с точки зрения диагностики и лечения, не представляет каких-либо принципиальных трудностей. Имеются другие проблемы: профилактические и организационные.

А вот сколиотическая болезнь имеет множество трудных, сложных и нерешенных проблем.

Этой болезнью тоже занимается моя клиника вертебрологии. Болезнь массовая. Сидишь на консультативном приеме и тянутся один за другим маленькие дети (в том числе и грудные), подростки, юноши и девушки, школьники и студенты, мужчины и женщины, взрослые и даже пожилые! У всех сколиоз. И кажется, что нет этому страданию конца и края, что весь мир наполнен несчастными, искареженными телами и судьбами. Я, конечно, понимаю, что они концентрируются у меня, но и понимая это, все же не могу отрешиться от представления о том, что количество таких пациентов растет. Несомненно, частично это можно объяснить доступностью лечения, пропагандой медицинских знаний, повышением культуры населения. Но все же...

Так вот, существуют различные виды сколиоза. Причину возникновения части из них мы знаем, во всяком случае думаем, что знаем. Так, скажем, врожденные возникают тогда, когда в позвоночнике человека имеется врожденное уродство, отклонение от нормы - аномалия, чаще всего в виде бокового клиновидного позвонка. Увидев на спондилограмме пациента этот самый клиновидный позвонок, мы утверждаем, что сколиотическая болезнь следствие этого аномалийного позвонка. Так ли это на самом деле вопрос другой, но есть субстрат, отличающий позвоночник данного человека от человека обычного, нормального в смысле анатомического строения, которым можно и, видимо, нужно объяснить возникновение болезни.

Самые же тяжкие формы сколиотической болезни, самые массовые возникают на фоне совершенно нормального позвоночника. Почему они возникают, если сказать честно, мы не знаем. И к каким ухищрениям мы бы не прибегали, какие бы рабочие гипотезы о происхождении этой формы болезни не выдвинули, наши познания о причине возникновения идиопатического сколиоза вперед почти не продвинулись.

Тысячами исследователей разных специальностей и направлений ведется поиск причин возникновения сколиотической болезни - его идиопатической формы. Нет сомнения, что наше представление об этой болезни расширилось и продолжает расширяться. Но все же знаем мы о ней недостаточно, настолько недостаточно, что часто кажется, что ничего не знаем и по-прежнему стоим перед сколиозом, как когда- то высказался Генрих Иванович Турнер, один из основоположников отечественной ортопедии, "низко склонив голову".

Несмотря на незнание причины возникновения сколиотической болезни, мы научились ее лечить. Конечно, если бы была известна истинная причина ее возникновения, лечение было бы направлено на устранение, искоренение этой причины. Но увы! Поэтому основным методом современного лечения сколиотической болезни является устранение возникшей или там, где это можно, предупреждение возникновения деформации позвоночника - одного из наиболее важных, пожалуй, симптомов болезни, порождающего все последующие изменения в организме больного человека, свойственные этой болезни.

Мы научились неплохо исправлять даже тяжкие степени искривлений позвоночника и, главное, удерживать его в положении достигнутого исправления, что значительно труднее! Много нерешенных проблем имеется в сколиотической болезни. Запомним только, что сколиотическая болезнь - одна из сложнейших проблем современной вертебрологии.

Повреждения позвоночника находятся также в центре внимания нашей клиники. Несмотря на рациональность и совершенство, которые природа отпустила в достаточном количестве при сотворении позвоночника человека, несмотря на многократный запас прочности, отпущенный ему, он ломается довольно часто - у новорожденных (порой даже в процессе родов), у маленьких детей, школьников, юношей, девушек, подростков, молодых мужчин и женщин, людей среднего возраста и у людей пожилых. Ломается на всех уровнях - начиная с первого шейного позвонка, который зовется атлантом, до последних позвонков копчиковых. Иногда настолько незначительно, что и на спондилограмме не всегда виден этот перелом, а иногда стоит пострадавшему жизни.

Тяжесть повреждения позвоночника зависит от силы, ломающей его. места ее приложения и величины. Этими двумя причинами обусловлены те изменения, которые возникают в месте поврежденного позвоночника, а также вовлечение в болезнь спинного мозга или его сохранность.

