Внимание! Ваш позвоночник

Долго думал, стоит ли рассказывать о строении нашего позвоночника? Людям, неискушенным в биологии и медицине, это может показаться ненужным и скучным. С другой стороны, нельзя же читать о болезнях позвоночника, методах их лечения, не зная строения и хотя бы основных функций позвоночника.

Итак, с того самого момента, как наш далекий предок спустился с дерева и встал на свои задние конечности - лапы, его позвоночник стал приобретать новые качества под действием постоянных вертикальных нагрузок. Позвоночник оказался в новых условиях, к которым не был еще подготовлен процессами эволюции. Кстати, эта неподготовленность сказывается и до сих пор: в первые дни и месяцы жизни новорожденный человеческий детеныш в отличие от детенышей млекопитающих совершенно беспомощен и нуждается в постоянной опеке родителей, так как в основном находится в горизонтальном положении.

Позвоночник человека представляется центральной опорной структурой человеческого тела, что и предопределяет его анатомические и функциональные особенности. Как я уже говорил, прежде всего эти особенности заключаются в постоянных вертикальных нагрузках, которые приходятся на позвоночник в целом и на его отдельные структурные элементы.

Далее в позвоночнике человека стали появляться "слабые" места - наиболее уязвимые для различных повреждений. К ним следует отнести, в первую очередь, места соединения, стыка более подвижных отделов позвоночника с менее подвижными: поясничного отдела с крестцовым, грудного с поясничным и грудного с шейным. Именно здесь чаще всего возникают повреждения, порой стоящие человеку лишения трудоспособности, здоровья, а иногда и жизни.

И, наконец, третья особенность позвоночника - продолжающаяся трансформация: несмотря на весьма длительную эволюцию, он продолжает совершенствоваться и развиваться, приспосабливаясь к новому - вертикальному - положению.

Позвоночник человека - орган сегментарный. Он состоит из отдельных костных образований - позвонков и расположенных между этими позвонками хрящеподобных образований - межпозвонковых дисков. В позвоночнике различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Крестцовый и копчиковый - отличаются своим строением от других тем, что их отдельные костные сегменты слились воедино, образовав крестцовую и копчиковую кости. Все другие отделы позвоночника состоят из отдельных позвонков, которые независимо от своего местоположения (шейный, грудной или поясничный отдел), построены по единой схеме и отличаются друг от друга лишь своими размерами и некоторами деталями. По своему строению каждый позвонок напоминает собой костяной перстень, состоящий из массивного тела позвонка, имитирующего большой массивный драгоценный камень в этом перстне, двух полудужек, соединяющихся сзади и образующих остистый отросток, двух поперечных и четырех суставных отростков, имитирующих кольцо. В эту схему не укладываются только два верхних шейных позвонка, которые из-за особенностей выполняемых ими функций отличаются своим строением от описанной схемы.

Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть туловища, и являются основными опорными структурами позвоночника. Передние концы полудужек соединяются с заднебоковыми отделами тел позвонков, замыкая собой отверстие, которое при наложении позвонков одного на другой образует позвоночный канал, где расположен спинной мозг с его оболочками. Остистые и поперечные отростки - места прикрепления связок и мышц. Для последних они служат рычагами, обеспечивающими увеличение момента силы. Связки - соединительнотканные образования, связывающие отдельные позвонки в единое целое.

Суставные отростки формируют истинные суставы позвоночника, за счет которых осуществляются движения между отдельными позвонками. Истинными они называются в отличие от межпозвонковых дисков, которые тоже обеспечивают подвижность между телами отдельных позвонков, но так как по своему строению не похожи на настоящие суставы, как сочленения, образуемые суставными отростками, называются полусуставами.

Отличие поясничных позвонков, например, от шейных заключается в. их величине, массивности и бобовидной форме тела позвонка (у шейных она ближе к цилиндрической), расположением и формой отростков. У поясничных позвонков остистые отростки расположены строго горизонтально, а у шейных - черепицеобразно. Грудные позвонки имеют специальные ямки для соединения с головками ребер. Кстати, соединение грудных позвонков с ребрами придает отделу позвоночника большую жесткость благодаря реберному каркасу грудной клетки.

Чтобы закончить разговор о костной основе позвоночника, следует напомнить, что два суставных отростка смежных позвонков - передневерхний нижележащего и заднележащий вышележащего - образуют межпозвонковое отверстие, расположенное на боковой поверхности позвонка. Именно в нем проходят проводники от спинного мозга (спинномозговые корешки и корешковые кровеносные сосуды), артерия и вена. Если в силу каких-либо причин это межпозвонковое отверстие уменьшит свой диаметр (чаще вертикальный!), может наступить сдавление корешка и артерии. Сдавление корешка вызывает боли ("радикулит"), чем приводит к нарушению деятельности соответствующих мышц или их групп, а сдавление корешковой артерии - к нарушению питания (кровоснабжения) определенных участков спинного мозга.

Хочется еще раз подчеркнуть, что передняя стенка позвоночного канала образована задней поверхностью тел позвонков и задней поверхностью фиброзных колец межпозвонковых дисков. Последнее обстоятельство крайне важно, так как изменения в этих дисках, о которых речь впереди, и являются причиной многих бед и несчастий человека. Это обусловлено тем, что задняя поверхность межпозвонковых дисков интимно контактируется с передней и боковыми поверхностями спинного мозга.

Чтобы отдельные позвонки были увязаны воедино и представляли собою единую функциональную систему - единый орган, по-видимому, должны существовать какие-то связующие структуры. Такими структурами стали связки и межпозвонковые диски. О связках я уже упоминал, когда говорил о прикреплении их к отросткам позвонков. Кроме них, существуют также связки, соединяющие тела позвонков и полудужки. Так как эти связки участвуют в некоторых заболеваниях позвоночника, а при некоторых являются первопричиной, я коротко расскажу о них.

