Клиника

Понедельник - 8 ч 45 мин. В клинике идет утренняя конференция. Собрались, как обычно, все: старшие и младшие научные сотрудники, доцент, ассистенты, старшие сестры, дежурные сестры - это свои. Много и посторонних: врачи-курсанты, слушатели факультета усовершенствования преподавателей - на этот раз цикл доцентов, два гостя из Болгарии - доцент из Пловдива Павел Став- ров и старший ассистент из Софийского института ортопедии Любен Стоков, приехавшие в клинику на рабочие места.

Ровно в 8 ч 45 мин начинаю конференцию. Боковым зрением улавливаю мелькнувшую тень Аркадия Черепанова - "мэ-нэ-эса", как обычно, опаздывающего на одну-две минуты. Мне всегда смешно, когда этот большой парень старается незаметно, бочком проникнуть на свое место. Стараюсь скрыть свое веселье и выглядеть хмурым.

Отчитываются дежурившие ночью сестры. Слушаю внимательно и подсознательно сопоставляю с тем, что видел при утреннем обходе клиники. Обычно еще до утренней конференции, в половине восьмого я появляюсь в клинике и обегаю все палаты, заглядываю во все уголки. Смотрю тяжелобольных. Так что к началу конференции - в курсе всех дел, во всеоружии.

Отчитался первый пост, второй, третий... Прошу задавать вопросы. Молчат. Вопросов нет. Прошу старших сестер внести свои предложения по дежурству и сделать замечания. Их у меня две - Нина Михайловна Рязанова (старшая операционная сестра) и Тамара Даниловна Черняева (старшая сестра клиники). Молчат. Очень хорошие они. Знают о всех недостатках, случившихся за дежурство, но молчат. Не хотят поставить в неловкое положение своих подчиненных. Я отношусь к этому спокойно, так как знаю, что "за кулисами" конференции за все с виноватых будет спрошено!

У меня всегда есть замечания. Сначала о работе дежурной бригады. Уточняю выполнение назначений, что, кем и по какой причине не доделано. Обычная история. В листке назначений написано, а в истории болезни нет, или наоборот. Виновные опускают головы книзу. Выяснять, кто виноват, нет надобности, и так видно. Вон Миша сидит с опущенной головой. Не зря. В его первой палате у двух послеоперационных больных не протерта спина. Понимает, что виноват. Сидит насупившись. И Виктор тоже виноват - в его второй палате тоже недоделки, но он сидит с гордо поднятой головой. Такая у него манера. Сестер отпускаю.

Теперь начинаю нелицеприятный разговор со своими сотрудниками. Прошу учесть сделанные замечания. Повторяю в который уже раз прописные истины о долге врача, о их обязанностях, о том, к чему эти ошибки могут привести и так далее, и так далее. Сидят и слушают. Уверен, что сильно не переживают. Поочередно спрашиваю провинившихся сегодня Мишу и Виктора, все ли им понятно из сделанных мною замечаний? Оба соскакивают как солдатики, радостно кивают головами. Это должно означать, что они все поняли, тяжело переживают свои ошибки и что больше никогда не повторят их. Свежо предание... С приемом-сдачей дежурства закончено.

Опрашиваю о состоянии тяжелобольных в клинике. Нуждается ли кто-либо из них в срочном осмотре, в изменении назначенного лечения, в перевязке? Делаю замечания о подмеченных мною недоделках врачей. В седьмой палате плохо уложена пожилая женщина с переломом шейки бедра. Нужно срочно уложить правильно. Саша, мой ассистент по кафедре, ведет эту палату. Как всегда, внешне галантный, с улыбкой превосходства, делает удивленное лицо. Будто бы для него это исключительный случай. В третьей палате у Игоря неправильно уложена больная, оперированная по поводу врожденного горба - лежит на подушке, что совершенно недопустимо. Милостиво обещает устранить недостаток. Лицо его не дрогнет. Выдержан. Молчалив. Разобрались и с этим вопросом.

Оглашаю список операций на завтра. В списке обозначено место каждого из участников. Все знают твердо свои места. Замена возможна только с моего разрешения, если будут представлены убедительные и неоспоримые доводы в необходимости такой замены. Так как разговоры по этому поводу со мною всегда трудны, то замен практически не бывает.

Напоминаю, что в час дня (ровно в час!) начнется разбор больных, вновь поступивших в клинику и прошедших обследование. Уточняю поименно перечень этих больных. На этом в понедельник утренняя конференция завершается.

Приглашаю к себе в кабинет курсантов и слушателей. И Геннадия Коржавина - моего доцента. Расспрашиваю их о жизни. Нет ли каких-либо пожеланий, вопреки составленной программы их работы. Вношу коррективы в работу на день, если в этом возникает необходимость, и ухожу на амбулаторный прием. Амбулаторный прием - это разговоры и осмотр по меньшей мере тридцати, сорока пациентов, приехавших со всех сторон со своими жалобами и своим горем. Об этом речь впереди...

В течение сорока лет ежедневно за редкими исключениями, вызванными необходимостью, я открываю двери моей клиники. Право называть ее моей я получил тем, что всю свою профессиональную жизнь врача работаю в ней; в ней был воспитан своими учителями; в ней меня научили любить больных людей, нуждающихся в моей помощи; ей отданы, отдаются и впредь будут отданы мое сердце, мой интеллект, мои способности.

Именно здесь, в клинике, я научился хирургии, которая стала моим призванием и страстной любовью; здесь познал я труд, тревоги и радости, разочарование и восторги научного поиска; освоил, разработал и разрабатываю новые операции на позвоночнике, приносящие многим ранее "неизлечимым" больным здоровье и жизнь. В ней мною выращены и воспитаны десятки кандидатов и докторов наук - моих учеников, написаны мои научные труды, оформлены и получили жизнь мои мысли, в ней - в клинике - моя жизнь. Может быть, слова эти звучат несколько высокопарно, но это действительно так. Клиника - мой второй дом.

На заведование клиникой я был назначен приказом директора института доцента Дмитрия Петровича Метелкина в июне 1958 года. В то, теперь далекое, время я закончил свою докторскую диссертацию, и все мои помыслы были заполнены завершенной работой и предстоящей защитой. Росчерком пера директора я приобрел новое качество, сразу же отличившее меня от товарищей по работе. Тогда это было для меня и необычно, и непривычно. Клиника занималась общей ортопедией и травматологией и не имела своего научного "лица".

Обе мои работы - и кандидатская, и докторская - были посвящены заболеваниям и повреждениям тазобедренного сустава. Я хорошо владел хирургией тазобедренной области, что в те времена считалось вершиной ортопедической хирургии. Да и сейчас хирург-ортопед, хорошо владеющий хирургией тазобедренного сустава, - хирург высокого класса, заслуживающий всемерного уважения. В клинике велись разноплановые научные исследования по самым различным и многообразным вопросам ортопедии и травматологии.

Мне становилось тесно в рамках хирургии конечностей, которая составляла ортопедическую хирургию. Мои устремления уже тогда были обращены к ортопедии позвоночника, прикасаться к которому в то время позволяли себе лишь отдельные врачи-хирурги. И то входили они в эту "непознанную землю" с задней двери, к более доступной и поверхностно расположенной его части - заднему отделу позвоночника - остистым отросткам и дужкам. В голове моей воображение рисовало картины вмешательств на позвоночнике, вторжение в его святую святых - передние отделы. Вспоминая себя в те годы, я должен отметить, что в моих стремлениях к ортопедическому Эвересту не было легкости и недомыслия. Я понимал всю серьезность, трудность и сложность того вопроса, которому думал посвятить себя, высокую ответственность перед совестью за каждого больного человека, которого буду лечить. Я понимал, что работа в такой сложной и неизведанной области, как позвоночник, чревата вероятностью издержек, порой трагических, осложнений и ошибок. Не может развиваться новое сложное направление в хирургии, да еще в хирургии позвоночника, без них!

Все свои соображения и колебания я рассказал Дмитрию Петровичу. "Ну что же, Яков Леонтьевич, - подумав, неторопливо сказал он, - без издержек новое развиваться не будет. Ведь хирургия сердца развивается только потому, что кардиохирурги проходят и через ошибки, осложнения и трагические исходы. Без разумного риска прогресс хирургии немыслим".

Такая поддержка воодушевила меня и укрепила решение заняться хирургией позвоночника. С того времени прошло почти тридцать лет. Отдавая дань глубокого уважения, мудрости директора института тех лет, доцента Метелкина, я должен с удовлетворением подчеркнуть, что трагических осложнений на моем долгом и трудном пути было не больше, чем в клинике ортопедии и травматологии, занимающейся обычной ортопедией и травматологией.

Собрав коллектив, в котором еще вчера я был официально равен всем его членам, а сегодня стал его руководителем, в том числе и научным руководителем, я рассказал о своих мыслях и научных устремлениях, в которых был поддержан. С тех далеких времен со мной работает Вера Л., и до последних лет работал Эдвард Р. Они были в числе первых, кому я впервые, на свой риск и страх, не имея навыков и опыта в руководстве наукой, предложил научные темы для кандидатских диссертаций.

С Верой Л. мы одновременно пришли на работу во вновь организованный Институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии в мае 1946 года. Она из госпиталя, я - из областной больницы. Вот с тех пор мы и работаем вместе. Вера - отличный человек, верный и преданный товарищ. Ни при каких обстоятельствах не подведет. Я думаю сорока лет достаточно, чтобы убедиться в этом. До Меня она имела тему для кандидатской диссертации. Много сил и времени отдала ей и довела ее до официальной защиты, однако защиты не получилось, так как тема оказалась крайне неудачной, "недиссертабельной".

Пережитая неудача не могла не сказаться на Вере, и долгое время она и слышать не хотела о какой-либо новой диссертационной работе, но мне поверила и согласилась "попытать счастья". Она очень быстро, толково и хорошо выполнила экспериментальное исследование по костной пластике на задних отделах позвоночника и успешно защитила эту работу, получив ученую степень кандидата медицинских наук. Несколько позже, под моим же руководством, Вера провела очень интересное и оригинальное исследование, аналогов которому нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Это исследование касалось состояния сердца, магистральных кровеносных сосудов и внешнего дыхания при сколиотической болезни. Впервые были применены методики прижизненного контрастирования полостей сердца у этих больных. Были получены очень интересные, новые и оригинальные данные по изучаемым вопросам. Работа была оформлена как докторская диссертация и представлена к защите. Это случилось в период преобразования работы Высшей Аттестационной Комиссии. Председатели защитных советов в то время стали бояться собственной тени и всячески тормозили продвижение работ к защите.

Вера забрала свою работу и твердо решила не тратить свои нервы на это. Я не стал переубеждать, зная твердость ее характера и принципиальность. Работу она выполнила отличную. И, конечно, выждав какое-то время, с успехом защитила бы ее, но не захотела. Позже мы на этом материале издали монографию.

Эдвард Р. пришел в клинику в 1957 г. Под моим руководством он выполнил и успешно защитил кандидатскую диссертацию. Затем от меня же получил тему и для докторской диссертации по вопросу о заживлении тел сломанных позвонков. Он тоже попал в период реорганизации ВАК, но будучи более толерантным к внешним воздействиям, переждал период ее реорганизации и успешно защитил свою работу.

Когда Дмитрия Петровича сменил новый директор, произошла смена и "научного кабинета", вместо меня он был назначен на должность заместителя директора по науке, а через двадцать пять лет, в течение которых повседневно работал под моим руководством, сказал, что всего достиг сам и ничем мне не обязан. Так "зреют" некоторые люди.

Все остальные ученики того первого "сбора" тоже выросли, "защитились" и разлетелись. Пришли новые. А затем еще, еще и еще. Это закономерно, это свидетельство роста людей. Многие из них заведуют кафедрами, отделами, стали доцентами. Это приятно мне - руководителю. О некоторых грущу и по сию пору.

Мы развернули в клинике интенсивную работу. К нам потянулись больные люди, которые нигде не могли найти себе лечебного пристанища. Я много оперировал, отрабатывал технику известных операций на позвоночнике. Хорошо освоив операцию, я обучал своих помощников и брался за новую. Так довольно быстро были освоены все известные операции на позвоночнике, которые производились в различных клиниках мира. А больные все поступали, и для многих из них в арсенале известных для лечения болезней позвоночника операций нечего было подобрать, так как их не лечили активно, а наблюдали "в динамике" - пассивно и длительно, отправляли на курорты, назначали корсеты. Так жизнь подвела меня к необходимости разрабатывать новые операции, новые вмешательства на позвоночнике, новые тактические приемы, менять привычные установки к оперативным методам и пытаться лечить те болезни позвоночника, которые никогда оперативным путем не лечились.

Жизнь столкнула меня с девочкой-подростком Таней Д. с врожденным горбом - следствием того, что тела позвонков не разделились на отдельные сегменты, как в нормальном позвоночнике, а представлялись единой костной колонной, единым дугообразно изогнутым костным конгломератом. Все известные к тому времени методы и способы исправления горбов оказались непригодными для болезни, которой страдала Таня. В размышлениях о том, как ей помочь, родился новый способ исправления горбов в виде сегментарной вертебротомии, который в последующем стал составной частью многих операций, разработанных мною. Это была не просто новая операция, это был новый принцип исправления горбов.

Горб - кифоз, как известно, искривление позвоночника в переднезаднем направлении. Если посмотреть на такой позвоночник сбоку, то отчетливо обозначается более укороченная его передняя поверхность и более удлиненная, по сравнению с ней, задняя. Все существующие методы исправления горбов были основаны на укорочении задней - более длинной стороны искривленного позвоночника. Достигалось это путем образования клиновидного дефекта в задних структурах позвоночника и за счет сближения краев этого дефекта - уравновешивания величины передней и задней сторон. Как только такое уравновешивание достигалось, устранялся и горб.

К лечению болезни, с которой пришла Таня, такой метод был совершенно неприемлем из-за отсутствия подвижности между телами отдельных позвонков вследствие их несостоявшейся на отдельных этапах дифференцировки на отдельные сегменты, того состояния, которое в нашей науке носит название переднего неполного врожденного блока позвонков. Мне пришла в голову идея новой операции, заключавшаяся в том, чтобы вместо укорочения более длинной стороны искривленного позвоночника удлинять более короткий передний отдел его.

У Тани был искривлен грудной отдел позвоночника. Вскрыв грудную клетку, я рассек плевру, покрывающую тела позвонков, и обнажил их. Тщательно выделил, перевязал и рассек сегментарные кровеносные сосуды, расположенные на передней поверхности тел позвонков. От боковых поверхностей позвоночника отодвинул грудную аорту и защитил ее широкими металлическими лопатками. Затем тонким и острым костным долотом (в направлении справа налево) на семи уровнях рассек блокированный передний отдел позвоночника на отдельные сегменты, чем достиг подвижности между каждым из них.

Эту операцию я назвал сегментарной вертебротомией, так как позвоночник рассекался на отдельные сегменты. Операция прошла без осложнений, и Таня хорошо справилась с ней. Для полного исправления горба проделанного было недостаточно. Нужно было удержать позвоночник Тани в положении разгибания за счет подвижности между отдельными его сегментами до тех пор, пока между ними не наступит прочного костного сращения. В те времена никаких приспособлений для этих целей у меня не было.

Назавтра после операции я уложил Таню на матерчатый гамак так, что вершина бывшего горба приходилась на его середину. Концы гамака были прикреплены к тросам с грузами, переброшенными через блоки. Эти грузы и должны были распрямлять позвоночник. Исправление было достигнуто, и Танин позвоночник стал прямым. Радости моей не было предела. Однако очень скоро радости пришел конец. У Тани поднялась температура, и состояние ухудшилось.

Искал воспалительный процесс в легких, гнойное воспаление в ране - не нашел. А Таня становилась все тяжелее. Лишь на шестой день удалось выяснить причину ее тяжелого состояния. Задняя часть операционного разреза оказалась сдавленной гамаком, который из-за тяги грузами плотно прижимался к туловищу Тани. Кожа выдерживала это давление и внешне не изменялась. А вот глубже лежащие мышцы от сильного давления гамаком лишились притока крови и омертвели. Это и привело к тяжелейшему состоянию, которое было устранено открытием послеоперационной раны, разведением ее краев и иссечением омертвевших мышц. За отсутствие у меня опыта в послеоперационном ведении таких операций Таня поплатилась тяжелым осложнением, а я многими днями забот, тревог и переживаний. Ведь это было не просто осложнение, а осложнение после впервые осуществленной новой операции. К счастью, все закончилось благополучно, и Таня поправилась.

Накапливался опыт, накапливались знания по оперативному лечению болезней и повреждений позвоночника. Вскоре с докладом об операциях на позвоночнике я был приглашен директором Центрального института травматологии и ортопедии в Москве Мстиславом Васильевичем Волковым на Ученый Совет. Я исчерпал отпущенные мне сорок минут для доклада и стал завершать его. Аудитория потребовала продолжения. Так повторялось дважды. В целом мне пришлось говорить более двух часов.

По окончании доклада в зале долго не смолкали аплодисменты. Работники ЦИТО говорили, что такое случилось у них впервые в истории института. Естественно, что я получил большое удовлетворение. Полный сил и энергии с радостными надеждами я вернулся в клинику и с еще большим энтузиазмом взялся за продолжение своей работы. Сделанный мною доклад на заседании ортопедической "элиты" нашей страны и то, как он был принят, показали, что, несомненно, клиника добилась значительных успехов на путях хирургии позвоночника и заговорила о себе в полный голос.

Хотя впоследствии клиника много сделала в оперативной вертебрологии и были разработаны оригинальные методы лечения многих болезней и повреждений позвоночника, но почему-то больше ни разу в головной наш институт меня с докладом не приглашали.

Я много работал и заставлял работать своих помощников. Большинство из них восприняло это как должное, а некоторые не выдерживали. Расплатой за нежелание работать был уход из клиники. Иначе поступить я не мог. И вот почему. В обычных клиниках ортопедии и травматологии, где основные оперативные вмешательства производятся на костях и суставах ног и рук, относительно редко больные погибали от этих методов лечения. Конечно, и при операциях на конечностях возможны тяжелые и даже смертельные осложнения, но они редки до чрезвычайности.

При тех же операциях, при тех методах оперативного лечения, которые применяем мы, всякий раз стоит вопрос о жизни и смерти нашего подопечного. В этой ситуации не должно и не может быть компромиссов и скидок. В этой ситуации простить попустительство по отношению к больному, а тем более неполноценную работу или нежелание работать, совершенно недопустимо.

В клинике оставались только те, в ком я был уверен, кто действительно хотел и умел работать. Этими людьми я очень дорожил, оберегал их и всячески содействовал их росту, как профессиональному, так и научному. Это стало одним из постулатов клиники. В клинике образовался очень дружный и работоспособный коллектив. Ко мне потянулась молодежь. Стало известно, что рабочий день у меня не ограничен, что требования высокие, что нужно много работать, много уметь, много знать.

О Иване Петровиче Дегтяреве я уже рассказал. Марк Рожинский и Володя Савельев стали моими первыми докторами медицины, вышедшими из клиники. Теперь они оба профессора. Один возглавляет кафедру в медицинском институте, второй заведует лабораторией в Ленинградском НИИ ортопедии и травматологии. Женя Коваленко пришел ко мне в аспирантуру из Кузбасса. В эксперименте он изучил механизм возникновения "взрывных" переломов тел поясничных позвонков и, сочетая его с клиническим материалом, оформил как диссертацию. Сейчас он доцент кафедры детской хирургии - весьма солидный и респектабельный мужчина.

Боря Гольдман и Николай Водянов выполнили под моим руководством кандидатские диссертации, а позже и докторские. Один из них руководит клиникой, второй - директор НИИ. Игорь Ардышев, Володя Мотов, Гарри Крамер, Гена Жданов, Толя Ходов, Галя Тихменева, Костя Кузьмин, Миша Никольский, Алексей Швец, Юра Афанасьев, Валера Бобовников, Иосиф Брайловский, Валя Машинская, Римма Трясучева, Наташа Экштат, Маргарита Самолетова, Роберт Карих, Нина Маерова, Рита Омигова, Гена Коржавин, Толя Горячев, Владислав Рахинштейн, Миша Атаманенко, Саша Гладков, Миша Михайловский, Володя Фафенрот и многие другие стали кандидатами, а часть из них и докторами наук.

Все это разные люди - одни из них лучше, другие, быть может, менее хороши и как люди, и как специалисты, но все они близки и дороги мне. Память цепко держит имена и тех редких моих учеников, о которых приходится вспоминать с болью и сожалением. С сожалением от того, что в свое время проглядел в них людей, которым не следовало давать места в науке.

Понедельник - день тяжелый: впереди еще прием пациентов и клинический разбор. Прием пациентов всегда труден. Первая трудность заключается в напряженной работе мозга, интеллекта. Надо быстро сориентироваться в жалобах и состоянии больного человека, разобраться в основных проявлениях болезни, правильно их определить и распознать, решить вопрос о целесообразности и очередности помещения в клинику, хотя бы ориентировочно определить методы предполагаемого лечения. А больных много, очень много - весь вестибюль перед дверью кабинета, в котором я веду прием, заполнен ими.

Если посмотреть амбулаторные карты моих пациентов за три-четыре месяца, то, вероятно, можно составить список всех городов нашей страны - Запада, Востока, Юга, Севера. Почти все они приезжают с родственниками, а те непременно хотят поговорить со мной, объяснить мне состояние больных, рассказать о них, узнать о перспективах лечения и тому подобное. А больные тяжелые. Часто болезнь запущена и даже необратима. И так горько бывает порой за то, что слишком поздно попали ко мне. Ведь обратись они в клинику на год- два раньше, и можно было бы помочь, если не вылечить полностью, то значительно облегчить их состояние. А сейчас?!

Стараюсь сдерживать эмоции. Не проявлять их. Быть спокойным, выдержанным, не показывать своего состояния, своих мыслей. Это дается с трудом, а иногда и не удается вообще. Пациенты - люди весьма чуткие. Порой создается впечатление, что они читают мои мысли!

На приеме со мной всегда Вера Летина. Все приемы я веду с ней. Она мне хорошо помогает. Записывает амбулаторные карты, готовит больных, документацию. С ней я советуюсь. Приемы без нее - явление необычное. Часто привлекаю на прием и Дебору Л. Это мой невропатолог - отличный специалист, знающий нашу патологию, прекрасный диагност, но своеобразный и порой трудный в обычной жизни человек. Я очень ценю ее, хотя с ней иногда бывает трудно. Много лет мы работаем вместе в клинике и своей работой она искупает все прочее.

...В кабинет входит двадцатисемилетняя женщина. На костылях. Заплаканные глаза. Сидеть не может. Лежа поворачивается с трудом. Боли постоянные в пояснице и левой ноге, усиливающиеся при малейшем неосторожном движении, редком внезапном смехе, который совсем не часто появляется на ее устах в последние три года. Мать пятилетнего ребенка, а по существу - тяжелейший инвалид, беспомощный человек, требующий заботы и ухода даже в пустяках, требующий помощи в самом личном, в самом интимном. Обычная история.

Появились боли в пояснице лет пять тому назад. Молодая, здоровая, полная сил женщина, значения им не придала, да и прошли они вскоре. Все было забыто. Через год боли возникли. Жестче. Сильнее. Длительнее. Лечилась втираниями, порошками. Боли постепенно прошли. А еще через три месяца, выжимая белье, вдруг почувствовала резкую боль в пояснице и левой ноге, которая заставила лечь в постель, не дав завершить стирку. Вот с тех пор она больше уже не стирала, перестала заниматься домашней работой, не говоря уже о профессиональной, стала больной, а затем инвалидом.

Привезли ее в поликлинику. Посмотрел невропатолог. Диагноз - "радикулит". Массаж. Лечение в физиокабинете. Пока доберется в поликлинику, боли усилятся настолько, что с трудом выдерживает сеанс лечения, а по дороге домой опять усиление болей - заколдованный круг. Вместо лечения - мучение. Долго лечилась без толку. Наконец, направили к нейрохирургу. Диагноз - "грыжа диска". Стандартный диагноз, стандартное лечение. Операция. Частичное удаление дужек позвонков. По справке - удаление грыжи диска. А боли не прошли, даже усилились.

Повторная операция, якобы по поводу повторной грыжи (рецидив грыжи - по научному!). Опять боли. Еще одна операция. И еще одна. Всего четыре! Удивляюсь "мужеству" врачей, решившихся на такой "подвиг". Да и трудно сказать, чего здесь больше - мужества или чего-то другого? А в результате неисправимое ухудшение состояния, инвалидность. И это закономерно. К неполноценности межпозвонкового диска операциями добавлена неполноценность задних опорных структур позвоночника, да еще прорастание рубцовой ткани во вскрытый позвоночный канал, которая запаяла, замуровала, сдавила спинномозговые корешки, растягивая и повреждая их при всяком минимальном движении в пояснице.

А больная? Длительное грязевое курортное лечение. Неоднократное. Повторное. Многократное. Может боли и стихнут, уменьшатся, но здоровой полностью не будет. А она ведь молодая женщина - жена, мать. Хорошо если семья крепкая, если муж предан и выдержит такое испытание!

Кладу в стационар, в клинику. Буду обследовать. Иногда таким больным удается хоть частично помочь, а выздоравливают они редко. Буду оперировать. Может помогу ей. Ведь по сути дела жить только начала. И все наша некомпетентность! Страшна стандартизация в нашей врачебной специальности. И пишу об этом много, и выступаю часто. А таких несчастных все больше и больше. Больше малокомпетентных врачей стало лечить таких больных. Вот и результаты!

...Чудесная белокурая девочка трех лет. Носик чуть курносенький. Задорная, веселая, улыбается. Блестящие карие глаза с золотинкой. И мамины глаза. Тревожные. Напряженные. Ожидающие. Девочка как девочка. Расспрашиваю маму о дочке, а сам ощупываю ее чудесное детское тельце. Да, вот нашел. Чуть определяемый пальцами (моими привычными пальцами!), плотный выступ справа в нижнем грудном отделе позвоночника.

Диагноз предельно ясен: врожденный сколиоз, аномалия развития позвоночника. Нужно наблюдение в динамике. Стараюсь погасить тревогу матери. Говорю, что все хорошо. Беспокоиться нет оснований. Ребенок здоров, но требует наблюдения. Пока прогулки. Режим. Жесткая постель. Через полгода показать девочку повторно. Пусть мать еще хоть полгода поживет спокойно. Ей хватит волнений позже, когда встанет вопрос об операции.

Еще один пациент. Мужчина средних лет. С трудом заходит в кабинет, опираясь на две трости. Боли в спине. Увеличивающаяся слабость в ногах, которые вдруг подкашиваются, иногда приводит даже к падению. Боли начались после поездки в служебной машине, которая столкнулась с автобусом. От толчка ударился о сиденье и сел форсированно на него. Появилась боль в спине. Лечили от ушиба. Через три недели на спондилограмме был обнаружен перелом тела двенадцатого грудного позвонка. История заболевания настораживает. Обычно у мужчин такого возраста при описанных обстоятельствах переломы позвоночника не возникают. Начинаю расспрашивать о предшевствовавшей настоящему заболеванию жизни. Узнаю, что много лет страдает бронхиальной астмой. Ежедневно в течение многих лет лечится гормональными препаратами, так как без них приступ удушья не снимается.

Теперь все стало на свои места. Длительное лечение гормонами не проходит бесследно для костной ткани, в том числе и для позвонков. Они становятся малопрочными, "мягкими", плохо противостоят нагрузкам. Те усилия, которые никак не сказываются на нормальных позвонках, вызывают повреждение этих измененных под воздействием гормонов позвонков. Иногда я оперирую таких больных, когда появляются признаки тяжелого сдавления спинного мозга.

После таких операций остается тяжелое впечатление. И долго помнятся эти "ватные" позвонки, сминаемые прижатием пальцев. После таких операций хочется забыться, забыть, что ты хирург. Настолько чувствую себя беспомощным! Патологический, то есть ненормальный, перелом тела позвонка на почве гормональной спондилопатии - перерождения костной ткани позвоночника под воздействием гормонов. Каждый прием их способствует гибели костной ткани, а без гормонов человек жить не может! Разве это не трагедия!?

И еще много других "обычных" для меня пациентов. И все со своими жалобами и пожеланиями. Я очень хорошо понимаю этих людей. Понимаю, как им хочется вернуться в ранг людей обычных, здоровых. И как же хочется всем им помочь! Мои "обычные" пациенты - это дети и взрослые, мужчины и женщины, молодые и старые, юноши и девушки, подростки! И различного рода горбы - и юношеские, и врожденные, и бехтеревские, и после переломов позвоночника, и после туберкулеза и прочие, прочие, прочие! Бесконечное множество сколиозов: врожденные, паралитические, идиопатические! И переломы позвоночника. И их последствия с тяжелыми осложнениями...

Эту девушку я, наверное, не забуду никогда. Одухотворенное тонкое лицо. Красивые темные глаза, в которых поселились безнадежность и грусть, милая привлекательная фигура. И все это в сочетании с расстройством тазовых органов - недержанием мочи и прочими их проявлениями. Выраженная слабость в ногах, практически лишающая ее возможности передвигаться. Бесперспективность во всем: в восстановлении физических возможностей, в устройстве личной жизни, в замужестве, в материнстве. И все из-за нелепейшего случая: ехала с другом на автомобиле. Авария. Осложненный перелом позвоночника.

Опухоли, остеохондрозы, спондилолистезы, спондилоартриты и многие другие болезни...

С приема ухожу опустошенным, разбитым, уставшим. А по дороге осаждают родственники больных. И просьбы, просьбы, просьбы. Спасают только двери, через которые выхожу из длинного коридора. Спасают от разговоров, а думы-то остаются. И долго еще будут вспоминаться мне эпизоды сегодняшнего "амбулаторного" приема - так казенно названной тяжкой, трудной, требующей сердца и ума работы! Так каждый день - больные с разных "концов света". Больные тяжкие. Очень нуждающиеся в помощи.

Стакан чаю, крепкого до черноты, бутерброд. Теперь - десять, пятнадцать минут отвлечься. Через несколько минут клинический разбор. Разбор, на котором решается сама судьба больных людей. Нужны спокойствие, ясность, трезвая голова.

Конференц-зал клиники. И сотрудники, и разного рода гости чинно сидят. С моим появлением замолкают разговоры. Встают. Встают по-разному. Кто действительно встает, а кто чуть приподнимается, с кажущимся трудом отрывая массу своего туловища от сиденья стула. Разные характеры. Разное воспитание. Разная степень почтения к входящему. Разный темперамент. А у некоторых - просто лень. До противного точно, минута в минуту, начинаю разбор. Точность - одна из характеристик человека, а в нашей деятельности, в нашей специальности в особенности. От нашей точности нередко зависят здоровье, судьба, жизнь людей. Точность в моем понимании - непреложная черта хирурга. Стараюсь всегда подчеркнуть это для своих помощников личным примером. Неточные люди раздражают меня, вызывают недоверие к ним. А в хирургии без доверия работать нельзя.

Итак, клинический разбор. Разбор характера болезни, приведшей больного к врачу, в клинику вертебрологии, почти наверняка на операционный стол. Разбор, который определяет судьбу человека на ближайший отрезок времени, а очень часто и на всю жизнь. Разбор - это начало, это старт активного лечения той болезни, которая будет распознана в процессе разбора. Мы, врачи, хорошо это понимаем и относимся к нему с величайшей ответственностью и серьезностью. Так, по крайней мере, считаю я и, надеюсь, что так считает большинство моих помощников. Все, что нарушает серьезность ситуации и, если хотите, торжественность ее, выводит меня из равновесия. И мои помощники хорошо это знают.

Больные очень волнуются в ожидании разбора. Стоит только на них посмотреть, когда они толпятся перед дверьми конференц-зала. Нервозны. Возбуждены. Часто смеются. Говорят громче, чем обычно. Подтрунивают друг над другом. А за всем этим кроется неимоверное напряжение, ожидание решения своей участи. Поэтому-то и ждут они этого разбора и с нетерпением, и с тревогой, и, несомненно, со страхом. Не верю, что существует человек, у которого не дрогнет душа, не екнет сердце в преддверии решения своей участи. Многие не показывают этого. Но это уже вопрос другой.

Для нас, врачей, клинический разбор - критерий нашей состоятельности, соответствия, нашей нужности. Как нигде, на клиническом разборе выявляется суть каждого из нас - и профессиональная, и общечеловеческая. Здесь мы все познаем друг о друге: степень ответственности перед больным человеком, порядочность, интеллектуальные возможности, эрудицию, интеллигентность. По этим причинам всякий мыслящий врач тоже волнуется, тоже напряжен, тоже обеспокоен.

Занимаю свое место за столом. Приступаем к клиническому разбору. Сегодня решается судьба десяти пациентов...

Первым докладывает о своем больном Паша С. Это один из самых молодых научных сотрудников. В клинике уже два года. Мягкий, добрый, ласковый человек. Человек с хорошими человеческими качествами. Это выяснилось позже. Вначале он казался совершенно неприемлемым для клинической работы. Да и сейчас еще стеснителен, робок. Порой от недостаточных знаний, порой от невозможности четко и ясно их выразить. Персонал, особенно сестринский, да и больные любят его. Хочется надеяться, что со временем Паша преодолеет свои преграды.

