Ваш позвоночник

Позвоночник - орган сегментарный, состоит он из костных позвонков и хрящеподобных межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков. Костные позвонки образуют жесткую основу позвоночного столба, а межпозвонковые диски придают позвоночнику эластичность и подвижность. Позади тел позвонков дужками и отростками формируется костный канал, который называют позвоночным. В этом канале расположен спинной мозг с оболочками и корешками. Позвоночный столб делится на шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Имея значительную протяженность, позвоночник контактирует с очень важными органами и системами, без нормальной работы которых жизнь человека немыслима. Этим частично объясняется тот факт, что долгое время он был недосягаем для хирургов из-за сложности подхода к нему спереди и боязни повредить другие жизненно важные органы.

Сравнительно небольшой по протяженности шейный отдел позвоночника, равный длине шеи, спереди прикрыт такими важными и сложными образованиями, как гортань, глотка, пищевод, трахея, щитовидная железа, паращитовидные железы, сонные артерии, яремные вены, возвратные нервы, симпатические и парасимпатические нервные образования. И все это сосредоточено на небольшом отрезке шеи! Повреждение каждого из упомянутых органов чревато большими неприятностями. Так, повреждение сонной артерии приводит к выключению кровоснабжения значительной части соответствующего полушария головного мозга, а повреждения яремной вены прекращает отток отработанной венозной крови от него, что приводит к застою венозной крови в головном мозге, его отеку и расстройству деятельности. Повреждение петли возвратного нерва, которая имеет вид белесоватой ниточки, диаметром чуть толще обычной швейной нитки, приводит к параличу головной связки на стороне повреждения, сопровождающемуся нарушением речи, поперхиванием при глотании пищи, затеканием жидкости в дыхательное горло - трахею. Повреждение других органов также ведет к тяжелым последствиям, а порой и к гибели человека. Если к этому добавить, что протяженность пространства, занимаемого перечисленными органами, в передне-заднем направлении имеет всего несколько сантиметров и разделено шестью специальными перегородками-фасциями, то станет ясно, насколько сложно хирургу скальпелем пройти от поверхности кожи до передней поверхности тел позвонков, какие опасности поджидают пациента, а, следовательно, и его, оперирующего врача, на путях подхода к шейному отделу позвоночника. Только во время подхода! Малейшая неточность в движениях, пробел в знаниях анатомии, неправильная дифференцировка, неточное "прочтение" тканей могут стать роковыми для пациента.

Отсюда правило, вернее, закон - каждый хирург-вертебролог, оперирующий на шейном отделе позвоночника, обязан владеть хирургией тех органов, с которыми он сталкивается на путях подхода к телам шейных позвонков! И не только шейных! Нужно ли это? Не утрирую ли я ситуацию? Не сгущаю ли краски? Нужно! Во-первых, для того чтобы избежать осложнения, во-вторых, чтобы его своевременно распознать - если оно возникло, в-третьих, чтобы своевременно устранить.

Грудной отдел позвоночника занимает по длине наибольшую, равную длине грудной клетки, протяженность. Спереди он прикрыт плевральными полостями, ограниченными тонкой прозрачной пленкой - плеврой.

В правой и левой плевральных полостях находятся легкие, за счет которых осуществляется дыхание, то есть обеспечение человеческого организма кислородом. В плевральных полостях давление отрицательное, только при таком условии может осуществляться нормальное дыхание. Спереди часть грудных позвонков прикрыта сердечной сорочкой, в которой расположено работающее сердце. Здесь же находится и дуга аорты - мощнейший кровепровод - с отходящими от нее мощными артериальными стволами, питающими кровью отдельные части человеческого тела, а несколько ниже - грудная аорта с нижней полой веной, кровеносными сосудами, обеспечивающими приток и отток крови к нижней половине туловища и от нее. Неподалеку расположен и пищевод.