Прежде всего рассмотрим так называемую продольную связку. Это довольно широкий соединительнотканный тяж, который проходит по передней поверхности тел позвонков на всем протяжении позвоночника до крестца. Связка тесно прилегает к передней поверхности тел позвонков, в виде мостика перекидывается через переднюю поверхность фиброзных колец межпозвонковых дисков. Это довольно прочное образование, выдерживающее на разрыв до 500 кг. Считается, что предназначена она для ограничения разгибания позвоночника при движении его кзади. При самых тяжких повреждениях позвоночника эта связка почти никогда не рвется поперечно, а только разволокняется продольно. Дистрофические изменения приводят иногда к ее утолщению и окостенению, что влечет за собой блокирование тел нескольких позвонков, исключая подвижность между ними. Эта болезнь названа по имени французского врача - Форстье, описавшего ее. Излюбленная локализация - верхний грудной и шейный отделы позвоночника.

Заинтересовавшись этой связкой в процессе постоянных контактов с ней во время операций на передних отделах позвоночника, я решил более детально заняться исследованием ее роли в позвоночнике по определенной программе, поручив это своему младшему научному сотруднику Аркадию Ч. Исследования пока окончательно не завершены, но уже сейчас можно сказать, что роль передней продольной связки более значима, чем принято считать. В частности, она участвует в регулировке внутридискового давления.

Задняя продольная связка тянется также на всем протяжении позвоночника, но, как показывает ее название, по задней поверхности тел позвонков и фиброзных колец межпозвонковых дисков. В отличие от передней она менее мощна и прочна, интимно связана с задней поверхностью фиброзных колец межпозвонковых дисков и свободно перекидывается через заднюю поверхность тел позвонков. До последнего времени ей не отводилось какой-либо роли в патологии позвоночника. Но не так давно японские врачи описали своеобразную болезнь у нескольких пожилых людей, которая ранее не была известной.

С тех пор прошло уже много лет. Мне позвонили коллеги - врачи клиники нейрохирургии Ленинградской военно-медицинской академии имени С. М. Кирова с просьбой принять на обследование и лечение полковника медицинской службы врача Юрия В., о заболевании которого у них имеются спорные суждения.

Так я познакомился с очень интересным, добрым, душевным человеком, сподвижником многих наших космонавтов, военным врачом-хирургом. Еще за несколько месяцев до поступления в клинику он был физически настолько здоров и крепок, что будучи заведующим большим хирургическим отделением, часами простаивал за операционным столом, не испытывая каких-либо неудобств, не зная усталости. Потом, уже значительно позже, вспоминая свое самочувствие в последние месяцы, предшествовавшие болезни, и, отвечая на расспросы врачей, он вспоминал, что во время выполнения длительных резекций желудка у пациентов с запущенной язвенной болезнью у него появлялось чувство слабости то в одной, то в другой руке, чувство покалывания иголками и ощущения, подобные ползанью мурашек. Однако после незначительного отдыха неприятные ощущения проходили. Он считал их результатом переутомления от бессонных ночей и бесконечных операций и не придавал этому особого значения.

Период благополучия от этих первых ощущений болезни до ее развития и проявления признаков грозного течения был кратковременным. Вскоре появилась устойчивая нарастающая слабость в руках, сначала в одной, затем в другой, поперхивание во время питья воды, при попытках есть жидкую пищу, а затем при глотании вообще. Впоследствии присоединились слабость в ногах, шаткость походки, неприятные ощущения в шее и затылке. За всем этим последовало направление в госпиталь, где его длительно и весьма толково лечили высококвалифицированные врачи...

К моменту поступления в нашу клинику Юрий уже был тяжелобольным человеком. Полноватый, несколько обрюзгший от малоподвижного образа жизни, среднего роста, постоянно улыбающийся мужчина средних лет. Он улыбался, а в глазах стояла леденящая душу тоска, тоска человека по уходящей жизни и не просто человека, а врача, трезво оценивающего свое состояние.

Ведущим признаком болезни были почти полные параличи ног и рук. Он не мог поднести ко рту ложку, не говоря уже о стакане воды. Все это и очень многое другое за него делала не отходившая ни на шаг за все время болезни его жена - мужественнейшая женщина, тоже врач по специальности.

Мне предстояло решить тот вопрос, который вызывал разногласие у ленинградских коллег: что является первопричиной возникших и быстро развивающихся параличей - первичная болезнь высоких отделов спинного мозга или заболевание позвоночника, приведшее ко вторичному его поражению?

Вопрос крайне ответственный и важный, так как правильный ответ на него позволит выбрать правильную тактику лечения. Если ошибиться и произвести ненужную операцию при первичном заболевании спинного мозга, которое не требует оперативного лечения, состояние пациента ухудшится. Развязка будет трагичной и быстрой. Местом трагедии может оказаться операционная, операционный стол. Если же причина болезни кроется во вторичном заболевании позвоночника, которое было весьма вероятным, то операция давала какой-то шанс на улучшение. Я подчеркиваю: на улучшение, но не на выздоровление! А улучшением следовало считать предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. Выздоровление, столь необходимое и желанное, было эфимерным, так как болезнь зашла слишком далеко.

Тщательно обследовав Юрия разнообразными и необходимыми методами, я пришел к выводу, что первопричина болезни кроется в изменениях шейного отдела позвоночника, тех самых изменениях, которые за несколько лет до этого были обнаружены японскими врачами. Эти изменения заключаются в том, что задняя продольная связка, расположенная в позвоночном канале, подвергается дистрофическим изменениям, утолщениям наподобие передней продольной связки при болезни Форстье, почему я и назвал это заболевание "задним Форстье". Но если изменения передней продольной связки подобного рода, то есть болезнь Форстье, заболевание относительно безобидное и, кроме незначительных болей и ограничения подвижности позвоночника, не приносит значительного ущерба человеку, то аналогичные изменения в задней продольной связке далеко не безобидны!

Существенное качественное отличие процессов в передней и задней продольных связках заключается в их местоположении. Увеличиваясь в объеме в пределах ограниченного пространства позвоночного канала, задняя продольная связка сдавливает спинной мозг и тем самым нарушает его нормальную деятельность. Вначале, при начальных степенях сдавления, эта деятельность нарушается незначительно, частично, что приводит к онемению в руках, "ползанью мурашек", слабости. Затем, по мере нарастания сдавления, появляются частичные параличи - парезы и, наконец, при более значительном сдавлении - полные параличи.

