Между двумя позвонками

О межпозвонковом диске я уже упоминал в начале своего повествования. О его совершенстве, целесообразности и рациональности я упоминал тоже. И вместе с тем!? Если бы межпозвонковый диск всегда был полноценным и совершенным и по своей структуре и выполнению своих основных трех функций! Если бы он был всегда таким, каким создала его природа -"здоровым"!

Владимира Т. ко мне в клинику привезла его мама, не потому, что он был маленьким мальчиком, он нуждался в опеке и посторонней помощи из-за своей беспомощности и неспособности самостоятельно добраться до клиники из большого южного города, где живет. Хотя я не первый раз встречаюсь с жизненными трагедиями, подобными володиной, но при знакомстве с его "историей" я был потрясен. Девять лет тому назад, когда Володе было немногим более двадцати лет, у него появились боли в пояснице. Володя и сейчас выглядит рослым, хорошо сложенным молодым мужчиной, если стоит на месте и опирается руками о стол, стул или стену, а тогда это был атлетически сложенный человек. Он много занимался спортом, имел хорошо развитую мускулатуру и фигуру атлета. Появившимся болям, которые внезапно прошли, значения не придал. Через две недели после этого эпизода утром при вставании с постели боли возникли вновь. Появилось искривление туловища в области поясницы. Малейшие движения, кашель, смех, чихание резко обостряли и усиливали эти боли. Месячное лечение различными лекарствами, втираниями, массажем и другими физическими методами успеха не принесли. Володино туловище оставалось искривленным, боли не проходили, передвигаться даже по своей комнате он не мог. Его определили в больницу, в неврологическое отделение и стали лечить от поясничного "радикулита". Лечили долго, добросовестно, настойчиво. Облегчения не наступало. Болезнь не сдавала своих позиций. Повторные курсы лечения также не принесли выздоровления. Затянувшаяся болезнь, постоянные боли, непривычная больничная обстановка, постоянная зависимость от посторонних привели Володю в уныние. Он загоревал, стал терять надежду на возможность выздоровления, вероятность возврата к полноценной жизни.

Приглашенный на консилиум врач-нейрохирург был категоричен. Он установил наличие "грыжи четвертого поясничного межпозвонкового диска" и настоятельно порекомендовал оперативное лечение - удаление этой самой грыжи диска, которая в его представлении сдавила спинномозговой корешок и воспроизводила всю гамму признаков появления болезни. Уставший от болей и больничной обстановки, потерявший веру в излечение, Володя охотно согласился на операцию в надежде, что она выведет его из того порочного круга, в который завела болезнь.

Состоялся перевод в нейрохирургическое отделение, где Володя и был оперирован. Это произошло летом тысяча девятьсот семьдесят пятого года.

Операция была проведена под наркозом и заключалась в том, что сзади, со стороны спины, были обнажены дужки поясничных позвонков и две из них (четвертая и пятая) удалены. Вправо был оттеснен оболочечный мешок спинного мозга и выделен четвертый поясничный спинномозговой корешок слева. Грыжи обнаружено не было, а корешок якобы оказался сдавленным гипертрофированной утолщенной желтой связкой слева, которая и была удалена. Послеоперационная рана зажила без всяких осложнений. А когда Володя встал на ноги, то почувствовал боли в левой ноге, которых до операции не было. Беспокоившие его до операции боли в пояснице исчезли. Туловище стало ровным. Его заверили в том, что возникшие в ноге боли связаны с бывшей операцией, что вскоре они должны пройти. Однако шло время, а боли не проходили. Лечение различного рода пользы не принесло. Оставались постоянные боли, оставалась безысходность. Многократные хождения по докторам вновь привели его к нейрохирургам, которые вновь объяснили Володино состояние наличием грыжи диска. И вновь операция - вторая операция. И опять боли. Опять невозможность стоять и сидеть, невозможность работать, невозможность жить жизнью обычного человека.