К телам грудных позвонков можно подойти сзади и сбоку без вскрытия грудной полости. Однако это сопряжено с необходимостью удаления задних отделов нескольких ребер и вычленением их головок, перевязкой и рассечением межреберных артерий и вен, а также межреберных нервов, что представляется довольно травматичным, а главное, такой оперативный доступ не дает необходимого простора для манипуляций на передних отделах позвоночного столба. По этим причинам описанный доступ применяется в нашей клинике только по специальным показаниям и только в тех случаях, когда с его помощью можно осуществить полноценное оперативное вмешательство. Обычным же оперативным доступом является так называемый чресплевральный. Предпочтение отдается правостороннему, так как сердце расположено слева и касаться его без особой нужды нежелательно, однако при необходимости вполне допустим и левосторонний оперативный доступ.

Операции на грудном отделе позвоночника требуют знаний и навыков в хирургии тех органов, с которыми контактируют грудная аорта, полая вена, пищевод, легкие, бронхи и другие органы грудной полости и средостения.

Мне вспоминается один пациент - молодой худощавый мужчина, механизатор по профессии. Оперировал я его по поводу застарелого перелома десятого грудного позвонка. При удалении левой части заднего отдела сломанного позвонка возникло одномоментное массивное кровотечение. За короткий промежуток времени (несколько десятков секунд) в рану влилось около полутора литров крови, что объяснялось близостью грудной аорты, мощнейшей сосудистой магистрали, по ширине достигающей поперечника двух пальцев взрослого мужчины, в которой кровь находится под большим давлением и бьет из нее мощным фонтаном. Пальцами мне удалось прижать аорту и прекратить кровопотерю. Мой постоянный главный помощник врач-анестезиолог, с которым я оперирую уже много лет, без слов поняла случившееся и приняла все нужные меры, чтобы поддержать жизнеспособность пациента в этих условиях. Тщательный осмотр места бывшего кровотечения не позволил обнаружить ранение аорты. Не возникло повторного кровотечения и после того, как я перестал ее пережимать, наблюдение велось в течение сорока минут - кровотечения не возникало. Рана грудной клетки была ушита, герметичность плевральной полости восстановлена, что привело к свойственному ей понижению давления.

Едва только была достигнута герметизация плевральной полости, как вновь появились симптомы массивного внутригрудного кровотечения: пульс участился, стал мягким (легко сжимаемым), артериальное давление стало быстро снижаться. Здесь же, в операционной, повторно была вскрыта грудная клетка и обнажено место операции - вся плевральная полость заполнена кровью. После удаления крови при вскрытой грудной клетке кровотечение не возобновлялось. Длительный и тщательный поиск позволил установить, что сзади слева имеется языкообразный разрыв стенки грудной аорты, по-видимому, возникшей при удалении задних левых отделов позвонка вследствие ранения ее долотом.

Как выяснилось в процессе осмотра, аорта оказалась фиксированной к левой боковой поверхности тел позвонков прочными сращениями, что сделало ее неподвижной. Аорта без патологии, как показывает многолетний опыт, в этих условиях ранена никогда не бывает, так как "ускользает" даже от очень острого скальпеля.

Рана в стенке аорты была ушита, а впоследствии установлено, что пациент в далеком прошлом перенес гнойный медиастинит, то есть гнойное воспаление клетчатки средостения, в том числе и клетчатки, окружающей грудную аорту, что привело к сращению стенки аорты с боковой поверхностью тел грудных позвонков. А что было бы с пациентом, не владей я техникой операций на крупных артериальных стволах?

Операции на грудных позвонках технически проще, легче для хирурга, чем операции на телах шейных и поясничных позвонков, если помнить о возможности реального конфликта, наподобие описанного выше, с магистральными кровеносными сосудами и грудным протоком.