Установив причину болезни Юрия, мне тем самым удалось определить и абсолютные, совершенно обязательные, показания к оперативному лечению, так как устранить имеющееся у Юры сдавление спинного мозга в шейном отделе позвоночника можно было только ценой удаления из просвета позвоночного канала неимоверно утолщенной и достигшей костной плотности задней продольной связки. Я отлично понимал, что время упущено, болезнь зашла слишком далеко, изменения в тканях спинного мозга необратимы, шансов на выздоровление (не только выздоровление, но даже задержку прогрессирования болезни) нет! Ведь в то время из опубликованных в нашей специальной литературе сведений было известно, что из шести оперированных японскими врачами больных улучшение наступило только у одного, а двое умерли сразу после операции. И все же это был единственный, пусть весьма слабый, шанс на какой-то перелом в течении болезни.

На предложенную операцию Юрий охотно согласился. Как обычно, наркоз вела моя постоянная и верная помощница Нина Маерова, благодаря искусству которой мне удается благополучно завершить многие операции.

Вот Юра на операционном столе. Голова его несколько запрокинута и повернута чуть вправо, сознание выключено, как и вся мускулатура, в том числе дыхательная. Жизнь в его организме поддерживается исключительно искусством Нины.

Сейчас я начну операцию - "осуществление доступа" к месту обоснования болезни, проще говоря - обнажу пораженный шейный отдел позвоночника. Обнажу спереди, оттуда, где находится гортань, дыхательное горло, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы, мощнейшие кровеносные сосуды, идущие к головному мозгу и отходящие от него. Именно передним доступом, а не обычным задним, с удалением остистых отростков и дужек, которыми обычно нейрохирурги обнажают спинной мозг и который, кстати, использовали японские врачи! Им я всегда пользуюсь в тех случаях, когда очаг болезни расположен кпереди от спинного мозга (по моим данным, это случается почти в 98% случаев). Преимущество его заключается в том, что он ведет непосредственно к месту болезни, а не окольным путем, как в этом случае вел бы задний!

Сначала надо подойти к передним поверхностям тел шейных позвонков. Удалить тела нескольких позвонков и расположенные между ними межпозвонковые диски и узнать, прав ли был я, решившись на операцию. Есть ли основания к столь сложной операции у такого тяжелого больного? Правильно ли был установлен диагноз болезни? Обычные мысли, заполняющие мою голову перед началом операции! Ну что ж, Юра, пожелаем удачи тебе и мне!

Без особых сложностей мне удалось удалить тела трех нижних шейных позвонков и войти в позвоночный канал. Как я и предполагал, задняя продольная связка была значительно утолщена, очень уплотнена и в виде конусовидного выступа внедрялась в толщу спинного мозга, сдавив его на половину переднезаднего диаметра. Она была удалена, спинной мозг расправлен, но не пульсировал. Мое профессиональное достоинство сохранено - диагноз правильный, показания к оперативному лечению абсолютные. Я понял и другое: шансов на какое-либо улучшение у нас с Юрой нет. После операции он прожил около года...

Вот к каким последствиям приводит порой "безобидная" задняя продольная связка! Наконец, третья связка, о которой я хотел упомянуть. Называется она "желтой" за свой цвет, который зависит от эластических волокон, имеющихся в ней в большом количестве и придающих выраженные эластические свойства. Эта связка соединяет дужки двух смежных позвонков. Таким образом, она вместе с дужкой позвонка формирует боковые и заднюю стенку позвоночного канала. Оказалось, что желтая связка не просто пассивно связывает дужки двух позвонков. Ее деятельность гораздо значительнее. Благодаря высокой эластичности желтая связка сохраняет постоянный диаметр позвоночного канала при самых различных движениях позвоночника, предохраняя тем самым спинной мозг от сдавлений и перегибов. Это очень важно.

Нейрохирурги утверждают, что очень часто во время своих операций удаляют "гипертрофированную" и значительно утолщенную желтую связку, сдавливающую поясничные спинномозговые корешки. Как показали исследования, истинного утолщения этой связки быть не может! Она может лишь сложиться вдвое и вследствие этого казаться утолщенной при определенных болезненных состояниях межпозвонковых дисков.

Межпозвонковые диски расположены между телами позвонков на всем протяжении позвоночника, кроме двух первых шейных. Эти диски чуть шире тел позвонков и несколько выходят за контуры последних, что придает позвоночнику вид бамбуковой палки. Суммарно высота всех межпозвонковых дисков составляет одну четвертую длины позвоночника.

Каждый межпозвонковый диск состоит из наружной оболочки - фиброзного кольца, центральной части, представленной желеобразным округлым ядром, и двух пластинок, состоящих из хряща и вставленных в нижнюю поверхность вышележащего и в верхнюю поверхность нижележащего тел позвонков наподобие перевернутого на 180° часового стекла.

Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных фиброзных пучков, переплетающихся между собой в различных направлениях и прочно вплетающихся в края тел позвонков, между которыми расположен диск.

Шарообразное центральное ядро диска, которое называют пульпозным, состоит из ткани, основа ее - гель, в котором в незначительном количестве встречаются хрящевые клетки и переплетающиеся между собой набухшие коллагеновые (соединительнотканные) волокна. Периферические слои этих волокон образуют своеобразную капсулу, ограничивающую желатинозное ядро. Все элементы межпозвонкового диска связаны воедино и работают как единый орган.

Межпозвонковому диску присущи три основные функции в организме человека: прочного удержания тел смежных позвонков друг около друга; полусустава, о которой я упомянул, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка относительно тела смежного позвонка, и функция амортизатора, предохраняющая тела позвонков от постоянного биения друг о друга. Всегда, когда я пишу или говорю об этом, мне представляется, что если бы позвоночник человека не имел межпозвонковых дисков, то при каждом малейшем движении, повороте, наклоне или других движениях человека раздавался бы звук, напоминающий звук испанских кастаньет. Человек был бы очень шумным существом!

Эластичность и упругость позвоночника, его подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки в основном определяются состоянием межпозвонковых дисков. Но все эти действия могут выполняться только полноценными, не подвергшимися изменениям межпозвонковыми дисками.