Повреждения позвоночника - сложнейшая медико-социальная проблема. Некоторые виды переломов позвоночника мы (под словом "мы" я имею в виду нашу клинику), по сравнению с другими клиниками, научились лечить хорошо. Значительно сложнее обстоит дело, если перелом позвоночника осложняется повреждением спинного мозга. Здесь пока мировая наука и практика не достигли значительных успехов. Несомненно одно: активные хирургические методы лечения и при осложненных повреждением спинного мозга переломах позвоночника дают лучшие результаты, если они предприняты своевременно.

В причинах возникновения повреждений позвоночника, их распознавании нет проблем. Нет проблем и при лечении тех повреждений позвоночника, если травма, повреждение не причинили позвоночнику и содержимому позвоночного канала непоправимых, невосстановимых утрат. Даже простой, "безобидный" так называемый компрессионный клиновидный перелом тела позвонка, по данным экспериментальных исследований, заживает в течение двенадцати месяцев! Это значит, что в течение этого срока на поврежденный позвонок не должны приходиться никакие нагрузки. Разве можно удержать молодого, в общем-то здорового человека в течение двенадцати месяцев в постели после того, как исчезли боли после возникшего перелома, явления шока и другие последствия бывшей травмы. Конечно, это не реально. Консервативное лечение, заключающееся в ношении корсетов, не создает нужных условий для нормального заживления сломанного позвонка. Это и приводит к плохим результатам лечения. Держать человека со сломанным позвонком двенадцать месяцев в постели просто нельзя! Из-за столь длительной гиподинамии в его организме могут развиться тяжелейшие, порой непоправимые изменения. Да он просто и не выдержал бы такого лечения!

Двадцать пять лет тому назад я со своими сотрудниками решил эту проблему фиксатором-"стяжкой" - маленькой, миниатюрной металлической стяжкой, принцип которой был заимствован мною в рессорах автомашины. И вот уже двадцать пять лет лечу этой стяжкой определенные виды переломов позвоночника. Операция легкая, короткая по времени, а эффект отличный! Через два-три месяца шахтеры спускаются на подземные работы с этой стяжкой, докеры идут на работу в порт, шоферы садятся за баранку! Никакой другой метод не дает такого эффекта при подобных переломах позвоночника. Об эффективности данного метода свидетельствует и то, что "свою" стяжку предложили в Казани, в Ленинграде, во Владивостоке и в других клиниках. Значит принцип лечения хорош! Эффективен! Но ученые любят свои методы лечения. Это очень хорошо, если они действительно свои. А то чуть видоизменили конструкцию "стяжки", чуть изменили ее концы или муфту - и свой метод, новый метод. И как-то мы, ученые, стесняемся одернуть зарвавшегося коллегу, боимся обидеть его, а порой он занимает более высокий ранг и никак его не достанешь!

Лежит у меня на рецензии работа, посланная нашим всесоюзным журналом. Написана она доцентом нашей клиники, который по семейным обстоятельствам вынужден был уехать в другой город. Работает он в клинике института того города. Работает хорошо. Парень толковый. Во всяком случае был толковым. В работе описывается его новый метод лечения позвоночника. Он нов отчасти тем, что "автор метода" соединил в одну операцию две - мою операцию частичного замещения тела сломанного позвонка и заднюю фиксацию металлическими пластинками - операцию известную, давно описанную в литературе, в том числе и мною, еще в 1963 - 1966 годах.

Миша (так зовут доцента и уж, видимо, для меня он навсегда останется Мишей!) все это отлично знает. Тот "погружной" передний спондилодез, который он описывает как "свой метод", основан на принципах моей операции, которую много лет назад я назвал "подвязочным спондилодезом". И об этом Миша хорошо знает, так как другой мой доцент Гена защитил по этой операции свою кандидатскую диссертацию. Все другие детали операции тоже заимствованы у меня - и высота трансплантата на 2 - 3 миллиметра больше, чем высота дефекта, и погружение трансплантата в дефект на 2 - 3 миллиметра глубже, чем передняя поверхность тел позвонков и кое-что другое.

Немного отвлекся я от переломов позвоночника, затронув проблемы научные и воспитательные! Но это тоже полезно и даже необходимо знать. Врач - человек, которому свойственны и доблести, и пороки.

Переломы позвоночника - сложная и трудная проблема. Большинство их возникает при чрезвычайных происшествиях - железнодорожных авариях, автокатастрофах, дорожно-транспортных происшествиях, в шахтах, на лесосеках и при других подобных ситуациях. Случается беда. Тяжело смотреть на таких пострадавших во время операции. Но еще обиднее, когда доставляются в клинику с тяжелейшим осложненным повреждением шейного отдела позвоночника пьяные ныряльщики, которых в клинику каждый год поступает тридцать тридцатьпять человек. Больно и обидно потому, что их могло не быть.