Грудной проток - образование "коварное". Это тонкостенный сосуд небольшого диаметра, который формируется на уровне верхних поясничных позвонков, проходит через диафрагму и тянется несколько правее грудной аорты, той самой аорты, конфликт с которой я описал. Грудной проток - магистральный сосуд, собирающий лимфу - прозрачную желтовато-белую жидкость (хилюс), насыщенную питательными веществами, поступающими из сосудов кишечника. По грудному протоку энергетически насыщенный хилюс поступает в крупные венозные стволы, расположенные на уровне ключицы слева. Вскоре после приема пищи грудной проток расширяется и становится хорошо видимым, так как заполняется хилюсом. Если в процессе операции имеется необходимость четко выявить границы грудного протока, то незадолго до нее пациента кормят сливочным маслом, подкрашенным каким-либо безвредным красителем, например медицинской синькой. Весь грудной проток в этом случае четко контурируется и хорошо видим, как синее трубчатое образование, так как жиры, образующие хилюс, окрашены в синий цвет. В обычное же время грудной проток плохо различим и выявить его может только хорошо знающий этот раздел анатомии врач. Чтобы не повредить в процессе операции этот плохо различимый проток, лучше держаться от него подальше. Поэтому всякий раз, обучая молодых хирургов операциям на грудном отделе позвоночника, я не устаю повторять: "При рассечении медиастинальной плевры держитесь правее средней линии". Правее - это значит вне нахождения грудного протока. А медиастинальная плевра - это та, которая покрывает переднюю и боковые поверхности тел грудных позвонков и грудную аорту.

Коварство грудного протока заключается не только в том, что его трудно увидеть и локализовать в операционной ране. При ранении грудного протока имеется так называемый скрытый период, суть которого заключается в том, что через рану в стенке протока лимфа не вытекает сейчас же, сию минуту. Этот процесс может начаться через час, через сутки и даже через несколько десятков суток. Из-за такого длительного скрытого периода порой и весьма опытный хирург может просмотреть возникшее осложнение, но оно обязательно проявится жалобами пациента на боли в груди, трудности при дыхании, общее недомогание. Если при этом врач обнаружит притупление перкуторного звука в грудной клетке и не прослушает дыхания на определенных ее участках, он обязан проявить беспокойство, серьезное беспокойство. Толковый врач, сопоставив жалобы пациента с бывшей внутригрудной операцией, сразу же подумает о так называемом хилотораксе, то есть скоплении в плевральной полости хилюсной жидкости, которой может накопиться до нескольких литров. Она поджимает легкое, не дает ему расправиться при дыхании, что порождает упомянутые жалобы пациента и определяемые у него симптомы. Лечение такого осложнения - процесс довольно трудный и сложный. Лучше "не вступать с грудным протоком в конфликт" и держаться правее средней линии!

На грудных позвонках я сделал много сотен операций, но лишь однажды ранил грудной проток. Это ранение было обнаружено сразу, и грудной проток перевязан, поэтому все обошлось без каких-либо последствий для больного.

Еще большие сложности возникают при операциях на передних отделах поясничных позвонков, так как они контактируют с органами брюшной полости и забрюшинного пространства. При операциях на телах и межпозвонковых дисках поясничного отдела непосредственно с органами брюшной полости хирург не контактирует, так как они вместе с брюшным мешком отворачиваются вправо и кпереди от позвоночника. Применяемый некоторыми хирургами-ортопедами чрезбрюшинный доступ к позвоночнику у нас в клинике не применяется, так как он недостаточно целесообразен по ряду причин.

А вот с органами забрюшинного пространства хирург контактирует довольно часто, быть может, более тесно, чем хотелось бы.

Что это за органы?

Это почки и мочеточники, надпочечники - железы внутренней секреции, играющие весьма важную роль в жизнедеятельности человека, симпатические стволы вегетативной нервной системы с узлами - ганглиями, почечные артерии и вены, а также конечный отдел основной артериальной магистрали человеческого тела - брюшная аорта, которая на уровне тел четвертого или пятого поясничных позвонков переходит в левую и правую общие подвздошные артерии, каждая из которых делится на наружную и внутреннюю. Каждый из этих мощнейших артериальных стволов сопровождается не менее мощными венами, такими как нижняя полая вена, которая через диафрагму - грудобрюшную преграду, состоящую из мышечной и сухожильной тканей, отделяющую грудную клетку от брюшной полости, проникает в грудную клетку к сердцу. Если еще упомянуть о наличии нескольких лимфатических стволов, из которых формируется упомянутый мною грудной проток, расположенных на уровне верхних поясничных позвонков, то основную схему расположения забрюшинных органов можно считать завершенной.