В последующие годы Володя перенес еще три нейрохирургические операции, в процессе которых делалась попытка избавить его от болей, удалить грыжу диска. И всякий раз вскрытие позвоночного канала сзади, освобождение корешков от мифической теперь уже грыжи, что влекло за собой возникновение и развитие плотных, прочных, массивных рубцов вокруг оболочечного мешка спинного мозга, вокруг спинномозговых корешков. И право, я затрудняюсь сказать, чему следовало больше удивляться - мужеству Володи, соглашавшегося на эти бесконечные операции, или "мужеству" врачей, предлагавших и осуществлявших эти операции. После каждой операции легче Володе не становилось. Наоборот, ему становилось хуже. И это было закономерным, так как каждая операция "подтачивала" позвоночный столб, расшатывала его в буквальном смысле слова и делала его неспособным выдерживать даже минимальные нагрузки.

Не помогало и бесконечное число костоправов и других подобных "специалистов", к которым возили Володю. Наконец, шестая операция была произведена ему за год до обращения ко мне в клинику в одной из самых значимых нейрохирургических клиник нашей страны. И эта операция пользы не принесла.

Когда я познакомился с Володей, он был тяжелым "многолетним" инвалидом, много времени проведшим в различных больницах и клиниках и перенесшим шесть больших операций на поясничном отделе позвоночника. Он страдал от постоянных болей. Он не мог сидеть. Он не мог стоять. Он не мог работать. Он даже в постели не мог самостоятельно повернуться без болей. Он не мог всего того, что может любой нормальный человек в своей повседневной жизни. Он больше не мог так жить!

При осмотре Володи и тщательном многостороннем обследовании его в клинике я столкнулся с весьма мрачной картиной.

Сзади вдоль позвоночника в поясничном отделе тянулся обширный плотный болезненный рубец от шести оперативных вмешательств. Он был тесно спаян с подлежащими тканями и совершенно неподвижен. При надавливании на рубец в ногах появлялись сильные стреляющие боли. Остистые отростки и дужки четвертого и пятого поясничных позвонков отсутствовали. Движений в поясничном отделе позвоночника не было. Малейшие вертикальные нагрузки на позвоночник вызывали боли. Он совершенно не способен противостоять даже весу вышележащего отдела туловища Володи. Из-за болей, усиливающихся при малейшем изменении положения позвоночника в пространстве, передвигался Володя мелкими шажками, осторожно неся свое выпрямленное туловище. Малейший наклон туловища, сгибание его в стороны, движение ногой вызывали сильные боли по ходу позвоночника и по задним поверхностям ног. Неврологическое обследование показало, что имеется компрессия - сдавление поясничных спинномозговых корешков. На рентгеновских снимках на фоне умеренно выраженного поясничного межпозвонкового остеохондроза определялись дефект дужек и отсутствие остистых отростков четвертого и пятого поясничных позвонков. В задних частях поясничного отдела позвоночника просматривались металлические конструкции и тени костных саженцев, которыми во время последней - шестой - операции делалась попытка укрепить позвоночник и повысить его сопротивляемость к нагрузкам.

В моем воображении совершенно отчетливо рисовались те изменения в володином позвоночнике, которые привели его к такому состоянию.