Высота межпозвонковых дисков в разных отделах позвоночника различна. Так, в шейном отделе они имеют высоту, равную четырем миллиметрам, а в поясничном - десяти. Так как позвоночник - центральная опора человеческого тела, то весьма интересно, что представляет собой предел его прочности в условиях постоянных вертикальных нагрузок?

Оказывается, что, с точки зрения механики, предел прочности позвоночника определяется системой его искривлений и формой позвонков. Если горизонтально разрезать позвоночник стоящего на ногах человека, то он будет напоминать букву Т, то есть известный в технике своей прочностью профиль тавровой балки. Проведенные исследования показали, что если удалить один из взаимно перпендикулярных элементов, скажем остистый отросток, то предел прочности позвоночника снизится в шесть раз! Повышение прочности позвоночника к вертикальным нагрузкам обеспечивают существующие в нормальном позвоночнике физиологические искривления в виде шейного лордоза, грудного кифоза и поясничного лордоза. Если позвоночник стоящего на ногах человека разрезать в сагиттальной плоскости, то он будет иметь форму латинской буквы S. А из механики известно, что S-образная балка прочнее прямой в семнадцать раз!

Средний предел прочности позвоночника взрослого человека равен примерно 350 кг. Он различен для разных его отделов: шейного - примерно 113 кг, грудного - 210 кг, поясничного - 400 кг. Если учесть, что нормальная нагрузка на позвоночник человека, обусловленная тяжестью вышележащей части туловища, составляет для шейного отдела 50 кг, для грудного - около 75 кг и для поясничного - 125 кг, то запас прочности человека равен почти трем!

Межпозвонковые диски, особенно поясничные, испытывают на себе действие сил тяжести, а также мышечного тонуса, который действует на диски в качестве дополнительной силы сжатия. Наибольшие нагрузки приходятся на поясничные межпозвонковые диски в положении сидя. Так, у человека с массой тела 70 кг четвертый поясничный диск испытывает нагрузку, равную 142 кг, в положении стоя - 99 кг, в положении лежа - 20 кг.

Силы давления, действующие на позвоночник, значительно возрастают, если руки человека используются в виде рычага. Подсчитано, что если вытянутой рукой человек поднимает груз в 45 кг, то его поясничный межпозвонковый диск испытывает нагрузку более чем в 750 кг, а если масса груза равна 90 кг, то нагрузка на пятый поясничный диск составляет около 1000 кг! Таковы некоторые прочностные характеристики позвоночника современного человека.

К сожалению, позвоночник, как и все другие органы, а может быть и несколько больше, подвержен изменениям. Он может оставаться одинаковым на протяжении всей жизни человека...

...Анна Ивановна С. торопилась на рынок. Ей хотелось приобрести к сегодняшнему столу свежие овощи, немного фруктов и купить красивые цветы. Именно сегодня. Именно на рынке, хотя рядом с домом в овощном магазине были овощи и фрукты. Но в магазине выбор не столь многообразен, да и сам вид овощей и фруктов уступал рыночным. Сегодня она праздновала день рождения. Ей хотелось покрасивее украсить праздничный стол, а все домашние были заняты на работе.

Анне Ивановне исполнилось семьдесят три года, хотя внешне она выглядела моложе. Ее календарный и биологический возраст не совпадали. Биологическим возрастом врачи называют то биологическое состояние организма, которое соответствует определенному возрасту. Это понятие нам, хирургам, крайне важно. Решая вопрос о возможности осуществления того или иного оперативного лечения, я всегда ориентируюсь не на календарный, а на биологический возраст. Естественно, что вопрос о биологическом возрасте не решается внешним видом человека, а целым рядом показателей, которые выявляются в процессе обследования.

Так вот, располагая весьма ограниченным временем из-за предстоявших ей хозяйственных дел, для быстроты Анна Ивановна решила подъехать до рынка на автобусе. Придя на остановку и дождавшись автобуса нужного маршрута, она спокойно вошла и села на одно из задних кресел. Было около десяти часов утра. Час пик прошел. Пассажиров в автобусе было мало. Анну Ивановну радовало и это, и чудесный солнечный день, и предстоящее торжество...

...На одном из поворотов автобус "тряхнуло". "Тряхнуло" и Анну Ивановну. Ее слегка подбросило кверху, после чего она опустилась на сиденье кресла чуть резче, чем садилась обычно, при этом сразу же почувствовав пронзившую ее боль в верхней части поясницы. На какой-то миг стало трудно дышать. Потом все прошло. Но при дальнейшей езде на шероховатостях дороги она все время чувствовала свою поясницу.

Из автобуса Анна Ивановна вышла с некоторым усилием, заставив себя самостоятельно спуститься со ступенек без посторонней помощи. Превозмогая незначительные боли в пояснице, Анна Ивановна купила все необходимое и уже с некоторым трудом добралась домой. Дома боли в пояснице усилились, они появлялись при глубоком дыхании, при кашле. Трудно стало наклоняться, поворачиваться. Хотелось лечь. С большим трудом ей кое-как удалось завершить основную подготовку к своему празднику, а пришедшие с работы дочери завершили ее окончательно. К праздничному столу Анна Ивановна выйти не смогла...

Петр Андреевич К. не мог уснуть. Разлад с собственным родным сыном не давал ему покоя. Обидные мысли проносились в его голове одна за другой. Он вставал и ложился вновь. Зажигал свет, пробовал читать и вновь гасил его. Во время одного из поворотов в постели он ощутил резкую боль в спине сзади в области нижних ребер. А утром из-за болей с постели встать не смог. Петру Андреевичу недавно исполнилось семьдесят шесть лет...

Глафира Сергеевна И. собиралась в гости к своей подруге Галине Петровне. Да и как не пойти?! Почти всю жизнь они прожили бок о бок. Росли в одном дворе. Вместе в молодости бегали на танцы. Став взрослыми, дружили семьями, работали в одном цеху. Вместе ушли на пенсию. Редкий день, если не встречались, то перезванивались по телефону. А тут такое событие!

Галина Петровна купила новый модный гарнитур мебели. Радуясь за подругу, Глафира Сергеевна быстро собралась и отправилась в гости. Ей не терпелось увидеть обнову. Гарнитур очень понравился. Особенно современные низкие кресла, самого модного фасона. Не утерпев, Глафира Сергеевна села в одно из кресел и сразу же почувствовала резкую боль в пояснице.