У хирурга, особенно начинающего, конфликт, как правило, возникает при столкновении с подвздошными кровеносными сосудами - чаще венами. Они малоподвижны, нередко их тонкая задняя стенка сращена с передней поверхностью тел нижних поясничных позвонков, особенно при наличии последствий от воспалительных процессов и застарелых повреждений. В этих случаях при отделении вены от поверхности тела больного позвонка возможно повреждение - разрыв измененной стенки, вследствие чего возникает кровотечение, порой значительное, массивное. Выручить в этих случаях может только умение хирурга остановить кровотечение и ушить разрыв в стенке сосуда, что технически представляется трудным и сложным делом при малоподвижной стенке вены.

Рафаэль Г. приехал ко мне в клинику из курортного города на юге страны с письмом от ранее работавшего в нашем институте врача, который просил помочь больному. Но все по порядку...

Однажды, около десяти лет тому назад, Рафаэль почувствовал быстро прошедшую боль в пояснице, но внимания этому, как обычно бывает, не придал. Благодатный климат юга, солнце, горячий песок, теплое море, видимо, не позволили начавшейся болезни проявить себя сразу, основательно. Но все же через год во время возвращения его из дальней поездки на автомашине боли опять повторились. На этот раз более стойкие, упорные, но под влиянием рекомендованных ему лекарств и они прошли. Впоследствии боли стали довольно часто повторяться, Рафаэль был вынужден периодически оставлять работу и лечиться. Это продолжалось в течение нескольких лет, но в последние два-три года боли в пояснице стали постоянными, они то усиливались, то уменьшались, на этом фоне возникла так называемая перемежающаяся хромота. Рафаэль стал замечать, что он может пройти всего сто пятьдесят - двести метров, а затем вынужден остановиться, постоять или присесть. Только после короткого отдыха он мог опять пройти еще сто пятьдесят - двести метров, а остановиться его вынуждали резкие, сильные боли в подколенных ямках и неспособность передвинуть ноги. Он вынужден был взять палку, а затем и костыли. Этот сорокасемилетний мужчина, худощавый, подтянутый, превратился в инвалида.

Проведенное обследование показало, что Рафаэль страдает сегментарным поясничным стенозом - заболеванием, которое стало известно лишь в последние годы. В принципе оно может возникнуть на любом уровне позвоночника, и суть его сводится к следующему.

Позвоночный канал, как помнит читатель, образуется костными и мягкотканными элементами позвоночного столба. Диаметр позвоночного канала зависит от диаметра костного кольца, образуемого дужками, суставными отростками и задней поверхностью тел позвонков. Диаметр каждого кольца может меняться в поперечном или передне-заднем направлении в силу различных причин. Если утолщены передние отделы дужек, то уменьшается поперечный диаметр позвоночного канала в поперечном направлении и возникает поперечный, или фронтальный, стеноз; если увеличены в объеме суставные отростки и связочный аппарат образуемого ими сустава - сагиттальный, то происходит сужение в передне-заднем направлении.

Изменяются элементы позвонков от различных причин. Если эти изменения являются врожденными, такой стеноз называют врожденным. Если утолщение суставных отростков, связок и суставной сумки возникает вследствие дистрофических изменений, то стеноз называют приобретенным, дегенеративным и др. Сужение диаметра позвоночного канала на определенном сегменте позвоночника приводит к тому, что спинной мозг сдавливается его стенками. Чаще всего и при врожденном сужении канала заболевание вызывает дополнительно возникающие дегенеративные изменения.