Как всегда, говорит тихо. Прерываю. Спрашиваю аудиторию - "слышно ли?". Из солидарности к Паше все в голос кричат, что слышно очень хорошо. После этого Паша говорит все же достаточно громко. Речь идет о семнадцатилетнем парне с застарелым, осложненным переломом шейного отдела позвоночника. Обычная история. Нырнул в незнакомом месте. Ударился головой о дно. Внезапная боль в голове и шее - "как огнем обожгло". Руки и ноги, а также туловище на короткое время "потерял". Потом все появилось, но стало "ватным".

Паша добросовестно перечисляет все бывшие ранее проявления случившегося перелома и те признаки его, которые остались к моменту разбора. Он демонстрирует их на пациенте. И выдвинутую кпереди голову, и искривленную шею, и недостаточный объем движений в шее. Показывает, что движения в руках незначительны, незначительны они и в ногах. Мышцы слабы. Сила в них ничтожна. Ходит с трудом. Беспокоят боли, усиливающиеся при движениях головы, при сотрясении туловища, при поворотах в постели. Изменения со стороны нервной системы указывают на значительное сдавление передних отделов спинного мозга - тех отделов, в которых расположены двигательные пути, идущие от коры головного мозга.

Из доложенного отчетливо вырисовывается картина осложненного повреждения шейного отдела позвоночника со сдавлением спинного мозга на уровне повреждения. Эти клинические данные подтверждаются и данными рентгеновского обследования. На передне-задней и боковых спондилограммах выявляется картина застарелого "сцепившегося" вывиха пятого шейного позвонка с искривлением позвоночника под углом, открытым кпереди. Так и сформулирован клинический диагноз у этого пациента.

Прошу задавать вопросы. Присутствующие уточняют сроки болезни, степень выраженности некоторых ее проявлений. "Павел Петрович, - спрашиваю я, - почему Вы назвали имеющийся вывих "сцепившимся"?" "У этого пациента задненижние суставные отростки вышележащего позвонка вследствие его смещения встали кпереди от передневерхних суставных отростков нижележащего позвонка, а такой вывих называется "сцепившимся", уверенно и даже бодро повествует Паша. Я доволен, что он ответил и ответил правильно. Это явный прогресс, почти достижение для Паши, а для меня радость. Как мало порой надо! Паша ответил правильно, и я доволен.

Прошу высказываться о плане лечения этого парня со сломанной шеей. Молчат. Каждый хочет высказаться последним, а первым никто. Обычная история. Начинаю задавать наводящие вопросы. Не действует. Опрашиваю по порядку. Начинаю с младших, менее опытных. Предложения разные. Есть логичные, есть и алогичные. Последние всегда очень привлекают меня. Не могу понять интеллект людей, мыслящих столь алогично. Пытаюсь встать на их точку зрения, но удержаться на ней не могу и понять их не могу! Очередь доходит до старших. Предложения в общем правильные, разумные.

А вот есть у меня один доктор наук, много лет работает со мной. Об ортопедии и травматологии все узнал у меня в клинике. Ранее этим не занимался. И вроде человек не глупый, и читает, и знает. А "выжать" из него какое-либо твердое мнение о больном, предложение о лечении невозможно. Никогда не возьмет на себя ответственность, всячески старается избежать ее. Не зря "мэ-эн-эсы" подтрунивают над его нерешительностью.

Завершая обсуждение, заключаю, что необходимо двухэтапное лечение в виде двух отдельных операций. Во время первой операции нужно удалить сцепившиеся суставные отростки, что придает подвижность позвоночнику в этом отделе, а, следовательно, позволит устранить имеющееся угловое его искривление. Вот это исправление искривленного позвоночника и закрепление его в нужном положении и будут осуществлены на втором этапе оперативного лечения - во время второй операции. Болезнь ясна, определена и тактика лечения. Результат должен быть хорошим. С этим первым на сегодняшнем разборе больным вопрос решен. Остается выполнить намеченное.

О второй больной докладывает Леня П. Он у меня в клинике уже года три. Прочно встал на ноги. Хорошо идет у нею исследовательская работа, очень нужная нам и очень интересная. Законы сопромата он приспособил к нуждам позвоночника и изучает его прочностные характеристики после некоторых видов оперативного воздействия. От этого исследования я жду важных выводов для нашей повседневной практики, как и от многих других, которые велись и ведутся моими сотрудниками. По окончании института Леню привез ко мне в клинику из Челябинска его отец - уважаемый доцент, отличный специалист в области нашей специальности. Попросил взять в клинику.

В клинику-то взял, а вот директор института отказалась дать квартиру. Пришлось мне впрягаться в эти хлопоты, но это было позже. А сразу, дело теперь прошлое, Леня мне не очень нравился. Он казался балованным, надменным парнем. К счастью, все это не соответствовало его действительным качествам. Оказался чудесным парнем, мягким, добрым, человеком порядочным и честным. Любят его больные, любят в коллективе, люблю и я, хотя, наверное, должен любить всех своих сотрудников. Я и люблю всех, но по-разному! Способный. Знает языки. Если быть до конца честным, то надо сказать, что чуть-чуть с ленцой, с которой в общем-то успешно справляется.

Его больная посложнее. Приехала из-за рубежа. До приезда ко мне оперирована три раза. Женщина сорока семи лет, передвигается на костылях. Волочит левую ногу. О подобной больной, очень похожей на эту, я мельком рассказывал. Беспокоят ее боли в левой ноге, "не слушается" стопа, не может опираться на ногу. Главное боли. Боли постоянные. И днем. И ночью. И в покое. И в ходьбе.

Дома оперировали нейрохирурги. Удалили грыжу межпозвонкового диска, после чего стопа повисла и перестала чувствовать. Еще два раза оперировали, как мне кажется, напрасно. Стопа повисла в результате нарушения проходимости артерии, питающей конечный отдел спинного мозга, или вследствие ее повреждения, или от закупорки тромбом.

В этих условиях нет смысла оперировать повторно, нет показаний и оснований для операции. Нужно очень энергичное лечение, направленное на восстановление кровоснабжения мозга. Если оно достаточно энергично и начато своевременно, то от него бывает толк. Повторные операции, которые были сделаны ей, привели к тому, что увеличилось количество рубцов, плотно спаявших и замуровавших спинномозговые корешки, что и вызывает боли.

Мы детально разобрали больную "по косточкам", объяснили причины возникновения всех симптомов - признаков проявления болезни и пути их устранения. Единогласно пришли к выводу, что сейчас операция бессмысленна и не показана, что наша пациентка нуждается в длительном комплексном восстановительном лечении, в том числе и повторном курортном. Со временем, при тщательно проводимом лечении, можно ждать улучшения. С этим и отпустили ее из клиники с детальным и подробным заключением, которое я велел Лене отпечатать на машинке, так как жители нашей страны, может быть, и смогут прочитать, что пишет Леня, а зарубежным это не под силу. Почерк у Лени - будто писала курица лапой!

Следующий больной тоже его. Больно вспоминать о нем... В свое время, теперь уж много лет назад, жизнь свела меня с милой девушкой Сашей Ш. Ее привел ко мне один знакомый инженер, в КБ которого она работала чертежницей. Тогда я вылечил ее быстро от болей в колене. С тех пор периодически она обращалась ко мне со своими бедами и бедами близких.

Года два тому назад Саша позвонила и попросила разрешения привести ко мне своего брата. Это оказался мужчина средних лет, коренастый, полноватый, жалующийся на боли в области шеи и появившуюся на ее задней поверхности "шишку", которая быстро растет. Действительно, сзади в области шеи у него имелась большая, покрытая нормальной подвижной кожей опухоль величиной с голову маленького ребенка. Она располагалась от надплечий до затылка, мешала движениям головы и, как явствовало из жалоб больного, причиняла боли. Сашиного брата положили в клинику.

После проведенного детального обследования был сделан вывод о наличии хрящевой опухоли - хондромы, которая подлежала обязательному удалению. Явных признаков злокачественности не было, но вот быстрый ее рост вселял беспокойство. После кратковременной и несложной подготовки я прооперировал этого больного и удалил полностью опухоль. Проведенное в процессе операции исследование и более детальное последующее показали, что опухоль доброкачественная.

Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Пациент быстро поправился и был выписан. Полное радикальное удаление опухоли, доброкачественный ее характер, хорошее самочувствие и состояние пациента позволили мне избавить себя от беспокойства за него. И как всякий излеченный и благополучный пациент он ушел из моей памяти...

Дважды проведенное контрольное обследование в клинике подтверждало благополучие. Через год мы встретились вновь. Он пришел с жалобами на вновь появившуюся опухоль в нижнем отделе - ниже, чем была первая. Опухоль достигала величины сливы и мало беспокоила его. Я убрал и эту опухоль во время повторной операции. Морфологи вновь заверили меня, что опухоль вполне доброкачественная и не угрожает жизни больного. Сашин брат был благополучно выписан. Но из моей памяти он полностью не изчез.

Подсознательно я ждал встречи с ним. Ждал и боялся. И вот она наступила - здесь, на клиническом разборе. Еще до разбора я несколько раз осматривал его. И боюсь, что эта наша встреча - последняя. Кроме болей и опухоли, выросшей в верхнем грудном отделе - ниже двух предыдущих, появились признаки сдавления спинного мозга в виде частичного паралича рук и ног.

При введении контрастного вещества, задерживающего рентгеновские лучи, на спондилограмме было выявлено, что это контрастное вещество не прошло вниз между твердой мозговой оболочкой, окутывающей спинной мозг, и костной стенкой позвоночного канала на уровне опухоли. Это подтвердило и уточнило место сдавления спинного мозга. Во мне прочно поселилась уверенность в том, что опухоль злокачественная и этот больной останется в моей памяти навечно - на весь мой век!

Забегая вперед, скажу, что во время третьей операции у Сашиного брата была обнаружена страшная картина. Опухоль проросла сквозь все окружающие позвоночник ткани и муфтой сдавила спинной мозг. Удалить ее полностью не представлялось возможным. Операция свелась к высвобождению спинного мозга из сдавливающего его опухолевого кольца для устранения болей и восстановления, пусть временного, деятельности спинного мозга. Исследование показало, что опухоль является одной из наиболее злокачественных разновидностей хондросаркомы - саркомы, растущей из хрящевой ткани.

Ну, а во время клинического разбора все согласились с тем, что необходима операция, что, вероятно, опухоль злокачественная. К великому сожалению, ошибки не произошло. Опухоль оказалась злокачественной. Судьба Сашиного брата была предопределена. Последующая наша встреча с ним не состоится!

Разобрали мы двух девчушек со сколиотической болезнью. Одна из них маленькая - шести лет. Уже имеется выраженное искривление позвоночника, калечащее ребенка. До того их жалко, таких маленьких, беспомощных! Сил нет. Их счастье, что в этом возрасте они ничего не понимают. Ходит голенькая, веселая, глупышка! Все сама показывает. Создается впечатление, что делает это с удовольствием и интересом. Вот у таких малолеток лечить сколиоз труднее всего.

С ней решаю поступить, как принято в клинике: произвести выпрямление искривленного позвоночника дистрактором - металлической конструкцией, растягивающей позвоночник - без костной Пластики, с тем чтобы он рос пока в более или менее нормальных условиях. И ребенок пусть растет, а далее будет видно. Мой опыт показывает, что обычные методы лечения, применяемые для лечения более взрослых детей и подростков, у таких малолеток дают плохие, порой ужасные результаты.

С этой ясно. А вот вторая постарше. Она уже все понимает. Стесняется своего обезображенного тельца. Замкнута. Не очень охотно показывает свое уродство. Грубое искривление позвоночника, асимметрия туловища, большой реберный горб. Предстоит двухэтапное оперативное лечение с длительным пребыванием в клинике. Девочка понимает все это. Она готова на любые испытания, лишь бы стать нормальным человеком. На теперешнем этапе жизни ее больше всего беспокоит именно это. Что побаливает - не так важно, что устает спина - тоже не самое главное, а вот обезображивание! От него она готова избавиться любой ценой!

Ей решаем осуществить исправление искривленного позвоночника металлоконструкциями и закрепить достигнутое костной пластикой на заднем и переднем отделах его. Обеих этих девочек представлял Игорь А. Он младший научный сотрудник. Очень способный, а вот реализовать свои способности и возможности не всегда может. Я о нем уже упоминал. На этот раз все прошло гладко, без эксцессов.

И еще один сколиоз. Юноша семнадцати лет из Киргизии. С детства страдал сколиотической болезнью. Не лечился. Около двух лет тому назад появилась слабость в правой ноге. Она то исчезала, то появлялась. Смирился с этим и больной, смирились и его родители, не понимая, что это предвестник будущей катастрофы. И подсказать, видимо, было некому. Рядом не оказалось понимающего врача.

А сейчас в клинике выявлен тяжелый парез - почти полный паралич. Ходит с костылями. Очень хромает. Ноги тащит волоком. Мочеиспускание затруднено. Большущий, тяжелейший горб в верхнем грудном отделе. Все туловище искривлено, искарежено, асимметрично. И это в семнадцать лет. Паралич держится около двух лет! Неврология тяжелейшая, говорящая о значительных изменениях в спинном мозге. Хорошо знаю я эти изменения. Откроешь позвоночный канал, а в нем вместо упругого жгута спинного мозга тоненькая ниточка, белесоватая, бескровная, чуть видимая. Эти больные представляют большие сложности. Многих из них я оперирую. Некоторым это помогает очень хорошо, другим - хорошо без "очень", третьим - удовлетворительно, что для них тоже не мало, а у отдельных таких пациентов было и ухудшение. И ведь в чем сложность? Никогда не знаешь, кому из них операция поможет, а кому нет. Конечно, опыт и некоторая интуиция позволяют предполагать ее исходы, но ведь можно и ошибиться. А все дело в сохранности кровоснабжения спинного мозга. Сохранено - значит можно ждать улучшения, нет - значит плохо. Операция может ухудшить состояние человека. Рассматриваем спондилограммы простые, спондилограммы с воздухом в позвоночном канале, с контрастным веществом в нем. Воспроизводится четкая картина, сложившаяся между деформированными стенками позвоночного канала и растянутым, распятым на этих стенках спинным мозгом. Если бы к этому еще был и сосудистый рисунок спинного мозга! Но об этом пока можно только мечтать. Нет у меня в клинике такой аппаратуры. Но ведь парню нужно помогать. Тянуть и ждать нельзя. И так упущено много времени. Подытоживая обсуждение, предлагаю начать подготовительное лечение в виде разгрузки позвоночника и медикаментозного лечения и, если в процессе такого лечения наступит хоть минимальное улучшение, - последующая операция. Возражений нет. Все соглашаются. Видимо, устали. Да и что-либо другое предложить трудно. Даже мои клинические невропатолог и нейрохирург не вступили в спор, что случается с ними редко.

Последние четверо пациентов сложностей в диагностике не составили. Одна с шейным, двое - с поясничным межпозвонковым остеохондрозом. Молодая женщина с тяжелой формой шейного межпозвонкового остеохондроза - синдром позвоночной артерии. У нее он выражается в постоянном головокружении при малейших поворотах головы, прогрессирующем снижении зрения, постоянном ощущении мушек перед глазами. Тяжелая патология. Требуется операция. Суть болезни заключается в том, что вследствие изменений в шейных межпозвонковых дисках появились костные разрастания-шипы, которые мы называем спондилофитами. Вот один из таких спондилофитов постоянно раздражает стенку левой позвоночной артерии и, внедрившись в нее, значительно сужает просвет. Это действует на симпатические нервные волокна, находящиеся в стенке позвоночной артерии и мешает свободному перемещению артериальной крови к полушариям мозга. Отсюда головокружение, тошнота, снижение зрения. Необходимо убрать спондилофит и сделать неподвижным этот отдел шейных позвонков, где имеется измененный больной диск. Все это вытекает из клинических проявлений болезни, а сдавление сосуда спондилофитом хорошо видно на контрастной спондилограмме, которая была сделана после предварительного введения в позвоночную артерию контрастного вещества, задерживающего рентгеновские лучи.

Все предельно ясно. Нужно оперативное лечение. Больная, измученная длительной болезнью и неэффективным многократным лечением, с радостью соглашается. Очень довольна, что принято решение об операции, так как боялась - вдруг мы опять будем пробовать, как в других местах, различные виды неоперативного лечения.

Двое больных с поясничным межпозвонковым остеохондрозом "обычны". Ни диагностических, ни каких-либо других проблем не составляют. Очень долго, многократно лечились всеми возможными неоперативными методами, но улучшения не наступило. Значит - только операция. Конечно, операция сделает их здоровыми людьми. Оба молодые мужчины: шофер и тракторист. Обоим нужны выносливые спины, устойчивый, прочный позвоночник. Тогда они смогут вернуться к своим профессиональным обязанностям. Думаю, уверен, что вернутся.

Последний пациент на разборе - юноша шестнадцати лет со спондилолистезом пятого поясничного позвонка, проявляющимся болями, усталостью, невозможностью сидеть на уроках. Спондилолистез - это соскальзывание вышележащего позвонка над нижележащим кпереди. Чаще всего это бывает на пояснично-крестцовом уровне, когда тело пятого поясничного позвонка, потеряв связи со своими дужками, начинает сползать, смещаться кпереди. Возникают неустойчивость к нагрузкам, боли и не столь редко неврологические симптомы вследствие натяжения спинномозговых корешков. Считалось, что это врожденный порок развития позвонков и врожденное отсутствие сращения дужки с телом. Сейчас доказано, что это приобретенное заболевание, и дефект между дужкой и телом возникает от болезненной перестройки кости вследствие неправильных нагрузок - нарушения биомеханики.

Интересна история этого заболевания. Впервые с ней столкнулись акушеры в конце девятнадцатого столетия, в дорентгеновскую эру. У некоторых женщин при трудных родах было выявлено сужение родовых путей за счет выстоящего в малый таз костного выступа, идущего от вершины крестца. Долгое время считалось, что болезнь эта свойственна женщинам. Позже, когда появились рентгеновские лучи, было выявлено, что мужчины страдают этой болезнью даже чаще, чем женщины. Больной ясен. Надо оперировать. Согласны все. Альтернативы этому нет.

Ну вот, понедельник в клинике подошел к концу. Уже пятый час. Все запланированное на сегодня сделано. Операционный список на завтра составлен и оглашен мною еще на утренней конференции. Закрываю конференцию. Расходимся. Ухожу из клиники. Но клиника остается со мной. Много больных, много сложных и тяжелых больных. С персоналом плохо. Выходим из положения за счет ухаживающих за больными родственников. Не забыть то, не забыть другое. Завтра утром посмотреть больную в первой палате, больного в пятой палате!

Вторник - 8 ч 45 мин. Утренняя конференция. Вторник - день операционный. В этот день все подчинено операциям. У меня, правда, по вторникам еще и лекции для студентов пятого курса. Клинику я обошел. Больных посмотрел. Заглянул во все палаты, в комнату раздачи пищи, в туалеты, в ординаторскую. Не скажу, что все блестит и порядок абсолютный. До этого очень далеко. Нет санитарок, нет уборщиц, хоть сам берись за метлу и швабру! За ночь никто из больных не отяжелел. К операции намеченные планом больные подготовлены. Все сделано, как надо. Ровно в положенное время, минута в минуту, начинаю конференцию.

Через минуту после начала в дверях появляется большая фигура одного из моих сотрудников. Всегда немного опаздывает и, как бы в оправдание, с удивлением рассматривает циферблат своих часов. Как у того фельдфебеля - все не в ногу, он один в ногу! Молчу. Хоть и пришел он ко мне в клинику мальчишкой, теперь доктор наук, заместитель директора по науке. Потом, один на один, скажу ему пару теплых слов! Больше сегодня опоздавших нет: и Паша и Аркадий на месте - они тоже "любители" опаздывать.

Дежурные сестры быстро отчеканивают рапорт по дежурству - знают, что тянуть нельзя - операционный день. Слушаю их внимательно, сопоставляю с данными, которые получил утром в клинике. Вроде все нормально, расхождений нет. Вопросы. Ответы. Отдельные замечания. С дежурством покончено. Теперь основное на сегодня - операции. Подготовлено шесть больных. Больного с бехтеревским горбом оперирую я. Гена К. оперирует девочку со сколиозом, первый этап которой был сделан мною два месяца тому назад. Гена должен сегодня осуществить переднюю стабилизацию позвоночника - передний спондилодез. Операция сложная, большая, на сей раз внутригрудная. Игорь А. прооперирует больную с поясничным межпозвонковым остеохондрозом, Саша Г.- мужчину с переломом шейного отдела позвоночника, Боря З. - двух мужчин с неосложненным непроникающим переломом тел поясничных позвонков, у которых будет использована новая стяжка из металла с памятью. Шесть пациентов с различными болезнями и повреждениями позвоночника.

Порядок в клинике такой, что каждый хирург рассказывает в деталях предполагаемый ход предстоящей операции. Потом ему задают вопросы. Вопросы различные. Анатомия. Топографическая анатомия. Почему так, а не по другому? Какие особенности данного больного с его патологией? Вопросы любые. Ответ должен быть исчерпывающим и точным. Это все знают. Недостаточный ответ приравнивается к несостоятельности хирурга, а это грозит отстранением от операции. Это тоже все знают. Докладывать начинают по порядку, я - последним. Итак, первое слово Гене К.

Говорит он всегда тихо, глуховато, меняя тембр и силу голоса. Зато знает хорошо. И оперирует хорошо. Он начинает рассказывать о переднем спондилодезе на сколиотическом позвоночнике - о передней костнопластической операции на телах исправленного в процессе первой операции сколиотического позвоночника... Уверенный в знаниях Гены я позволяю себе несколько отвлечься и отдаться своим мыслям и думам.

Вот очередной операционный день наступил. Оперируем сегодня группу больных людей. Показания четкие, абсолютные. У меня полная уверенность в том, что оперативное лечение принесет пользу этим людям, что только операция поможет им. Только моя уверенность в том, что операция принесет им пользу, что других путей излечения нет, открывает им двери в операционную. Среди пациентов очень много людей, которые как блага ждут операции и очень охотно, я бы сказал, с радостью, идут в операционную. Объясняю это несколькими обстоятельствами.

До поступления в нашу клинику они прошли долгий путь по разным больницам, поликлиникам, клиникам, институтам. И везде их лечили. Уверен, что хорошо и добросовестно. А вот желаемого результата не было. И они устали. Изверились. Бесконечные рекомендации делать массаж, ездить на курорты, заниматься лечебной гимнастикой, ходить в физиокабинеты, принимать таблетки, соблюдать диету и бесконечное множество других полезных и бесполезных рекомендаций. Этих людей моих пациентов надо понять! Ведь надо жить, работать, учиться, любить, страдать, наконец, а тебе в разных вариантах рекомендуют одно и то же. И главное болезнь остается.

Время идет. Уходят годы. Уходят юность, молодость. И вдруг предлагается лечение, которое оказывает воздействие на больное туловище человека, как-то изменит его, улучшит. Об этом они наслышаны от таких же пациентов, которые поступили раньше в клинику и подверглись лечению. И особенно эффективно воздействие внешнего вида тех людей, которые через какое-то время после завершения лечения приехали в клинику на контрольное обследование. Вокруг них собираются группы пациентов с аналогичными заболеваниями. И бесконечные расспросы, осмотры, разговоры. Лучшего агитатора, чем избавившийся от своего недуга человек, я не знаю. Надежда обрести здоровье, вера в эту возможность заставляют этих людей стремиться в операционную, именно стремиться, с охотой, с радостью.

Второе вера во "всесилие" клиники. От одного больного к другому распространяются правда и небылицы о возможностях клиники, и во многих сотнях писем, которые я получаю повседневно, больные пишут, что моя клиника - их последняя надежда.

Третье тяжкому больному, нуждающемуся в нашем лечении, попасть в клинику несложно. Условие одно: наличие реальной возможности помочь ему. И это знают люди. И это, видимо, имеет определенное значение в их решимости подвергнуться оперативному лечению.

Но все же операция событие в жизни человека! Событие не ординарное, не повседневное, с неизвестным исходом. При всей готовности подвергнуться оперативному лечению каждый разумный человек, идущий на такое лечение, испытывает тревогу и, может быть, тревогу не столько за себя, сколько за своих близких, родных. Многие находят в себе силы не показать этой тревоги, этого беспокойства, но они всегда существуют, это несомненно. Не знаю человека, душа которого не дрогнула бы в преддверии операционной. Да это и понятно!

Я уже неоднократно писал о "психологии" операции, но не могу не повториться. Столь важен и значителен этот вопрос, что вольно или невольно возвращаешься к нему перед каждой операцией.

В моей специальности используются различные методы воздействия на болезнь, но самый действенный из них - хирургическая операция. В операции всегда сходятся пути двух ее участников - пациента и врача-хирурга. У пациента она всегда связана с чувством страха. Мне кажется это нормальным. Уж слишком противоестественна и необычна операция для человека, впервые сталкивающегося с такой необходимостью и до этого бывшего всегда совершенно здоровым. Да и длительно болеющие люди далеко не всегда и просто соглашаются подвергнуться оперативному вмешательству.

Думаю, что не ошибусь, если скажу - операция всегда связана с подобием чувства страха и у врача. Может быть чувство и не полностью соответствует слову "страх", но, несомнено, близко к нему. Я сказал у всякого врача! Видимо, следует оговориться и уточнить - у всякого мыслящего врача. Во всяком случае меня перед каждой операцией охватывает чувство беспокойства, овладевают раздумье и бессонница. В эти часы ночного бодрствования перед моим мысленным взором один за другим последовательно проходят "кадры" предстоящей операции.

К сожалению, операция - пока еще неотъемлемый способ лечения моих пациентов. Без нее немыслимо лечение многих болезней позвоночника.

Операции на позвоночнике, я имею в виду трудные и сложные для пациента и для врача, которые повседневно производятся в клинике, несмотря на все достижения медицинской науки и хирургии, достижения прошлые и достижения последних лет, все еще остаются уделом небольшого числа клиник. Объясняется это, по-видимому, тем, что такие оперативные вмешательства отличаются сложностью, трудностями, повышенной опасностью, короче говоря, относятся к операциям повышенного хирургического риска.

Любая хирургическая операция связана с определенным, вполне реальным риском возникновения самых разнообразных осложнений с различными для оперируемого последствиями, вплоть до трагического исхода на операционном столе. Не настолько пока еще совершенны наши знания, не располагаем мы и абсолютно надежными методами и способами предотвращения случайностей и просто несчастных случаев, возникающих порой в процессе оперативного вмешательства. Пусть этот риск исчисляется мизерными цифрами - десятыми, сотыми или тысячными долями процента. Пусть реальность этих сложностей и плохих, порой трагических исходов, невелика. Но она реальна. Она существует. Когда-то эти доли процента проявят себя в виде судьбы человека, трагедии в его доме, среди его близких. И кого тогда будут интересовать эти цифры!?

В моей профессии хирурга имеется парадокс. Хотя намерения врача-хирурга, оперирующего больного человека, всегда самые лучшие и направлены на его выздоровление, они не безопасны для пациента. Этот парадокс своей профессии я ощущаю всегда очень обостренно и твердо убежден в том, что не существует врача-хирурга, который бы с недобрыми намерениями производил операцию. Такого быть не может! И несмотря на эти самые добрые намерения и стремления, своими действиями врач-хирург ставит пациента на ту грань, которая отделяет жизнь от смерти, бытие от небытия. До чего же это алогично и несправедливо! Чтобы излечить больного человека, хирург обязан подвергнуть его жизнь риску и порой весьма высокому! Это невероятно, но это действительно так.

В том разделе хирургии, которым занимаюсь я, есть еще одна особенность, в значительной мере отличающая ее от других хирургических специальностей.

Люди страдают разными болезнями. Есть болезни, которые следует лечить лекарствами, различными диетами, курортами и т. п. Такие болезни не требуют оперативного лечения. Оно не показано при них.

Есть болезни, которые в противоположность первым, следует лечить только оперативными способами. Все другие методы и способы при них оказываются бесполезными, безрезультатными. Если при таких болезнях не будет произведена спасительная операция, причем своевременно и полноценно, то человек погибнет. В этих случаях не обсуждается вопрос о том, стоит или не стоит делать операцию? Нужна эта операция или не нужна? В этих случаях отказ от операции равносилен гибели человека. Другими словами - имеются абсолютные жизненные показания. Четкость этих показаний столь очевидна, что она вооружает врача правом настаивать на операции. Более того. Наличие таких абсолютных показаний облегчает моральное состояние врача.

Если в процессе подобной операции возникнет осложнение, разыграется трагедия и пациент погибнет, врач несет меньшие моральные издержки, так как он сделал все для того, чтобы спасти больного человека, чтобы отстоять его здоровье и жизнь. Ни у врача, ни у пациента в данном случае другого выхода не было. Не было и другого выбора.

Очень тяжелы переживания хирурга, теряющего своего пациента. Много лет я занимаюсь хирургией. Хирургия - рукодействие, направленное на лечение больных людей, стала моей повседневностью. И всегда во время операции тревога рядом со мной. И сколько бы раз я не делал операцию, как бы свободно не владел ее техникой, беспокойство о том, справлюсь ли, овладевает мною. И так каждый раз...

И вот многие из моих пациентов не подходят ни под одну из вышеприведенных рубрик! Очень часто болезни позвоночника непосредственно не угрожают жизни, и с ними человек может жить годы и даже десятилетия. Вопрос - как жить!? Пусть жить неполноценно, пусть с большими ограничениями, пусть тяжким инвалидом, пусть большую часть жизни в постели - но жить!

А если такой пациент погибнет в процессе операции, произведенной не по жизненным показаниям, как в этой ситуации почувствует себя хирург, оперировавший больного?! Ведь жизненных, абсолютных показаний к оперативному вмешательству не было!

По собственному опыту знаю, во что это обходится врачу - бессонные ночи, часы раздумий, размышлений и самоистязания, аппатии, стремление уединиться и желание никого не видеть, укоры собственной совести, состояние, приводящее к грани неверия в свою любимую специальность и отказу от нее! Слишком дорого платит хирург за трагедию в судьбе пациентов, за "профессиональные" неудачи!

Хирургу мало владеть техникой оперативных вмешательств. Есть такие операции, к которым всякий раз он должен морально подготовиться, всякий раз в нем должна созреть эта готовность, всякий раз эту готовность необходимо выносить в себе. Трудно выразить словами те чувства, которые владеют хирургом в это время. Порой сознательно, а порой и подсознательно откладываешь и оттягиваешь операцию. И поводов-то формальных для этого нет. И пациент готов и давно ждет. И родственники пациента обеспокоены. И твои помощники поглядывают на тебя с вопросом и недоумением. А ты тянешь, откладываешь...

Убежден, что в этих случаях не следует торопить хирурга. Он еще внутренне не готов к предстоящей операции. Не важно, что ранее он сделал не одну такую операцию. Пусть он сделал их много, даже очень много! А вот сейчас, в данный момент не готов к ней. Может быть читатель обвинит меня в высокопарности, но я готов сравнить это состояние хирурга с вдохновением, которое необходимо музыканту, художнику, актеру. Наверное справедливо сказать, что хирургия - это и наука и искусство!

Конечно, так бывает далеко не всегда. Ни о каком вдохновении в этом понимании, ни о какой специальной моральной подготовке не может быть и речи, когда врач-хирург сталкивается с больным, погибающим от кровотечения, или больным с прободной язвой желудка, или с повреждением печени, или нарушенной внематочной беременностью и множеством других подобных острых заболеваний, требующих немедленного вмешательства. Тогда не место эмоциям! Тогда следует действовать и действовать немедленно! Хотя и в этих случаях хирургу нужна прежде всего трезвая и умная голова, а затем умелые руки.

Слово "операция" является повседневным, будничным словом у врача-хирурга. Оно обозначает собой действенное завершение усилий многих людей в течение многих дней, а порой недель и месяцев. Эти усилия затрачиваются на решение целого ряда вопросов. Из этих вопросов наиболее важными и ответственными являются следующие:

- Нужна ли операция?

- Необходима ли она сейчас, сегодня или какое-то время можно ждать?

- Если ждать, то сколько?

- Какой она должна быть применительно к данному пациенту? Каков объем этой операции? Какова степень хирургического риска и оправдан ли он?

- Каков прогноз или, точнее, каковы шансы на выздоровление или хотя бы улучшение?

"Операция" - слово, которое произносится многократно мною и моими помощниками на протяжении всего лишь одного дня. Казалось бы, обычное, привычное всем нам слово с большим содержанием и смыслом. Слово, нацеливающее на действие!

Ну а что оно значит для моих пациентов?

Не столь редко мне приходилось видеть, как волнуются осматриваемые мною люди в ожидании того, чтобы узнать, показана ли, нужна ли им операция? Я вспоминаю, как бледнели лица волевых, сильных, крепких людей, людей сильных духом, когда они узнавали, что операция нужна. Это вполне закономерно и не должно вызвать удивления. Ведь операция вырывает человека из привычного ему жизненного круга. Как бы ни был уверен пациент в ее безопасности, он понимает, что какая-то доля риска остается.