У всех трех моих бывших пациентов, о которых я рассказал, случился перелом тел позвонков от минимальных усилий: встряска в автобусе, поворот в собственной постели, при попытке сесть в кресло! Как же это могло случиться? Где хваленая прочность позвонков и позвоночника? Где трехкратный запас прочности?

Все эти три пациента были людьми пожилыми. Несмотря на то, что у некоторых из них календарный возраст не соответствовал биологическому, все же в их организме произошли инволютивные (возрастные) изменения. Эти изменения не обошли и костную ткань позвоночника, особенно тел позвонков. С возрастом костная ткань позвоночника человека подвергается определенным, совершенно закономерным изменениям.

Губчатая кость тел позвонков состоит из отдельных костных балок, образующих переплетения, напоминающие губку. Кажущаяся беспорядочность в расположении костных балок не соответствует действительности. Оказывается, костные балки расположены в определенном порядке, причем наиболее мощные и в большом количестве - соответственно направлению сил нагрузки на данное костное образование. В телах позвонков наибольшее количество костных балок ориентировано сверху вниз (вертикально), соответственно силам нагрузки, падающим на позвоночник. Такая ориентация большого количества прочных балок придает телам позвонков значительную прочность. Ячейки между отдельными костными балками заполнены деятельным красным костным мозгом, который участвует в кроветворении. Наружные стенки тел позвонков построены из спрессованной и уплотненной кости. Костная ткань, в том числе и тел позвонков, является очень реактивной. Она реагирует на любую вредность, на любое "событие", происходящее в организме. Даже при инфекционных заболеваниях, не имеющих, казалось бы, какого-либо отношения к костному скелету, в костной ткани наступают быстрые изменения, улавливаемые рентгенологически. На костной ткани тел позвонков сказываются и те изменения, которые наступают в организме стареющего человека. Они определяются изменениями внутренней среды человеческого организма, с одной стороны, и малой подвижностью - гиподинамией, с другой, свойственных пожилым людям. Если первой причиной человек управлять не волен, то вторую он может устранить разумными физическими нагрузками в виде физического труда и рациональной физической культуры.

Суть изменений, наступающих в костной ткани тел позвонков пожилого человека, заключается в том, что костные балки становятся более тонкими и менее прочными, а количество их на единицу площади значительно уменьшается. В костной ткани появляются территории, вообще лишенные балочных структур, представляющие собой как бы пустоты, заполненные недеятельным желтым костным мозгом - пассивной тканью, напоминающей обычную жировую. Истончается и наружный слой компактной кости. Все это приводит к тому, что резко снижается прочность тел позвонков и обычные в прошлом нагрузки становятся чрезмерными, сверхсильными.

По упомянутым причинам и произошли переломы тел позвонков у тех людей, о которых я рассказал, от нагрузок, которые в прошлом их позвоночник неоднократно выдерживал без каких-либо вредных для него последствий.

Изменениям подвергаются и межпозвонковые диски, играющие очень важную роль в деятельности позвоночника. Читатель помнит, что они удерживают тела позвонков одно около другого, являясь совершеннейшими биологическими амортизаторами и, наконец, своеобразными полусуставами. Движения в межпозвонковых дисках всегда синхронны, содружественны движениям в истинных синовиальных суставах позвоночника. При движениях позвоночника тела позвонков как пульпозные ядра дисков, как через упругий несжимаемый шар, который можно сравнить с шариком подшипника.

Кроме того, желатинозное ядро оказывает постоянное давление на гиалиновые (хрящевые) пластинки смежных позвонков, стремясь отдалить тела этих позвонков друг от друга. В отличие от них фиброзное кольцо и связки стремятся сблизить эти тела. Уравновешивание этих двух усилий и создает гармонию в работе межпозвонковых дисков.

В течение суток высота межпозвонковых дисков несколько меняется. В течение того времени суток, когда человек находится в вертикальном положении из-за постоянных вертикальных нагрузок пульпозное ядро все же поддается какому-то сжатию и при этом частично отдает воду, которая составляет 89 его состава. В результате такого сжатия несколько уменьшается его вертикальный диаметр, что приводит к сближению тел смежных позвонков и уменьшению высоты дисков.

Суммарное снижение высоты всех межпозвонковых дисков приводит к небольшому уменьшению длины позвоночника, поэтому к вечеру рост человека несколько уменьшается. Ночью, когда он занимает горизонтальное положение и вертикальные нагрузки на позвоночник снимаются, пульпозные ядра межпозвонковых дисков впитывают в себя утраченную воду из окружающих тканей и восстанавливают свой тургор и величину, а следовательно, и утраченную высоту дисков - рост человека восстанавливается. Такие суточные колебания роста составляют около двух сантиметров. По этой же причине уменьшается рост человека с возрастом. В невесомости длина позвоночника несколько увеличивается из-за отсутствия вертикальных нагрузок на позвоночник. Следовательно, в космосе человек "растет", становится выше.

До тех пор пока желатинозное ядро диска в состоянии привлекать и удерживать воду, он полноценен и "здоров". Еще в 1965 году исследования, проведенные совместно с моими учениками Иваном Петровичем Дегтяревым и Виктором Павловичем Модяевым, показали, что сохранность пульпозного ядра зависит от способности их к полимеризации мукополисахаридов, в частности - гиалуроновой кислоты. Как только пульпозное ядро начинает терять эту способность, сразу же начинается "старение" диска.