Нижний поясничный сегмент позвоночника - место наиболее частого возникновения сегментарного поясничного стеноза. Этому способствует целый ряд причин. Во-первых, именно здесь чаще всего возникают различные отклонения от нормы или варианты норм в развитии и строении суставных отростков позвонков. Во-вторых, как правило, эти довольно мощные суставные отростки располагаются асимметрично, что само по себе вызывает боли и способствует быстрому возникновению и прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений. Такое расположение суставных отростков известно в нашей литературе как "аномалия тропизма". В-третьих, на этом уровне чаще всего возникает дегенеративное поражение поясничного межпозвонкового диска, способствующее подвижности позвонков в передне-заднем - сагиттальном направлении, а также довольно часто происходит сползание нижнего поясничного позвонка с верхней поверхности крестца. Все это способствует сужению позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне в передне-заднем направлении, приводящему к сдавлению спинного мозга или его корешков, что вызывает боли, нарушение проводимости, проявляющееся слабостью мышц или полным отсутствием их деятельности и нарушением нормальной работы органов малого таза, в первую очередь - задержкой или недержанием мочи.

Если сказать более обобщенно, то сдавление спинного мозга или его корешков приводит к возникновению парезов и параличей, конкретное выражение которых зависит от уровня сдавления (уровня сегментарного стеноза) и степени его выраженности. Чтобы исчерпать вопрос о стенозе, следует сказать, что сегментарным он называется потому, что сужение позвоночного канала при этих формах возникает на уровне одного позвоночного сегмента в отличие от распространенных стенозов, занимающих значительный отрезок позвоночного канала. К счастью пациентов и врачей, такие распространенные стенозы встречаются крайне редко.

У Рафаэля и был выявлен такой сегментарный стеноз на уровне соединения пятого поясничного позвонка с крестцом. Развивался он постепенно вследствие быстро прогрессировавшего дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, залегающем между телом пятого поясничного позвонка и крестцом; аномалии тропизма в области суставных отростков крестца и пятого поясничного позвонка и, наконец, как результат сползания тела пятого поясничного позвонка кпереди, так называемого спондилолистеза. У Рафаэля было более чем достаточно причин для возникновения сегментарного стеноза.

Более близкое "знакомство" с Рафаэлем позволило выявить и целый ряд других неполадок в его организме. Так, оказалось, что в прошлом он был оперирован на мочевом пузыре. Эта операция в свое время осложнилась нагноением послеоперационной раны и вследствие попадания инфекции в забрюшинное пространство разлитым гнойным воспалением - флегмоной пред- и забрюшинной клетчатки. Это последнее обстоятельство вызвало у меня серьезную настороженность, которая впоследствии подтвердилась.

Лечение той формы сегментарного стеноза, которой страдал Рафаэль, могло быть только оперативным. Все другие методы и способы лечения в данном случае совершенно бессмысленны и бесперспективны. Если бы он попал к нейрохирургам, то они, "забыв" про роль позвоночника в жизни человека и его важнейшие функции, осуществили заднюю декомпрессию, то есть удалили остистые отростки, дужки и суставные отростки на уровне суженного отдела позвоночного канала. Этим в определенной степени частично была бы устранена причина, вызывающая сдавление корешков спинного мозга, и, вероятно, в какой-то степени уменьшены или даже временно полностью устранены проявления болезни. Я поступить подобным образом не имел права. Удаление отростков и дужек позвонков, а также и связочного аппарата, в тех условиях, которые сложились у Рафаэля на пояснично- крестцовом уровне, довольно быстро привело бы к дальнейшему сползанию остатков пятого поясничного позвонка кпереди, появлению чрезмерной подвижности и так называемой нестабильности, что повлекло бы за собой еще большее натяжение спинномозговых корешков и придавливание их к задневерхнему краю крестца. Симптомы болезни возникли бы вновь в еще более выраженной форме, чем до операции.

Единственно рациональной, оправданной и полезной для Рафаэля была операция передней декомпрессии, то есть устранение причин сужения позвоночного канала спереди, путем удаления сползшего тела пятого поясничного позвонка и частично крестца. Это освободило бы растянутые и сдавленные спинномозговые корешки, устранило боли и другие проявления болезни, не принося ущерба позвоночнику, так как его задние опорные структуры (отростки, дужки и связки) остались интактными, сохранными. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника укрепился бы за счет костного спаяния оставшейся части тела пятого поясничного позвонка с крестцом.