Еще больше волнений приносит это слово близким. Если врач в интересах пациента порой что-то скрывает от него, то с близкими, родственниками он абсолютно откровенен. Ни морально, ни юридически врач не имеет права скрывать от них истинное положение вещей. Это слово меняет планы людей! В повелительной форме оно отменяет намеченные, казавшиеся совершенно необходимыми, неотложными, обязательными к исполнению, дела. Ну, а для врача-хирурга что значит это слово? Естественно, ответить на этот вопрос я могу на основании своего восприятия его значения.

Операция настолько прочно вошла в мою жизнь, что стала насущной потребностью. Если почему-либо операционный день в клинике не состоялся, что случается крайне редко, я чувствую себя плохо, дискомфортно. Мне кажется, что день прошел зря, без пользы для моих пациентов.

И вместе с тем операция для меня всегда связана с нечеловеческим напряжением - физическим и нервным. Происходит концентрация мысли, интеллекта, силы воли, выдержки, знаний, умения, а потом уже - действие. Многие считают, что хирургия - это смесь науки и искусства. Наверное это справедливо. Но хирургия это и тяжкий труд. Ленинградский хирург академик Федор Григорьевич Углов пишет, что только за одну операцию врач-хирург физически теряет столько же энергии, сколько тратит ее за целую смену металлург, работающий в горячем цехе у мартена. Это только физической энергии! А сколько в это время тратится энергии нервной, которая не восполняется!?

Однако несмотря на все вышесказанное, операция рождает во мне радостное чувство, потому что в процессе ее я своими руками помогаю больному человеку.

Я слишком отдался своим мыслям. Так, пожалуй, Гена закончит свой рассказ о предстоящей ему сегодня операции без моего участия! Нет, суть сказанного я уловил и понимаю, о чем идет речь - "переднем спондилодезе" при лечении сколиотической болезни. Я считаю, что эта операция предложена, разработана и внедрена в клиническую практику мною. Правда, некоторые мои оппоненты утверждают, что все это сделано московским хирургом-ортопедом Василием Дмитриевичем Чаклиным. Действительно в последние годы своей жизни Василий Дмитриевич утверждал, что в начале сороковых годов, точнее в тысяча девятьсот сорок третьем году, при сколиотической болезни им была осуществлена операция на передних отделах пояснично-крестцового отдела позвоночника в целях укрепления его базиса. Этой операцией, охватывающей два, три позвонка, В. Д. Чаклин пытался укрепить основание искривленного сколиотического позвоночника, что не имеет ничего общего с теми задачами, которые я пытаюсь разрешить при помощи предложенного мною "переднего спондилодеза".

Дело в том, что при всех наиболее распространенных вариантах оперативного лечения сколиотической болезни область оперативного воздействия на больной, деформированный позвоночник ограничивается его задними отделами. Варьируют методы и способы костной пластики, варьируют металлоконструкции для исправления искривлений позвоночника - дистракторы, а область вмешательства остается постоянной. Мои наблюдения подтвердили известное из литературы положение о том, что со временем в какой-то мере утрачивается часть достигнутой коррекции искривленного и выпрямленного во время операции сколиотического позвоночника.

Я объясняю эту потерю достигнутой коррекции тем, что в результате общепринятых оперативных методов лечения сколиотической болезни блокируется, с помощью костной пластинки, только задний отдел позвоночного столба, а его более значительная по объему и более массивная передняя колонна, представленная телами и межпозвонковыми дисками, остается подвижной, почему и происходит утрата части достигнутого исправления. Много работая на передних отделах позвоночника при различных его заболеваниях и повреждениях, я пришел к следующему выводу: для большей сохранности достигнутой коррекции следует производить костную пластику и на передних отделах сколиотического позвоночника, что сделает позвоночник более устойчивым к вертикальным нагрузкам и придаст ему большую жесткость.

В зависимости от характера остаточной деформации позвоночника после выпрямления его дистрактором в процессе первого этапа оперативного лечения производится один из пяти разработанных мною вариантов переднего спондилодеза. Вот такую операцию Гена и делает сегодня у девочки, которая месяц назад подверглась первому этапу оперативного лечения, заключавшегося, как я уже говорил, в исправлении искривленного позвоночника с помощью титанового дистрактора и костной пластики на задних отделах позвоночника.

Гена рассказал, что вскроет правую половину грудной клетки через ложе шестого ребра, для того чтобы "подойти" к передним отделам искривленного ранее позвоночника. Для этого он обязан рассечь кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, мышцы грудной стенки и поверхностный листок надкостницы - оболочки, окружающей шестое ребро. Ребро это будет выделено из своего ложа специальными инструментами - реберными респираторами, пересечено реберными ножницами и удалено. Затем будут рассечены глубокий листок надкостницы и костальная плевра - плевральная пластинка, выстилающая изнутри грудную клетку. Костальной она называется потому, что прилежит к ребрам, а ребро по латыни называется "коста".

Далее он убедится в том, что правое легкое подвижно и нигде не фиксировано сращениями со стенкой грудной полости или куполом диафрагмы. Это даст ему право уменьшить объем легкого путем его сжатия и удаления из его воздухоносных путей воздуха для отвода кверху - к его корню, образованному основным бронхом и крупными артерией и веной. Если бы оказалось, что легкое сращено спайками с окружающими его образованиями, то предварительно следовало бы разделить эти сращения. Иначе при смещении легкого можно повредить - разорвать - легочную ткань, что чревато серьезными неприятностями и вероятными осложнениями.

Я не сомневаюсь ни минуты, что Гена отлично все знает, и обязательно самым тщательным образом осмотрит плевральную полость и легкое, прежде чем манипулировать на нем, но во время своего рассказа не остановился на этом, вероятно, считает само собой разумеющимся. Обязательно остановлюсь на этом важном моменте в своем заключении из чисто педагогических соображений - ведь на конференции присутствуют целых десять ассистентов и доцентов из различных вузов нашей страны.

Далее Гена подробно остановился на том, как рассечет медиастинальную плевру - плевру, покрывающую переднюю поверхность тел позвонков. Медиастинальной она называется от латинского слова "медиастинум", что значит средостение, заднюю стенку которого и образует эта самая плевра. Он объяснил, что выделит сегментарные кровеносные сосуды на уровне тела каждого позвонка, перевяжет их и рассечет. А далее я уже слушаю Генин рассказ, восстановив в памяти все то, что рассказал Гена во время моих размышлений.

Я называю его все время Геной. Конечно, для меня он всегда останется таким. А ведь Геннадий Михайлович очень уважаемый доцент, пользующийся большим уважением и авторитетом в институте и клинике. И у меня тоже... Много лет тому назад он пришел ко мне в клинику при следующих обстоятельствах. Работая младшим научным сотрудником в детской клинике нашего научно-исследовательского института, способный и толковый человек, очень скромный, порой до "неприличия", Гена в тех условиях не "ладил" с наукой. Я предложил ему аспирантуру, в которую он поступил, окончил и успешно защитил кандидатскую диссертацию.

Работал у меня в отделе. Потом перешел на кафедру ассистентом, а потом стал доцентом - моей правой рукой по кафедре, да и по клинике, пожалуй, тоже.

Опять отвлекли мысли от гениного рассказа... После рассечения медиастинальной плевры и перевязки сегментарных сосудов обнажится передняя продольная связка, выстилающая переднюю и боковые поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. У больных со сколиотической болезнью вследствие искривления позвоночника и она искривлена и смещена в сторону вогнутости деформированного позвоночника.

Далее в телах позвонков на всем протяжении имеющегося искривления будет сформирован широкий паз глубиной до двух - двух с половиной сантиметров, выполненный прочным костным трансплантатом по типу распорки. Этот вид переднего спондилодеза описан мною как "передний спондилодез по типу трасплантата-распорки с частичным погружением".

Такой вид переднего спондилодеза применяется мною при остаточных кифотических деформациях, и поэтому средняя часть трансплантата полностью не погружена в паз. Смысл такого метода спондилодеза заключается в том, что после "вживления" трансплантата-распорки в позвоночник он будет играть роль стропила, принимающего на себя все вертикальные нагрузки, падающие на этот отрезок позвоночника, и разгрузит от перегрузок сам позвоночный столб.

Формирование паза и установка трансплантата-распорки - основной этап этой операции. И самый трудный технически, и самый трудный физически, так как именно при формировании паза возникает наибольшая кровопотеря, величина которой во многом зависит от уменья и искусства хирурга. Затем легкое будет расправлено, рана грудной стенки ушита и восстановлена герметичность плевральной полости, которую дренируют полиэтиленовой трубкой, соединенной с сосудом с пониженным давлением для удаления в течение ближайших суток изливающейся из костного паза в телах позвонков крови. Через сутки с момента операции эта трубка будет удалена. К этому времени кровотечение из обнаженной губчатой кости стенок паза прекратится. Девочку уложат в заднюю гипсовую кроватку и увезут в палату интенсивной терапии.

Рассказ о предстоящей операции окончен. Предлагаю задавать вопросы. В основном вопросы задаются "гостями" - курсантами факультета усовершенствования преподавателей и специалистами, работающими в клинике "на рабочих местах" (будто бы можно работать где-либо без рабочего места!). Они спрашивают о деталях операции, уточняют суть техники вмешательства, отдельные ее моменты. Для них это новая операция, а все новое представляет интерес. Мои молчат. Для них это обычная, повседневная работа. Слушаю вопросы курсантов и опять отвлекаюсь. Мои мысли уводят меня в сторону.

Интересно поведение "курсантов" любого ранга, посещающих мою клинику, в том числе и зарубежных. Дело в том, что внешне клиника не "блещет". Расположена в приспособленном здании. Теснота. Заняты коридоры. Перевязочная, в которую и заходить нет желания. Разве, что коридор - большой, светлый. А так мрачно, особенно в некоторых палатах - в первой, в одиннадцатой...

Многие из посещающих клинику работают в отличных современных клинических учреждениях, специально построенных высотных зданиях с отличным современным оснащением и оборудованием. Во многих из этих клиник я бывал: И обычно при первом знакомстве с моей клиникой на лицах многих из посещающих ее появляется улыбка, порой ироническая, порой пренебрежительная, порой улыбка превосходства. Но вот проходит день, два, три. Знакомятся с работой, знакомятся с составом пациентов, характером их заболеваний, методами лечения, объемом и методом оперативных вмешательств, исходами лечения. И нет больше иронии, пренебрежения, превосходства... Все становится на свои места.

Работа клиники оценивается по достоинству. И, наверное, действительно наша работа производит на коллег большое впечатление, так как при расставании они не стесняясь говорят об этом, в том числе иностранцы. Немецкий профессор-ортопед, работающий в одном из университетов Германской Демократической Республики, прощаясь с нашей клиникой, сказал, что он побывал во многих ортопедических клиниках Европы, видел многое, в том числе и знаменитые клиники знаменитых ученых, но ни в одной из них он не наблюдал такого объема работы на позвоночнике, такой техники вмешательств и такого разнообразия патологии, которые он увидел в нашей клинике. А это говорил человек, искушенный в ортопедической хирургии. И что греха таить - мне было очень приятно.

...Задаю Геннадию Михайловичу несколько вопросов. Не потому, что хочу проверить его. Нет! Этими вопросами я хочу заострить внимание присутствующих на наиболее важных моментах предстоящей операции.

Вопросов больше нет. Высказаться тоже никто не хочет. С первой предстоящей сегодня операцией покончено.

Вторую операцию делает Игорь А., молодой врач. Это его вторая подобная операция. Он появился у меня в клинике несколько лет тому назад, после окончания Кемеровского медицинского института. При распределении Игоря направили в наш Прокопьевский филиал, но он сумел внушить директору, что должен работать только в моей клинике, куда и был переведен с моего согласия. Меня привлекли в нем откровение и честность. Без всяких экивоков он заявил, что его интересует чисто практическая сторона нашей работы и цель пребывания в клинике - овладение нашей специальностью. Наука его не интересует. Склонности к ней он не имеет, а хочет стать хорошим практическим врачом. Это меня и подкупило. Мне он стал интересен психологически. Чаще приходится сталкиваться с "научными сотрудниками", которые прикрываются желанием заниматься научной работой, но в действительности не желают заниматься ничем, а в клинике находятся из-за престижа.

Далеко за примерами ходить не надо. Светлана И., тоже молодой врач, выпускница нашего института, употребила много энергии для того, чтобы попасть в клинику. Добилась этого. Говорила, что мечтает о научной работе чуть ли не с пеленок. Дал ей тему. Рвения и желания не проявила, труда не приложила. А без труда, какая же наука. Наука - это каторжный труд, если ею заниматься как следует, на совесть... Ну и через пару лет "ушла" из клиники. Такие, к сожалению, встречаются часто. И, раскусив все трудности восхождения к пьедесталу науки (я уж не говорю к ее вершинам!), стараются или какими-либо окольными путями добраться до этого самого пьедестала, что бывает не столь редко, или ретируются.

Игорь в этом отношении оказался другим. Узнав его немного ближе, я увидел в нем человека, действительно стремящегося овладеть нашим разделом хирургии, человека, не лишенного в этом плане оснований добиваться поставленной цели. И я пошел ему навстречу. Я перевел его из статуса "научный сотрудник" в статус "практический врач" - несколько таких должностей существует в штатах нашего научно-исследовательского института, в чем директор института пошла мне навстречу.

И вот он сегодня рассказывает об оперативном лечении поясничного межпозвонкового остеохондроза по принятому в нашей клинике методу. Волнуется, хотя старается держаться уверенно. Как и положено новичку, рассказывает все очень детально.

И что больная - женщина, и что ей 42 года, и что уложена она в положении на спине и оперируется под эндотрахеальным наркозом. Он объясняет, что рассечет кожу от точки, расположенной на один сантиметр выше лонного сочленения и на полсантиметра влево от средней линии живота, разрез продлит выше пупка на восемь - десять сантиметров, на этом же протяжении рассечет подкожную клетчатку и фасцию - слои передней брюшной стенки, расположенные под кожей. Тщательно остановит кровотечение из рассеченных кровеносных сосудов. Затем рассечет переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота слева.

У каждого человека средняя часть передней стенки живота образована так называемыми прямыми мышцами - сильными и прочными образованиями, которые и придают животу атлетов соответствующий классический атлетический рисунок. К сожалению, у большинства людей эти мышцы чаще не развиты из-за ленности и покрыты толстым слоем жира, почему так часто мы сталкиваемся с рисунком не атлетической передней брюшной стенки, а живота в форме шара, порой довольно большого шара, стремящегося "вывалиться" из-под брючного ремня или весьма серьезно натягивающего платье спереди. Вот эти самые прямые мышцы находятся в так называемых влагалищах, прочнейших образованиях, состоящих из очень прочной и плотной фиброзной ткани. Переднюю стенку этого самого влагалища слева Игорь и рассечет.

Затем он освободит или, как принято в нашей терминологии, "мобилизует" внутренний край левой прямой мышцы живота и оттянет ее кнаружи. После этого обнажится задняя стенка влагалища, которую он также рассечет. Пройдя обе стенки, Игорь попадет в предбрюшинное жировое пространство, то есть в клетчатку, снаружи покрывающую брюшинный мешок, содержащий все внутренние органы брюшной полости, то, что обычные люди обозначают как "живот". У полных людей толщина этой самой предбрюшинной жировой клетчатки бывает очень значительной и достигает больших размеров. Тогда хирургу беда и послеоперационный период у таких тучных людей протекает тяжело, трудно. Далее он рассказывает, что отделит левую и заднюю стенку брюшинного мешка от боковой и задней стенок поясничной области - "мобилизует брюшину" и оттянет этот мешок вместе с его содержимым вправо и кпереди.

Сделав это, Игорь попадет в забрюшинное пространство - слой жировой ткани, расположенной между задней стенкой брюшины и органами, имеющимися в этом забрюшинном пространстве. А их здесь очень много. Важных для жизни человеческого организма органов самого различного строения и назначения; все они требуют пристального внимания хирурга, особенно хирурга, который только второй раз самостоятельно позволяет себе вторгнуться в эти глубины человеческого организма. Вдумчивый, умный, заботливый хирург при этом не позволит себе ничего лишнего. Хочу надеяться, что Игорь окажется таким.

Он продолжает рассказывать, объясняя, что отодвинув кнаружи толстое брюшко левой пояснично-подвздошной мышцы, начнет выделять из окружающих тканей левые подвздошные сосуды, являющиеся основным препятствием на пути к нижним поясничным дискам. Для этого необходимо будет найти ключевую вену, без пересечения которой невозможно отодвинуть подвздошную вену без риска разорвать ее тонкую стенку.

Эта самая ключевая вена в анатомии имеет свое латинское название. Ключевой назвал ее я с целью подчеркнуть особое значение в процессе подхода к нижним поясничным межпозвонковым дискам и обратить на нее особое внимание молодых хирургов - и по возрасту, и по стажу, и по опыту в вертебрологии. Он выделит эту ключевую вену, перевяжет ее и рассечет между двух лигатур. Рассказывает об этом этапе операции очень быстро и просто. А на деле?!

Я сталкивался с этой самой ключевой веной не одну тысячу раз и хорошо знаю ее "норов". То она идет единым, довольно длинным, свободно лежащим стволом, который легко и просто выделить, перевязать и рассечь - примерно так же легко, как и рассказывать об этом. То рассыпается на два, три, а то и пять отдельных стволиков разной длины и калибра. Тогда процесс ее выделения, перевязки и рассечения соответственно удлиняется в два, три, пять раз. А иногда и в геометрической прогрессии из-за вариантов анатомического строения соседних образований.

Иногда она располагается под толщей самой подвздошной вены, так как отходит от ее задневнутренней стенки, и требуется много времени и терпения, чтобы найти ее; а то сразу после отхождения от подвздошной вены "ныряет" между стволами поясничного нервного сплетения, извлечь и выделить ее откуда не всегда просто. Встречаются и другие более редкие варианты этой самой ключевой вены. Но зато, если она найдена, выделена, перевязана и рассечена, то хирург может считать, что половина дела сделана. Далее речь идет о том, что будут выделены, перевязаны и рассечены сегментарные артерии и вены на уровне пятого и четвертого поясничных позвонков. Затем будет рассечена предподсвязочная фасция, последний очень тонкий прозрачный листок ткани, отделяющий позвоночник от забрюшинного пространства, что и откроет доступ непосредственно к больным нижним поясничным дискам.

Прерываю Игоря и спрашиваю, существуют ли у этой больной такие органы, как мочеточник, симпатический пограничный ствол, брюшная аорта, нижняя полая вена, и если существуют, то как он с ними поступит. Не сразу поняв построение и смысл моего вопроса, он несколько задумывается, а затем, улыбнувшись, отвечает, что, конечно, у этой больной все названные органы существуют и поступит он с ними так, так и так. Одобрительно киваю ему, удовлетворенный ответом.

Он продолжает рассказ дальше. Объясняет, как будут обнажены, выделены и удалены больные диски, обработаны соответствующие поверхности тел позвонков, взяты костные трансплантаты из тазовой кости пациентки и осуществлен так называемый расклинивающий спондилодез. Эта деталь операции крайне важна. Костные трансплантаты должны быть помещены в межпозвонковое пространство вместо удаленных больных дисков так, чтобы суставные отростки этих позвонков разошлись по вертикали - расклинились, что приведет к увеличению вертикального диаметра межпозвонковых отверстий, высвободит ущемленные корешки и сопровождающие их кровеносные сосуды. Далее Игорь рассказывает, как он осуществит забрюшинную новокаиновую блокаду, чтобы после операции не наступило вздутия кишечника, и послойно зашьет рану передней брюшинной стенки.

На этом кончается рассказ о предстоящей операции, стоивший рассказчику волнений. Так и должно быть! Молодой хирург обязан переживать за предстоящее ему рукодействие, которое должно быть для него не просто работой, а событием.

Прошу задавать вопросы. Дополнительных вопросов нет. Возражений тоже. Этим самым признается и подтверждается право Игоря на сегодняшнюю операцию.

Следующее слово представляется моему ассистенту Саше Г., работающему на кафедре уже несколько лет. Совсем недавно он защитил кандидатскую диссертацию, утвержден в ученой степени кандидата медицинских наук, чем и "утвердил" свое положение в науке. Саша, несомненно, толковый и способный. Увлекается водным спортом - яхтой. Яхту я тоже очень люблю. Это наше единственное с ним общее увлечение, если не считать хирургию.

Саша всегда галантен, хорошо одет, тщательно следит за своим внешним видом, вежлив, выдержан, не глуп, улыбчив. Хочу надеяться, что за этой улыбкой не скрывается что-то другое, что это действительное отношение и расположение к людям. Я ни в чем не могу упрекнуть Сашу, но до конца прогнозировать его пока не могу. Этому научила меня жизнь.

Сегодня он оперирует больного с повреждением позвоночника на шейном уровне. Он достаточно квалифицированный хирург и эта операция для него является "обычной".

Его пациент - молодой мужчина с застарелым переломом тела пятого шейного позвонка и кифотической деформацией шейного отдела позвоночника. История его болезни обычна. Нырнул на мелком месте. Боли в шее. Слабость в ногах и руках. С трудом был извлечен из воды товарищами. Лечение в больнице обычными методами. И вот результат (тоже обычный) - боли в шее, голову держит собственными руками в буквальном смысле этого слова, поворачивается как статуя - всем туловищем. Такое состояние в нашей специальности носит название "симптома статуи". Этот симптом свидетельствует о неблагополучии, неполноценности и несостоятельности шейного отдела позвоночника.

В процессе предстоящей операции Саше предстоит устранить имеющуюся деформацию позвоночника, восстановить его прочность и функциональную полноценность, о чем он и начинает свой рассказ.

Больной будет уложен на операционный стол в положении на спине, под середину его спины по ходу позвоночника будет подложен плотный узкий валик высотой до десяти сантиметров. Его верхний край не должен выходить за пределы первого грудного позвонка, то есть весь шейный отдел позвоночника будет располагаться над верхним краем этого валика. Больной будет введен в наркозный сон эндотрахеальным методом, то есть усыплен внутривенным введением небольшой дозы снотворных лекарств. Затем с помощью лекарств, обладающих курареподобным действием (об этом я уже упоминал ранее!), у него будет выключена мускулатура и в дыхательное горло введена трубка, через которую специальным аппаратом будет осуществляться дыхание.

Первый этап оперативного вмешательства - наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа. Суть его заключается в следующем: двумя небольшими разрезами обнажаются теменные бугры черепа, в области которых специальными фрезами будут сформированы в толще кости гнезда, в которые вставят концы специальной скобы. К этой скобе привяжут трос с грузом в три килограмма, переброшенный через блок. Этот груз и будет осуществлять вытяжение шейного отдела позвоночника.

Отсюда и название - скелетное вытяжение, то есть тяга за череп, являющийся частью скелета. Саша поясняет, что благодаря постоянному вытяжению, осуществляемому грузом, голова, а следовательно, и шея будут находиться в процессе операции в заданном положении и никакого опасного в этом случае смещения головы и шеи не произойдет. Это первый, но, по сути своей, подготовительный этап операции.

А сама операция начнется с кожного разреза, который Саша сделает по передне-внутреннему краю левой кивательной мышцы шеи, от сосцевидного отростка височной кости до ключицы. У женщин, очень заботящихся о своей внешности, кожный разрез можно сделать по одной из кожных складок шеи, чем впоследствии маскируется послеоперационный рубец. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции на том же протяжении будет рассечена подкожная мышца.

Для оперативных вмешательств на передних отделах шейного отрезка позвоночника левая сторона предпочтительнее, потому что слева петля возвратного нерва свободна (она несколько длиннее, чем справа), вследствие чего менее подвержена вероятности повреждения, которое чревато параличом голосовой связки, а следовательно, потерей голоса. Под подкожной мышцей расположена так называемая претрахеальная фасция - листок фасции, прикрывающий клетчаточное пространство, расположенное перед дыхательным горлом. Саша говорит, что рассечет этот листок вертикальным разрезом (по отношению к человеку, стоящему на ногах!) и вскроет претрахеальное клетчаточное пространство, замечательное тем, что в нем нет крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, которыми столь богато снабжена шея.

При рассечении претрахеальной фасции Саша будет ориентироваться на пульсацию левой сонной артерии и рассечет самую фасцию чуть кпереди от сонной артерии. Далее помощники отведут срединные образования шеи - трахею, пищевод, щитовидную железу, гортань, глотку кнутри, к средней линии шеи, а кивательную мышцу, левые сонную артерию и яремную вену - кнаружи. Это сделают специальными крючками-зеркалами, с помощью которых они и будут удерживаться в заданном положении. Эти действия способствуют обнажению тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков, прикрытых пред- позвоночной фасцией и передней продольной связкой.

Саша говорит, что рассечет предпозвоночную фасцию, которая в месте бывшего повреждения может оказаться тусклой, утолщенной, спаянной с передней продольной связкой. Всякое повреждение в человеческом организме навсегда оставляет свои следы. Чаще они легко обнаруживаются и хорошо видны, реже не столь ярки и броски, но есть всегда. Хирург должен знать их и уметь найти. Иногда в операционной ране они являются единственным ориентиром. В данном случае имеется искривление позвоночника в месте бывшего повреждения и "ориентировка на местности" не представит для хирурга каких-либо сложностей.

Подробно рассказывается о том, как будут выделены, перевязаны и рассечены кровеносные сегментарные сосуды. Тут же Саша своевременно поправляется, что на шейном уровне сегментарные сосуды чаще не перевязываются, а коагулируются, то есть кровотечение останавливается не наложением лигатур на концы перевязанных артерий и вен, а прижиганием их электроножом. Калибр этих сосудов невелик, и нередко после бывшего повреждения их просвет значительно сужен или вообще отсутствует из-за рубцовых процессов.

Будут иссечены рубцы. Рассекутся передняя продольная связка и межпозвонковые диски выше и ниже поврежденного позвонка. После этого удастся легко устранить сгибательное искривление шейного отдела позвоночника, вершина которого располагалась на уровне бывшего повреждения. При разгибании тела позвонков, лишенные взаимосвязи вследствие рассечения передней продольной связки и межпозвонковых дисков, веерообразно разойдутся и можно будет приступить к манипуляциям на сломанном позвонке.

Саша говорит, что в данном случае тело сломанного позвонка удалят субтотально, то есть почти целиком. Величина удаляемой части тела сломанного позвонка в этих случаях варьирует от частичного удаления до полного - тотального. Необходимость в полном удалении тела сломанного позвонка возникает тогда, когда его задний край смещается в сторону позвоночного канала - кзади и сужает просвет этого канала, сдавливая спинной мозг и его оболочки. В этих случаях в процессе полного удаления тела сломанного позвонка осуществляется так называемая передняя декомпрессия спинного мозга, то есть освобождение его от сдавления.

Частичное удаление тела сломанного позвонка осуществляется при отсутствии признаков сдавления спинного мозга и его оболочек. Субтотальное удаление тела - один из вариантов частичного замещения и производится тогда, когда имеется более значительное повреждение тела.

Вот этот средний вариант и собирается осуществить Саша. Он тщательно иссечет межпозвонковые диски, смежные сломанному телу, удалит замыкательные пластинки тел позвонков, прилежащих к телу сломанного позвонка, и с помощью долот и костных кусачек две трети - три четверти сломанного тела. Образовавшийся вследствие удаления двух дисков и части тела сломанного позвонка дефект будет заполнен костным саженцем, взятым из гребня крыла подвздошной кости и части тазовой кости оперируемого - осуществлена костная аутопластика тел позвонка. Слово "ауто" обозначает "свое", "собственное" и свидетельствует о том, что для замещения дефекта использовались собственные ткани пациента. Взятый кусочек кости по величине и форме будет подогнан к величине и форме образованного дефекта.

Пройдет определенное время и пересаженная косточка, помещенная в дефект тел позвонков, "вживет" в материнское ложе, представляющее собой костную рану в области тел позвонков, плотно и прочно спаяет остаток сломанного тела с телами выше- и нижележащего позвонков, образуя единый прочный, устойчивый к нагрузкам конгломерат, который восстановит прочность шейного отдела позвоночника больного и избавит его от всяких последующих неприятностей и неожиданностей, то есть сделает больного человека здоровым.

Завершая свое повествование, Саша подчеркивает, что перед зашиванием раны тщательно проверит надежность гемостаза - надежность остановки кровотечения из поврежденных тканей, а затем послойно ушьет послеоперационную рану, наложит повязки и на этом завершит операцию. Утром наложенное скелетное вытяжение будет заменено гипсовой повязкой, охватывающей голову, шею и надплечья наподобие шлема космонавтов. Сослужив добрую службу в процессе операции, скелетное вытяжение будет охранять оперированного и в первые часы после выхода из состояния наркозного сна, когда он еще полноценно не контролирует свои поступки и поведение.

Прошу задавать вопросы. "Гости" спрашивают о сроках пребывания пациента в клинике после операции, о сроках ношения гипсовой повязки, о наиболее частых осложнениях, о результатах лечения. С достоинством и снисходительной улыбкой, толково и кратко Саша отвечает на вопросы.

Переходим к обсуждению больных, которых должен сегодня оперировать Боря З. Он сравнительно недавно защитился, стал кандидатом наук, старшим научным сотрудником. Одваивает свое новое положение, иногда важничает, иногда его "завихряет" - в общем Борис нормально "растет", а вот до каких высот, пока сказать не берусь. Будущее покажет.

Борис сегодня оперирует двух пациентов по новому способу. Собственно говоря, способ старый, а техническое выполнение его новое, что и придает ему, несомненно, новые качества. Речь идет о лечении неосложненных непроникающих переломов тел позвонков с помощью фиксатора-"стяжки", который был предложен мною и разработан с одним из моих учеников. В течение двух с половиной десятков лет мы, да и не только мы, успешно пользовались этим методом и вылечили не одну сотню пострадавших. А вот сравнительно недавно научный сотрудник Томского научно-исследовательского института металлургии Г. предложил нам для внедрения в хирургию позвоночника "металл с памятью формы", представляющий собой никеллиды титана.

Это очень интересный металл. Пока еще он, пожалуй, известен только специалистам. Этот металл обладает памятью формы, то есть способностью восстанавливать заданную ему форму в определенных условиях. Допустим, что прут из такого металла запрограммирован по форме на прямой стержень. У пациента имеется искривленный в виде дуги позвоночник. В процессе специальной обработки, скажем охлаждением, стержню придается форма дуги, соответствующая дуге искривленного позвоночника.

Такой изогнутый стержень фиксируется к искривленному позвоночнику и точно повторяет собой его искривление. Рана ушивается, и изогнутый стержень, прочно фиксированный к искривленному позвоночнику, нагревается до температуры тела, под влиянием которой он, запрограммированный по форме на прямой стержень, выпрямляется и выпрямляет собой искривленный позвоночник. Вот этот принцип памяти формы, способности восстанавливать ее в определенных условиях и лежит в основе применения такого металла в хирургии позвоночника. И это его свойство использовано для замены "старой" стяжки.

Наша честно послужившая нашим пациентам с переломами поясничных и нижних грудных позвонков стяжка состоит из двух крючьев и муфты. На внутренней поверхности концов муфты имеется левая и правая резьба. Соответствующая этой резьба нанесена и на нерабочие концы крючьев. При скручивании муфты рабочие концы ее сближаются, при раскручивании - расходятся. Рабочие концы муфты цепляются за остистые отростки позвонков, расположенных выше и ниже сломанного, а затем муфта стяжки скручивается, крючья ее сближаются и сближают остистые отростки позвонков, смежных сломанному. В результате этого тела позвонков вееробразно расходятся и тело сломанного выключается из нагрузки, благодаря чему перелом (костная рана) заживает в полном покое, а человек может вести нормальный образ жизни и не носить громоздкий, тяжелый и очень неудобный гипсовый корсет. Этот же принцип лечения сохранен и при использовании для этих целей металла с памятью формы. Вместо относительно сложной в изготовлении "стяжки" из металла с памятью формы изготавливается фигурная скоба. В процессе обработки концы скобы несколько разводятся в стороны путем разгибания ее фигурной "спинки".

В этом положении концы такой скобы легко заводятся за отростки смежных сломанному позвонков. Под влиянием температуры тела происходит нагревание скобы и концы ее сближаются за счет выпрямления разогнутой спинки, сближая остистые отростки смежных позвонков и выключая из нагрузки тело сломанного позвонка.

Вот две такие операции сегодня делает Борис. Он рассказывает, что одна из пациенток, женщина 56 лет, при падении сломала тело первого поясничного позвонка. Перелом не проникающий (замыкательные пластинки целы), почему и подлежит лечению данным способом. Под местным обезболиванием, которое будет достигнуто пропитыванием кожи, подкожной клетчатки и околопозвоночных мышц раствором новокаина - лекарства, вызывающего нечувствительность тканей к боли, небольшим разрезом тканей будут обнажены остистые отростки сломанного и двух смежных ему позвонков.