Память сердца! Не могу не отдать дань любви и уважения названному мною Ивану Петровичу. Он был одним из моих самых первых, ранних, преданных сподвижников на трудном и тернистом пути, которым я шагаю теперь уже столько лет. Умный, способный, деловой, тактичный, высокой честности и порядочности человек, он первый у нас в стране занялся глубоким изучением микроструктуры поясничного диска человека современнейшими по тем временам методиками, которые только-только осваивались учеными. Несмотря на большую загруженность партийной работой (секретарь партбюро института), он довольно быстро завершил свои исследования и оформил их в виде диссертации. В типографию был сдан автореферат диссертации, были назначены примерные сроки защиты и тут нежданно-негаданно пришла беда. Иван Петрович страдал язвенной болезнью желудка. Периодически лечился, но, как часто это бывает в жизни с нами, медиками, не уделял всему этому должного внимания, откладывая лечение. Внезапно возникло жесточайшее желудочное кровотечение. Операция отчаянья как последняя попытка остановить кровотечение к успеху не привела. Наступил трагичный финал. Все это случилось внезапно, молниеносно. Я даже не смог проводить его в последний путь и узнал обо всем, вернувшись из командировки. И еще один - Володя. По закону парности случаев, что ли? Он неудачно "дебютировал" в науке в детской клинике нашего института. Оставалось что-то около десяти месяцев до срока завершения его работы, а конца края видно не было. По настоятельной просьбе администрации, я взял его под свою опеку, видоизменив тему и аспекты исследования. Он много, хорошо, интенсивно поработал, успев к намеченному планом сроку завершить работу с моими исправлениями и дополнениями в ее структуре и оформить как кандидатскую диссертацию. На завтра была назначена защита его диссертации, а сегодня он насмерть разбился вместе с женой в автокатастрофе. Остался годовалый сынишка, которого воспитала бабушка. И его, Володю, хранит моя память.

А Виктор Павлович Модяев недавно защитил докторскую диссертацию, затянув ее неимоверно из-за скитаний по "европам". Он вернулся на нашу сибирскую землю. Живет в Томске и работает в одном из академических институтов.

Но вернемся к прерванной мысли. Как только пульпозное ядро теряет способность удерживать воду, оно начинает "усыхать", терять свою компактность, уплотняется, распадается на отдельные глыбки. Уменьшается давление внутри диска (внутридисковое), играющая колоссальную роль в нормальной деятельности межпозвонкового диска. И как только оно снижается, диск нормально работать не может. Страдают все три его основные функции: и удержания позвонков друг около друга, и подвижности, и амортизатора. Это мне хорошо известно по тем исследованиям, которые были проведены в клинике мною с Владиславом Р. и которые легли в основу его докторской диссертации. Сейчас Владислав Р. доктор наук, профессор.

Нарушение нормальной деятельности межпозвонкового диска вначале минимальное, неуловимое клиническими и спондилографическими методами, приводит к очень быстрому, порой молниеносному развитию дистрофических изменений в тканях и выводит из строя. Не просто выводит, а при этом нарушает деятельность всего позвоночника или даже всего человеческого организма, наподобие того, как перекос только одной лапки сцепления выводит из строя не только коробку скоростей, но и всю автомашину.

Как только снижается внутридисковое давление и "усыхает" пульпозное ядро, снижается высота межпозвонкового диска, что приводит к сближению тел смежных позвонков. В результате такого сближения расслабляется фиброзное кольцо - диски и тела позвонков при движениях позвоночника начинают смещаться одно относительно другого в горизонтальной плоскости, что совершенно исключается и никогда не возникает при нормально работающем диске. Эти боковые движения нарушают синхронность работы диска и истинных суставов позвоночника. В последних быстро развиваются дистрофические изменения, извращающие работу этих суставов. И, наконец, нарушается амортизационная деятельность диска, что приводит к "биенью" тел позвонков друг о друга при сгибании позвоночника.

Все эти изменения быстро прогрессируют и могут вызывать болезнь, которая называется "межпозвонковым остеохондрозом". Название это очень общее и не соответствует сути болезни в каждом отдельном случае у конкретного пациента. Оно говорит лишь о том, что болезнь связана с межпозвонковым диском. Это подобно названию "болезнь брюшной полости" - название слишком общее, ни о чем не говорящее. Мои многолетние наблюдения за подобными пациентами и находки, обнаруженные в процессе оперативных вмешательств на больных межпозвонковых дисках, показали, что не столь редко одинаковые проявления болезни вызываются самыми разнообразными изменениями в пораженных межпозвонковых дисках. О них речь впереди. Я хочу только подчеркнуть, что это последнее обстоятельство крайне важно по следующей причине.

В специальной нашей литературе и среди практических врачей, особенно невропатологов и нейрохирургов, которые, как я уже упоминал, довольно широко практикуют в области межпозвонковых остеохондрозов и лечат таких пациентов, прочно укоренилось и длительно бытует совершенно неверное представление о том, что проявления болезни, выражающиеся в заинтересованности спинномозговых корешков, довольно часто выявляемые при поясничных межпозвонковых остеохондрозах, вызываются так называемой грыжей диска. Под грыжей диска понимается проникновение части желатинозного ядра за пределы диска через разрыв в фиброзном кольце, которая и сдавливает находящийся вблизи спинномозговой корешок.

Действительно, такая ситуация порой возникает в больном диске, но далеко не всегда является причиной сдавления спинномозговых корешков. Есть еще около десятка других изменений в диске, способных вызвать заинтересованность корешка. А операции, которые делаются нейрохирургами при лечении подобных пациентов, рассчитаны только на удаление грыжи. По этой причине столь часты неудачные исходы после "нейрохирургических" операций. Уж очень часто обращаются ко мне тяжкие инвалиды после подобного лечения. И если возникает необходимость оперативно лечить пациентов с межпозвонковым остеохондрозом, то следует делать такую операцию, которая разрешит все ситуации, вызывающие проявления болезни!

Далеко не всегда те возрастные изменения в межпозвонковых дисках, о которых я рассказал, приводят к болезни. Если они наступают медленно и человек постепенно адаптируется к ним, то болезни не возникает. Развиваются обычные "возрастные" изменения в позвоночнике, которые выражаются в том, что позвоночник становится менее гибким и подвижным, более жестким - ригидным, менее устойчивым к нагрузкам.

Пожилой человек чаще "чувствует" свой позвоночник, ему порой подсознательно хочется прилечь, что ведет к разгрузке позвоночника. Появляются и внешние выражения этих возрастных изменений: у пожилых женщин усиливается грудной кифоз, а у мужчин сглаживается поясничный лордоз.

В известной степени эти нежелательные изменения можно уменьшить, если своевременно помнить о их возникновении и заниматься физической культурой. По этой причине, люди, ваш позвоночник требует внимания!