Упорно и много клиника работает над вопросами активного и эффективного лечения различных видов повреждений позвоночника. И кое-чего мы добились! Об этом речь впереди.

Кроме трех названных мною узловых проблем современной вертебрологии (дистрофические болезни позвоночника, сколиотическая болезнь и повреждения позвоночника), существует множество других. Их бесконечное множество - разных, а вот клинические и рентгенологические проявления порой настолько сходны, что различить их может только очень опытный глаз.

Пригласили меня посмотреть больного мужчину в один из крупнейших городов Урала. Прилетел туда, спрашиваю докторов, в том числе и профессора, наблюдавших этого больного (кстати, весьма уважаемого человека, Героя Социалистического Труда, Генерального директора одного из крупнейших металлургических производств Урала). "От чего лечите? Что с больным? Ведь у Вас тут своих клиник полно и специалистов тоже?" Отвечают, что лечат от туберкулеза позвоночника, в диагнозе уверены, а вот лечение не помогает.

Осматриваю пациента. Большой, крупный мужчина 58 лет. Беспокоят боли. Боли постоянные. Усиливаются по ночам. В покое не исчезают. Внимательно осматриваю и ощупываю место болезни. Рассматриваю спондилограммы. Нет ничего похожего на туберкулез позвоночника. Совершенно очевидна опухоль, но какая? Это я могу решить только после детального обследования и наблюдения в клинике.

Как быть? Как не поставить в неловкое положение своих уральских коллег, которым бы следовало всыпать?

Предлагаю, предварительно согласовав с местными врачами, пациенту поехать в клинику на обследование и, если окажется нужным, - на лечение. Пациент охотно соглашается. Я оперировал его по поводу одной из самых злокачественных опухолей, которые поражают позвоночник. Он выписался из клиники в хорошем состоянии. Боли оставили его. От метастазов опухоли он умер через год после операции.

Об этом случае я рассказываю для того, чтобы читателю было ясно, сколь трудна порой диагностика. Ведь этого пациента лечили не где-нибудь, а в крупнейшем научном и культурном центре!

Опухоли позвоночника - большая и сложная проблема, слишком далекая от разрешения. Таких больных много. Лечат их плохо. Оперируют в основном тогда, когда появляется осложнение со стороны спинного мозга в виде его сдавления. К этой теме я еще обязательно вернусь.

Наша клиника занимается оперативным лечением так называемых аномалий позвоночника, то есть уродств. Их много. Уродства позвоночника вызывают нарушения в нормальном строении позвоночного столба. Следовательно, им свойственны искривления позвоночника.

Каких только детишек и взрослых приходится видеть и лечить - заниматься реконструкцией позвоночника. Это пока ребенок маленький! А если он чуть вырос, стал взрослым - значит реконструкцией и других отделов, органов. Дел в этой большой и сложной проблеме вертебрологии непочатый край.

Есть еще одна болезнь позвоночника. Раньше ее называли "болезнью сапожников", считая, что она возникает и развивается у сапожных подмастерьев из-за их постоянно согнутой позы, вызывающей сутулость. В наши дни она зовется юношеским кифозом, или болезнью Шоермана - Мау, по имени двух врачей, давших подробное ее описание. Впервые в мире эту болезнь, пожалуй, оперативно начал лечить я с помощью разработанного мною метода исправления пологих горбов, метода "сегментарной вертебротомии", то есть сегментарного рассечения позвоночника - его передних отделов. Об этом я упоминал в рассказе о Жене Каплине.

В нашей клинике очень много пациентов с воспалительными заболеваниями позвоночника. К вертебрологу чаще всего поступают больные с остеомиелитом, туберкулезом и анкилозирующим воспалением позвоночника.

Остеомиелиты - очень тяжелое заболевание. Возникают они вследствие заноса через кровь гнойных микробов в костную ткань позвонков. Чаще это происходит так. Появляется гнойник - фурункул на шее. Больной лечится амбулаторно, если общее состояние его удовлетворительное. Лечение благополучно завершается, пациент считает себя здоровым и вдруг беда! Внезапно начинаются ознобы с высоким подъемом температуры, боли в шее. Быстро наступает общее тяжелое состояние. Пока врачи выясняют характер заболевания, причины тяжести состояния, высокой температуры, ознобов, явления сдавления спинного мозга продолжают развиваться. Это уже очень страшно. Болезнь тем временем заходит слишком далеко. Гной прорывает все барьеры и проникает в позвоночный канал. Спинной мозг отделяется от гнойника только своими оболочками.