За остистые отростки смежных сломанному позвонков будут заведены концы скобы из металла с памятью формы, и рана будет ушита. Нагревшись до температуры тела, скоба выпрямится, накрепко стянет остистые отростки смежных сломанному позвонков, выключив его из нагрузки. Просто и быстро. Очень надежно! Мы уже сделали несколько таких операций и получили очень быстрый и хороший эффект.

Вторая больная-тоже женщина пятидесяти четырех лет, но болезнь у нее необычная. Очень редко женщины болеют болезнью Бехтерева, примерно в десять раз реже, чем мужчины. Крайне редко при болезни Бехтерева ломается анкилозированный позвоночник. Случившееся с этой женщиной - исключение из общего: при падении на улице у нее возник перелом анкилозированного на почве болезни Бехтерева позвоночника. К счастью для больной, да и для нас, ее позвоночник под воздействием болезни не искривился, а остался прямым. Так иногда бывает.

Возник вопрос - как лечить такую больную? Тщательно проанализировав характер имеющегося у больной перелома позвоночника, я предложил следующий способ. После обнажения небольшим разрезом задних отделов позвоночника в области наступившего повреждения будут обнажены дужки позвонков выше и ниже места перелома. В окостеневших желтых связках выше и ниже этих дужек с каждой стороны от остистых отростков будет проделано по два отверстия, в которые следует ввести концы скоб из металла с памятью формы. После того как скобы "сработают" от нагревания до температуры человеческого тела, они прочно и очень плотно охватят дужки и сблизят их друг с другом, обеспечивая стабильность, неподвижность в месте возникшего перелома. Вот такую операцию Борис сегодня и сделает.

Он рассказывает, что после инфильтрации раствором новокаина околопозвоночных мягких тканей - кожи, подкожной клетчатки, мышц, разрезом кожи длиной в 10 - 12 сантиметров по линии остистых отростков, соответствующей средней линии спины, послойно будут обнажены верхушки трех остистых отростков - сломанного позвонка, позвонков, расположенных над и под сломанным позвонком. От боковых поверхностей остистых отростков, а также от задней поверхности дужек этих трех позвонков будут отслоены прилежащие к ним мышцы. Тонкой электродрелью в соответствующих отделах желтых связок сформируют отверстия, в которые после соответствующей обработки введут концы скоб из металла с памятью формы. Будет произведен очень тщательный гемостаз - остановка кровотечения и послеоперационная рана послойно ушита. Затем наложат повязку в виде марлевой наклейки. Вот и вся операция!

Спрашиваю, есть ли вопросы? Вопросов много. Естественно, ведь новая операция. Спрашивают, достаточна ли прочность тонких скоб для удержания сломанного позвоночника? Как скоро после операции пациентка будет поднята на ноги? Каким будет лечение в ближайшие послеоперационные дни? Следует ли применять лечение антибиотиками? Будет ли в послеоперационном периоде применяться гипсовый корсет?

Борис отвечает на заданные вопросы. В заключение я подчеркиваю особенности техники оперативного вмешательства у данной больной, необходимость которой вызвана особенностями возникшего перелома. Дело в том, что при болезни Бехтерева происходит окостенение связочного аппарата, в том числе и желтых связок. Позвоночник таких больных лишен свойственной ему сегментарности, а представляет собой сплошной костный циллиндр с примыкающим к его задней поверхности выступом, образуемым отростками.

Из-за окостенения и отсутствия сегментации такому позвоночнику свойственны поперечные переломы, при которых плоскость перелома проходит на одном уровне как в передних его отделах - телах, так и в задних - дужках. Именно этой особенностью возникшего перелома и объясняется отказ от использования скобы-"стяжки", потому что у анкилозированного позвоночника не может возникнуть веерообразное расхождение тел позвонков, как это бывает при лечении клиновидных их переломов на обычном позвоночнике. Еще раз подчеркиваю, что такие переломы встречаются редко.

С Борисом покончено. Смотрю на часы. Уже половина десятого. Засиделись! Заговорились! По графику работы начало операций в девять тридцать, а еще не обсуждена моя операция.

Рассказываю, что буду оперировать молодого человека двадцати одного года, у которого вследствие болезни Бехтерева имеется тяжелая "флексионная деформация позвоночника", то есть сгибательное искривление позвоночника кпереди, вследствие чего его лицо обращено в сторону его живота, то, что в нашей специальности носит название "позы просителя". Человеку, да еще молодому, жить в таком постоянном "поклоне", естественно, неудобно. Устранить такую деформацию туловища можно с помощью оперативного вмешательства, которое называется "корригирующей поясничной вертебротомией", которую я и предполагаю сегодня сделать.

Операция будет проводиться под эндотрахеальным современным наркозом. Подчеркиваю, что введение дыхательной трубки в дыхательное горло у подобного рода пациентов - дело не простое. Трудности возникают вследствие неподвижности и искривления шейного отдела позвоночника, а также нередко имеющегося у таких пациентов ограничения подвижности в челюстно-височных суставах, что препятствует достаточному открытию рта, столь необходимому при интубации. И если уж искусство моей Нины не позволяет произвести эту самую интубацию, то тогда приходится прибегать к горлосечению - трахеостомии и через отверстие в стенке трахеи вести наркоз.

После того как пациент уснет, осуществляется гемодилюция - разведение его крови и забор для последующего восполнения кровопотери в процессе операции. Об этом я подробно рассказывал ранее. После того как забор крови будет совершен, пациента укладывают в "операционное положение". У пациентов с бехтеровскими горбами это дело не простое. Иногда туловище их столь искривлено и деформировано, что его просто трудно удержать в нужном положении. И на этом моменте я останавливаюсь. Дело в том, что подобные операции в нашей стране повседневно делаются только у нас в клинике и об их технике мало знают даже специалисты, работающие в клиниках и институтах.

Подчеркиваю, что уровнем вертебротомии избран уровень между вторым и третьим поясничным позвонками, потому что именно здесь оканчивается собственно спинной мозг и начинается конский хвост. Это способствует тому, что в случае осложнения "сам" спинной мозг не пострадает.

Говорю далее, что по линии остистых отростков - средней линии спины - вертикальным разрезом на протяжении от двенадцатого грудного позвонка до первого крестцового послойно рассеку кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Рассказываю, что обычно кожа у таких людей истончена и атрофична, подкожный жировой слой, как правило, не выражен, фасции истончены и уплотнены. Будет самым тщательным образом остановлено кровотечение из пересеченных кровеносных сосудов. Далее слева от остистых отростков вдоль позвоночника рассеку поясничную фасцию - второй фасциальный листок, более прочный и толстый, чем поверхностный.

От остистых отростков и задней поверхности дужек отслою мышцы. Процедура эта не простая, поле деятельности - большой мышечный массив хрупких, пропитанных жиром мышц, обильно кровоточащих вследствие своей ломкости и хрупкости. Кроме того, при отделении этих околопозвоночных поясничных мышц на уровне каждого позвонка в области межпозвонковых отверстий повреждается пара кровеносных сосудов - артерия и вена, выходящие из этих межпозвонковых отверстий, что тоже приводит к кровотечению и порой значительному. Нужно своевременно остановить такое кровотечение, чтобы снизить кровопотерю.

Объясняю, как лучше, быстрее и увереннее осуществить это. Такая же манипуляция осуществляется и с противоположной - правой стороны. В результате проделанного становятся доступными задние костные элементы поясничных позвонков. Края мышечной раны раздвигаются в стороны и удерживаются специальными ранорасширителями. Острым резекционным ножом или долотом (если наступило окостенение!) пересекаются над- и межостистая связки между вторым и третьим поясничным позвонками.

Долотом сбиваются остистые отростки первого и второго, третьего и четвертого поясничных позвонков у их оснований и в виде костносвязочных лоскутов отгибаются к верхнему и нижнему углам раны. При помощи костных кусачек с широкими сильными "губами" постепенно истончается задняя стенка позвоночного канала до тех пор, пока на небольшом участке вскроется просвет позвоночного канала, который обнаружит себя появлением желтоватой жировой клетчатки, окружающей твердую мозговую оболочку спинного мозга.

С помощью специальных кусачек, называемых "ламинотомом", что в переводе с латинского означает "рассекатель дужек", дефект в задней стенке позвоночного канала постепенно увеличивается, и ему придается форма восьмигранника. Этот восьмигранник следует сформировать так, чтобы непременно были открыты задние стороны межпозвонковых отверстий, через которые выходят из позвоночного канала спинномозговые корешки. Сделать это необходимо для того, чтобы в процессе последующего устранения искривления позвоночника эти самые корешки не ущемились, не растянулись и не утратили своих функциональных возможностей. На этом концентрирую внимание слушателей.!

В результате проделанного будет образован дефект в задней стенке позвоночного канала и широко обнажен мешок твердой мозговой оболочки и четыре спинномозговых корешка. Теперь остается пересечь переднюю часть позвоночника - тела позвонков и переднюю продольную связку на уровне вертебротомии. Для этого с помощью специальных спинномозговых лопаток я отодвину дуральный мешок ("дура" - по латыни твердая!) вправо, а левые спинномозговые корешки кверху и книзу. В промежуток между корешками и боковой поверхностью отведенного вправо дурального мешка двумя маленькими долотами, направленными под острым углом друг к другу, я рассеку левую половину тел позвонков и левую половину передней продольной связки.

Отодвинув затем дуральный мешок влево и разведя правые спинномозговые корешки кверху и книзу, также двумя узкими долотами рассеку правую половину тел поясничных позвонков и передней продольной связки. Долота, рассекающие передний отдел позвоночного столба, будут работать под углом, продолжающим угол заднего клина. Таким образом будет завершена вертебротомия - рассечение позвоночника, в результате которой на уровне второго-третьего поясничных позвонков будет образован клиновидный дефект с вершиной, обращенной кпереди.

Теперь предстоит не менее ответственный этап операции - коррекция искривленного позвоночника. Для этого два врача, взяв лежащего на операционном столе пациента в положении на животе за область надплечий, начнут приподнимать его кверху, тем самым разгибая позвоночник кзади. А я в это время буду корректировать в ране положение двух отрезков позвоночника, смыкающихся друг с другом краями клиновидного дефекта до их полного смыкания.

В операционной ране будет хорошо видна эволюция, происходящая со спинным мозгом, вернее, дуральным мешком. Из уплощенного растянутого напряженного жгута, выпуклостью своей обращенного кверху, он по мере наступления коррекции станет превращаться в расслабившийся, "вялый" с множеством поперечных складок тяж, изгибающийся под углом, с вершиной, расположенной кпереди, то есть повторять форму корригированного позвоночника. Это очень эффектный этап операции!

Именно в этом этапе осуществляется выпрямление искривленного туловища пациента, свершается "исправление горбатого". А далее я сопоставлю костносвязочные лоскуты, состоящие из отсеченных остистых отростков и соединяющих их связок. Если в начале операции я рассекал их на протяжении, то теперь, после коррекции, они образуют дупликатуру, и захождение их друг на друга будет тем больше, чем больше достигнутая степень исправления позвоночника.

Эти два лоскута я прошью прочными нитями и свяжу друг с другом в единый тяж. Со временем он полностью "окостенеет" и превратится в прочную костную колонну, удерживающую два отрезка пересеченного позвоночника. Кроме того, спереди в месте рассечения тел позвонков сформируется прочная костная мозоль, спаивающая воедино рассеченные отрезки позвоночника. Поэтому в отличие от зарубежных авторов я не завершаю операцию костной пластикой - задним спондилодезом.

Подчеркиваю, что очень тщательно проверю надежность остановки кровотечения и послойно ушью послеоперационную рану. Рассказываю, что порой ушивание раны в этих случаях представляется сложным и трудным делом из-за значительного натяжения тканей. Наложу повязку, а затем большой гипсовый корсет. На этом операция будет завершена.

Спрашиваю, есть ли вопросы? Молчат. Обычно об этой операции "гости" не расспрашивают, так как не знают ее, не видели нигде и сами не делают. А раз не знают и не делают, то и не спрашивают, боясь попасть впросак необдуманным вопросом. А мои доморощенные неоднократно и слышали, и видели. Обсуждение предстоящих операций закончено. Теперь остается выполнить намеченное.

Опрашиваю, нет ли замечаний по заслушанным операциям. Все ли больные подготовлены должным образом. Не возникло ли непредвиденных обстоятельств, требующих у какого-либо из пациентов отмены операции. Нет, не возникло. В этом смысле все в порядке. Уходим готовиться к операции. Оперируем на трех столах. Тремя бригадами.

В предоперационной встречаемся переодетыми в операционное белье. На лицах маски - видны только глаза. На ногах бахилы - белые полотняные чулки. Руки моем мылом и щетками под теплой проточной водой. Затем в двух стерильных тазах со специальным раствором. После этого обрабатываются сухими марлевыми салфетками - тоже обеззараженными, стерильными, а затем дважды - спиртом, кончики пальцев в области ногтевых лож - настойкой йода. Моя старшая операционная сестра Нина строго следит за всем происходящим. С рук каждого участника операции берет посевы.

Замечаю, что отдельные курсанты "просочились" в операционную, хотя по телевидению наблюдать за ходом операции значительно лучше. Но видимо важен сам факт присутствия.

Все готово. В операционной тишина. Все участники на своих местах. Больной, которого мне надлежит сегодня оперировать, уложен на операционный стол в нужную позицию. Он введен в наркоз и находится под неусыпным наблюдением моего первого и главного помощника - Нины Маеровой. Лицо ее закрыто маской, как и у всех, присутствующих в операционной, видны только глаза - сосредоточенные, выразительные, глубокие, серо-голубые. В процессе операции цвет Нининых глаз будет варьировать от ярко-голубого до серо-стального в зависимости от состояния пациента и того, куда склоняется чаша весов его жизни. Мне достаточно одного взгляда этих глаз, чтобы судить о состоянии пациента. Поэтому во время операции я никогда не спрашиваю Нину об этом.

Над операционным столом высится громада горба несчастного человека, который столько надежд возлагает на сегодняшнюю операцию, это его последняя ставка за жизнь, за возможность стать нормальным человеком, нормальным хотя бы внешне. И я должен оправдать его надежды. Я и мои верные помощники.

Смотрю на одну Нину, потом на другую. Получаю добро. Делаю кожный разрез. Операция началась. Рассказывать, что я делаю, смысла нет. Это было бы повторением рассказа на утренней конференции. Все идет удивительно точно и полностью соответствует рассказанному.

Прошел кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Кожа атрофична. Клетчатки мало. Фасция плотна... При скелетировании (отделение мягких тканей) остистых отростков и дужек возникает умеренное кровотечение, которое быстро останавливаем. Я и мои помощники. Их трое: Леня П., Виктор Р., Аркадий Ч. Каждый со своими достоинствами и недостатками, как всякий нормальный человек.

Вот брызнул фонтан алой крови! Сегментарная артерия немедленно схвачена мною коагуляционным пинцетом. Кровотечение прекратилось. Сегодня первым ассистентом стоит Леня. Большая ответственность на нем. Он в ответе за все, что должен и чего не должен. Не зря же среди хирургов ходит такой каламбур. На вопрос - кто мешает хирургу во время операции, отвечают - первый ассистент и собственный живот хирурга. Ну, живота, мешающего подойти к операционному столу, у меня нет, а вот первый ассистент есть.

В общем-то я стараюсь сдерживать свои эмоции во время операций, но иногда срываюсь. Бывает! Потом чувствую себя скверно. Еще фонтанчик алой крови! Это следующая по порядку сегментарная артерия. И всего таких фонтанчиков будет двенадцать шесть по одну сторону от остистых отростков и шесть по другую.

Выделены задние отделы шести позвонков - пяти поясничных и двенадцатого грудного. Обычная картина - четкой сегментации нет, вместо отдельных дужек сплошной костный панцирь. Окостеневшие желтые связки слили воедино все дужки, а поверх дужек и окостеневших желтых связок костные напластования, почему задняя стенка позвоночного канала у таких больных раза в три толще, чем у людей нормальных, не болеющих этой болезнью. Лоскуты из отсеченных у оснований остистых отростков первого, второго, третьего и четвертого поясничных позвонков и связывающих их фиброзных тканей откинуты кверху и книзу. Они предварительно закутаны во влажные марлевые салфетки, смоченные солевым физиологическим раствором.

Вскрыта на небольшом протяжении задняя стенка позвоночного канала. Работаю ламинэктомом. Расширяю дефект. Кое-где подлежащая твердая мозговая оболочка спаяна с внутренней поверхностью костной стенки позвоночного канала. Замедляю темп работы, чтобы не повредить оболочки спинного мозга. Если такое повреждение возникает, приходится очень тщательно ушивать разрыв в оболочках, чтобы не возникло ликвореи - истечения спинномозговой жидкости.

Освобожден спинномозговой корешок. Впереди еще три. Кропотливая работа! Во-первых, корешки - проводники от мозга к органам довольно крупного калибра, во-вторых, вокруг них костная ткань очень плотна и прочна. Столь прочна, что с трудом "откусывается" челюстями довольно сильных, мощных костных кусачек. Все четыре необходимых корешка выделены - сформирован задний резекционный клин. Открыт на нужном протяжении оболочечный мешок спинного мозга. Можно рассекать передние отделы позвоночника. Рассечена правая половина. Спинной мозг смещен вправо.

Рассечена левая половина переднего отдела. Кончики моих долот дважды побывали в узкой щели между поверхностью передней продольной связки и задней стенки брюшной аорты! Четыре реальные возможности нежеланной встречи с одним из крупнейших кровеносных сосудов человека, каждая из которых чревата вероятностью конфликта. И только способность моей руки уверенно определять и чувствовать местонахождение кончика острейшего долота, которым я работаю, уберегает меня от этой ненужной и опасной встречи. Опыт полутора сотен подобных операций. Интуиция, которая тоже является следствием опыта!

Из рассеченных тел позвонков волнами в рану поступает темно- сине-вишневой окраски кровь - кровь из "кровяных озер" рассеченной моими долотами разряженной губчатой кости тел позвонков. И никакими силами это кровотечение не остановишь! Только коррекция позвоночника, в результате которой по линии сечения губчатая ткань сомнется и Закупорит эти "изера". Чем быстрее произведена коррекция, тем меньше кровопотеря. Значит она должна быть быстрой, но очень осторожной, бережной, щадящей. Паша С. слева от пациента на уровне надплечий. Володя Ф. - справа. Работают синхронно, осторожно. Понимают всю ответственность свершаемого.

Контролирую в ране степень смещения двух отрезков рассеченного позвоночника. Исчезла дуга. Позвоночник выпрямился. Коррекция продолжается. В месте пересечения позвоночника появляется изгиб кпереди. Он становится все больше и больше. Сформировался нужный угол. Стоп! Коррекция завершена. Если в это время отвлечься от операционной раны, от мыслей о возможных опасностях и вероятных осложнениях и смотреть со стороны, то видно, как лежавший на столе больной человек с большим безобразным горбом постепенно выпрямляется и становится совершенно прямым!

Долой все валики, подушки и подушечки, удерживающие его искалеченное тело. Теперь они не нужны. Он может как обычный человек лежать на ровной поверхности операционного стола. Чудо свершилось! Горбатого исправила операция! Это, если быть настроенным несколько романтично, с пафосом. А я делаю свою повседневную работу. Поэтому в данный момент меня больше всего беспокоят ноги моего больного, который "лишился" горба. Почему ноги? Я должен убедиться, что они достаточно хорошо снабжаются кровью и что произведенная большая коррекция позвоночника не вызвала каких-либо расстройств в работе брюшной аорты и подвздошных сосудов, которые в процессе коррекции подверглись значительному перерастяжению.

Очень важно, чтобы это перерастяжение не перешло дозволенных границ. Вот поэтому меня сейчас больше всего интересуют ноги: их окраска, цвет, температура, качество периферических пульсовых ударов на стопах. Обо всем этом меня информируют мои помощники. Изменений в ногах больного не произошло. Они теплые, естественной окраски, и пульсовые удары отчетливые и полные. Коррекция прошла "нормально". Остановилось кровотечение из тел пересеченных позвонков. Смотрю на Нину. Глаза у нее голубые. Значит все в порядке! Ухожу перемыть руки.

Операция завершилась по намеченному плану. Рана ушита. Наложен большой гипсовый корсет. Больного перекладывают на кровать и увозят в палату интенсивной терапии, где он будет находиться до утра следующего дня. А утром, если все будет в порядке и не возникнет осложнений, его препроводят в другую палату на свое место, где он будет встречен с торжеством и почетом.

Моя миссия окончена. Могу уйти из операционной. Как всегда перед уходом не забываю поблагодарить своих помощников. По отдельному "спасибо" - каждой Нине. Такова сложившаяся в клинике традиция, истоком которой явилось желание смягчить резкость с моей стороны, если она была допущена мною и своевременно не замечена. Всякое бывает в напряженные моменты операции. Правда, чем напряженнее идет операция или, если возникнет осложнение, тем больше собираю свою волю и не позволяю себе ничего. Это точно. А вот когда все идет нормально - нерадивым помощникам может попасть! Заглядываю во вторую операционную, где оперируют на двух столах. И там все благополучно.

А через час у меня лекция для студентов. Студенты пятого курса - почти врачи. Лекции по вторникам и средам. На студенческих лекциях устаю, как нигде. Еще, пожалуй, на обходах клиники. И сам не пойму, почему так. Ведь в общем-то студенты, даже не врачи. А напряжение колоссальное. Совершенно свободно чувствую себя выступающим с докладами на всесоюзных и международных съездах и конгрессах, на лекциях и выступлениях с докладами в зарубежных командировках, а вот выступление с лекцией, которую читаю далеко не первый раз, перед студентами всегда вызывает большое напряжение и усталость. Почему? Не знаю.

Успеть выпить стакан крепкого чая. Спокойно посидеть. Подумать. Сосредоточиться на лекционном материале. Отвлечься от только что проделанной работы, от оперированного, от деталей операции, которые не уходят из моей памяти, из моей головы. Отвлечься от этого на два лекционных часа.

Ровно в четырнадцать ноль-ноль начинаю лекцию. Всегда точно. Лишь один раз не смог этого сделать, и меня подменил Гена. Один раз - когда Рафаэль погибал от кровотечения... Начиная чтение лекции студентам, всегда испытываю страх, с одной стороны, упростить материал, а с другой - усложнить его. Вероятно, это и является основной причиной напряжения. В пятнадцать сорок лекция окончена. Опустошен предельно.

Захожу в операционную. Работа на сегодня в ней завершена. Идет уборка. В послеоперационной палате интенсивной терапии оперированные сегодня больные в порядке. Остается оформить записи в историях болезни и в операционном журнале, после чего можно отправляться домой. Это сегодня, так как нет "ученых советов" и прочих заседаний...

На вечернее и ночное время с клиникой остается постоянная телефонная связь. Хочу надеяться, что этот вторник завершится благополучно.

Среда - 8 ч 45 мин. По средам много всякой работы. Сначала, как обычно, утренняя конференция. Сестринская. Врачебная. Перевязки. Я не упоминаю врачебных обходов - без них любой день в клинике вообще не мыслим. Это и день приема неотложных больных, и день выхода сотрудников в практические учреждения города, и день проведения нашей клинической конференции. Сегодня четвертая среда месяца, а значит предстоит еще и заседание научного общества ортопедов-травматологов.

День начался. Отчитываются постовые сестры. К сожалению, не обо всем они говорят на утренней конференции, не все, что мне удалось выявить во время утреннего обхода до конференции. В общем-то дежурство прошло "спокойно" в том смысле, что никто из больных, находящихся в клинике, не "отяжелел". Ну, а что двое молодых ребят в десятой палате пили водку - об этом громко не говорят. Спрашиваю об этом. Молчат. Я их понимаю. Наверное, и я бы на их месте промолчал. Оба парня с тяжелейшими переломами позвоночника, лежат долгие месяцы после тяжелейших операций. А тут кто-то из сердобольных родственников, близких, друзей контрабандой пронес бутылку водки, а персонал недосмотрел. Парней я отчитал еще утром при обходе. Пригрозил выпиской, если повторят. От сестер для порядка требую письменный рапорт о случившемся, который... спрячу подальше. Но порядок есть порядок. И так с дисциплиной среди молодых медицинских сестер не очень-то ладится.

Или, что в восьмой палате долго не тушили свет и громко разговаривали. А на втором сестринском посту не хватало белья - ночью израсходовали больше, чем предполагалось. Делаю замечание сестре-хозяйке. Ну, в общем, все как обычно, ничего чрезвычайного. Следующей сменой медицинских сестер дежурство принято. Сестер отпускаю.

Обсуждается вчерашний операционный день. Оперировавшие хирурги рассказывают о том, были ли отклонения от намеченного плана оперативных вмешательств и, если были, то в чем они заключались. Первым отчитывается Гена. Говорит, что операция шла точно по намеченному плану. Состояние оперированной хорошее. Вопросов нет. Все предельно ясно. По документации замечаний у меня тоже нет.

Следующим отчитывается Игорь А. Молодой хирург. Вторая операция. И кажется ему, что она самая важная на свете, и все о ней следует рассказать подробно. И, действительно, Игорь рассказывает все очень подробно. Набираюсь терпения. Не прерываю. Пусть выговорится. Позже, с опытом придет и краткость изложения. В общем-то он справился с операцией хорошо. Предлагаю задавать вопросы. Молчат.

Спрашиваю о характере ключевой вены. Игорь описывает в деталях строение ключевой вены у оперированного им больного и то, как он технически осуществил ее выделение и перевязку. Интересуюсь, как бы он поступил при других анатомических вариантах строения вены. Отвечает правильно. Придраться не к чему. И еще вопрос: смотрел ли сегодня оперированного больного? Это для меня самый важный вопрос. Он характеризует молодого врача, его отношение к хирургии, к больному человеку. Отвечает, что у больного в палате был, внимательно осмотрел его и рассказывает о его состоянии на момент осмотра. Я удовлетворен.

Миша М. спрашивает - отправлены ли удаленные во время операции межпозвонковые диски в морфологическую лабораторию для микроскопического исследования? Диски отправлены. Вопросов больше нет.

Следующий - Саша Г. Четко и коротко рассказывает об особенностях вчерашней операции. Он всегда говорит хорошо. Вопросов ему не задают. О двух своих операциях рассказывает Борис З. К нему поступает много вопросов от "гостей". В основном их интересует металл с памятью формы. Его суть. Принципы работы с ним. Источники получения. Интригующий металл...

Боря отвечает по мере своих знаний и возможностей. Много вопросов вызывает вторая больная со своеобразным переломом позвоночника при болезни Бехтерева. Подключаюсь к разговору, возникшему в процессе вопросов - ответов. Разъясняю, что у людей, страдающих болезнью Бехтерева, мне приходилось сталкиваться с двумя видами переломов - обычными переломами, возникающими одномоментно под воздействием одноразового механического силового воздействия на позвоночник, и переломами необычными, напоминающими усталостные переломы металлов.

В первом случае перелом является одномоментной травмой достаточной интенсивности, приводящей к нарушению целостности костных структур анкилозированного позвоночника и в отличие от перелома позвоночника у здоровых людей наступает только вследствие изменений в позвоночнике, возникших в результате заболевания. Такой перелом и возник у пациентки, которая вчера была оперирована Борисом. Но встречаются и другие виды переломов позвоночника.

Они обычно локализуются вблизи вершины образовавшегося горба и возникают от патологической перестройки участка костной ткани позвоночника, который постоянно подвергается воздействию так называемых "сил срезывания", под воздействием которых костная ткань перерождается в соединительную. Иначе говоря вследствие нарушения биомеханических условий нагружения искривленного отдела позвоночника на его определенном участке находящаяся в зоне наиболее неблагоприятных условий нагрузки часть костной структуры рассасывается и замещается соединительной тканью. Такие пациенты требуют не только надежной внешней или внутренней иммобилизации, но и изменения биомеханики позвоночника, которая достигается устранением или уменьшением величины имеющегося горба.

Затем я коротко рассказываю о ходе своей вчерашней операции. Дежурный врач по операционной докладывает о работе операционной, во время которой каких-либо сбоев не было. На этом обсуждение операционного дня закончено.

Называю больных, состояние которых меня беспокоит. Спрашиваю, что собираются предпринять доктора для его улучшения. Особенно меня беспокоит пожилая женщина К. из седьмой палаты. Ей 79 лет. Поступила в клинику две недели тому назад с чрезвертельным переломом бедра - повреждением, встречающимся у людей очень пожилого возраста и заключающимся в возникновении перелома в области вертелов бедра.

Эти переломы относятся к "переломам шейки бедра", хотя зона вертелов бедра находится вне шейки. Коварство таких повреждений состоит в том, что пожилые, часто ослабленные люди, не выдерживают длительного постельного режима, у них быстро прогрессируют нарушения в работе сердца и легких, развивается так называемый старческий маразм - своеобразное нарушение психики, свойственное пожилым людям, и многие другие осложнения, приводящие их к быстрой гибели. Вот у больной К., несмотря на все профилактическое лечение, и возникло такое состояние. Это больная Игоря А.

Прошу его немедленно прекратить вытяжение сломанной ноги, дать больной свободное положение в постели, придать ей полусидячее положение, чтобы облегчить работу сердца, легких и перевести в палату, где проводится реанимационное лечение. Забегая вперед скажу, что состояние больной в последующем улучшилось и мы выписали ее домой в удовлетворительном состоянии. Очень беспокоит меня Л., доктор, наш товарищ, мой многолетний помощник, которую я прооперировал по ее настоятельной просьбе по поводу гонартроза. В нашей специальности так называется дегенеративное изменение коленного сустава - заболевание тяжелое, сопровождающееся постоянными болями.

Сопротивлялся я долго, тянул, откладывал, но вот настояла. И операция-то не очень большая и не такая уж сложная, однако вмешательство на большом массиве губчатой кости вблизи коленного сустава, да еще с использованием консервированной кости из костного банка. Да еще у своего товарища! Короче говоря, масса поводов для того, чтобы возникло осложнение. Многолетняя хирургическая работа убедила меня в том, что чаще всего осложнения возникают именно при лечении близких тебе людей.

Четверо суток все было спокойно. Уже грешным делом думал, что пронесло. И вдруг внезапный подъем температуры до тридцати восьми градусов с болями в середине голени, большим отеком стопы и пальцев. Велю немедленно начать лечение антибиотиками и гепарином, а также подготовить ее к перевязке и осмотру, которые проведу в перевязочной. Оперированные вчера пока благополучны и тревоги не вызывают. Других тяжелых больных в клинике пока нет.

Оглашаю список тех, кого будем оперировать в четверг - завтра. Называю фамилии хирургов, их помощников, дежурного врача по операционной, характер обезболивания, под которым больных будут оперировать. Все это оговорено в списке. Операционный список - документ, который определит жизнь клиники завтра. А сегодняшняя конференция закончена.

Ассистенты, еще до конференции сделав врачебный обход, уходят на занятия со студентами. Сегодня три группы студентов и занятия с ними ведут Галя К., Саша Г., Володя Б. Гена занят с курсантами факультета повышения квалификации преподавателей, а у меня лекция. Но до лекции еще масса дел.

Бегу в перевязочную. Осматриваю ногу Л. В области послеоперационных швов все спокойно. Ниже, в средней трети передней поверхности голени, имеются краснота, припухлость в виде полосы, идущей книзу, болезненность. Похоже, что закупорился венозный ствол, вокруг которого имеется воспалительный процесс. Значит мои назначения антибиотиков и гепарина правильны. Накладываю повязку и велю тщательно следить за состоянием крови, ее показателями.

Скоро десять утра. Я уже должен быть в пути. Сегодня у меня консультативный день в санатории и в первой клинической городской больнице. Быстро переодеваюсь и спускаюсь вниз. Действительно, автомашина уже ждет меня. Это часть так называемой помощи практическому здравоохранению, которую клиника ведет на протяжении многих лет. В частности, в этот санаторий я езжу уже лет двадцать пять и уже упоминал о работе в нем.

В травматологическом отделении первой городской больницы я бываю два раза в месяц. Работают в отделении очень опытные травмотологи, которые почти все умеют и могут. Смотрю у них наиболее сложных больных, а если возникают сложности и трудности с тяжелыми пациентами, то забираю их к себе в клинику. И еще есть одна поликлиника и больница, где мне тоже систематически приходится бывать.

Все мои сотрудники также закреплены за больницами и травматологическими кабинетами города, которые они систематически посещают, помогая работающим там врачам и советом, и делом. Кроме того, старшие из них - по "краям и областям", прикрепленным к нашему НИИ. Многократно я бывал и в Омске, и в Томске, и в Барнауле, и в Красноярске, и во всех городах Кузбасса, и почти во всех крупных городах Сибири и Дальнего Востока. "В порядке оказания консультативной помощи" мне приходилось и приходится много ездить по городам Европейской части нашей страны, в том числе посещать Москву, Ленинград, Киев, Ригу, Вильнюс.