Ведь позвоночник - орган очень пластичный и очень хорошо поддается "воспитанию". Попытаюсь подтвердить это примерами.

Женщины Востока и многих африканских стран носят тяжести на голове. Не день, не два, не три, а всю жизнь. Большие тяжести на большие расстояния: и белье для стирки, и после стирки, и овощи на базар, и с базара, и воду в кувшинах, и многое другое! И не возникает у них заболеваний шейных межпозвонковых дисков! Во всяком случае на это нет указаний в литературе и неизвестно из практики. Я специально интересовался этим вопросом, в том числе у своих учеников, работавших в странах Африки. Людей с болезнями шейных дисков много. И особенно много их среди тех, кто не связан с физическим трудом, среди худощавых женщин с плохо развитой мускулатурой.

Не встречаются болезни позвоночника дегенеративно-дистрофического плана и у йогов. А ведь их позвоночник испытывает колоссальные перегрузки, хотя бы во время стояния на голове. Среди моих пациентов было несколько человек, которые пытались освоить упражнения йогов. Эти попытки кончились для них печально. Они поплатились за это тяжкими частичными и полными параличами. У некоторых из них эти параличи остались необратимыми на всю дальнейшую жизнь!

Что же, у моих пациентов другой позвоночник, не способный к подобным нагрузкам? Нет, конечно. Он такой же. Но только у женщин Африки и йогов он тренирован с детства, а у моих пациентов он вообще не был приучен к работе. А когда его так сильно перегрузили, тогда и случилась беда.

О том, что позвоночник очень пластичен и хорошо поддается "воспитанию" свидетельствует такой факт. В восточной Бирме на одном из высокогорных плато есть местечко под названием "земля женщин- жирафов". В этом поселении женщина считается тем красивее, чем длиннее у нее шея. А, как известно, длина шеи определяется длиной шейного отдела позвоночника. Так вот, чтобы удлинить шею девочкам этого племени, с самых малых лет на нее надевают глухие кольца, количество которых по мере роста ребенка и удлинения шеи наращивается. Такое постоянное вытяжение шейного отдела позвоночника приводило, с одной стороны, к удлинению отдельных шейных позвонков, а с другой, к их расхождению по вертикали - то есть к вывиху, так как это расхождение происходило в сочленениях между отдельными позвонками. В итоге шея удлинялась на тридцать сантиметров.

Каждый человек должен "воспитывать" свой позвоночник и делать его выносливым к нагрузкам, которые ему предъявляет повседневная жизнь. Конечно, начинать это нужно своевременно!

И несколько слов о спинном мозге. Для него позвоночник является вместилищем, футляром, который охраняет его от всяческих бед. До тех пор пока футляр цел, его содержимое в безопасности. Ну, а если целостность футляра нарушена, в его стенках появляются дефекты и выступы, запоры нарушены, то, как правило, страдает содержимое футляра. Пока позвоночник здоров - спинной мозг в безопасности.

Но вот возникли изменения в задней продольной связке - передней стенке футляра, как это было у Юрия С.? Но это изменение в задней продольной связке возникает относительно редко. А в межпозвонковых дисках дистрофические изменения закономерны и возникают всегда. Если ранее считалось, что межпозвонковый остеохондроз - привилегия пожилых людей, то я неоднократно встречался с ним и у подростков, и даже у десятилетних детей. Вот такой измененный больной диск нередко вступает в конфликт со спинномозговыми корешками и несколько реже с самим спинным мозгом.

Роль спинного мозга в жизнедеятельности человека колоссальна. Нарушение нормальной деятельности его приводит к неподвижности ног, туловища, рук, органов малого таза, дыхательной мускулатуры. Чем выше поражение спинного мозга, тем распространеннее параличи. Взаимоотношения спинного мозга со своим футляром - позвоночником - очень интимны. Позвоночник оберегает и защищает спинной мозг от всяческих посягательств на него, но в случаях своей неполноценности наносит спинному мозгу тяжкое, порой непоправимое увечье.

Это и понятно. Ведь спинной мозг заключен в позвоночный канал, объем которого очень незначительно превосходит объем спинного мозга - резервные пространства позвоночного канала крайне незначительны. Если в таких условиях возникают даже небольшие по объему неровности и шероховатости на идеально гладких стенках позвоночного канала, то это неизбежно сказывается на состоянии, а следовательно, и деятельности спинного мозга. Чаще всего причиной изменения формы и объема позвоночного канала являются больные межпозвонковые диски и костные разрастания внутри канала, исходящие из суставных отростков позвонков при их поражении дистрофическим процессом - спондилартрозом.

Значительный по длине спинной мозг, занимающий почти всю протяженность позвоночника, получает кровоснабжение всего из нескольких корешковых артерий. Если даже одна из таких питающих артерий закупоривается, то значительные территории спинного мозга лишаются кислорода, питательных веществ и всего другого, что приносит с собой его тканям артериальная кровь. А это, в свою очередь, приводит к возникновению частичных и полных параличей тех органов, которые зависят от пораженных территорий спинного мозга.

Ваня К., пятнадцатилетний парнишка, крепкий, хорошо сложенный, русоволосый. Он пришел ко мне в клинику с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, беспокоящие его и днем и ночью, следовательно - в нагрузке и в покое. Когда люди среднего возраста или люди пожилые предъявляют такие жалобы, особого беспокойства у меня это обычно не вызывает, так как чаще всего такие боли связаны с возрастными изменениями в позвоночнике. А вот когда дети или подростки! Это всегда настораживает.

Очень часто за подобными жалобами скрываются опухоли позвоночника. И действительно, у Вани при обследовании была выявлена сосудистая опухоль тела первого поясничного позвонка - гемангиома. Общепринятый метод лечения таких опухолей позвоночника - рентгеновские лучи. Я давно от него отказался и лечу таких больных оперативным методом. О причинах этого я расскажу позже.