Пока непоправимой беды нет. Но только пока! Она неизбежно наступит, если гной преодолеет последний барьер к спинному мозгу - его оболочку. Тогда в процесс гнойного воспаления будет вовлечен спинной мозг. Но и без этого положение крайне серьезное. Гнойное воспаление кости осложнилось так называемым гнойным эпидуритом - воспалением клетчатки, окружающей оболочки спинного мозга, которое сдавливает спинной мозг, нарушив его деятельность. Обычно в этой стадии (очень поздно!) распознается гематогенный остеомиелит позвоночника.

Спасение больного состоит в ранней, своевременной операции, которая прервет течение воспалительного процесса и даст отток гною кнаружи. Ну и, конечно, антибиотики. Правда, роль их значительно уменьшилась в последнее время. К сожалению, они потеряли эффективность, свойственную им в первые десятилетия их появления. А потом микробы приспособились и стали отлично переносить антибиотики без ущерба для себя, но об этом я расскажу несколько позже. Люди должны знать истинное положение вещей в отношении антибиотиков и в какой мере на них можно полагаться.

Единственный надежный метод лечения острого гематогенного остеомиелита - оперативный. Важно не просто оперативное, а именно своевременное лечение, пока воспалительный процесс не вышел из пределов костной ткани позвонков. Конечно, ранний диагноз не всегда прост.

Теперь прошло уже очень много лет после того, как я оперировал Валеру. Он, тогдашний школьник, успел окончить институт и стать инженером и несколько лет работает по специальности, а глаза его отца - полные тревоги, испуга и мольбы - стоят перед моим взором, будто бы я вижу это сейчас, сию минуту.

Тогда я был приглашен своими коллегами в хирургическое отделение нашей железнодорожной больницы к тяжелобольному юноше. Мне показали высокого, видимо, бывшего статным юношу, производившего впечатление очень больного человека. Лихорадочно блестящие, широко раскрытые темные глаза на бледном лице, капельки пота на лбу и висках, сухая шелушащаяся кожа туловища, худые, как палки, ноги и руки, торчащие ребра... Частое, жадное дыхание... Тикающий, как ниточка, пульс. Глуховатый, слабый голос. Высокая лихорадящая температура (от 35,5° утром до 40,5° вечером).

Валера был студентом института. Практически никогда не болел. Занимался спортом, особенно лыжами и бегом.

Около месяца тому назад на правой ноге возле пятки образовалась потертость. Покраснела и отслоилась кожа на незначительном протяжении. Такое бывало не раз в прошлом. Теплая ванна для ног, обработка спиртом и йодной настойкой. Лейкопластырная повязка. Привычное для Валеры дело.

Все было хорошо. Образовавшаяся поверхностная ранка зажила и была забыта. А спустя неделю после этого Валера почувствовал недомогание, начавшееся с ознобов, которых ранее никогда не было. Его подбрасывало на кровати, стучали зубы. Это быстро проходило, а затем возобновлялось с новой силой, все чаще и чаще. Стала болеть голова. Появилась высокая температура. Лечили сначала от простуды, а дней через шесть с момента заболевания начались боли в пояснице, чему не было придано должного внимания. Лишь когда они перешли в сильные стреляющие, отдающие в ноги и появилась слабость в левой ноге, Валера был направлен в больницу. Его интенсивно лечили антибиотиками, переливаниями крови и всеми другими способами и методами, которые применяются в наше время при лечении тяжелых септических, вызванных гноеродными микробами заболеваний.

В момент моего осмотра Валеры распознавание его болезни не представляло каких-либо трудностей. Было совершенно очевидно, что имеется гнойное воспаление поясничного отдела позвоночника - острый гематогенный остеомиелит. Слово "острый" пояснения не требует. "Гематогенный" - возникающий вследствие переноса микробов током крови. Применительно к Валере это значило, что из места потертости микробы током крови были занесены в губчатую кость поясничных позвонков, где осели и начали бурно размножаться.