Много оперирую "вне дома". В последнее время стараюсь при возможности избегать этого или беру с собой своих помощников, в том числе обязательно обеих Нин. Вот недавно мы бригадой вылетали в один из столичных городов Средней Азии. Позвонил мой коллега - заведующий кафедрой по нашей специальности одного из институтов, попросил посмотреть спондиллограммы жены своего сына. Я заподозрил опухоль тела позвонка и посоветовал оперативное лечение. Полетело нас пять человек: обе Нины, Галя З. - анестезист, работающим вместе с Ниной в операционной, Игорь Ак. - "мэ-нэ-эс" и я.Вечером прилетели. Я посмотрел пациентку. Нина занялась ее предоперационной подготовкой, вторая Нина - операционной, а назавтра утром - операция. К счастью опухоль оказалась хрящевой, доброкачественной. Через год я опять был в этом городе и бывшая моя пациентка предстала предо мной красивой, молодой и, главное, совершенно здоровой женщиной.

Профессия обогатила мою жизнь счастьем общения со множеством людей, которым я был счастлив быть полезным и в трудные минуты их жизни. И нет почти города в нашей стране, в котором я не встретил бы хоть одного из своих бывших пациентов. А в последние годы "практическая помощь" вышла за границы моей Родины.

До санатория, в который я сейчас еду, еще минут двадцать езды. Можно отдаться воспоминаниям... В конце семидесятых годов я был приглашен министром народного здравоохранения Болгарской Народной Республики в Софию для ознакомления болгарских ортопедов с разработанными мною методами и способами оперативного лечения различных заболеваний и повреждений позвоночника. С тех пор каждый год я приезжаю в Болгарию на одну-две недели, где консультирую и оперирую подготовленных мне пациентов, или болгарские коллеги приезжают в нашу клинику.

Кстати, только на днях я распрощался с Любеном Стоковым - главным ассистентом Софийского научно-исследовательского института ортопедии и Павлом Ставриевым - доцентом Пловдивского высшего медицинского института, стажировавшимся у меня в клинике в течение двух месяцев. И всякий раз, когда я встречаюсь с болгарскими друзьями, память уводит меня к истокам зарождения нашей дружбы.

В 1977 году в моем родном городе находилась весьма высокая партийная делегация Социалистической единой партии Германии, возглавляемая одним из секретарей этой партии. Случилось так, что мне пришлось оперировать одного из членов делегации. На следующий день после операции клинику посетил секретарь СЕПГ. Расспросив о состоянии оперированного мною члена делегации, он пригласил меня в качестве гостя посетить Германскую Демократическую Республику.

В мае 1978 года пришло повторное приглашение из Берлина. Так, в июне 1978 года я оказался на Восточном берлинском вокзале, где был любезно встречен и отвезен в Саксонские Альпы на чудесную дачу, расположенную в километрах восьмидесяти южнее Дрездена. Трудно передать словами то удовольствие, которое я испытывал во время первой своей поездки в Германию. Еще труднее описать то сказочно-чудесное место, где я находился, и то внимание и заботу, которые все время чувствовал. Это требует отдельного рассказа.

Случилось так, что во время моего пребывания в ГДР в Дрездене проходил конгресс ортопедов и травматологов. Я был приглашен на него в качестве гостя и выступил с докладом о разработанном мною лечении повреждений верхних шейных позвонков. После завершения работы конгресса хозяева устроили прогулку по Эльбе на пароходе. Среди множества иностранных гостей оказались и болгарские ортопеды - профессора Янакий Холевич и Саша Герчев.

Профессора Холевича я знал и был знаком с ним по встречам в Москве. Александр Герчев тогда был его заместителем по науке в Софийском научно-исследовательском институте ортопедии, который профессор Холевич возглавлял. С Холевичем мы встретились как добрые знакомые. Он и познакомил меня с Сашей Герчевым. В завязавшейся беседе Холевич и Герчев высказали пожелание видеть меня у себя в институте в Софии, где я бы рассказал им о своих методах лечения патологических состояний позвоночника и помог в становлении молодой болгарской вертебрологии.

"Как смотришь на такое предложение?" - спросил Холевич. "С большим желанием и охотой приеду к Вам и буду считать это честью для себя", - ответил я.

Расставаясь, мы условились, что Министерство здравоохранения Болгарии будет ходатайствовать перед Министерством здравоохранения СССР о командировании меня в Болгарию. Это ходатайство будет обосновываться их потребностями и моим согласием.

Вернувшись домой, я окунулся в свою повседневную работу, в которой мелькают не только дни, но и недели, и месяцы. Молниеносно, совершенно незаметно летело время. Прошло более года после встречи в Дрездене. Повседневная круговерть не только не давала передышки, но и не позволяла подумать, поразмышлять о жизни. Тем неожиданнее оказался для меня телефонный звонок из Болгарии, звонок домой, поздно вечером. "Почему не едешь в Софию?" - услышал я характерный Сашин голос, который сразу и не узнал, хотя его очень трудно спутать с чьим-либо другим, услышав однажды. "Не зовешь - вот и не еду", - шутливо ответил я. Он сообщил мне, что со дня на день я должен буду получить сообщение о выезде в Софию, что некоторое опоздание связано с определенными переменами у них в институте, о чем он мне расскажет при встрече. Действительно, вскоре мне позвонили из отдела внешних сношений министерства здравоохранения и попросили приехать в Москву с последующим выездом в Софию на три недели.

Решил ехать поездом, так как по этой дороге ни разу не ездил. Захотел посмотреть Западную Украину, Польшу, Румынию и, естественно, Болгарию.

На Софийский вокзал поезд пришел поздно вечером. Не тороплюсь выйти из вагона в надежде, что встречающие найдут меня в поезде. В вокзальной сутолоке, в перронной толпе можем разойтись, потеряться. Сижу. Жду. Никого. Пора выходить - я последний в вагоне. Строю планы на случай, если никто не встретит, но только вышел на перрон, и меня окружила толпа мужчин, среди которых узнаю Сашу Герчева. Других не знаю - с ними пока не знаком. Саша все такой же: высокий, смеющиеся глаза - через толщу очков, громкий, зычный голос.

Знакомит меня со своими сотрудниками - Георгием Павловым, Иваном Ивлевым, Георгием Каймакчиевым, Иваном Андреевым и другими. Расспросы о том, как доехал, не устал ли, как погода в дороге? В общем разговор людей, которые встречаются впервые и мало знают друг друга. Усаживаемся в автомашины. Меня везут в гостиницу, где буду жить. Гостиница зовется "Рила". Рила - это одна из древних столиц Болгарии.

Бросаю свой багаж в номер, отведенный мне. Чудесный номер! В последующем я неоднократно убеждался в справедливости и достоверности первых впечатлений. "Рила" всегда служит мне уютным, тихим, приветливым и гостеприимным прибежищем - всегда, когда я живу в Софии. Персонал встречает очень гостеприимно, внимателен к любой просьбе. И как-то не верится, что в гостинице и такое внимание! Спускаюсь в вестибюль, где меня ждут мои болгарские коллеги - тогда только коллеги, теперь, уже давно, еще и добрые друзья. Выходим на улицы ночной Софии.

Уже первый час ночи, а в моем Новосибирске - утро! Саша считает, что меня непременно следует накормить ужином. Все уверения, что я сыт, что уже поздно и рестораны закрыты, на него не действуют. Должен быть ужин, раз я приехал в Софию, и все мы собрались вместе! Пытаемся попасть в какой-либо ресторан, которых в Софии много. Все они закрыты. Уже полночь! Пытаюсь убедить Сашу, что пора расходиться по домам, что у них завтра рабочий день, а я с дороги. Все мои аргументы во внимание не принимаются. Должен быть ужин!

В одном из ресторанов еще не все работники разошлись, но столы и стулья составлены, зал подготовлен к уборке. Однако магическое действие оказывают сашины слова, что "приехал в гости советский профессор, он голоден и его нужно накормить, непременно нужно накормить". Вновь расставляются столы, стулья. Моментально подается чудесное болгарское вино, закуски. Сидим, разговариваем и присматриваемся друг к другу. Подано горячее. Потом еще новое блюдо, и еще и еще. Никто из персонала ресторана не уходит. Стоят в отдалении от нас. Посматривают в нашу сторону. Улыбаются громкому Сашиному голосу, его репликам, шуткам. Я чувствую их внимание, чувствую дружелюбие, искреннее желание вкусно, хорошо накормить меня, оказать внимание, радушие, показать свое одобрение встрече "другарей".

А потом мы долго гуляли по улицам ночной Софии. Остаток своей первой ночи в Софии я бодрствовал - уснуть не смог! Уж очень много было впечатлений, да и перепад поясного времени на пять часов тоже, видимо, сказался.

На следующий день с утра я знакомился с Институтом ортопедии - его клиниками, кабинетами, операционным блоком, реанимационным отделением, в котором выхаживают послеоперационных больных. Именно выхаживают! Сейчас трудно поверить, что не так давно таких отделений не существовало и после операций больные в лучшем случае помещались в отдельную палату или на свое место в общую. Конечно, это колоссальное достижение хирургии - анестезиология и реанимация, без которых она развиваться не может.

В институте я увидел много интересного и полезного для себя. С завистью осматривал операционный блок - большой, хорошо организованный и оснащенный. Много операционных. Некоторые из них предназначены только для одной операции. Других операций в ней не делают. Такая операционная существует для внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава, операции, которой занимается Саша и разрабатывает ее самые разные аспекты, начиная от организации предприятия для изготовления внутренних протезов тазобедренного сустава, кончая центром реабилитации, в котором больные после операций проходят восстановительное лечение.

Вышколенные операционные сестры. Беспрекословное подчинение слову старшей операционной сестры. Идеальная асептика. Хирурги оперируют в двух халатах - один одевается на другой, в двух парах перчаток. Хороший инструментарий, разнообразный, современный.

Больше всего поразила меня высокая ответственность врачей за свое дело, очень высоко развитое чувство ответственности за судьбу каждого из своих пациентов, за исходы лечения. Эти качества заслуживают самого большого уважения. Не стану останавливаться на специальных вопросах, чисто медицинских, чисто хирургических. Здесь этому не место.

Следующий день был посвящен знакомству с Институтом неотложной хирургической помощи имени Пирогова, возглавляет которое генерал Ванев. Он встретил нас. Среднего роста, энергичный, очень подвижный, спортивного склада. Способный нейрохирург. Из близких мне разделов занимается повреждением позвоночника и болезнями межпозвонковых дисков. Побывал я у него на операциях, а одного больного с повреждением позвоночника, по просьбе Ванева, прооперировал.

Еще один день в Софии завершился вечерней прогулкой. А утром следующего дня министр транспорта предоставил в наше распоряжение свой самолет - комфортабельно оборудованный для полетов наш отечественный ЯК-40. На нем мы улетели в город Русса, расположенный на Дунае. Везде говорят, пишут и даже поют о том, что Дунай голубой, а он оказался желтым-прежелтым! Может в этом были виновны дожди или пасмурная погода...

В Руссе проходила зональная конференция врачей - травматологов-ортопедов, в которой я принял участие. Я познакомился со многими врачами Болгарии и в официальной и неофициальной обстановке. Детально посмотрел больных в ортопедо-травматологическом отделении больницы, которое возглавляется доктором Кожухаровым - способным и весьма квалифицированным специалистом. Проводимое лечение оставляет самое хорошее впечатление.

А потом город Плевен - памятник русской славы, город, под которым русско-болгарская дружба подтвердилась совместно пролитой кровью. В Плевене я познакомился с очень приятным и интересным человеком доцентом Минчо Ганчевым, возглавляющим кафедру травматологии и ортопедии Плевенского медицинского института. Осмотр его клиники доставил мне истинное удовольствие и качеством работы (хирургической!), и порядком, и постановкой работы. Интересна такая деталь: клиника имеет собственную электростанцию, в любую нужную минуту может начать подачу электроэнергии, если в городской электросети возникнут заминки, а в операционных идет работа.

После возвращения в Софию окунулся в работу - консультации, осмотры пациентов, операции. Тогда, в свой первый приезд в Болгарию, с участием болгарских врачей я сделал три операции, которые ранее в Болгарии не делали.

Девочка-подросток с юношеским горбом (болезнь Шейерманн-Мау). Чудесная девчонка и сутулая - будто за спиной у нее котомка. Для таких больных мною еще в начале шестидесятых годов была предложена, разработана и внедрена в клиническую практику операция, названная сегментарной вертебротомией. Что такое сегментарная, - понятно: - разделение на сегменты; "вертебротомия" в переводе на русский язык - "рассечение позвоночника". Смысл этой операции сводится к тому, что по своей укороченной передней поверхности искривленный позвоночник рассекается на шесть - восемь отдельных сегментов и за счет веерообразного расхождения их при разгибании позвоночника происходит его выпрямление. Такая операция и была сделана мною. Девочка стала прямой и стройной.

У второго пациента я заместил часть сломанного тела позвонка, чего ранее болгарские хирурги тоже не делали. И, наконец, третий пациент с поясничным межпозвонковым остеохондрозом был подвергнут операции удаления межпозвонковых дисков, вызывающих боли, и так называемому расклинивающему спондилодезу - стабилизации этого отдела позвоночника в анатомически правильном положении. И эта операция впервые была выполнена на болгарской земле.

Каждый день много больных. Ухожу около восьми, в гостиницу попадаю поздно вечером. Все время окружен вниманием и заботой болгарских друзей.

За мной приехал Георгий Нешев, чтобы увезти в Пловдив. Георгий Нешев был тогда ассистентом клиники нейрохирургии Пловдивского высшего медицинского института. Он первый болгарин, который приехал на рабочее место ко мне в клинику в конце 1973 года и пробыл в ней четыре месяца. По моему совету Георгий начал научную разработку передней декомпрессии спинного мозга при осложненных повреждениях шейного отдела позвоночника. В тот мой первый приезд в Пловдив я познакомился с черновым вариантом диссертации, а теперь Георгий уже кандидат наук, доцент. Так что с Пловдивом у меня давние и крепкие связи!

Пловдив - вполне современный город и вместе с тем это памятник глубокой старины: широкие улицы, высотные дома, большие магазины, современный транспорт. Много зелени и цветов. Все залито южным солнцем.

При земляных работах в центре города под землей был обнаружен стадион, вернее часть стадиона, построенный еще римлянами. Земляные работы первоначального замысла были приостановлены. Остатки найденного стадиона приведены в порядок и взяты под охрану государства. Сейчас это памятник старины. В нем расположилось очень уютное кафе, где можно спокойно посидеть, помечтать, подумать. И еще. В найденном при раскопках античном римском театре в настоящее время ставятся античные пьесы и представления.

Окна номера гостиницы, где я жил, выходили на гору, вершину которой венчал памятник Алеше - "в Болгарии русский солдат", как поется в известной песне. Это величественный монумент советскому воину-освободителю, выражение любви и признательности народа... У его подножья всегда живые цветы. Кругом все ухожено, всегда порядок и чистота. И много людей. К памятнику ведет серпантинная дорога, по которой до определенного уровня можно добраться на автомашине, потом пешком вверх по дороге, и ты у подножья... Всякий раз, бывая в Пловдиве, я навещаю Алешу.

Познакомился с профессором Желевым, заведующим кафедрой и клиникой ортопедии и травматологии. Жизнерадостный, веселый, располагающий к себе человек. С ним не возникает каких-либо проблем адаптации. Смотрел целый ряд больных в клинике Желева, в том числе и девочку девяти лет, которую принесли родители. Принесли, потому что она не ходит, не может ходить! Нелепый случай, который официально называется дорожно-транспортным происшествием. И исковеркана судьба ребенка, матери, отца - целой семьи! Сломан позвоночник, поврежден спинной мозг. Параличи. Органы малого таза не работают. Ужасно. Ужасно даже мне, много лет повседневно сталкивающемуся с подобными судьбами, с подобными людскими трагедиями.

Почему "даже мне"? Именно мне! Ужаснее, чем кому-либо другому. Чем пострадавшей девочке, ее матери, ее отцу. Ведь я отлично понимаю, знаю и представляю все последствия. Знаю и представляю, какие физические и моральные муки ждут эту девочку и ее родителей. А они пока не понимают, надеются, хотят верить, что все исправится, все будет хорошо. А я знаю, что хорошо не будет, и в этой ясности - моя трагедия, - трагедия врача.

Тысячу раз неправы те, кто думает, что врач привык к трагическим судьбам своих пациентов, что душа его черствеет, что он становится мало чувствительным к горю людей! Это глубокое заблуждение. В таких случаях мне не всегда удается следовать доводам своего разума, опыту клинициста, жизненным фактам. В таких случаях порой доводы Ума капитулируют перед доводами сердца и уступают ему. Так и в этот раз. Слезы матери, горе и полные муки глаза отца заставляют меня согласиться оперировать этого несчастного ребенка. И в этом есть своя логика. Не просто операция ради операции, не просто веление сердца, но и соображения трезвого ума, если хотите - рационализм.

Основной довод в пользу операции - хуже ребенку не будет. Следовательно, соблюден один из главнейших заветов: не повреди! Операция может и улучшить состояние девочки, не обязательно улучшит, но может! Это крайне важно! Это очень много значит для ее состояния, которое настолько безнадежно и малоперспективно, что нельзя упускать даже один единственный шанс. Ну и родители - они верят и надеются. Операция на время укрепит их веру и надежду. Это тоже очень важно, крайне важно!

Прооперировал ребенка. Когда вышел из операционной, видел только плачущую мать и полные слез глаза отца. Спросить меня о чем-либо они, видимо, не решились. И я не нашел в себе мужества что-либо сказать им.

Обедал в семье Георгия Нешева, а вечером собрали застолье в ресторане - в честь моего приезда. Собралась дружная компания - Желев, Китов (профессор нейрохирург), Павел, Георгий, Павел Токмаков и я. Прекрасно провели время! Весело. Интересно. Дружно. А рано утром "домой" - в Софию.

В свободные между консультативными осмотрами пациентов и операциями минуты брожу по улицам Софии. А в воскресенье ездили на Витош - это гора, господствующая над Софией. С нее открывается чудесный вид на город, который расположен в чаше у ее основания. Был солнечный неяркий день и весь город был виден, как на ладони.

На Витоши много красивых мест, например, ущелье "Золотых камней" - след прошедшего здесь в седой древности ледника, принесшего с собой массу "золотых" валунов, которые и остались лежать здесь. Они действительно похожи на золотые, особенно при ярком солнце. Много ресторанов, кафе, лыжных баз. Впоследствии я неоднократно бывал на Витоши. Особенно красиво там, когда на вершинах горы еще не растаял снег и на его белом фоне пестреют разноцветные костюмы лыжников!

Много внимания уделяют мне Саша и его милая супруга Иванка, которую окружающие зовут непривычным для меня по отношению к женщине именем - Ваня. Вечерами они никогда не оставляют меня одного.

Саша занял должность директора Софийского института ортопедии и успешно справляется с нею. Он свозил меня в город Этрополь, где его стараниями и трудом создан комплекс для лечения патологических состояний тазобедренного сустава: завод по изготовлению внутрисуставных протезов, прекрасная клиника для оперативного лечения больных и центр реабилитации, в котором после операции пациенты получают восстановительное лечение. Центр прекрасный. Есть чем гордиться. И результаты лечения очень хорошие. В этом я однажды убедился весьма доказательно, но об этом речь впереди.

Оказалось, что в Болгарии у меня уже много друзей среди пациентов, которые приезжали ко мне в клинику и которых я оперировал. Разыскала меня Анюта Б., студентка юридического факультета. Оперировал я ее на верхнем грудном отделе позвоночника. Пришла с отцом-генералом и мамой. Маму я знал по Новосибирску, когда она приезжала к дочери побыть с ней в послеоперационном периоде. А с отцом познакомился только сейчас. Милые, симпатичные люди, с которыми с удовольствием встречаюсь, бывая в Болгарии. А Дмитрина приехала вместе с сыном и мужем из Дмитровграда. Христо я оперировал у себя в клинике по поводу тяжелого осложненного перелома позвоночника. Христо - сын Дмитрины.

Выступил перед Софийскими ортопедами и травматологами с докладом об операциях на позвоночнике... Операции. Больные люди. Беседы с болгарскими коллегами и так день за днем. Был принят министром здравоохранения академиком Поливановым. В состоявшейся беседе мы обменялись мнениями о перспективах развития вертебрологии в Болгарии.

Вот и окончилась моя командировка. Пора собираться домой. Обычно из командировки домой я всегда рвусь и сразу, с первого дня приезда начинаю считать оставшиеся дни. А тут даже грустно. Грустно расставаться с новыми друзьями, с полюбившейся мне Болгарией - теплой, ласковой, доброй. Уезжаю с надеждой на прочность завязавшейся дружбы, дружбы деловой и человеческой.

Впервые я встретился с ним в трагические минуты его жизни. К сожалению, именно при таких обстоятельствах я часто знакомлюсь с людьми... Такова одна из особенностей моей профессии.

...Я был приглашен в нашу областную больницу посмотреть тяжелобольного пациента, который был доставлен всего несколько часов тому назад. Мне было известно, что пострадавший сбит автомашиной.

Полумрак небольшой палаты для особо тяжелобольных. Запахи камфоры, настойки йода, стерильного белья и другие, столь близкие мне, особенности и суть которых и объяснить-то трудно. В центре палаты "функциональная" кровать, на которой распростерто тело человека, лежащего навзничь. Лечебная металлическая шина, на которую уложена правая нога пострадавшего, а от шины в разные стороны, как натянутые струны, ведут тонкие полупрозрачные тросики с грузами на концах для лечебного постоянного вытяжения сломанной части ноги или туловища. "Значит имеются повреждения в нижней половине туловища или сломано бедро" - первый вывод, который я делаю, первое впечатление, которое складывается в моем мозгу.

Подхожу ближе и вижу лицо худощавого человека. Сероватые кожные покровы, бледные, сомкнутые, чуть удлиненные губы, опущенные веки, раздувающиеся крылья носа и множество крупных капель пота, медленно скатывающихся на подушку.

А вены обеих рук в области локтевых сгибов через иглы соединены резиновыми трубками с прозрачными стеклянными капельницами и наполненными желтоватой жидкостью стеклянными ампулами, это вливаются капли крови и кровезаменяющих жидкостей. И кажется, что имеется какая-то взаимосвязь между каплями пота, стекающими с лица пациента, и каплями крови, поступающими в его вены через капельницы: капля пота на подушку, капля крови и капля кровезаменяющей жидкости в вену. Это соотношение я подсознательно фиксирую в своей памяти и также подсознательно одобряю действия своих коллег, которые пригласили меня к больному.

"Ведь потеря жидкости прекратилась - каждая капля пота восполняется каплями крови и кровезаменителями! На каждую одну утраченную каплю жидкости организм больного получает две! Значит идет восполнение теряемой жидкости. Это хорошо!" - фиксируется в моей голове. В действительности же темп вливания крови и кровезамещающей жидкости значительно более высок. Это я прекрасно понимаю. Ведь следует восполнить ранее истекшую в ткани пострадавшего кровь из сломанного таза и безвозвратно утраченную для организма больного. Но капля пота, скатившаяся с лица пациента на подушку, и две капли в вены, как бы гипнотизируют меня, вселяя спокойствие за судьбу этого пострадавшего. Так бывает со мной. Какой-то второстепенный признак, порой далеко не соответствующий тому значению, которое я ему придаю, становится главным, ведущим! И ни разу он не подводил меня!

Мой взгляд натыкается на широко распахнутые зеленовато-серые глаза, в которых застыли боль и вопрос, боль и недоумение, боль и ужас. Глаза принадлежат миловидной изящной женщине - жене пострадавшего. Чувствуется, что белый халат ей непривычен, как и обстановка, и непривычно распростертое тело мужа. А для меня все это: и белый халат, и внезапность случившегося, и тяжесть состояния пострадавшего, и слезы близкого пострадавшему человека, - повседневная жизнь, моя работа. Устремленный на меня взгляд и вопрошает, и требует объяснения случившемуся.

Частый, мягкий, легко сжимаемый пульс и низкое артериальное давление говорят о том, что пострадавший еще не вышел из состояния шока. Шок, по английски - "удар". Он сопутствует всем тяжелым повреждениям, характеризуясь частым малым пульсом, низким артериальным кровяным давлением, недостаточным дыханием, вялостью, апатией, безразличием к случившемуся, безучастностью к себе и окружающим. Шок - это угнетение всех жизненных функций организма, первый шаг к небытию.

...Пострадавший - дирижер, профессор консерватории, возвращался домой после очередной встречи со своей любимой музыкой и, как всегда, голова его была занята ею. Вдруг звуки внезапно оборвались, резко, грубо. Очень жестокая и сильная боль мгновенно возникла где-то в нижней половине туловища! И яркая вспышка огня! А потом все исчезло. Исчез и он сам для себя...

Увлеченный проигрыванием в уме одной из музыкальных пьес, он вышел на проезжую часть улицы на запрещенный свет и был сбит автомобилем. Удар переднего крыла автомашины пришелся по правой половине таза.

Осмотр пострадавшего и анализ сделанных рентгеновских снимков подтвердили предположение о наличии у пострадавшего перелома таза, одном из худших его вариантов - чрезвертлужном переломе, при котором страдает область вертлужной впадины, являющейся составной частью тазобедренного сустава. Сложность такого перелома определяется, во-первых, массивностью повреждения, сопровождающегося значительной кровопотерей, во-вторых, в случаях непосредственного благоприятного исхода травмы вероятностью последующего нарушения деятельности и функций тазобедренного сустава.

Характер возникшего повреждения определяет длительность шока, который не хочет сдавать свои позиции интенсивному лечению, мощному натиску всех возможных средств, интеллектуальных и физических возможностей врачей весьма высокой квалификации.

Людям, мало искушенным в вопросах травматологии, да и, к великому сожалению, многим врачам не знакомо кровотечение в собственные ткани организма пострадавшего человека - "кровотечение в себя". Обычно его связывают с выходом крови во внешнюю среду, когда она истекает из поврежденных тканей, из разорванных кровеносных сосудов, из сломанной кости наружу. Вместе с тем специалистам хорошо известно, что при любом повреждении, даже ушибе, возникает кровотечение.

Через поврежденные сосуды травмированных тканей из сосудистого русла кровь изливается в ткани. А так как не нарушена кожная поверхность, создается впечатление об отсутствии кровотечения. Но даже при таком достаточно часто встречающемся повреждении, как закрытый перелом бедренной кости, на середине ее протяжения, который обычно не относят к числу тяжелых повреждений, организм пострадавшего теряет около одного литра крови, излившейся в окружающие сломанную кость ткани. При переломах же таза кровопотеря в собственные ткани может быть гораздо более значительна - до двух-трех и более литров! Это количество составляет половину объема циркулирующей в организме человека среднего роста и средней массы тела крови!

Мало того, что при некоторых переломах таза теряется большое количество крови. Порой быстрота ее истечения весьма высока и приравнивается к кровотечению, возникающему при повреждениях такой крупной артерии, как бедренная или подвздошная. Многооскольчатый чрезвертлужный перелом таза в сочетании с вывихом головки бедра, распознанный у пострадавшего, и определяет значительность кровопотери, а, следовательно, и выраженный, упорный шок!

Значит следует продолжить интенсивное противошоковое лечение, чтобы полностью ликвидировать проявления шока и нормализовать жизненно важные функции организма пострадавшего. Это успешно делается моими коллегами, и я уверен - будет доведено до благополучного конца. Что касается второго обстоятельства - характера имеющегося перелома таза, следует подумать и взвесить все: и детали перелома, и биологический возраст пациента, и возможности его организма, и его профессию... Это последнее обстоятельство очень серьезно беспокоит меня. Дирижер всегда на виду у людей... Каждое его движение, каждый жест просматриваются сотнями глаз!

А чрезвертлужные переломы, да еще с вывихом головки бедра, часто приводят к нарушению нормальной деятельности корневого сустава ноги - тазобедренного, являющегося "корнем" ноги и определяющего походку, движения, статику человека.

Существуют два вида лечения подобных повреждений. Традиционный метод так называемого консервативного (не оперативного!) лечения и более совершенный, открывающий некоторые новые возможности - оперативный. Многооскольчатые чрезвертлужные переломы таза, как правило, оставляют после себя боли, хромоту, ограничение движений в суставе. Оперативные методы, если они осуществлены рано, вскоре после случившегося повреждения, дают лучшие ближайшие результаты. Но отдаленные исходы при любых методах лечения этих повреждений, по моим наблюдениям, сомнительны и почти всегда приводят к возникновению вторичного деформирующего артроза - тяжелого дегенеративного поражения суставов. И все же при оперативных методах лечения ближайшие результаты лучше! Это три, пять, десять лет относительного благополучия! А для "моего" пострадавшего дирижера это возможность три, пять, десять лет заниматься любимой работой, повседневно встречаться с музыкой, управлять ею, подчинять своей воле, своему искусству!

Для себя я решаю, что если окажется возможным, то буду лечить этого пациента оперативным методом. Если окажется возможным!? Это весьма существенная и важная оговорка. А возможность применить оперативное лечение будет определяться состоянием пациента, состоянием его сердца, степенью восстановления его жизненных сил, способностью его пострадавшего организма противостоять тяжелым нагрузкам, неизбежно возникающим при этой довольно трудной для пациента (да и для хирурга!) операции. Операция оказывается технически выполнимой лишь тогда, когда она производится не позже двух-трех недель с момента травмы. Успеет ли за такое короткое время организм восстановиться настолько, чтобы решиться на такую операцию?!

Все вышесказанное калейдоскопом проносится в моей голове. Анализ всего того, с чем я столкнулся у постели пострадавшего, оценка его состояния, оценка проводимого лечения, прогноз ближайшего будущего, возможные варианты лечения - дело минут, мгновений.

Сам пострадавший вяло реагирует на мое появление. Шоковое состояние делает его безразличным ко всему происходящему. Он неохотно, с трудом отвечает на некоторые мои вопросы безразличным, серым тихим голосом. Позже он расскажет мне, что в это время он пытался осмыслить, по какой причине внезапно прервалось звучание той мелодии, которая заполняла его. Он понимает, что с ним что-то произошло, что он болен, что он в больнице, но всей трагедии случившегося не представляет.

Эта первая наша встреча запомнилась ему тем, что я расспрашивал его о каких-то отвлеченных, не относящихся к его музыке вещах, а мне - трагедией случившегося, бедой.

Когда дирижер стал транспортабельным, его перевели ко мне в клинику. У нас, врачей, транспортабельность - понятие очень определенное. Это такое состояние пострадавшего, когда транспортировка его с места на место, чаще из одного лечебного учреждения в другое, не составляет риска для его жизни и относительно безопасна. Эта безопасность определяется исчезновением проявлений шока, стойким, свойственным данному человеку, артериальным давлением и нормальным пульсом, свободным дыханием, миновавшей угрозой кровотечения и некоторыми другими показателями, характеризующими относительную нормализацию физиологических показателей, определяющих жизнестойкость.

В клинике было продолжено интенсивное лечение, задачи которого несколько отличались от ранее производившегося. Если прежде лечение было направлено на борьбу с травматологическим шоком, ликвидацию наступивших в организме дирижера опасных для его здоровья и жизни изменений, то в клинике, помимо закрепления достигнутого, следовало подготовить пострадавшего к предстоящей операции, к предстоящей операционной травме, чтобы операция привела к излечению и не вызвала к жизни синдрома взаимного отягощения.

Если не принять соответствующих мер и не подготовить организм человека, перенесшего тяжелую травму, к операционной травме, то, как это не парадоксально, лечебная операция может нанести организму такого человека не пользу, а вред. Операционная травма может усугубить послужившую поводом для операции, и они не просто суммируются, а проявят себя в новом, более тяжком для человека качестве. Лечение, начатое в клинике, должно было предупредить упомянутые осложнения в процессе последующего оперативного лечения.

На двенадцатый день с момента случившейся беды дирижер был прооперирован мною. Операция проводилась, как обычно, под современным общим обезболиванием - наркозом, в процессе которого тщательно контролируются все жизненно важные функции организма оперируемого и при надобности в их деятельность вносятся необходимые коррективы. В процессе такого наркоза специальными курареподобными препаратами расслабляются все мышцы туловища, что обеспечивает возможность управления дыханием и свободного доступа к поврежденному костному кольцу через толщу мощных мышц.

Операция заключается в рассечении кожи и фасции - тонкой, прочной, напоминающей пергамент пластинки, покрывающей мышцы; разведении в стороны мышечного ягодичного массива и обнажении места повреждения таза. Как и предполагалось ранее, до операции, имел место тяжелый чрезвертлужный перелом таза. Чашеподобная вертлужная впадина, являющаяся вместилищем для головки бедра, оказалась сломанной. Задневерхняя часть ее стенки отломилась и сместилась кверху и кзади. Головка бедра, лишившись опоры, вышла из сломанной впадины и также сместилась кзади и кверху. Вместо серебристой, блестящей поверхности, свойственной нормальной вертлужной впадине, сломанная впадина представлялась серовато-багровой и неровной. Ее идеальная полусфера, соответствующая в норме самым высоким критериям точности, воспроизвести которую по силам только искусству природы, оказалась нарушенной. Непоправимо поврежденным был и механизм скольжения головки во впадине.