Но такая операция у Рафаэля могла оказаться технически крайне трудной и даже неосуществимой вследствие спаечного рубцового процесса в пред- и забрюшинной клетчатке, часто извращающего ход и местоположение сосудов, делая их неподвижными, запаянными в рубцовые ткани, что крайне затрудняет, а порой и исключает доступ к телам позвонков. Судя по рубцам на передней брюшной стенке, которые имелись у Рафаэля, можно было предположить, что в забрюшинном пространстве у него рубцовый процесс довольно выражен и распространен. Я прекрасно понимал, что столкнусь с техническими трудностями при выполнении операции. Но выбора не было и приходилось надеяться на лучшее.

Решение оперировать Рафаэля далось мне нелегко. Но вот оно принято. День операции намечен. Все обычно, как всегда... Рафаэля вымыли и побрили, сменили белье, тщательно очистили кишечник. Вечером он получил необходимые лекарства и прекрасно проспал всю ночь. Утром, в день операции, в половине восьмого я обошел клинику. Посмотрел своих больных. Обменялся несколькими фразами с Рафаэлем. Убедился в том, что предоперационная подготовка проведена правильно, показатели сердечной деятельности, дыхания, кровяного давления в норме, настроение у пациента хорошее (ровное и спокойное).

Без четверти девять, как всегда, начал конференцию. Доложила одна сестра, вторая, третья. На всех постах за время дежурства происшествий не было. Старшие также подтвердили, что каких-либо нарушений за время дежурства не произошло. Отпустил сестер. Обычный для операционного дня разговор с врачами о предстоящих операциях. Каждый из хирургов, которому в этот день предстояло оперативное вмешательство, рассказал о технике операции, о предполагаемых и возможных вариантах, трудностях, осложнениях, мерах их профилактики и устранения. Все как всегда. Все как обычно в этот оказавшийся весьма необычным, совсем необычным, день...

Очередь дошла до меня. Обычно я последним докладываю о той операции, которую предстоит делать. Рассказал о плане ее проведения, это я стараюсь делать очень четко, точно, исчерпывающе подробно и вместе с тем кратко. Стараюсь говорить хорошим литературным языком без вульгаризмов и жаргонных словечек. Почему? Да потому, что когда докладывают мои помощники, я придираюсь к каждому их слову. Вот и стараюсь!

Я обратил внимание своих помощников на вероятные технические трудности, на возможный выраженный рубцовый процесс в пред- и забрюшинной клетчатке.

Закончена конференция. Все быстро расходятся по своим делам. Дефицит времени в операционные дни особенно сказывается. Все рассчитано по минутам. Дорог каждый миг.

В операционной я застал Рафаэля уже спящим на операционном столе в "операционной позиции". Около него хлопотала моя первая помощница - анестезиолог Нина. Вторая Нина, моя старшая операционная сестра, у своего стола отдает последние распоряжения перед операцией. Включены лампа-светильник над операционным столом, боковой свет, система телевидения, по которой студенты и курсанты смотрят операцию. В вены введены иглы, через которые по прозрачным трубкам вливают необходимые лекарства и растворы. Все это я фиксирую быстрым взглядом. Обе мои Нины здесь. Значит все будет хорошо, все будет в порядке. С такими мыслями ухожу мыть руки. Ведь каждый из нас немного суеверен! И я тоже.

...Операция идет как обычно. Рассек кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Клетчатка чрезмерно плотна, желтовата, несколько необычна. Послойно рассекаю мышцы брюшной стенки (наружную и внутреннюю косую, поперечную), поперечную фасцию. Попадаю в предбрюшинное пространство, выполненное жировой клетчаткой. Расширяю рану. И вот начинается необычное. Степень выраженности рубцового процесса в предбрюшинном пространстве превзошла все мои ожидания. Плотная, почти неподвижная рубцовая клетчатка. В ней поля синевато-фиолетовых гроздьев, напоминающих сизовато-голубые ягоды крупной голубики. Их много. Очень много. Они необычны для этой области. Их не должно быть здесь! Не должно, но они есть! Вот они! Это варикозно расширенные, неимоверно увеличенные в объеме вены предбрюшинного пространства, которые у нормального человека едва заметны и тянутся, а скорее, угадываются в рыхлой жировой клетчатке белыми тонкими тяжиками.