Остемиелит - воспаление костной ткани. Гнойный воспалительный процесс не ограничился поражением губчатой кости поясничных позвонков, а прорвался в так называемое эпидуральное пространство - пространство, окружающее оболочки спинного мозга, и вызвал реакцию со стороны спинного мозга и его корешков. Этого могло не произойти, если бы своевременно, в более раннем периоде, была распознана болезнь и хирургическим способом лечения вскрыт гнойный очаг в позвонках, а скопившемуся гною дан отток наружу. Но ничего подобного сделано не было, и гной прорвался по наиболее доступным ему путям в сторону спинного мозга. Возникло осложнение, которое называется гнойным эпидуритом - гнойным воспаленим эпидуральной клетчатки, флегмоной - разлитым воспалением этой самой клетчатки. Осложнение крайне тяжелое, серьезно угрожавшее здоровью и даже жизни.

После соответствующей подготовки я оперировал Валеру. Действительно, у него оказался гематогенный остеомиелит поясничного отдела позвоночника с обширным поражением костных образований этого отдела, осложнившийся гнойным эпидуритом.

Полноценное лечение и последующий уход, заботы родителей привели к выздоровлению, хотя шло оно долго и трудно.

Трудности своевременного распознавания болезни заключаются еще и в том, что в начале болезни на спондилограммах изменений, как правило, нет. Они появляются значительно позже. Слишком поздно! Значит, знания и опыт врача - основа своевременного распознавания и лечения этого тяжелого заболевания. Такие пациенты, как правило, концентрируются у общих хирургов. Это естественно, так как болезнь протекает по типу острого воспалительного процесса. Этим и объясняется большое количество "запущенных" случаев!

Много лет я занимаюсь острым и хроническим гематогенным остеомиелитом позвоночника. Мною разработана тактика оперативного лечения при различных вариантах течения этой тяжелой болезни. К сожалению, в клинике нет специального гнойного отделения, где бы могли концентрироваться эти пациенты. А держать их в "чистом" отделении, где производятся сложнейшие операции на позвоночнике, - преступление! Много лет пытаюсь создать такое важное отделение в составе института, на базе которого работает клиника. К сожалению, ото остается, "гласом вопиющего в пустыне"! Директор, возглавляющий институт, никак не идет навстречу моим предложениям. Пожалуй, навстречу не мне. А ведь тяжелейшие больные могли бы получить реальную пользу, лечась в специализированном учреждении!

Туберкулез позвоночника, если он своевременно распознан и своевременно начато его лечение, не составляет особых проблем. По сути, это наше заболевание, но в силу особой его специфики занимаются им больше специалисты по костному туберкулезу. В последние годы больные с туберкулезным воспалением позвоночника (туберкулезным спондилолитом) в нашей клинике редкость. Концентрируются они в специализированном костно-туберкулезном санатории, где четверть века тому назад мне впервые пришлось начать оперативное лечение туберкулезного спондилита. Теперь выросшие там врачи отлично оперируют сами, а я посещаю санаторий два раза в месяц. Смотрю наиболее тяжелых больных, консультирую. Иногда оперирую, но лишь в сложных и запущенных случаях, когда есть необходимость реконструировать исковерканный болезнью позвоночник.

Следует сказать и о воспалительных процессах позвоночника, приводящих к его неподвижности - анкилозированию. Их несколько, но наиболее важным для меня, вертебролога, заболеванием представляется анкилозирующий спондилоартрит - болезнь Бехтерева, названная так по имени ее первооткрывателя Владимира Михайловича Бехтерева. Тяжелейшее заболевание, поражающее чаще всего молодых мужчин и превращающее их в уродов, калек. Часто у этих пациентов позвоночник искривляется, превращаясь в неподвижный! Мною разработаны и успешно осуществляются корригирующие - исправляющие - вертебротомии. Более 20 лет назад, начав эти операции на поясничном отделе, к настоящему времени я сделал их уже более 150. В последнее время я успешно произвожу корригирующие операции и на шейном отделе неподвижного и искривленного позвоночника.

Болезнь Бехтерева и особенно ее ортопедические последствия уже много лет находятся в центре моего внимания. Много еще нерешенных проблем таит она в себе!

Имеется множество других заболеваний и состояний позвоночника, которые лечатся вертебрологом. Мы стараемся их тоже распознавать, изучаем и лечим.

Я старался рассказать о современной вертебрологии. Удалось ли это, судить не мне. Современная вертебрология - действительно новый раздел медицины. Раздел сложный, трудный и малоизученный. Вертебрология сложна и в диагностическом, и в техническом, и в общехирургическом, и в ортопедическом, и в физиологическом, и в анестезиологическом, и в этическом, и в моральном, и в психическом, и в эстетическом, и в социальном аспектах. В дальнейшем повествовании, вольно или невольно, я буду касаться всех этих вопросов.

fdoctor.ru