Целью предпринимавшегося оперативного вмешательства являлось восстановление формы сломанной впадины, вправление в нее вывихнутой головки бедра, то есть восстановление нормальной анатомии поврежденного тазобедренного сустава. Мне удалось низвести сломанные отделы впадины, установить сместившиеся отломки на свое место и фиксировать их к тазовой кости двумя винтами из нержавеющей стали.

Этими манипуляциями была восстановлена целость впадины, в которую вправили вывихнутую головку бедра. Послойно ушиты мышцы, фасция, кожа. Таким образом, казалось, были ликвидированы последствия бывшего повреждения: анатомическая форма поврежденного таза и тазобедренного сустава восстановлена. К сожалению, только анатомическая... Предстоял сложный и длительный, чреватый осложнениями, путь к восстановлению нормальной функции.

В первую очередь, следовало бояться развития инфекции в ране - ее нагноения. Большой мышечный массив, кровоизлияния в мышцы, ушибы и разрывы мышечных волокон, инородные тела в ране - металлические винты и, наконец, сама операционная травма делали это осложнение весьма вероятным. Тщательный уход за больным, повседневный контроль послеоперационной раны и введение антибиотиков позволили предупредить его в условиях идеальной асептики моей операционной. Рана зажила гладко - первичным натяжением.

Вторым, не менее грозным, вероятным осложнением было сгущение крови - тромбообразование и перемещение тромба по сосудистому руслу в головной мозг, сердечную мышцу, легкие. Такие осложнения чаще всего и возникают после операций на тазобедренном суставе, а это была операция на поврежденном суставе, в ушибленных тканях которого обычно легко образуется множество мельчайших сгустков крови - тромбов. Повседневный контроль за свертывающей системой крови, коррекция ее состояния введением антикоагулянтов позволили предотвратить и это осложнение, возможное как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем.

Удалось предотвратить и возникновение пневмонии - воспаления легких, нередко осложняющей послеоперационный период у ослабленных пациентов, подвергшихся большой операции.

Ранний послеоперационный период прошел гладко, без осложнений. Правая нога дирижера все это время находилась на специальной шине в строго заданном положении на постоянном вытяжении, чтобы разгрузить сломанный отдел таза и тем самым уменьшить давление на вертлужную впадину.

Постепенно состояние дирижера улучшилось. С каждым днем, отделявшим его от случившейся беды и последующей операции, он становился бодрее, жизнеспособнее, я бы сказал - надежнее. Появился интерес к окружающему. Улучшились сон, аппетит. Исчезли бледность и прозрачность лица. Он начал изредка заглядывать в газеты. В палате все чаще и чаще стала появляться его любимая музыка, пусть пока из радиоприемника, но все же музыка - его музыка, его жизнь.

Наконец, наступил главный день его жизни - день попытки встать на ноги... Для человека, прикованного к постели, день, когда он может встать на свои ноги, действительно значит очень многое. Бледный, истекающий крупными каплями пота, дрожащими руками охватив рукоятки костылей, опираясь на тонкие, худые, непослушные, дрожащие ноги он встал с постели, а сделать шаг, даже один шаг, не мог. Но и это была победа - встать с постели, ощущать твердость пола, вес собственного тела. Только человек, будучи долго прикованным к постели, может понять и оценить это...

Силы дирижера со временем восстанавливались, крепли его мышцы. Все увереннее становились ноги. Он стал выходить в коридор клиники, а однажды прошел его весь из конца в конец без посторонней помощи. Это уже было преддверием возвращения в обычную жизнь, в собственный дом. Нет, не выздоровление, до него еще слишком далеко, но уже реальная перспектива на будущее. Через сто пятнадцать суток после операции дирижер вернулся домой.

Короткий период в жизни человека - всего-то неполных четыре месяца, сто пятнадцать дней, а сколько прожито в этот короткий отрезок времени?! И только что пережитое несчастье. И выход из небытия. Благополучный выход, но все же из небытия! И ожидание предстоящей операции. И сама операция. И длительное пребывание в постели. Не просто пребывание, а прикованность к ней. Боли, постоянная необходимость в посторонней помощи, пусть даже самых близких людей! И кажущаяся безнадежность и безысходность. А затем не менее мучительное - думы о случившемся, о настоящем, о будущем, о близких, о доме, о своей работе и неразрывной с ней музыке, жизнь без которой бессмысленна. Гнетущие думы о том, выйдет ли он когда-нибудь на сцену с дирижерской палочкой в руке? Сможет ли пройти как нормальный человек те несколько метров, которые отделяют кулисы от дирижерского возвышения на сцене? Сможет ли он когда-нибудь опять встать за пульт и управлять льющейся мелодией!?

Лишь упорный труд и повседневные тренировки позволили дирижеру преодолеть трудности "первого шага". Он вновь учился ходить, правда, с помощью костылей и по ровному полу коридора клиники. Движения в суставах ноги, особенно тазобедренном, были еще очень ограниченны и болезненны, но удерживать его в клинике не было надобности. Будучи уверенным, что родные стены в сочетании с разумным лечебным и бытовым режимами, ускорят выздоровление, я отпустил его.

Шло время. Постепенно стиралась острота пережитого. Дирижер окреп и смог настолько хорошо держаться на собственных ногах, что оставил костыли. Он стал выходить на улицу, опираясь на трости. Передвигался сначала медленно, заметно хромая, но на своих ногах. Вечерами много и упорно ходил, совершая круги вокруг своего дома. Вечерами, когда было темно, один - до изнеможения.

Со временем были оставлены и трости. Наступил день, когда дирижер пришел в консерваторию к своим сотрудникам и ученикам. Это была победа над недугом. Это было почти выздоровление.

Жизнь дирижера вошла в прежнее, привычное для него русло, правда, русло обмелевшее. Он жил, передвигался на своих ногах, работал, но не выходил на сцену, стесняясь своей едва заметной хромоты. А мечта о дирижерском пульте жила в нем, хотя и казалась несбыточной.

За последующие годы между мной и дирижером сложились отношения более тесные, чем между пациентом и врачом. На этот раз я забыл высказывание Т. Уайдлера о том, что "многим знаменитым хирургам приходилось возводить стену между собой и пациентами, чтобы уберечь свое сердце". Хотя я и не отношу себя к числу знаменитостей, но сердце свое не уберег и, когда вновь возникла необходимость в хирургическом лечении, не смог оперировать друга.

Быстро пролетело восемь лет относительного благополучия в жизни дирижера. Пусть относительного, но благополучия! Сохранение жизни, возможность самостоятельно передвигаться, работать, пусть не в полном объеме, пусть вне сцены, но для нее, рядом с ней, вблизи, после всего случившегося, следует считать удачей, благополучием, везением, улыбкой фортуны.

Все это время я пристально наблюдал за дирижером: его походкой, равномерностью и величиной шага, за тем, как он садится, встает, стоит, выражением его лица при ходьбе. Хорошо зная неумолимые законы жизни поврежденных суставов, я ждал реакции со стороны поврежденного теперь уже казалось, в далеком прошлом, тазобедренного сустава.

Вторичный деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава, о котором я упоминал, или "коксартроз", что по латыни значит - дегенеративное поражение корневого сустава нижней конечности человека, представляет собой жесткое, страшное поражение сустава. Однажды начавшись, оно в одних случаях медленнее, в других - быстрее, губит сустав, превращая его из совершеннейшего многоосевого шарнира, столь любовно и рационально созданного природой, в источник постоянных болей. Существует масса гипотетических теорий возникновения этого тяжкого заболевания. Среди причин, порождающих его, представителями самых различных медицинских школ и направлений на первое место единодушно ставится травма, повреждение, однократное значительное, массивное или многократное, повторное, незначительное - микротравма.

Под воздействием механических повреждений, в первую очередь, страдает суставной хрящ, который придает трущимся друг о друга суставным концам идеально ровную скользящую поверхность. Он начинает постепенно тускнеть и теряет свой блеск. Со временем в нем образуются дефекты, в области которых обнажается подлежащая губчатая кость сочленяющихся костей. Утолщается суставная сумка. Из весьма прочного и эластичного, не мешающего движениям в суставе, образования, оно превращается в ограничитель подвижности вследствие утраты эластичности, что совместно с изменениями в суставном гиалиновом хряще, делает его тугоподвижным.

По мере прогрессирования болезни изменениям подвергаются и костные образования суставов. Головка бедра теряет свою сферичность, становится неровной, фестончатой, на ее идеально ровной сфере появляются впадины и выступы. Суставной хрящ по краям дефектов отслаивается (в виде тканевых лохмотьев) и свисает в полость сустава. Таким же изменениям подвергается и вертлужная впадина. Ее блестящая зеркальная поверхность также становится тусклой и неровной. По краям впадины появляются костные разрастания, которые как бы "арестовывают" двигающуюся в ней головку, еще больше ограничивая (блокируя) движения в пораженном суставе.

Губчатая кость, расположенная под хрящем, превращается в плотную бессосудистую костную ткань, за пределами которой встречаются костные полости, лишенные костных балок и выполненные застойной темной, насыщенной углекислотой, кровью. Появление таких кист, заполненных застойной кровью, позволило целому ряду ученых считать, что одним из пусковых механизмов возникновения дегенеративных процессов в пораженном суставе является нарушение нормального кровотока, в частности, недостаточного притока насыщенной кислородом и питательными веществами артериальной крови и вследствие затрудненного оттока возникновение застоя венозной крови, насыщенной тканевыми шлаками и углекислотой. Правда, целый ряд других ученых не разделяет эту точку зрения и считает венозный застой не причиной, а следствием уже возникшего дегенеративного процесса в тканях сустава.

Однако несомненно одно: в тканях пораженного сустава вследствие Дегенеративно-дистрофических изменений имеется тканевая гипоксия - недостаток кислорода в тканях и венозный застой, повышающий внутритканевое давление и являющийся одним из механизмов возникновения болей в суставе.

По мере развития вышеописанных изменений в больном суставе обнаруживается и целый ряд их клинических проявлений, которых я ждал и боялся. К ним, в первую очередь, следует отнести боли, их характер. Возникают они в начале движений, с первыми шагами, в начале ходьбы после покоя. После "разминки" эти боли как бы исчезают, но временно.

Затем они появляются вновь после более или менее длительной ходьбы, вызывающей перегрузку пораженного болезнью сустава, которая для здорового сустава не составляет никаких трудностей. Появляются ночные боли, изнуряющие человека, лишающие его сна. Уснув, он вскоре вынужден просыпаться, изменять положение ноги в постели, делать несколько движений в суставе, после которых боли временно исчезают. Через полтора - два часа все повторяется снова.

Со временем к болям присоединяется ограничение объема движений в суставе. Это ограничение подвижности вначале едва заметно, но по мере прогрессирования болезни степень ограничения подвижности увеличивается. Появляется хромота и целый ряд других признаков- симптомов, свидетельствующих о ненормальной, неправильной деятельности пораженного сустава: похудание ноги, временное увеличение объема сустава и др.

Появления таких симптомов поражения сустава я ждал и не ошибся. Дирижер стал отмечать чувство усталости в ноге, особенно в ранее пораженном травмой суставе. Временами из-за них движения в суставе становились невозможными. Появилась хромота. Вначале она возникала изредка, после длительной ходьбы, общей усталости, недомогания. А со временем стала постоянной, более того - прогрессирующей. С грустью и горечью я наблюдал за ухудшением состояния, понимал причины этого ухудшения, для себя прогнозировал дальнейшее течение болезни, а, следовательно, судьбу дирижера.

Периодически он получал необходимое лечение на курортах, наступало временное улучшение, а затем болезнь вновь прогрессировала. Прошло еще два тяжелых года. Несмотря на самое энергичное лечение, дирижер страдал теперь уже от постоянных болей, хромоты, почти полной потери движений в суставе.

Настоятельно вставал вопрос об оперативном лечении. Я понимал неизбежность такого лечения, но не настаивал на его необходимости. Между собой и дирижером я "не возвел стену" и платился за это нерешительностью.

Существует много способов оперативного лечения коксартрозов. Уже это одно свидетельствует об отсутствии верного и надежного метода. Характер применяемых оперативных методов лечения крайне разнообразен - от простейших до самых сложных. Наиболее надежной в смысле благоприятных стойких исходов является операция "замыкания" сустава - артродез. Включая остаточную подвижность в больном суставе, эта операция устраняет причину возникновения болей, но навсегда делает сустав полностью неподвижным. С этой точки зрения такая операция является нефизиологической и при целом ряде профессий социально не показана. Естественно, что дирижеру эту операцию делать не следовало.

Все остальные оперативные методы лечения в различной степени позволяют сохранить подвижность в суставе, но не исключают вероятности повторного возникновения болей и других проявлений болезни. Среди операций, сохраняющих подвижность в поврежденном суставе при коксартрозе, наибольшее распространение получило внутрисуставное, или внутреннее, протезирование - операция эндопротезирования. Я хорошо знаком с этим методом лечения не только по книгам и опыту других клиник, но и по собственному, так как впервые в нашей стране провел тщательное экспериментальное исследование по этому вопросу и теперь уже почти тридцать лет применяю этот метод для лечения различных болезней и повреждений тазобедренного сустава. Кстати, в далеком теперь уже прошлом это клинико-экспериментальное исследование явилось моей докторской диссертацией.

Интересна история возникновения данного метода. В середине прошлого столетия великий Пирогов, наблюдая больных с ранениями суставов, высказал мысль о целесообразности замещения поврежденных суставных концов "шарнирами из слоновой кости". Дерзкая по тем временам и совершенно невыполнимая идея Пирогова была осуществлена на практике почти через сто двадцать лет после гениального предвиденья.

Два французских хирурга-ортопеда братья Роберт и Жан Жюде в 1947 году на практике осуществили замену пораженной головки бедра искусственной головкой из акриловой пластмассы. Этот метод быстро распространился по многим клиникам мира, и, как писали зарубежные авторы, "акриловое стекло зазвенело".

В нашей стране москвичи профессор Дмитрий Ксенофонтович Языков и доцент Ксения Максимилиановна Винцентини первыми осуществили эти операции. Однако, как я уже упоминал, систематизированная и многоплановая разработка этого вопроса в эксперименте и клинике в нашей стране была осуществлена мною. Этот метод действительно совершил революцию в лечении многих заболеваний и повреждений тазобедренного сустава.

Однако время шло. Выявился целый ряд недостатков в использовании пластмассовых протезов, с одной стороны, а с другой - появились новые материалы и новые возможности в эндопротезировании. Начинают использовать цельнометаллические протезы тазобедренного сустава, в том числе и эндопротезы отечественной конструкции К. М Сиваша. Конструкции эндопротезов постоянно совершенствуются, улучшаются.

Замена больного тазобедренного сустава дирижера искусственным могла избавить его от болей и хромоты, могла вернуть ему возможность возвратиться на сцену, к пульту. Я уже упоминал об успехах клиники Саши Герчева в области эндопротезирования тазобедренного сустава и имел возможность наблюдать его виртуозную оперативную технику, а также блестящие результаты у леченных им больных. Все это вселяло уверенность, что я могу спокойно передать дирижера в сатины руки. Профессор Герчев оперировал его, а я участвовал в качестве ассистента. Операция прошла технично, быстро, красиво.

...Большой концертный зал нашего оперного театра заполнен народом. На сцене академический симфонический оркестр. И зал, и сцена ждут. Все замерло в торжественной тишине. На сцене появляется высокий и стройный мужчина - мой дирижер! И полились чарующие звуки чудесной музыки.

Сбылась мечта Дирижера! Сбылась и моя мечта!

Ко мне в клинику была доставлена сорокасемилетняя женщина, страдающая полиартритом - множественным воспалением суставов. Это тяжелое заболевание, вызывающее со временем разрушение крупных, чаще тазобедренных, суставов и нарушение их подвижности вплоть до полной ее потери. Заболевание длительное с повторными атаками болезни, сопровождающееся постоянными болями в суставах, усиливающимися не только при движениях в них, но и от малейшего сотрясения. У этой женщины "выбыл из строя" левый тазобедренный сустав, разрушенный болезненным процессом.

По характеру возникших в суставе изменений лучше всего восстановить его работу мог протез конструкции Герчева. Но для того чтобы выполнить такую операцию, мало иметь только протез. Необходим и специальный набор хирургических инструментов, с помощью которых реально осуществление подобной операции. А больная поступила в клинику перед моей очередной поездкой в Болгарию. Там я рассказал о ней Саше и перед отъездом обратно он вручил мне большой тяжелый короб с полным набором своих инструментов и эндопротезов его конструкции "для моей больной". По возвращении домой я прооперировал ее с помощью привезенных от Саши инструментов. От проведенной операции получил истинное удовольствие, а больная - полноценную, послушную и выносливую ногу.

Такова моя "практическая помощь" здравоохранению. И так наша дружба с болгарскими коллегами приносит помощь и пользу пациентам.

А вот и "Мочище". Пора вернуться к действительности сегодняшнего дня! "Мочище" - загородный санаторий. Расположен он в сосновом бору на берегу Оби в двух многоэтажных кирпичных корпусах. Я хорошо помню деревянные бараки насыпного типа, в которых он ютился долгие годы. В годы войны в этом санатории был развернут Московский научно-исследовательский институт туберкулеза во главе с академиком, профессором Т. П. Краснобаевым, эвакуированный в наш город. Тогда же там работала и Зинаида Юлиановна Ролье, профессор - соратница Тимофея Петровича. Зинаида Юлиановна, как и ее учитель Тимофей Петрович, была сторонницей консервативного - неоперативного лечения костно-суставного туберкулеза у детей. С этой обаятельной женщиной я познакомился в шестидесятые годы в Москве на одном из съездов, где она попросила одного из наших общих знакомых профессоров представить меня ей. И вот с тех пор мы состоим в переписке, испытывая друг к другу большой интерес и симпатию, во всяком случае с моей стороны.

...В санатории сегодня ждали моей консультации девять человек. Обычные больные с костной патологией, большинство из которых страдают костным туберкулезом или его последствиями. Сложностей для диагностики и лечения никто из них не представил за исключением одной женщины семидесяти трех лет. Всегда была здоровой, лишь в последние годы стала страдать одышкой, изредка возникали боли в области сердца. Лечилась лекарствами. Периодически обращалась к врачу своей поликлиники.

Около трех месяцев тому назад стала отмечать некоторую неуверенность в ногах в виде быстро проходящей, мимолетной слабости. Затем все опять восстанавливалось. А вот месяца полтора тому назад слабость не прошла, она быстро привела к полной неподвижности ноги, утрате функций, выполняемых органами малого таза. Лечилась у невропатологов без успеха. И только в конце третьего месяца от начала заболевания одного из наблюдавших ее врачей осенила "светлая" мысль о возможности туберкулеза позвоночника.

В санатории после соответствующего обследования этот диагноз подтвердился. С помощью клинико-рентгенологических данных был выявлен туберкулезный очаг в телах седьмого и восьмого грудных позвонков с их значительным разрушением и большущим "холодным" абсцессом - нарывом, представляющим собой довольно большой "мешок" веретенообразной формы, состоящий из гноя и распадающихся тканей, осложненный нижними параличами, следствие сдавления спинного мозга.

Клинические и рентгенологические признаки болезни вписывались в классическую схему. "Холодным" такой абсцесс называли потому, что считали его пассивным образованием, скоплением гноя, вытекавшего из туберкулезного очага. Позже это неправильное представление было опровергнуто и доказано, что это вовсе не пассивное скопление гноя, а активная туберкулезная гранулема, самостоятельно развивающаяся как туберкулезный очаг.

Сложностей в диагностике характера болезни у этой пожилой женщины не возникало, трудно было решить, как правильнее поступить с ней. Совершенно очевидно, что для устранения возникших параличей необходима операция - операция радикальная через грудную полость. Противопоказанием для нее явилось наличие сердечно-легочной недостаточности - неполноценной работы сердца и легких, которая могла усугубиться и в процессе операции и в послеоперационном периоде. Боязнь "потерять" эту больную во время операции и заставила врачей санатория показать ее мне.

Параличи при туберкулезном поражении позвоночника могут возникнуть по трем основным причинам. Первая из них - сдавление спинного мозга и его оболочек гноем, образующимся в туберкулезном очаге, так называемая мягкая компрессия. Такие параличи возникают на ранних стадиях течения болезни при наличии жидкого гноя. Если выпустить этот гной и снизить давление внутри очага, а, следовательно, и сдавление спинного мозга, то его проводимость восстановится, восстановятся и движения в ногах.

Вторая причина паралича - сдавление спинного мозга частью разрушенного болезнью тела позвонка или омертвевшим межпозвонковым диском, сместившимся кзади. И, наконец, третья причина - кифотическое искривление позвоночника на уровне разрушенных туберкулезным процессом позвонков. В этом случае мало удалить гной и остатки распавшихся тканей, а следует еще и укрепить позвоночник в месте искривления после тщательного удаления всех замененных под воздействием болезненного процесса тканей, а в целом ряде случаев и исправить имеющееся искривление.

Исходя из этого, я рекомендовал произвести больной операцию, предложенную французским хирургом Менаром в конце прошлого столетия. Эта, по современным понятиям, простая операция, спасла многие сотни жизней и принесла здоровье многим тысячам людей. Основное ее достоинство - возможность без вскрытия грудной полости рассечь околопозвоночный гнойник, удалить гной и часть разрушенных позвонков, а также освободить спинной мозг и его оболочки от сдавления. Вот такую операцию я и предложил сделать под местным обезболиванием.

В первой клинической больнице посмотрел несколько больных с различными переломами костей, которые поступили в травматологическое отделение для оказания неотложной помощи.

Клиническая конференция - 13 часов. До ее начала успел вернуться в клинику. Выпил стакан чаю. Подписал истории болезни больных, выписываемых на завтра. Клинические конференции я провожу в течение многих лет и считаю их очень полезными и важными для роста молодых помощников, для проверки наших знаний, обмена опытом, споров, определения точек зрений на целый ряд вопросов, касающихся нашей специальности. В спокойной непринужденной обстановке лучше просматриваются возможности, а порой и качества участников конференции - и профессиональные, и человеческие.

Сегодня в нашем распоряжении три часа, так как в 16 часов начнется заседание научного общества ортопедов-травматологов. Повестка дня очень насыщена - доклад и две диссертации.

Сегодня будет заслушан мой доклад об открытых переломах костей. Доклад установочный с акцентом на лечебную тактику при лечении этих тяжелейших переломов. Я считаю, что такие доклады крайне необходимы. Мои молодые сотрудники нередко попадают в клинику, не овладев общей ортопедией и травматологией. Естественно, что в клинике они быстрее овладевают теми разделами нашей специальности, которые являются основными, проблемными для клиники. И если своевременно не корректировать их специализацию, то они могут уподобиться "флюсу".

Чтобы этого не случилось, заставляю своих помощников дежурить в городских больницах, беру в клинику определенное количество пациентов с нетематической патологией и провожу конференции наподобие сегодняшней. Конечно же, наряду с такими вопросами как сегодня, обсуждаются и специальные научные вопросы по нашей специальности и другим, примыкающим к ней аспектам.

Вопрос об открытых переломах вновь стал крайне важным. Дело в том, что пятнадцать лет тому назад нам казалось, что он решен окончательно и снят с повестки дня. Но жизнь рассудила иначе.

Пару десятков лет тому назад только что появившиеся мощнейшие лекарственные вещества воздействия на микробную флору (антибиотики) позволили уверенно и быстро справляться с раневой инфекцией и нам казалось, что так будет всегда, что раневая инфекция побеждена. Действительно, в недалеком прошлом достаточно было начать лечение антибиотиками, как рана при открытом переломе длинной трубчатой кости заживала без нагноения. Такой чудодейственный эффект привел к тому, что наши некоторые крупные и ведущие специалисты стали проповедовать отказ от срочной хирургической обработки ран, рекомендуя заменять ее лечением антибиотиками. Ими же было опубликовано значительное количество, казалось бы, научно обоснованных статей в наших специальных журналах.

Но вот прошло немного времени, и антибиотики перестали оказывать свое чудодейственное влияние на раневую флору. Оказалось, что бактерии, микробы "привыкли" к антибиотикам и стали легко справляться с ними, не испытывая на себе их влияния. Дело дошло до того, что некоторые их виды благополучно размножались на пенициллиновом растворе и прекрасно себя чувствовали.

Отказ от первичной хирургической обработки как основного метода предупреждения гнойного воспаления в ране при открытых переломах костей привел к тому, что, во-первых, значительно ухудшились исходы лечения этих довольно частых повреждений, а во-вторых, что техникой этой очень трудной и ответственной операции в должной степени перестали овладевать молодые специалисты, вернее, они изменили к ней отношение, стали пренебрегать тщательностью выполнения всех положений.

Первичная хирургическая обработка ран введена в повседневную практику хирургии классиками нашей специальности. Всякая рана считается первично зараженной микробами, в том числе и открытый перелом любой кости - то есть перелом, сопровождающийся нарушением целостности кожных покровов. Для того чтобы предотвратить развитие гнойного воспаления в ране и поражения гнойным процессом более глубоких отделов, а также чтобы предупредить возникновение общего заражения крови - сепсис, была предложена операция первичной хирургической обработки ран.

Целью этой операции является превращение инфицированной - зараженной гнойными микробами раны - в стерильную наподобие послеоперационной. Достигается это тщательным иссечением краев и дна раны в стерильных условиях, стерильным инструментарием и наложением швов на ее края. Такая операция должна быть произведена не позже двенадцати часов с момента ранения. Эта, казалось бы, простейшая операция на практике представляется весьма сложным и трудным вмешательством, посильным лишь многоопытному хирургу.

Дело в том, что обычно при открытых переломах длинных трубчатых костей, таких как кость бедренная, профиль раны является крайне сложным. По мере углубления скальпеля хирурга "в недра" раны он неизбежно сталкивается с анатомическими образованиями в виде крупных кровеносных сосудов или крупных нервных стволов, которые трогать и тем более иссекать нельзя, потому что нарушение целости такого образования приведет либо к омертвению части конечности, либо ее параличу. И здесь необходимое вступает в противоречие с возможным.

Большое искусство и опыт требуются от врача-хирурга для разрешения возникшего противоречия. Не зря же величайшие представители отечественной хирургии Владимир Андреевич Оппель и Сергей Сергеевич Юдин писали, что когда они хотят определить качества и возможности того или иного хирурга, они судят о нем не по тому, как он производит резекцию желудка или удаление желчного пузыря (операции такие во времена этих блестящих представителей хирургии считались технически наиболее сложными и трудными), а как он делает первичную хирургическую обработку раны.

Целью моего сегодняшнего доклада, сегодняшней конференции является обсуждение методов и способов обработки ран при открытых переломах длинных трубчатых костей. Я подробно рассказываю, как следует иссекать края кожной раны. Подчеркиваю, что к коже следует относиться очень бережно и после завершения операции обязательно закрыть рану, что при необходимости увеличения размеров кожную рану следует увеличивать по длинной оси конечностей, а не по поперечнику, что необходимо самое бережное отношение к поврежденным мышцам, что следует очень тщательно останавливать кровотечение из самых мельчайших кровеносных сосудов.

Рассказываю, как следует поступать с загрязненными кровеносными сосудами и крупными нервными стволами, нередко оказывающимися запачканными мазутом, шлаком, угольной пылью, землей. Ведь иссекать их нельзя! Следует очень осторожно снять тонкий слой загрязненной наружной оболочки стенки сосуда или нерва, а тем хирургам, которые не имеют опыта в этом техническом приеме - прибегать к промыванию раны и отмыванию этой бытовой грязи с помощью специальных растворов с химикалиями и лекарственными веществами. И, наконец, сам открытый перелом - костная рана!

Подчеркиваю, что тактика хирурга здесь весьма вариабельна и зависит от характера перелома - от того, имеет ли он поперечную или косую плоскость излома, имеются ли осколки и какие они - мелкие или крупные, лежат ли эти осколки свободно или связаны с мягкими тканями - надкостницей и мышцами?

Говорю о тех деталях при обработке ран, с которыми встречается хирург в процессе операции, основываясь на своем опыте. Привожу примеры. Стараюсь насытить сообщение практическими рекомендациями. Слежу за аудиторией. Мне это всегда интересно - поведение слушателей и реакция аудитории. Слушают внимательно, даже мои старшие помощники. Вопрос крайне важный для травматологов даже в мирное время.

Рассказываю, какими методами можно соединять отломки кости, как лучше их удержать в правильном положении до сращения в единую монолитную кость, в каких случаях делать этого не следует в момент хирургической обработки открытого перелома и отсрочить соединение отломков - остеосинтез на более позднее время, порой поступившись идеальным их сопоставлением. Объясняю, как лучше удержать отломки бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья, а также, почему не следует осуществлять первичный остеосинтез большой берцовой кости на голени. Подчеркиваю, что во всех сомнительных случаях лучше пользоваться классическими методами в виде гипсовой повязки и скелетного вытяжения.

Не менее важен правильный "уход" из раны после завершения ее обработки на всю глубину. Обращаю внимание на то, что ни в коем случае не следует оставлять "пустоты", не заполненные тканями, чтобы не осталось места для скопления крови и тканевой жидкости, которые являются прекраснейшей средой для развития микробов. Объясняю, почему ни в коем случае не следует ушивать фасцию и при каких условиях хирург имеет право ушить кожную рану.

Мой доклад закончен. Прошу задавать вопросы. Вопросов много. Это понятно. Уж очень практически важная тема затронута, и каждый хочет ориентироваться в ней должным образом. Отвечаю на все вопросы и заключаю доклад.

Переходим к слушанию двух диссертаций. Наш институт получил право иметь Совет по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук по специальности ортопедия и травматология. Все диссертационные работы, поступающие в Совет, проходят предварительную "защиту" в моей клинике. Здесь, по сути дела, и проходит настоящая защита, и если работа получает одобрение, то на официальном защитном Совете она обычно проходит "без сучка, без задоринки".

Сегодня слушаем двух диссертантов - одного из прославленного Курганского института, возглавляемого знаменитым профессором Илизаровым, второго - из Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Процедура защиты точная, четкая. Приводятся сведения о диссертанте. В течение двадцати минут он излагает основные положения своей работы. Ни минуты больше! Меньше можно.

По окончании доклада задают много вопросов. Я доволен: вопросы дельные, толковые. Диссертант дает на них исчерпывающие ответы, соблюдая сверхвежливость и сверхкорректность. Мне всегда ужасно смешно слушать, когда какой-либо убеленный сединами диссертант, обращаясь к моему Паше, называет его "глубокоуважаемый Павел Петрович". Этот самый бедняга диссертант впервые видит всех нас и, чтобы знать как обратиться к возможному оппоненту, еще до конференции тратит массу времени на то, чтобы запомнить имена и отчества присутствующих и ни в коем случае, ни дай боже, не спутать их! Да и сам Паша от такого обращения становится пунцовым, но ничего не поделаешь - таков ритуал предзащиты. Вопросов больше нет.

Слово предоставляется заранее назначенному оппоненту, который тщательно изучил работу и рассказывает о том новом, полезном и нужном, что сделал диссертант; о промахах, ошибках и неточностях, встречающихся в тексте диссертации; о ее вкладе в науку и практическую медицину. Все это диссертант выслушивает стоя, хотя я неоднократно предлагал ему сесть. Но уговорить диссертанта сесть невозможно. И я хорошо понимаю его. Дважды я "защищал" диссертации (сначала кандидатскую, потом докторскую) и хорошо помню это состояние суеверия и боязни неосторожным жестом, словом или движением нарушить сложившееся благополучие, "сглазить" процесс защиты. Ну, раз ему легче стоять - пусть стоит!

Оппонент завершил свое выступление. По существующей процедуре диссертант скромно, но вместе с тем достаточно убедительно напоминал о своем "вкладе" в науку, разъяснил целый ряд затронутых оппонентом вопросов, не забыл о самокритике и горячо поблагодарил оппонента за "проделанный им большой труд и весьма ценные замечания, которые будут несомненно учтены в последующей работе". Все как положено. Затем выступили семь неофициальных оппонентов - тоже мои ребята. Горячо, импульсивно, уверенно. Все они оценили работу положительно, но каждый отметил и какой-либо недостаток. Надо же показать свою принципиальность и эрудицию!

Потом заключительное слово произнес диссертант. Всех благодарил "за ценные указания и замечания, за полезные советы" и прочее. В заключение мною была дана положительная оценка работе, которую та действительно заслуживала, и она была рекомендована к официальной защите.

Примерно в таком же духе прошло обсуждение второй диссертации, которая также была оценена положительно.

Официальный рабочий день мой на сегодня закончился. С большим удовольствием я один тихо шел по улицам города. Заседание научного общества врачей нашей специальности прошло живо и интересно. Была демонстрация больных и два научных доклада. Из моей клиники были продемонстрированы семь больных с горбами, возникшими на почве болезни Бехтерева, в различные периоды их лечения - демонстрация, которая украсила бы любой форум ортопедов даже мирового класса.

Я и мои помощники привыкли к этим больным, к тому как они преображаются - разительно преображаются после операции, превращаясь в совершенно нормальных людей. Глядя на них со стороны и абстрагируясь от предшествовавшей этому большой и трудной работы, от проделанных операций, я думал, как же счастливы люди, которые после стольких страданий обретают душевный, физический и интеллектуальный покой. Не менее счастливы и мы - врачи, способные помочь больным людям.