Увиденное настораживает не только меня. Все находящиеся в операционной притихли. Все понимают, что это следствие затруднения оттока венозной крови по основным путям венам системы нижней полой вены. Что же ждет меня там - в забрюшинном пространстве!?

С определенными трудностями мне удается отделить левый край брюшинного мешка вначале от боковой, а затем от задней стенки живота. Отделить не обычным образом, как всегда, с помощью марлевых салфеток, что позволяет сделать рыхлая клетчатка, залегающая между мышечной стенкой живота и наружной поверхностью брюшинного мешка, а в значительной мере "острым путем" - рассекая ткани скальпелем. Это и сложнее, и труднее. Сложнее и опаснее потому, что в этой рубцово-измененной клетчатке находятся такие органы, как мочеточник, крупные сосуды, нервные проводники. Ранение каждого из них, да еще в условиях рубцового процесса, который замуровал их, прочно фиксировал местами к смежным анатомическим образованиям и сплел в сложнейшие конгломераты, чревато серьезными осложнениями. Пытаюсь представить себе извращенный ход органов забрюшинного пространства. Вот левый мочеточник определяется лишь у почечных "ворот". Далее в норме он должен спускаться книзу и кнутри. А у Рафаэля его ход извращен. Он делает петлю и уходит вправо за среднюю линию, где его петля фиксирована прочными рубцами, а затем в самом низу вновь появляется над мочевым пузырем слева. Я должен удвоить осторожность! И подвздошные артерии и, главное, подвздошные вены также замурованы рубцовой тканью, а в этих условиях повредить, ранить венозный сосуд, да еще такой крупный и малоподвижный, как подвздошные вены, очень страшно, очень опасно!

Мне удается, правда значительно медленнее чем обычно, отделить заднюю стенку брюшинного мешка от задней стенки живота и сместить его вправо и несколько кпереди. В ране тесно, неудобно, непривычно! Кругом плотные рубцы. Нет анатомической четкости, которая всегда так радует мой глаз, а вместо нее "каменистая" рубцовая поверхность - однообразная, бугристая, плотноватая. А ведь нужно проникнуть под нее, чтобы обнажились тела и межпозвонковые диски поясничных позвонков, к которым я должен во что бы то ни стало добраться, преодолеть это последнее препятствие и подойти к тому отделу позвоночника, который причиняет столько страданий Рафаэлю. В грубых рубцах, покрывающих переднюю поверхность тела позвонков, мне не удается выделить сегментарные сосуды - артерии и вены, поперек пересекающие тела позвонков, так как я их не только не увижу, но даже не смогу определить их пульсацию. На месте предполагаемых кровеносных сосудов острым тонким скальпелем рассекаю всю массу рубцовой ткани, в которой по моему предположению должны находиться эти самые кровеносные сосуды. Так оно и есть! Вот они проявили себя пульсирующими фонтанами крови. Это артерии! А чуть выше, волнами поступает темная кровь. Это вены. Я схватываю пересеченные концы кровеносных сосудов артериальными жомами (специальные инструменты для захвата кровеносных сосудов) и перевязываю лавсановой нитью каждый из концов пересеченного сосуда. Кровотечение прекращается. И так на протяжении четвертого и пятого поясничных позвонков, а также первого крестцового сегмента.

Теперь самое трудное - правая боковая поверхность. Самое трудное по той простой причине, что несколько правее средней линии на уровне пятого, чаще четвертого поясничных позвонков формируется начало нижней полой вены - крупной венозной тонкостенной магистрали. А у Рафаэля она замурована в мощнейшие рубцы. Темп моей работы замедляется еще больше. Миллиметр за миллиметром я выделяю правую боковую поверхность тел позвонков. Очень медленно и осторожно.

Рядом с кончиком моего долота соседствуют правая подвздошная и нижняя полая вены. Их стенка не ровная и прямая, как обычно, а в