Ваню я прооперировал, полностью убрав пораженное опухолью тело первого поясничного позвонка, и заместил его костным саженцем, взятым из тазовой кости. Операция прошла спокойно, уверенно, без каких-либо отклонений и осложнений. И все же, оставаясь верным раз и навсегда заведенному правилу, я не уходил из клиники, пока Ваня не вышел из наркозного сна, не проснулся, чтоб я смог убедиться - движения в ногах сохранены и сохранены все виды чувствительности. Я ждал пробуждения Вани, хотя каких-либо поводов для возникновения осложнений со стороны спинного мозга не было. Но операция на позвоночнике никогда не гарантирует от подобных осложнений, не зависящих от технического ее выполнения, играющего, конечно, колоссальную роль в возможности возникновения различного рода осложнений.

Какой ужас, какое потрясение я испытал, когда после пробуждения Ваня не только не смог приподнять ни левую, ни правую ноги, но даже не мог пошевелить хотя бы единым пальчиком! Понять это может только хирург, который берет на операцию совершенно безукоризненного, с точки зрения функции спинного мозга, ребенка, производит ему эту операцию и по завершении получает полный, да еще вялый паралич! Анализ случившегося привел к выводу, что корешковая артерия, питающая нижние отделы спинного мозга, закупорилась тромбом - сгустком крови, возникшим в месте бывшей операции. И это, несмотря на начатую сразу же после операции профилактику таких осложнений.

Я всегда завидую нейрохирургам. Счастливые люди! Конечно, у них трудные пациенты и делают они трудные операции. Но ведь эти операции они делают у людей с выраженными, грубейшими неврологическими изменениями, страдающих параличами и другими неврологическими проявлениями поражения спинного мозга. Стало после операции лучше такому больному - хорошо, молодцы нейрохирурги! Стало хуже или совсем плохо - все объясняется тяжестью заболевания, тяжестью состояния пациента. Трудно, очень трудно пережить такое осложнение, которое возникло у Вани.

Он пролежал у меня в клинике десять месяцев. Лечили мы его очень интенсивно и энергично. Он полностью поправился. Сейчас - студент четвертого курса вуза. Большой, сильный, красивый парень! И когда я встречаюсь с ним при контрольных посещениях, то обычно испытываю чувство большой радости и удовлетворенности за то, что мне удалось излечить его и от опухоли и от возникшего осложнения. И еще всегда вспоминаю ту тяжесть, которая давила на меня все то время, пока Иван не встал на свои ноги.

Такие осложнения довольно часто возникают и у пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника, но не подвергающихся оперативному лечению. Такая корешковая артерия может оказаться сдавленной в межпозвонковом отверстии, о котором я упоминал, когда уменьшается его вертикальный диаметр. В том случае внезапно возникает боль в пояснице, в бедре, во всей ноге, и до этого совершенно здоровая нога (здоровая и полноценная в смысле возможности двигать ею во всех направлениях) вдруг безжизненно повисает, как плеть. Чаще стопа, реже более высокие отделы ноги, то есть голень или бедро!

Конфликт может возникнуть и непосредственно у позвоночника со спинным мозгом. Так было много лет назад у одного пациента Марка К. Это был атлетического сложения молодой мужчина, инженер-физик, "предводитель" одного из отрядов сибирских моржей, которые легко переносили купанье в проруби в ледяной воде в сорокаградусные сибирские морозы, спортсмен, человек выносливый и сильный. Ехал он как-то в сумерках на велосипеде и резко, вдруг пригнулся к седлу. Это Движение было вызвано инстинктивным стремлением избежать повреждения глаз о натянутую каким-то негодяем поперек велосипедной Дорожки проволоку. Возникла боль в спине. Этой боли не было придано какого-либо значения. Марк поднялся вместе с велосипедом в руках на девятый этаж. Принял душ. Лег спать. А утром почувствовал слабость в ногах, ватность в них. Вскоре он совсем "потерял" свои ноги, перестал чувствовать их. Наступил полный паралич ног и органов малого таза. Я оперировал его. К сожалению, случилось это слишком поздно - только через месяц после возникшей беды. Как и предполагалось, на операции был найден разрыв одного из нижних грудных межпозвонковых дисков, поперек сдавивший спинной мозг и погубивший его и Марка. После операции появилось некоторое улучшение, но полного выздоровления не наступило. Через пять лет Марк умер от заражения мочевых путей.

Чаще всего позвоночник вступает в конфликт со спинномозговыми корешками, которые выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия. Спинномозговые корешки отходят от спинного мозга подобно тому, как высоковольтные линии отходят от электростанции, в которой генерируется электроток. Затем эти высоковольтные линии делятся на электропровода - нервные стволы. Если нарушается по каким-либо причинам прохождение электротока по высоковольтным линиям, то целые районы, предприятия, заводы, фабрики лишаются электроснабжения. Так и со спинномозговыми корешками. Нарушается их проводимость и целые территории ноги, чаще стопа и голень, лишаются всех видов чувствительности - и болевой, и температурной, и тактильной (чувство прикосновения), а также произвольных движений.

Это происходит тогда, когда больной межпозвонковый диск, потеряв свою упругость, прочность и эластичность, расслабляется и разбалтывается наподобие плохо накаченной воздухом автомобильной шины, выпячиваясь за пределы обода колеса. А так как вблизи его бокового отдела, сразу за ним, чуть кзади, через межпозвонковое отверстие выходит спинномозговой корешок, то этот выпятившийся диск сдавливает корешок и лишает его возможности нормально производить импульсы-приказы к отдельным мышцам или их группам. Выпячивание диска - наиболее частая причина конфликта между позвоночником и корешком, которое недостаточно искушенными людьми принимается за грыжу диска, возникающую при разрывах фиброзного кольца и встречающуюся значительно реже. Существует целый ряд других ситуаций, когда возникает недоразумение между позвоночником, спинным мозгом и его элементами. Но об этом позже.

Я все-таки думаю, что сделал правильно, коротко рассказав о позвоночнике человека. Мне бы хотелось, чтобы из рассказанного запомнилось главное: позвоночник - орган весьма рациональный и прочный. В силу прямохождения человека он имеет целый ряд слабых позиций, которым не может противостоять. Позвоночник человека подвергается возрастным изменениям, которые в определенных условиях являются источником тяжелейших заболеваний человека, но своевременно проявленное к себе внимание оплачивает верной службой и выносливостью.