А потом было два научных доклада. В первом Леня П. рассказал о результатах, пока предварительных, своей очень нужной и интересной экспериментальной работы о "твердости" нормального переднего костного блока позвоночника, во втором Игорь А. резюмировал итоги своей большой, интересной, оригинальной работы по экспериментальному сколиозу, которую я поручил ему четыре года тому назад. С этой работой мы с ним выступали на целом ряде Всесоюзных конференций и съездов, и везде она вызвала неизменный интерес. Подробнее о ней обязательно я расскажу позже.

После окончания заседания общества я посмотрел беспокоивших меня своим состоянием больных, переоделся и пошел домой. Четвертая среда месяца кончилась.

Четверг - 8 ч 30 мин. Четверг в институте - день особый: начинается директорской "пятиминуткой", обычно длящейся в пределах часа. На этой утренней конференции один раз в неделю собираются все сотрудники института и кафедры. Отчитываются дежурные врачи за дежурство по институту и по неотложной помощи, обсуждаются планы работ всех отделов института на неделю, проводятся демонстрации больных, отчеты о командировках, делаются различные объявления и прочее. В работе этой конференции соблюдаются многолетние традиции, сложившиеся в институте. На "сцену" поднимаются директор, главный врач, заместитель директора по науке и я. Рассаживаемся по своим местам и начинаем работу. Директор открывает конференцию пожеланием доброго утра.

Отчитывается дежурная бригада врачей. Сегодня первым слово получает Игорь А.- старший бригады и ответственный за оказание неотложной помощи пострадавшим. Всего принято семь человек. В их числе женщина семидесяти лет с переломом костей таза, который возник от "встречи" с автомашиной. Сломаны лонная и седалищная кости слева. Перелом не самый тяжелый, но, учитывая возраст пострадавшей, Игорь сделал все необходимое: внутритазовую блокаду, сердечные, обезболивающие, вливание кровезаменяющих жидкостей и крови. На протяжении ночи состояние больной не внушало опасений и все показатели жизнедеятельности оставались нормальными.

Второй пострадавший - молодой мужчина с "переломом палача". Так называется своеобразный перелом корней дужек второго шейного позвонка, который возникает при падении на голову или когда на голову падает какой-либо тяжелый предмет. Коварство такого повреждения состоит в том, что оно очень часто сопровождается тяжелым повреждением черепа и головного мозга, которые своей тяжестью маскируют перелом шейного позвонка. "Переломом палача" он назван потому, что впервые был обнаружен у преступников, подвергшихся юридической казни через повешенье.

У поступившего пациента наиболее благоприятный вариант повреждения без смещения блока, состоящего из черепа, атланта (первого шейного позвонка) и тела второго шейного позвонка, кпереди. Проведенное лечение включало обезболивание области перелома и наложение гипсового корсета, напоминающего шлем космонавта.

Остальные поступившие имеют различные переломы костей конечностей. Всем оказана необходимая врачебная помощь, и они приняты в клинику.

Следующим отчитывается дежурный нейрохирург. Он докладывает о целой группе принятых им пациентов с сотрясением мозга, возникшим вследствие падения на голову или удара по голове - в основном это поклонники Бахуса.

Далее берет слово дежурный врач по институту. Сегодня это мой младший сотрудник Олег М. Работает в клинике второй год, из моих кружковцев. Он всегда очень подробно, со всеми деталями повествует о наблюдаемых больных, чем завоевал благосклонность директриссы. И сегодня он ведет долгий рассказ, особо акцентируя внимание на больных нейрохирургической клиники. И, наконец, дежурный анестезиолог рассказывает о доле своего участия в дежурстве и своем вкладе в работу дежурной бригады.

Следующий вопрос конференции - план работы на неделю. Первое слово предоставляется мне. Рассказываю, что в руководимых мною отделах за неделю будет прооперировано шестнадцать человек. Коротко рассказываю о каждом из них и показываю рентгеновские снимки. Основную, наиболее трудную и сложную, группу оперируемых составляют пациенты с патологией позвоночника. Среди них двое больных с повреждениями шейного отдела позвоночника, трое с межпозвонковым остеохондрозом, один из которых осложнен так называемым персистирующим апофизитом тела третьего поясничного позвонка, двое пациентов со сколиотической болезнью, трое с болезнью Бехтерева и остальные - с переломами костей конечностей. Сообщаю о больных, находящихся в клинике и нуждающихся в специальном внимании дежурной бригады, о возникших у них в послеоперационном периоде осложнениях и необходимом лечении.

О плане работы отдела последствий травм докладывает руководящий им старший научный сотрудник К., отдела нейрохирургии - директор или кто-либо из ее помощников и, наконец, отдела детской ортопедии - старший научный сотрудник Г. О своих планах рассказывают и руководители других подразделений института. Представитель отдела патентоведения и переводчики сообщают о новинках специальной научной литературы нашего профиля. Представители партийной и профсоюзной организации - о своих планах работы.

Смотрю в зал на сидящих. В этот зал я прихожу теперь уже тридцать восьмой год. Был младшим. Теперь один из самых старших по положению, да и по возрасту. Многие из моих товарищей и соратников первых лет работы в институте тоже присутствуют в зале, но в виде фотопортретов на стенах.

На портретах - ушедшие из нашего института уже навсегда, в зале самые молодые - будущее института. Смотрю на этих молодых и мысленно беседую с ними: "Дорогие друзья, я очень рад встрече с Вами. От души поздравляю с избранием врачебной профессии хирургов-ортопедов, столь нужной нашим пациентам. Я поздравляю Вас с первыми шагами на этом трудном, полном терний и страданий, но, вместе с тем, дарящем радость и удовлетворение пути. Порой он трагический и для врача, и для пациента.

Путь врача - это повседневный тяжелый труд. Врач останется им только до тех пор, пока он трудится, совершенствует свои знания и мастерство хирурга. Однажды приостановившись на этом пути совершенствования, он перестает быть нужным своим пациентам, и его постоянными спутниками становятся ошибки, за которые верящие в его знания и умение люди расплачиваются своим здоровьем, а нередко и жизнью. Это важно понять с первых дней пребывания в сане врача, важно понять всю ответственность, которую возлагает на вас избранная профессия!

Хирургическая специальность - это не только наука и практика, это еще и искусство. Чтобы постигнуть его, следует быть широко образованным человеком, эрудитом, знать и любить литературу, живопись, музыку, поэзию и непременно... труд! Ведь не случайно из врачебной среды вышли и выходят замечательные выдающиеся писатели, поэты, музыканты, художники, композиторы. Совсем не обязательно, чтобы кто-либо из Вас стал им. Но совершенно необходимо, чтобы все Вы были хорошими врачами! И если Вы поймете, что не смогли стать хорошими врачами, бросьте врачевание, займитесь другим делом.

Укоренилось представление о том, что со временем, с годами сердце врача черствеет, что он привыкает к страданиям людей, становится равнодушным к их бедам. Это неверно, не так! Тревога за больного человека всегда существует рядом с добросовестным врачом, и с годами она становится все сильнее и сильнее. Она усиливается с каждым годом, с каждой удачей, с каждой неудачей и гибелью пациента, с каждой радостью в работе врача и с каждым разочарованием в ней. Пусть же всегда всем Вам сопутствуют тревога и беспокойство за людей, отдавших в ваши руки свои судьбы и свои жизни!

Видимо, не зря существует мнение, что врачу-хирургу следует возводить неприступную стену между собой и своими пациентами. Это необходимо для того, чтобы уберечь свое сердце в критические моменты, которыми столь полны взаимоотношения хирурга и пациента. Голова и сердце его должны быть свободными от чувств к оперируемому. Только трезвый анализ происходящего поможет в борьбе за жизнь больного человека!"

Смотрю на этих своих молодых коллег и думаю, насколько увереннее они могли шагать по избранному пути, если бы понимали все мысленно сказанное мною также хорошо, как я понимаю это теперь!

Заключает конференцию директор. Уже 9 ч 30 мин. Скорей в операционную.

В операционной все готово. Больной в наркозе. Ассистенты на местах. Они получили право уходить с конференции после моего сообщения о плане работы на неделю, чтобы своевременно подготовиться к началу операции.

Сегодня я оперирую молодого мужчину, страдающего выраженным простым пояснично-грудным сколиозом. По профессии он учитель, тридцати семи лет. С детства страдает сколиотической болезнью, смирился со своим недугом, но в последнее время его стали мучить боли в пояснично-грудном отделе позвоночника. Внешне в одежде он выглядел вполне приемлемо, только имел несколько укороченное туловище по сравнению с ногами, которые казались неимоверно длинными. Он не претендовал на улучшение своего облика, что свойственно более юному контингенту подобных больных. Он хотел только, чтобы его избавили от болей.

Детально проведенное клиническое обследование показало, что позвоночник этого человека в пояснично-грудном отделе образует значительное дугообразное искривление вправо. Это вызвало диспропорцию между ногами и туловищем, которое оказалось значительно укороченным. Вследствие постепенно развивающихся дистрофических процессов в тканях позвоночника, в нем возник целый ряд изменений в виде несостоятельности межпозвонковых дисков, костных выростов по краям позвонков и в области суставных отростков, что привело к появлению болей.

Избавить от болей может только придание полной неподвижности искривленной части позвоночника, которое предотвратит раздражение нервных окончаний в измененных тканях позвоночника. Вот эту операцию сегодня и предстоит мне осуществить. Операция трудна доступом - к такому искривленному позвоночнику, да еще сразу к его грудному и поясничному отделам, подойти трудно. Трудно из-за изменения соотношений между органами из-за того, что околопозвоночные кровеносные сосуды у таких больных перекрывают область искривленного позвоночника и очень "мешают" работе хирурга. Они своим постоянным присутствием в операционном поле, где приходится работать долотами и другими силовыми инструментами, держат в постоянном напряжении хирурга. Это я отлично знаю по предыдущим операциям.

Начинаю операцию с большущего разреза кожи, который начинается по ходу девятого ребра, переходит на переднюю брюшную стенку через рёберную дугу и ухожу по передней брюшной стенке кнутри и книзу до лона. Таким большим разрезом я смогу одномоментно открыть весь искривленный позвоночник - его грудной и поясничный отделы. Оперативный доступ, который я сегодня использую в оперативной ортопедии, применяется только в моей клинике и на "гостей" обычно производит впечатление. Этот доступ действительно как бы расчленяет туловище человека на левую и правую половины. Ведь одномоментно открываются грудная полость, рассекаются диафрагма и реберная дуга, отворачивается в сторону и кпереди брюшинный мешок со своим содержимым и открывается все забрюшинное пространство! Выделил и удалил большую часть девятого ребра, рассек плевру и вскрыл грудную полость. Легкое подвижно и не будет мешать работе. Сердце значительно увеличено и смещено в сторону. Пульсация его напряжена и усилена. Увеличение сердца (его гипертрофия) - обычная история у таких людей, его называют даже кифосколиотическим или бычьим.

Отсекаю левый купол диафрагмы вблизи его прикрепления к ребрам, что далось мне сегодня с трудом из-за значительного искривления ребер и реберной дуги. Вот и поддиафрагмальное пространство.

Вдоль кожного разреза на передней брюшной стенке рассекаю наружную и внутреннюю косые, а также поперечную мышцы, образующие переднюю брюшную стенку, а затем разрезаю поперечную фасцию и "вхожу" в предбрюшинное пространство. Мобилизация брюшного мешка далась без особых трудностей, и я легко сместил его вправо и кпереди. Теперь остается лишь рассечь реберную дугу и доступ будет завершен. Это я и делаю. Помощники разводят в стороны края этой большущей раны, и становятся обозримыми поясничный и грудной отделы позвоночника. На их передней поверхности лежат грудная и брюшная аорты и обе полые вены.

Артериальный кровеносный сосуд (аорта) искривлен соответственно позвоночнику, вследствие чего он растянут, малоподвижен и почти не смещается. Но это еще не все. В поле моей деятельности находятся венозные стволы - тонкостенные сосуды вишнево-синего Цвета. В своем поперечнике они достигают величины поперечника Двух, а местами и трех моих пальцев и напоминают нечто желеобразное, аморфное, безконтурное. Кажется, что при малейшем прикосновении эти венозные стволы расползутся и неудержно хлынет в рану темная, венозная кровь. Они-то и закрывают мне подход к нужному отделу позвоночника - вогнутой стороне его искривленного отдела. Мне просто необходимо сделать их хоть чуточку подвижными, чтобы подойти к позвоночнику. Долгая и утомительная процедура...

Очень осторожно, очень бережно и даже нежно я работаю вблизи этих сосудов. Где отделяю околососудистую клетчатку, где стенка вены связана с левым симпатическим пограничным стволом - образованием, требующим к себе самого большого уважения, который я стараюсь отделить от стенки вены без нанесения ему урона, иначе после операции он заявит о своем недовольстве непочтительным отношением вегетативными болями, жаром или холодом в ногах, отеками и другими возможными расстройствами. Местами стенка нижней полой вены прочно сращена с телами позвонков. Такое сращение создает вполне реальную вероятность повреждения стенки вены.

Я уже давно отработал методику отделения от костных образований таких кровеносных сосудов. Эта методика заключается в том, что вместе со стенкой сосуда, связанной с костным образованием, отделяется острым тонким долотом часть костной ткани, что обеспечивает сохранность сосудистой стенки и снижает вероятность возникновения кровотечения. Наконец, добираюсь до сегментарных сосудов, которые как на вожжах удерживают основные сосудистые стволы, выделяю их, перевязываю и рассекаю между двух связанных ниток.

Перевязка сегментарных сосудов дается мне тоже не просто. Дело в том, что аорта и нижняя полая вены не только искривляются, но и повертываются вокруг своей длинной оси, сместив место впадения сегментарных сосудов в основные стволы под них. Вот и приходится каждый раз разворачивать малоподвижную тонкостенную вену, рискуя вступить с ней в конфликт. А таких сегментарных сосудов нужно перевязать двенадцать - четырнадцать пар. Эта процедура называется у нас мобилизацией сосудов. После нее мне удается несколько сместить брюшную аорту и нижнюю полую вену.

Осматриваю и ощупываю позвоночник. Он грубо изменен, изменен еще больше, чем можно представить себе по рентгеновским снимкам. В области искривления, особенно ближе к его вершине, позвонки претерпели тяжелейшие изменения. Тела их представлены не прямоугольниками, как обычно, а клиньями, с вершиной клина в сторону вогнутой части искривления; они повернуты в сторону выпуклости позвоночника и вокруг его вертикальной оси.

Передняя продольная связка представлена тяжем, идущим вдоль позвоночника по его телам ближе к вогнутой стороне. Диски между позвонками значительно сужены и ближе к вогнутой поверхности вообще не просматриваются, исчезли совершенно, настолько, что тела смежных позвонков касаются друг друга, а местами и срослись между собой. Дуга, образуемая искривленным отделом позвоночника, обращена не только в сторону, но и кзади (вершина искривления лежит глубоко в операционной ране), что очень затрудняет работу на нем.

Очень тщательно защитив кровеносные сосуды широкими металлическими лопатками, рассекаю тела позвонков по линии межпозвонковых дисков на всем протяжении искривленного отрезка позвоночника. Это создало некоторую большую подвижность между отдельными позвонками, а значит и реальную возможность в какой-то мере уменьшить имеющееся искривление. Для коррекции позвоночника я использую специальный инструмент - передний дистрактор. Этот инструмент при упоре его ножек в тела позвонков выше и ниже вершины искривления и раскручивании средней части уменьшает дугу кривизны, выпрямляя позвоночник. При помощи долот предварительно в телах позвонков сформировываю паз, в который вставляю прочную распорку из консервированно-компактной кости. Дистрактор скручиваю и удаляю, а вставленный в паз костный трансплантат удерживает позвоночник в положении достигнутого выпрямления.

Пройдет время, костная распорка врастет в ткани тел позвонков и образует прочное живое стропило, способное удерживать позвоночник больного в положении достигнутого исправления, а, следовательно, сделает его более прямым, повысит устойчивость к нагрузкам, став более выносливым и менее болезненным. Но для этого необходимо, чтобы нормально зажила послеоперационная рана, не возникло поздних послеоперационных осложнений со стороны легких и сердца, не случилось много другого на длинном и трудном пути выздоровления.

Приступаю к зашиванию послеоперационной раны - восстановлению анатомической целостности нарушенных мною анатомических соотношений в процессе осуществления подхода к позвоночнику. Прежде всего подшиваю диафрагму к местам, от которых я ее отделил. затем очень прочными нитями соединяю края рассеченной реберной дуги, расправляю легкое и ушиваю рану грудной стенки. Затем послойно ушиваю рану брюшной стенки. Ввожу профилактическую дозу антибиотиков, которая должна предупредить нагноение в ране, если вдруг по каким-либо причинам оно возникнет, и накладываю повязку. Операция закончена. Смотрю на Нину. Глаза у нее ярко голубые. Спрашивать не о чем - с больным все в порядке, все хорошо.

Мне предстоит еще одна операция. А сейчас небольшой перерыв - пока уберут прооперированного больного и приготовят другого. Можно заглянуть в соседнюю операционную и посмотреть, как там идут Дела.

Снова операционная. Опять операция. Больной в наркозе. На нем смонтирован "гало" - аппарат, с помощью которого в предоперационном порядке производилось посильное исправление шейно-грудного горба за счет растяжения штангами аппарата. Этот молодой мужчина страдает болезнью Бехтерева девять лет. Весь его позвоночник искривлен в виде большой дуги, выпуклостью обращенной кзади. Особенно искривлен шейно-грудной отдел - настолько, что подбородок вплотную соприкасается с правой половиной передней стенки грудной Клетки и лежит на ней. Голова его не только наклонена вперед и вправо, но и скручена по продольной оси позвоночника так, что правое ухо обращено почти кпереди.

Аппаратом "гало" удалось уменьшить шейно-грудной горб настолько, что пациент получил возможность открывать рот, есть твердую пищу, чего ранее делать не мог, так как плотное прилегание головы к груди не давало ему возможности жевать. Сейчас, в процессе операции, мне предстоит рассечь позвоночник больного в шейно-грудном отделе с тем, чтобы продолжить исправления имеющегося искривления до нужных пределов теперь уже за счет подвижности в месте пересечения позвоночника - в месте вертебротомии. Я уже упоминал о том, что эти операции мало кем делаются в мире. В нашей стране их делают только у нас в клинике и произвожу я их по собственной методике.

Больной лежит на спине. Левая передняя штанга аппарата снята, чтобы дать мне доступ к левой половине шеи пациента. Большое искусство Нины позволило обойтись без горлосечения и осуществить интубацию обычным способом. Смотрю на своих помощниц и получаю "добро" на начало операции.

Веду разрез по передневнутреннему краю левой кивательной мышцы шеи, продолжаю его на рукоятку грудины и на уровне ребра поворачиваю влево. Общий вид разреза кожи напоминает хоккейную клюшку. Мне необходимо обнажить тела и межпозвонковые диски нижнешейного отдела позвоночника и тела двух верхних грудных позвонков. У обычных людей я делаю это с помощью шейного доступа, а вот у пациентов с болезнью Бехтерева и искривлением позвоночника в шейно-грудном отделе приходится использовать расширенный доступ с временным рассечением рукоятки грудины, а то и самой грудины.

На протяжении рукоятки "клюшки" я рассекаю подкожную мышцу шеи, выделяют передневнутренний край левой грудиноключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, открываю претрахеальную фасцию и рассекаю ее вдоль левой сонной артерии чуть кпереди. Попадаю в претрахеальное клетчатое пространство, через которое подхожу к телам позвонков и межпозвонковым дискам, предварительно разрезав скальпелем последний листок шейной фасции - предпозвоночной. Над рукояткой грудины, по ходу кожного разреза рассекаю мягкие ткани до кости, а также рассекаю рукоятку грудины с помощью тонкого острого долота, тоже по ходу разреза. Прежде чем рассечь грудину, от задней поверхности рукоятки я отслоил все прилежащие к ней образования, чтобы не поранить их. Развожу в стороны края раны и передо мной открывается вся передняя поверхность искривленного шейно-грудного отдела позвоночника. По ходу бывших межпозвонковых дисков, между телами первого грудного, седьмого и шестого шейных позвонков делаю три сечения при помощи тонкого и острого долота, осуществляя переднюю вергеброгомию. Послойно ушиваю рану.

Больного поворачивают на живот. После обработки операционного поля рассекаю кожу по задней средней линии шеи от затылочного бугра до остистого отростка третьего грудного позвонка. Обнажаю верхушки остистых отростков. Освобождаю от прилежащих мышц боковые поверхности остистых отростков нижних шейных позвонков и верхних грудных, а также и задние поверхности их полудужек. Удаляю остистые отростки шестого и седьмого шейных позвонков и первого грудного с их полудужками. Между седьмым шейным и первым грудным позвонками в обе стороны от средней линии до межпозвонковых отверстий формирую поперечные дефекты шириной около трех миллиметров.

Таким образом, в результате всего проделанного мною в задних элементах позвонков образован крестообразный дефект с широким вертикальным ходом и узким поперечным. Широкий вертикальный дефект в дужках необходим для того, чтобы в процессе последующего исправления деформации позвоночника не возникло сдавления спинного мозга - через этот дефект в случае надобности он сместится кзади. Узкий поперечный дефект - это та "ось", вокруг которой будет осуществляться коррекция деформированного позвоночника. Так осуществляется задняя вертебротомия.

Теперь позвоночник больного на шейно-грудном уровне оказался расчлененным на две части. Впоследствии, когда острый послеоперационный период закончится, за счет подвижности в месте вертебротомии (оперативного перелома позвоночника) я продолжу исправление имеющегося искривления до необходимых пределов. А сейчас моя миссия закончена. Ушиваю послойно рану. Накладываю повязку.

Помощники установят на место временно снятую штангу "гало"-аппарата и увезут больного в реанимационную. Работа в операционной на сегодня закончена.

Пятница - 8 ч 45 мин. Отчиталась бригада медицинских сестер, дежуривших ночью. Закончены разговоры о белье, о мытье больных, о порядке в клинике. Напоминаю, что мой обход сегодня в обычное время.

Оперировавшие вчера хирурги отчитываются о проделанном. Большую и сложную операцию проделал Гена. Он убрал у больного три поясничных диска и заместил их костными саженцами из тазовой кости больного. Это тот больной с персистирующим апофизигом - относительно редко встречающимся заболеванием, заключающимся в том, что костный кант (край тела позвонка) в силу каких-то причин не срастается с массой тела позвонка и между ним и телом остается дефект, в который и выпадает содержимое диска. Эту патологию врачи знают плохо и обычно путают с переломом тела позвонка. Операция У Гены прошла хорошо.

Двум другим пациентам с болезнью Бехтерева Леня наложил "гало"-аппараты - как подготовку к последующей шейной вертебротомии. И эти пациенты и остальные без осложнений. Дежурный по операционной врач докладывает, что какого-либо нарушения порядка в работе операционной не было. У меня тоже нет замечаний. Конференция закончена.

До обхода в клинике много всяких дел. Несколько амбулаторных больных явились "незванными гостями". Надо посмотреть их все приезжие. Должен успеть поработать с Игорем А. - в пятый (последний) раз правил его диссертацию. Последний финальный разговор. Даю "добро" на оформление. Должна прийти Римма Т. Обещал уделить ей несколько минут. Римма в прошлом работала в моей клинике. Выполнила очень хорошую экспериментальную работу по воздействию травмы на тело растущего позвонка. Успешно защитила диссертацию и стала кандидатом наук.

Сегодня еще нужно встретиться с режиссером, снимающим телефильм о клинике. Да и в перевязочной есть дело - посмотреть девочку, оперированную мною две недели назад, у которой внезапно вечером поднялась температура.

Пятница - 12 ч 15 мин. Начинаю обход клиники. Каждую пятницу. Обязательно. Неукоснительно. Точно. Исключение возможно лишь в случае моего отсутствия. В обходе участвуют все сотрудники клиники и кафедры, а также "гости". Часто "гостей" бывает много. Обход - это смотр клиники.

Персонал и больные немного торжественны, подтянуты, убраны. Несколько штрихов характеризуют клинику в пятницу перед обходом: палаты прибраны более тщательно, у сестер и часто у врачей досрочно выстиранные и выглаженные халаты и колпаки, нередко вне плана сменяется белье, прибраны постовые шкафы и столы, к двенадцати часам уже редко встретится больной в коридоре - все в палатах на своих местах и только дозорный из "ходящих" у двери информирует палату о "продвижении обхода".

Обычно впереди иду я. Рядом - врач очередной палаты, а за ним все остальные. Сегодня обход начинаю с ортопедического отделения - с первой палаты. Это палата женская. Ведет ее Миша М. Заходим в палату. Здороваюсь. Жду, когда в палату "втянется" весь "хвост" обходящих. Миша начинает докладывать о больных. Порядок заведен в клинике издавна: фамилия пациента, когда поступил, диагноз болезни, проведенное лечение, состояние пациента на момент обхода. Докладывающий должен быть готов ответить на любой вопрос, касающийся состояния больного, о котором идет речь.

Миша - человек толковый и старательный. Ему хочется работать хорошо, но не всегда у него это получается. Так, по крайней мере, считаю я. Порой не сделает вовремя нужный анализ, не запишет в историю болезни какой-либо детали о состоянии больного, неточно ответит на вопрос относительно состояния пациента. Объясняю это слишком многосторонними интересами Миши: любит футбол, театр, сам участвует в самодеятельности (причем весьма неплохо играет на сцене), любит литературу, в общем любит жизнь. Это, конечно, неплохо. Но времени в сутках всего двадцать четыре часа, в том числе и для Миши. Человек, несомненно, способный. Быстро выполнил диссертационную работу. Обладает достаточно свободной и культурной речью. Хочет быть хорошим хирургом. Ночами дежурит в городской больнице. Смотрю его больных.

В этой палате вот уже несколько недель мое внимание приковывает больная А. - медицинская сестра психоневрологической больницы. Она лежит повторно, сейчас находится в послеоперационном периоде. Впервые я увидел ее около года тому назад. Молодая, но очень полная, невысокая женщина с несколько пастозным лицом пожаловалась на усиление болей в пояснице, которыми она страдает несколько лет.

При осмотре больной и тщательном расспросе у меня сложилось впечатление о том, что поясничные боли вызываются дистрофически измененными межпозвонковыми дисками и усугубляются избыточной полнотой. Невысокий рост, усиление поясничного лордоза, подвижный крестец создают неблагоприятные биомеханические условия и способствуют прогрессированию болезни. Дополнительные жалобы на частые внезапно появляющиеся беспричинные головные боли, сердцебиение, одышку, постоянный субфебрилитет (некоторое повышение температуры) не исключали заинтересованности и гипоталамической области головного мозга, направляющего деятельность желез внутренней секреции. Тогда я поместил больную в клинику, тщательно обследовал ее и провел довольно значительный по времени и по методам курс лечения.

Больной стало лучше, но уверенности в полном излечении не было. Решил тогда временно выписать ее и понаблюдать. Через полгода она пришла в клинику снова. Чувствовала себя хуже. Совершенно не могла двигаться, даже ходить по палате. Объективно были выявлены признаки сдавления пятого поясничного спинномозгового корешка слева. Наблюдение за пациенткой в процессе обследования убедило меня в заинтересованности гипоталамической области головного мозга, создающей общий неблагоприятный фон течения болезни. Поясничные боли явно прогрессировали, появились симптомы сдавления спинномозговых корешков, больная перестала ходить. Порочный круг замыкался. Следовало каким-то образом разорвать его.

Несмотря на избыточную полноту пациентки, граничащую с тучностью, заинтересованность гипоталамуса и субфебрилитет, я все же решился на оперативное лечение, в процессе которого убрал два нижних поясничных диска, произвел свой расклинивающий корпородез и создал условия для стабилизации крестца, выгодные с точки зрения биомеханики.

К моей радости, ближайший послеоперационный период А. перенесла хорошо, спокойно. Не возникло нагноения послеоперационной раны, не было вздутий кишечника, которые сплошь и рядом возникают в послеоперационном периоде у таких тучных людей, не возникало и воспаления легких. Однако с начала третьей недели после операции А. стала жаловаться на усиление болей то в правой, то в левой ноге, внезапно появляющиеся боли в области шеи, боли в голове, затруднение при дыхании, бессонницу. А объективно ни я, ни мои невропатологи не находили подтверждения жалобам пациентки, больше того, при многократных перепроверках четко выявлялось исчезновение симптомов компрессии - сдавления спинномозговых поясничных корешков, выявлявшегося до операции.

И вот пошел третий месяц после операции, а существенных субъективных изменений в состоянии больной нет. Держится субфибрилитет. Рентгенологически выявлена релаксация - расслабление правого купола диафрагмы, причину которого надо искать в далеком прошлом, за много лет до обращения ко мне А. подвергалась неоднократному оперативному лечению по поводу каких-то опухолевых образований в правом забрюшинном пространстве. Вот такая пациентка беспокоит меня уже ряд недель. Каждый день смотрю ее и ничего нового не нахожу. А жалоб с ее стороны опять очень много! Заменяю некоторые лекарства, получаемые А., прошу еще раз (уже в который!) показать ее терапевту.

Все остальные пациенты этой палаты благополучны. С удовольствием смотрю на бывшую свою пациентку К., которая приехала на контрольное обследование из Челябинска. Два года назад ее привезли в клинику на носилках. Она не могла не только ходить, но и шевельнуть ногами из-за болей в пояснице. Прооперировав ее, я удалил нижние поясничные диски, один из которых прорвался в позвоночный канал и сдавил конский хвост спинного мозга. А теперь это очень приятная миловидная женщина с прекрасной фигурой, веселая, улыбающаяся. Такие случаи доставляют мне, как и всякому врачу, много радости, удовольствия, придают энергию и желание работать! Серьезных замечаний по первой палате у меня нет. И Миша и Ирина Ивановна (старшая сестра клиники) вздыхают облегченно. Переходим в следующую палату.

Это палата Виктора Р. Он работает в клинике третий год. В прошлом мой студент. Окончил лечебный факультет нашего института. Чем-то обратил на себя внимание моих помощников и по их рекомендации я взял его в клинику на должность младшего научного сотрудника. Вначале он не произвел на меня впечатления "стоящего" сотрудника показался несколько примитивным и резковатым, с недостаточным интеллектом. Однако это впечатление оказалось неверным.

Прошло немного времени и Виктор освоился в клинике, в коллективе. Привык к новым для него требованиям, приспособился к ритму работы клиники. Я с радостью стал отмечать происходящие в нем перемены и новые качества, которые сразу проявились. Он оказался очень трудолюбивым и работоспособным, энергичным человеком, стремящимся к достижению поставленной цели, способным постоять за себя и свои убеждения. Вместе с тем он не стеснялся сознаться в своей некомпетентности в вопросах, которых не знает. Пока я в нем не заметил и каких-либо чисто человеческих отрицательных качеств, что тоже радует меня.

Виктор часто ассистирует мне на операциях. Я приглядываюсь к нему, и мне кажется, что в будущем из него получится неплохой хирург. В его палате все пациенты благополучны. Сегодня из нее выписывается молодая доктор-рентгенолог ("непрофильная" пациентка), которой я удлинял правую ногу по методу знаменитого профессора Илизарова. И она, и я довольны достигнутым результатом, а, следовательно, и друг другом.

Третью палату ведет Игорь А. Это теперь уже "старожил", работает в клинике более пяти лет. Завершил диссертацию по экспериментальному сколиозу и сейчас оформляет ее.

Третья палата - женская ортопедическая. В ней находятся двенадцать представительниц прекрасного пола в возрасте от полутора лет до самого почтенного с самыми различными заболеваниями позвоночника.

Задерживаюсь около больной Е. - это женщина средних лет после операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу сползания пятого поясничного позвонка. Первые четыре недели после операции прошли без каких-либо коллизий, а в начале пятой внезапно возникли острые боли в грудной клетке, кровохарканье, кашель. Типичная тромбэмболическая пневмония - воспаление легких вследствие попадания в легкое сгустка крови - тромба, перенесенного током крови из области операции в легочную ткань.

В прошлом, до широкого применения в клинике метода гемодилюции, разработанного и внедренного Ниной Маеровой, такие осложнения5 были частыми. У пациентов, которые подвергаются гемодилюции и переливанию собственной разведенной крови, таких осложнений мы не наблюдаем. Лишний раз подтвердила это и больная Е. У нее имелись противопоказания к применению этого метода и операция шла с использованием донорской крови.

И еще в этой палате лежит Маша. Теперь ей лет тринадцать. У нее тяжкая сколиотическая деформация позвоночника. В семилетнем возрасте она попала ко мне в клинику с явно прогрессирующим правосторонним грудным сколиозом. Проведенное обследование и динамическое наблюдение подтвердили довольно быстрый темп прогрессирования болезни. Ей впервые было решено применить для лечения метод программированной электростимуляции разработанным в клинике способом. Эту первую операцию делал я с участием Игоря А. Небольшая по объему и характеру операция прошла без осложнений. В процессе ее в Машин организм был вживлен автономно работающий электростимулятор с заданной программой, проводники от которого были подключены к нужным мышцам на вогнутой стороне искривления туловища.

Эффект этой операции был разительным. В течение полугода искривление позвоночника не только не увеличилось, но даже несколько уменьшилось. Все мы очень радовались этому. Машу отпустили домой на амбулаторное лечение. А через три месяца она поступила в клинику вновь. При контрольном обследовании было обнаружено, что имплантированный стимулятор перестал работать. Проверка показала, что имеется обрыв проводников и электрическое раздражение не достигает нужных мышц и не вызывает их избыточной работы, столь нужной для предупреждения увеличения искривления позвоночника.

От повторной операции машины родители отказались. Они согласились лишь на операцию удаления электростимулятора. В последующем, наблюдая за Машей и констатируя прогрессирование болезни, я неоднократно в более настойчивой форме предлагал ее родителям оперативное лечение. Однако они упорно отказывались от него. И вот теперь у Маши грубое, тяжкое искривление позвоночника. Несмотря на это, родители ее и сейчас не склонны соглашаться на оперативное лечение. Каждая встреча с Машей для меня укор судьбы. Ведь уже после нее мы оперировали целый ряд ребятишек и достигали нужного результата.

Остальные пациенты этой палаты благополучны. Чувствуют себя "нормально", как всегда они отвечают на мой вопрос о самочувствии. Да и Е. уже на пути к выздоровлению от возникшего осложнения: кашель почти прошел, прекратилось и кровохарканье.

"Хозяин" четвертой палаты - Аркадий Ч., тот самый, который опаздывает немного на конференции и старается незаметно проскользнуть на свое место. Крупный парень с правильными приятными чертами лица. В последние годы отпустил бороду и усы, которые ему идут. Борода волнистая, русая и эта борода немного придает ему сходство с древним витязем. Правда, он носит очки, за которыми видны сероватые, чаще улыбающиеся, глаза. В общем-то Аркадий толковый человек, достаточно работоспособный и исполнительный, правда, немножко себе на уме. Ну что ж, если в меру, то нестрашно. Лишь бы это не стало постоянным правилом его жизненного кредо. Он уже несколько лет работает в клинике. Тоже старожил. Завершил очень интересное исследование по биомеханике передней продольной связки. Сейчас завершает оформление кандидатской диссертации. А вот в хирургической ортопедии преуспел не очень. Я не улавливаю у него стремления упрочнить свое положение в хирургии: не дежурит в неотложной помощи, несмотря на мои настоятельные рекомендации.

Четвертая палата - мужская ортопедическая. В ней находятся двенадцать мужчин, юношей и один мальчик с различными ортопедическими заболеваниями позвоночника. Семь из них с болезнью Бехтерева, трое с тяжкими искривлениями поясничного и грудного отделов позвоночника, один с поражением грудопоясничного отдела позвоночника и правого тазобедренного сустава, один с поражением шейно-грудного и грудопоясничного отделов позвоночника (его голова, вернее лицо, обращено к собственному животу) и, наконец, двое с деформацией шейного отдела. Все они находятся в различных стадиях обследования и лечения. С ними полная ясность и проблем нет. Следует только выполнить и осуществить намеченный план лечения.

Осматриваю больных. Прошу показать данные обследования, дополнительно сделанные к обходу, отдельные листки назначений. Все нормально, замечаний у меня нет.

Пятая палата всего на шесть человек. Ее тоже ведет Миша М. В этой палате лежит Мамука - юноша из Грузии. Лечу я его третий год. На днях сделал последнюю, завершающую операцию укорочения правого бедра. Он страдает детским центральным спастическим параличом, на фоне которого развился тяжелейший сколиоз. На позвоночнике я оперировал его четыре раза, так как приходилось расчленять операции на более "мелкие" этапы.

Проведенное лечение улучшило состояние и вид Мамуки. Надеюсь, что последняя операция облегчит ходьбу. Отрадно, что он изменился не только физически, но и духовно. Я вспоминаю первые встречи и беседы с ним. Это был неразговорчивый, нелюдимый, вечно замкнутый и "сердитый" юноша, а сейчас с ним даже приятно поговорить. Он доброжелателен, приветлив, разговорчив. Так что мы, хирурги-ортопеды, лечим не только телесные недуги, а устраняя их, и души наших пациентов!

Здесь, в пятой палате, лежит еще один юноша из Грузии - Зураб. Я принял его в клинику по просьбе директора института, которую об этом попросил главный нейрохирург Грузии. Случилось это более года тому назад. Юноша стал отмечать болезненность в спине и ограничение подвижности в позвоночнике. Вначале эти явления возникали периодически, а затем проходили, но в последнее время они приняли постоянный характер. Родители "обошли" с ним весь медицинский свет: лечебные учреждения Грузии, Москвы, Киева, Риги и вот привезли его ко мне.

Проведенное обследование позволило установить наличие опухоли, поразившей корень дужки и дужку восьмого грудного позвонка справа. Не исключалась своеобразная, в общем-то доброкачественная в биологическом смысле опухоль, которая всегда почти сопровождается значительными, выраженными болями. Единственно целесообразным в этих условиях являлось оперативное лечение, которое следовало провести побыстрее, так как хотя опухоль и определялась как доброкачественная, но вросла в просвет позвоночного канала и сдавила спинной мозг. Свое мнение я высказал родителям юноши, и они после некоторых колебаний согласились на оперативное лечение.

Операция у Зураба прошла спокойно, да и объем ее был невелик. Сзади я обнажил правую полудужку восьмого грудного позвонка, которая оказалась истонченной и частично разрушенной. Под ней я обнаружил пластинчатую опухоль, которая в виде коричневатой пластинки (толщиной до одного сантиметра), внедряясь в просвет позвоночного канала, образовала вмятину в дуральном мешке. Я убрал опухоль полностью. Дуральный мешок расправился, запульсировал, вмятина исчезла - сдавление мозга прекратилось. Тщательнейшим образом проверил надежность гемостаза - остановки кровотечения из поврежденных сосудов и ушил рану. Юноша хорошо вышел из наркоза. Я проверил чувствительность в ногах, наличие движения в них. И объем движений, и все виды чувствительности в норме. Какого-либо беспокойства его состояния у меня не вызывало.

На следующий день утром Зураб пожаловался на чувство тяжести в ногах. Это меня обеспокоило. Объективно не было выявлено каких-либо нарушений деятельности спинного мозга. К обеду появилась слабость в ногах, а вечером был выявлен нижний паралич. Еще при первых симптомах неблагополучия больному был назначен курс необходимого лечения в основном в виде средств и лекарств, направленных на расширение кровеносных сосудов, так как возникшее осложнение мною было расценено как спазм - сокращение просвета артериальных сосудов, питающих нижний грудной отдел спинного мозга.

Я тщательно анализировал все случившееся. Другое не могло быть. Аналогичное осложнение имело место в моей врачебной практике у Вани К., когда после операции по поводу сосудистой опухоли тела первичного поясничного позвонка (гемангиомы) развивалось подобное осложнение прямо на операционном столе. Оставалось проводить необходимое энергичное лечение и терпеливо ждать.

На несколько часов я был вынужден отлучиться из клиники, а, вернувшись, узнал, что Зураб, по распоряжению директора института, взят в операционную без моего ведома для ревизии раны по поводу якобы возникшей гематомы (скопления крови) в послеоперационной ране, которая сдавила спинной мозг. Изумлению и, если хотите, возмущению моему не было предела! Не поговорив с оперировавшим хирургом, не посоветовавшись с ним, смотреть больного, только что подвергшегося операции, без ведома хирурга и, пользуясь административной властью руководителя института, заставить моего ассистента Галину Павловну К. повторно оперировать больного - это было чем-то новым, непривычным, удивительным, не свойственным той хирургической школе, из которой мы оба вышли - и я, и директор.

Позже я узнал, что родители мальчика, обеспокоенные возникшим осложнением, через промежуточные инстанции обратились к директору, которая просила меня принять этого больного в клинику, и та сочла возможным поступить столь неразумно и некорректно. У меня хватило воли сдержаться и не прекратить уже начатую повторную операцию ревизию раны. Я присутствовал в операционной и подбадривал растерянную случившимся, еле сдерживающую слезы Галину Павловну. Ревизия показала, что никакой гематомы в послеоперационной ране нет. Повторная операция была напрасной, ненужной.

Зураб поправлялся медленно, и все же в конце третьего месяца после операции он ушел на своих ногах, пусть неполноценных, не уверенно служащих ему, но на своих!

И вот он приехал на контрольное обследование - возмужал, окреп, вырос. Неплохо ходит, чуть подтаскивая правую ногу. Но это сейчас, пока еще не завершено реабилитационное лечение. Я очень надеюсь, что Зураб станет полностью здоровым! У него исчезли боли в спине. Спина и туловище стали подвижными и совершенно нормальными, если бы не возникшее осложнение, он был бы уже давно полностью здоров. Я рад очередной встрече с Зурабом и желаю ему всяческих успехов. По ряду причин он останется в моей памяти навсегда! Еще через год я получил от него поздравительную открытку, в которой была приписка: "Здоров и очень хорошо танцую!".

Прошли пятую палату. Еще четверо находящихся в ней мужчин только что поступили и проходят первые этапы обследования. Палата номер шесть - Лени П. Это мужская ортопедическая палата на двенадцать человек. На сегодня она для меня самая трудная во всей клинике. В ней находятся в основном больные с ортопедическими последствиями болезни Бехтерева. Часть из них прооперирована и находится в послеоперационном периоде.

Больной Ш. с юга Украины два года тому назад был оперирован мною на позвоночнике и три дня тому назад на тазобедренном суставе, так как болезнь за эти годы распространилась и на суставы ног. Трое пациентов приехали на первый контрольный осмотр и смену корсета через шесть месяцев после операции на поясничном отделе позвоночника. Все эти больные благополучны. Но вот в этой самой шестой палате находятся еще трое пациентов с болезнью Бехтерева. Они то и беспокоят меня. Все это мужчины в возрасте от сорока до пятидесяти лет. Все они имеют тяжкую деформацию неподвижного позвоночника и любой ценой хотят избавиться от горбов.

Первый из них Х. - москвич 42 лет, болен четырнадцать лет. Много лечился. Страшно обезображен болезнью, больше чем обычно, так как еще до этого заболевания страдал сколиотической болезнью. У него очень сложное многоосевое искривление позвоночника, поступает в клинику второй раз. Около года тому назад я долго готовил его к операции, но так и не решился на нее из-за выраженной сердечной недостаточности.

В Москве Х. лечился под наблюдением кардиологов и приехал на повторное обследование. Разительных перемен к лучшему я не нашел, но все же он нам показался более крепким, более надежным, чем в первый раз. Явно уменьшились отеки на ногах. Я очень колебался, как поступить с Х. Очень хотелось мне ему помочь и облегчить его жизнь, но, вместе с тем, существовал реальный, чрезмерно высокий операционный риск. Я не знал, на что решиться. А тут как-то в воскресный день утром пришел в клинику посмотреть некоторых оперированных мною накануне больных и заглянул в шестую палату. Х. лежал в постели.

Желая лишний раз подкрепить себя доводом в пользу возможности его оперативного лечения, попросил его показать свои ноги. С большой неохотой и растерянностью он закатал кверху пижамные штаны и я обомлел от увиденного. Колоссальные, массивные отеки на протяжении обеих голеней, изменившие контуры и форму ног! Отеки, подобных которым я у Х. никогда ни разу не видел!

Оказывается, для того, чтобы подвергнуться оперативному лечению, ежедневно в рабочие дни Х. по утрам не вставал с постели, пока я не пройду шестую палату и не посмотрю его. За ночь отеки, естественно, спадали от возвышенного положения, которое он им придавал, а в воскресный день не ждал меня и позволил себе рано встать на ноги! Милый, взрослый, большой ребенок! Он отлично понимал, как опасно и рискованно для него оперативное лечение и, несмотря на это, пытался ввести меня в заблуждение, чтобы любой ценой попытаться избавиться от горба. Вот и мучаюсь с ним. Твердо решил не оперировать, а другого разумного решения по отношению к нему и быть не может! А вот сказать ему об этом у меня мужества не хватает. С выпиской тяну день ото дня.

Второй больной в этой палате тоже с болезнью Бехтерева и обычным, "нормальным" горбом. Классическая "поза просителя", классические симптомы, абсолютные показания к оперативной коррекции горба. С. - житель Ленинграда. Во время беседы с ним на мой вопрос о сопутствующих заболеваниях ответил, что "иногда колеблется кровяное давление". Во время обследования в клинике было выявлено, что артериальное давление у С. достигает 240 - 260 мм ртутного столба. Вот тебе и колеблется. С таким давлением попробуй удержать его в течение двух-трех часов на операционном столе в положении на животе с прижатой к груди головой и не получить кровоизлияния в мозг! С. тоже трудный и в чисто медицинском и этическом плане! Настоятельно требует (не просит, а требует!) операции. Я не в обиде на него за это! Но ведь он не знает и не понимает того, что понимаю и знаю о нем я.

И, наконец, К. мужчина 48 лет с юга Казахстана, которому тоже абсолютно показана операция исправления Бехтеревского горба, чего он настоятельно добивается. Проведенное обследование не выявило каких-либо противопоказаний для оперативного лечения, и я назначил его на операцию. Во время вводного наркоза у К. возникла очень тяжелая аллергическая реакция и его организм стал совершенно неуправляемым и не подчинялся никаким лекарственным и лечебным воздействиям. Ни о какой операции, конечно, не могло быть и речи. Хорошо, что эта реакция возникла вначале, а не в процессе операции. Трудно предположить, чем бы она тогда завершилась!

Вот такая тройка скопилась в шестой палате. Жалко этих несчастных людей. Нельзя лишать их какой-то перспективы, надежды. Ищу форму временного отказа от оперативного лечения, чтобы не погасить в них надежды на будущее. Медицинская дипломатия!

Переходим в отдел травматологии. Если в ортопедию, обход которой мы только что закончили, все больные отбираются и чаще всего поступают в плановом порядке, то в отделе травматологии значительная часть пациентов поступает с улицы в процессе оказания неотложной помощи пострадавшим. Два дня в неделю отдел принимает неотложных больных и дежурит по городу. В отделе травматологии наряду с пациентами с повреждениями позвоночника и их последствиями находятся пострадавшие с переломами и другими повреждениями конечностей - рук, ног, таза, грудной клетки и прочих органов опоры и движения.

Седьмая палата - женская травматологическая. Ее ведет Игорь А. О нем я упоминал ранее. В этой палате находится Анна Евлампиевна К. Ей девяносто лет. Это моя учительница по биологии. У нее тяжелый вертельный перелом бедра, свойственный старым людям. Навещаю ее каждый день в начале работы и стараюсь заглянуть к ней на протяжении или в конце дня. Состояние ее было тяжелым. Начиналась застойная пневмония - воспаление легких. Удалось справиться. Важно, чтобы не повторилось это тяжелое осложнение, сопутствующее переломам шейки бедра у старых людей. Анна Евлампиевна, как и в те далекие школьные годы, зовет меня по имени. Всякий раз при этом я невольно возвращаюсь к прошлому, к дням своей юности.

Обычно в седьмой палате всегда должный порядок - и общий, и лечебный. Но вот сегодня не понравилось мне, как уложена нога у Анны Евлампиевны, как лежит Б. - пожилая женщина с переломом таза. Прошу Игоря устранить эти недостатки. Кроме упомянутых больных, в этой палате еще восемь женщин с переломами голени, плеча, области локтя, бедра. Все они получат должное лечение и, надеюсь, уйдут из клиники здоровыми.

Восьмая палата - мужская травматологическая. В ней находятся пациенты, аналогичные тем, что в седьмой. Ведет палату мой ассистент Володя Б. Работает он на должности ассистента недавно. Справляется со своими обязанностями хорошо. Получил тему для кандидатской диссертации. В этой палате один "неспокойный" пациент Т. Это мужчина, которому уже за пятьдесят лет, поступил к нам в порядке оказания неотложной помощи в результате перелома костей голени. Был пьян, протрезвился, а на третьи сутки пребывания в клинике "выдал" тяжелейший алкогольный делирий - белую горячку. Вел себя буйно. Срывал повязки, пытался нарушить лечебное вытяжение сломанной ноги. Выражался далеко не цензурно.

Пришлось около него создать индивидуальный пост, что в наших условиях нехватки среднего и младшего медицинского персонала дело очень трудное и не простое. Проведенное специальное лечение дало свой результат. Делирий прошел. Т., конечно, ничего не помнит. Лежит тихо. Очень скромный и вполне приемлемый в общежитии человек. Восьмая палата самая неухоженная в клинике. Контингент таков, что трудно содержать ее должным образом.

Девятой палаты нет. Вместо нее ординаторская, а бывшая ординаторская занята под гипсовую комнату, которую давно следовало вывести из операционного блока. Это совсем недавно мне удалось сделать.

Десятая палата на четырнадцать коек - большая и светлая. В основном в ней концентрируются мужчины с переломами позвоночника. Ведет ее Олег М. один из молодых моих научных сотрудников. В клинике он уже третий год, а определенного мнения у меня о нем нет. Молчалив. Замкнут. Говорят, что это при мне. В среде "мэ-нэ-эсов" его считают заносчивым, немного хвастливым, не всегда достаточно скромным. Но это "говорят". О каждом из нас что-то где-то говорят. Посмотрим, что же в действительности из него выйдет. Срывы в работе у него бывают и порой серьезные. По моему заданию ведет экспериментальное исследование по околопозвоночным флегмонам и их лечению с помощью фиксированных ферментов.

Как я упоминал ранее, в десятой палате находятся пациенты с самыми различными повреждениями позвоночника. К выписке готовится Олег М. Эго молодой человек двадцати одного года. Вот уже три года, как с ним случилась беда - осложненный перелом грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Ранее много лечился. Взял его в клинику по ходатайству его невесты, как она назвала себя. Чудесная девушка. Изящная. Красивая. Окончила пединститут. Дружат они со школьной скамьи. За такую преданность и самоотверженность ее следует боготворить.

Хотя прошло много времени после случившегося перелома, я все же оперировал Олега. Ему стало лучше, окрепли ноги, начал увереннее ходить - походка почти нормальная. Вчера она была у меня. Плачет. Благодарит за Олега. Говорил с ней совершенно откровенно. За эти годы, видимо, все познала о последствиях повреждений позвоночника. Добилась однокомнатной квартиры. Из клиники забирает Олега сразу же к себе. Уж очень хочется пожелать ей удачи в жизни.

Саше Н. двадцать восемь лет. Он вертолетчик - командир корабля. Сел в тайге "на вынужденную". Сломал первый поясничный позвонок. Мужчина атлетического сложения, не глуп, сдержан. Очень детально расспрашивал меня о методах лечения повреждений позвоночника, перспективе, исходе лечения после каждого из них. Подробно я рассказал ему обо всем этом. Он оказался тем из весьма редких в моей клинике пациентов, которые не предоставляют мне права решать характер предстоящего лечения. Обычно мои пациенты оказывают мне высшее доверие, полностью полагаясь на меня. Решение оперироваться, видимо, далось Саше нелегко.

Я уже прооперировал двух парней, которые с переломами позвоночника поступили в клинику позже Саши, а тот все не торопил меня, не настаивал на операции. Как-то утром он спросил: "Как быть?" Я ответил: "Хочешь летать - оперируйся". Видимо, это склонило чашу весов его сомнений в сторону операции. Теперь сомнения все позади. После операции прошло три недели, за этот период осложнений не наблюдалось. Теперь время (каждый прошедший день) работает на Сашу. Хочу надеяться, что он обязательно сядет за штурвал самолета и станет шестым пилотом, вернувшимся к своим профессиональным обязанностям после моей операции.

В этой палате что ни пациент, то судьба и нередко судьба очень даже тяжелая. Вот пациент Л. Ему всего тридцать шесть лет. Тяжелейший инвалид с частичным параличом обеих рук и ног. Мне впервые пришлось встретиться с ним в одном из нейрохирургических стационаров нашего города, где его представили как больного с подвывихом четвертого шейного позвонка. Врач, представляющий больного, был страшно обескуражен, когда я, прочитав рентгеновские снимки этого пациента, сказал, что патология находится на уровне первого второго шейных позвонков. Уровень этот весьма ответственный, так как именно здесь верхний отдел спинного мозга переходит в продолговатый мозг.

По представленным мне рентгеновским снимкам я не мог четко дифференцировать, имеется ли у больного ложный сустав (несросшийся перелом) зуба второго шейного позвонка с передним смещением комплекса, состоящего из головы, первого шейного позвонка и отломанной части зуба второго шейного позвонка, вызвавших сдавление спинного мозга, или аномалия развития второго шейного позвонка, носящая название "зубовидная косточка". Этим термином обозначается врожденное уродство, возникающее вследствие того, что зуб второго шейного позвонка не развивается и не срастается с телом второго шейного позвонка, что в конечном итоге приводит к тем же результатам, как и при несросшемся переломе зуба.

Клинические результаты одинаковые - со временем развивается квадрипарез: частичный паралич обеих рук и ног. Со временем по той причине, что мощный связочный аппарат, связывающий первый и второй шейные позвонки, удерживает их друг около друга, а позже, по мере утраты прочности этих связей, начинается смещение упомянутого мною комплекса кпереди, возникает сдавление спинного мозга. Так как этот процесс протекает длительное время и смещение идет очень медленно, происходит постепенная атрофия - истончение медулло-бульбарного отдела спинного мозга, компенсаторные возможности которого могут оказаться исчерпанными в любой момент, и даже во время операции или вскоре после нее, несмотря на устранение имевшегося смещения и нормализацию анатомических соотношений позвоночника на этом уровне.

Несколько раз я оперировал больных с таким заболеванием. То, что видишь на операции, потрясает. Вместо нормального, достаточно объемного спинного мозга, каковым он является в норме на верхнем Шейном уровне, имеется тонкий извитой белесоватый шнур, местами Достигающий толщины спички. И когда видишь такое, понимаешь, почему столь часто наступают декомпенсация и нарушение деятельности этого ответственнейшего отдела спинного мозга. Приходится только Удивляться, как люди живут с ним!

Так как этот стационар слывет в нашем городе стационаром, специализирующимся на патологии спинного мозга, я рассказал, как он стал лечить этого больного, подробно остановился на каждом этапе и считал, что вопрос исчерпан.

Примерно через месяц этот пациент явился на мой поликлинический прием. Его выписали из нейрохирургического стационара и порекомендовали обратиться ко мне. В крайнем случае больного следовало на носилках перевести в клинику, предварительно согласовав этот вопрос со мной, а не отправлять его пешком добиваться места в клинике.

Такова история моего знакомства с Л. В плане лечения этот пациент представляет огромные трудности и прогнозировать исход его чрезвычайно трудно. С целью устранения имеющегося смещения головы и первого шейного позвонка в клинике ему наложили "гало"-аппарат. Однако при попытках очень ограниченного, осторожного и дозированного вправления Л. стал жаловаться на появившееся поперхивание при глотании, затруднение дыхания, увеличение слабости в ногах. Пришлось прекратить начатое вправление. Сейчас пациент в паузе лечения после снятия "гало"-аппарата, а я ломаю себе голову, как же поступить с ним дальше?

В общем-то в десятой палате грубых нарушений лечебного и общего режима нет.

Одиннадцатая палата маленькая по нашим масштабам - в ней всего шесть больных. Ведет эту палату Володя Ф. Это врач с достаточным стажем. В клинику он приехал из Красноярска, где работал в ортопедическом санатории. Явился ко мне, сказал, что хочет работать в клинике, что у него почти завершена диссертация. Сказал, что был у директора, которая послала его ко мне и, если у меня возражений не будет, то она примет его в институт.

Оснований для отказа у меня не было, и он был зачислен младшим научным сотрудником ко мне в отдел травматологии. Его диссертация, посвященная патологии тазобедренного сустава у детей, оказалась несостоятельной. Одни умозаключения, не подкрепленные ни клиническим, ни экспериментальным материалом. Я тщательно ознакомился с его материалом, в котором нашел лишь домыслы и предположения. Заслушали его доклад на клинической конференции.

Пришли к выводу, что выносить на официальную защиту нет смысла, нецелесообразно. Вместо этого я поручил Володе экспериментальное исследование по передней декомпрессии спинного мозга. Он выполнил большой объем исследований, очень интересный, нужный и убедительный. Оформил полученный материал в виде кандидатской диссертации, представил ее к защите, успешно защитил и вот совсем недавно был утвержден в ученой степени кандидата медицинских наук.

Мое отношение к Володе двойственное. Несомненно, он способный человек, который в определенных условиях мог бы стать хорошим хирургом-ортопедом и ученым. Но он вечно занят какими-то посторонними делами. В любой момент во время работы его можно найти в вестибюле за бесконечными разговорами с бесконечным количеством людей. Он не обязателен. Часто не держит слова. Вместе с тем очень контактен, коммуникабелен. Не лишен честолюбия. Стремится к руководящей работе. Очень охотно согласился на предложение директора заведовать организационно-методическим отделом института. Я не стал препятствовать этому. В клинике он человек временный и, как только будет утвержден в должности, уйдет из нее.

В этой палате один тяжелый больной - Т., мужчина 27 лет, страдающий хроническим гематогенным остеомиелитом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Многократно оперировался в различных больницах, перенес несколько тяжелейших обострений воспалительного процесса с гнойными затеками в таз, в забрюшинное пространство, на бедро. Не раз находился на грани жизни и смерти. Процесс ограничился нижними поясничными позвонками. Не заживают свищи, продолжается гноетечение. Организм истощается, происходит постоянная интоксикация. Парень молодой. Ни личной жизни, ни семьи.

Отец больного привез его ко мне откуда-то издалека. Пожилой мужчина. Плачет. Измучился. Просит за сына. Вопреки своим же установкам не принимать гнойных больных в клинику из-за отсутствия гнойного отделения принял. Оперировал. Иссек свищи, убрал три костных секвестра - омертвевшие участки позвонков. Все было хорошо, а на десятый день - обострение воспалительного процесса в забрюшинном пространстве: появились боли, высокая температура с большими утренними и вечерними размахами, согнуло правую ногу в тазобедренном суставе - типичная клиника гнойного воспалительного процесса в области забрюшинно расположенной подвздошно-поясничной мышцы.

Оперировал повторно, вскрыл новый, не связанный с основным, воспалительный очаг. Сейчас уже несколько дней температура нормальная, болей нет, ногу свободно разгибает полностью - поправляется. Однако держу его все еще под постоянным контролем. Палата узкая, темноватая. Не очень-то уютно в ней.

Наконец, последняя - двенадцатая палата, которую ведет Борис З. Добавить к ранее сказанному о нем пока нечего. Палата его женская травматологическая, на четырнадцать кроватей. Несмотря на это, в ней всегда чисто, светло, уютно. Здесь сконцентрированы женщины с повреждениями позвоночника и таза. В палате порядок. Все лечебные назначения выполняются. "Придраться" не к чему.

В основных отделениях обход окончен. Остались еще четыре палаты в детском отделении. Они расположены на другом этаже здания института - четвертом. Поднимаемся вверх: я впереди, остальные за мной. Детские палаты ведут Виктор Р. и Игорь А. Они уже наверху. Встречают. Иногда под этим предлогом убегают с обхода после того, как я пройду их палаты. В этих четырех палатах лежат и маленькие ребятишки, и постарше - до четырнадцати лет.

Больше всего детей со сколиотической болезнью, есть с воронкообразной грудной клеткой, аномалиями позвоночника. Уж очень трогательны эти мои маленькие пациенты, особенно те, которым до пяти - семи лет. Прихожу к ним каждое утро не позже восьми утра. Все уже проснулись, умыты, косички заплетены, постели прибраны, насколько это возможно у постельных больных. И какие горькие слезы они льют, если кто-либо из них проспит и не успеет привести себя в должный вид к моему приходу. Всегда они ждут меня. Стараюсь не обмануть их ожиданий и захожу сюда каждое утро.

Вот Наташа. Поступила уже второй раз. У нее тяжелая аномалия позвоночника с искривлением. Оперировал ее недавно в третий, надеюсь в последний раз. Заводила в палате, хоть ей всего четыре года. Сама она то мышка, то лисичка, то кошечка. И все прочие в палате каждодневно наделяются именами наших "братьев меньших". На этой почве нередко возникают даже недоразумения, обиды, споры, но оканчиваются они, как правило, мирным соглашением.

Здесь же, в детских палатах лежит Оксана, ей пять лет. Мама привезла ее из-под Саратова. При поступлении у девочки имелся прогрессировавший неполный паралич (парез) рук и ног. Причина паралича - верхний грудной кифоз - горб, на вершине которого произошло ущемление спинного мозга. Горб возник из-за аномалии развития позвоночного столба. Около года тому назад я оперировал Оксану - сделал ей свою сегментарную вертебротомию на шейно-грудном уровне.

Девочка начала быстро поправляться. Из клиники она ушла на своих ножках с полным восстановлением движений в ручках и ножках - правда в большом гипсовом корсете, охватывавшем голову, шею и туловище. Сейчас она находится в клинике во второй раз. Сняли ей корсет, начали массаж, физиолечение, гимнастику. Все было хорошо, и вдруг резкое ухудшение - почти полностью исчезли движения в ногах и руках, девочка перестала ходить. Уложили ее в постель, дали легкое вытяжение за голову, начали вводить сосудорасширяющие средства, потому что причину повторения пареза я усмотрел в нарушении кровоснабжения ранее ущемленного отрезка спинного мозга.

Под воздействием лечения начали восстанавливаться движения и к настоящему времени почти полностью восстановились. Сейчас Оксана вместе с мамой уедет на лето в санаторий. Уедет, громко сказано! Увезут в гипсовой кроватке, лежа. Поднимать ее в вертикальное положение строго запретил. А потом она опять вернется в клинику. И много еще горюшка мы помыкаем с ней!

Ребятишки - народ чудный. Доверчивые, доброжелательные, ласковые. Они и радость, и горе для меня. Уж очень болит за них душа, особенно когда не в силах помочь! А порой мои маленькие пациенты так удивляют меня своими рассуждениями и "жизненным опытом", что просто диву даешься!

...Вот пятилетняя Оленька - худенькая, очень подвижная, черноволосая девочка с черными удлиненными глазами на миленьком живом лице. Лежит в клинике с врожденным вывихом бедра. Предстоит ей оперативное лечение. На одном из обходов доверительно поверила мне свои сокровенные мысли: "Вот, знаешь, мою ножку надо резать, очень жалко ее, очень жалко! Но зато, когда ножка заживет, у меня легче будут проходить роды!?".

Конечно, малышка подслушала разговор врача с родителями, но сколько в ее рассуждениях уверенности и "понимания" сути! А нам, врачам, лишний урок о ведении разговоров в присутствии детей.

Теперь обход клиники завершен. Все сто пятьдесят пациентов осмотрены Осмотрены, естественно, выборочно, а обойдены - все.

Собираемся в конференц-зале клиники. Спрашиваю, есть ли замечания по обходу. Виктор, Аркаша, Миша спрашивают, вернее, уточняют назначения своим пациентам. Больше вопросов нет. Просматриваю свои пометки, сделанные во время обхода. Останавливаюсь на каждой палате. Хвалю за порядок, чистоту, четкость в выполнении лечебных назначений. Делаю замечания за беспорядок, невыполнение назначений. Конечно, существенных огрехов нет, иначе бы простыми замечаниями я не ограничился. Об этом знают мои сотрудники и стараются работать четко.

Оглашаю количество пациентов, ждущих операции, их очередность. Напоминаю, каких консультантов следует пригласить в ближайшие дни - гинеколога, паразитолога, ангиохирурга. Называю больных, которые в понедельник должны быть представлены на клинический разбор. Уточняю, кто дежурит сегодня по неотложной помощи. Напоминаю, о каких из поступивших больных следует обязательно ставить меня в известность и кто будет делать обходы больных в воскресенье. По субботним дням обходы обеспечивают мои ассистенты - у них шестидневная рабочая неделя. Наконец, напоминаю, что в два часа дня состоится общеинститутская конференция, на которой все сотрудники клиники обязаны быть. На этом мы расстаемся.

Суббота - 8 часов. Посмотрел больных, поступивших во время дежурства. Все в пределах допустимого. Сегодня работают только сотрудники кафедры, у остальных выходной. Единственный день в неделю, когда в какой-то степени можно принадлежать себе и в какой-то мере ликвидировать задолженность за неделю, которая, к сожалению, неизбежна. Масса писем, на которые не успел ответить: от больных, от коллег, официальные запросы по разным поводам, просьбы.

Надо обязательно закончить две рецензии и подготовить их к отправке. Может быть, удастся закончить правку черновика диссертации, выполняемой под моим руководством практическим врачом. Ну и обязательно побыть у студентов на практическом занятии, которое ведет Володя Б. А завтра, если отпустит клиника, - за руль автомашины и по одной из дорог куда-нибудь за город, пока хватит бензина.

А в понедельник все снова по заведенному порядку...

https://ufa.medsi.ru/services/fotolechenie-akne-postakne-i-udalenie-sosudov/