В погоне за предполагавшейся грыжей межпозвонкового диска, наличием которой объяснялись возникшие у Володи поясничные боли, была произведена ламинэктомия - удаление дужек четвертого и пятого поясничных позвонков, как оперативный доступ к содержимому позвоночного канала, в данном случае к выпавшей части четвертого поясничного диска - грыже диска, якобы сдавившей четвертый спинномозговой корешок. Сама по себе ламинэктомия бесследно для позвоночника не проходит. Это неоднократно доказывалось мною и моими учениками в целом ряде клинических и экспериментальных исследований, и я об этом упоминал. Тем более ламинэктомия на позвоночнике с измененными межпозвонковыми дисками, которые не в состоянии удержать смежные позвонки друг около друга. И без того сниженная выносливость позвоночника, пораженного дистрофическим процессом, каковым является межпозвонковый остеохондроз, увеличивается еще больше и, если не принять своевременных профилактических мер после произведенной ламинэктомии, позвоночник теряет последнюю толерантность - сопротивляемость к вертикальным нагрузкам, даже самым минимальным. А Володю оперировали шесть раз и каждый раз несколько расширяли протяженность ламинэктомии (пусть немного, совсем немного, но расширяли). Но это не все. Известно, что всякая рана в организме человека заживает рубцом. Характер и качество такого рубца различны и зависят от целого ряда причин. Но всегда возникновение рубца неизбежно. Так и после ламинэктомии. При ней нарушается целостность позвоночного канала, его идеально ровных и гладких стенок. В образовавшийся после ламинэктомии дефект обязательно врастает соединительная ткань, которая, рубцуясь, созревая, образует плотный и прочный рубец внутри позвоночного канала, заполняя его пространство между наружной поверхностью дурального мешка и внутренней поверхностью оставшихся стенок позвоночного канала. Возникает рубцовая интервенция, развивается рубцовый эпидурит - рубцовый процесс вокруг твердой мозговой оболочки, который прочно и грубо замуровывает, захватывает в свои объятия спинномозговые корешки, сжимая и натягивая их, что клинически выражается признаками сдавления, натяжения корешков. К такому финалу и привели повторные, многократные оперативные вмешательства, которыми врачи стремились облегчить состояние Володи - к синдрому ламинэктомированного позвоночника и рубцовому эпидуриту. Если с болезнью ламинэктомированного позвоночника еще как-то можно попытаться бороться, то избавить человека от рубцового эпидурита, да еще после многократных повторных операций, дело крайне сложное!

Почему же так случилось? Ведь Володя лечился в высококвалифицированных больницах и клиниках. Видимо, для понимания случившегося следует совершить экскурс в дегенеративные заболевания позвоночника и в какой-то мере повториться, так как ранее некоторых аспектов межпозвонкового остеохондроза я касался.

Поясничные боли, ощущаемые человеком в области поясницы, или боли в пояснице, отдающие в одну или обе ноги, или боли в области поясницы и крестца, или боли в промежности, или другие разновидности болевых ощущений в нижнем поясничном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника значительно распространены среди людей. Я не располагаю данными о частоте поясничных болей среди населения нашей страны. А вот лет двадцать тому назад шведский ученый Карл Гирш сообщил, что 65% населения Швеции страдают в том или ином виде выраженными в различной степени поясничными болями.

Если относительно недавно считалось, что поясничные боли свойственны пожилым людям, профессия которых связана или была в прошлом связана с тяжелым физическим трудом, то в настоящее время имеется достаточно вполне достоверных данных, свидетельствующих о том, что поясничные боли в значительной степени помолодели и встречаются у людей самых различных профессий, порой весьма далеких от тяжелого физического труда, которого в любом современном производстве нашей страны становится все меньше и меньше. Эти боли встречаются у школьников и студентов, юношей и девушек, молодых женщин и молодых мужчин, жизнь которых не была обременена тяжелыми физическими перегрузками.

Действительно, поясничные боли встречаются у людей тяжелого физического труда! Однако наряду с этим столь же часто они возникают и у людей, которые никогда в жизни не занимались физическим трудом и были очень далеки от него. Чаще это молодые люди конца второй - начала третьей декады жизни, ведущие малоподвижный образ жизни с дряблой недостаточно развитой мускулатурой. Не столь редки поясничные боли и у подростков 14 - 16 лет. Особо обращают внимание юноши и девушки середины и конца второго десятилетия жизни, рост которых выходит за пределы средних цифр. Среди таких высоких (порой высоченных!) молодых людей очень часты жалобы на усталость в пояснице, поясничные боли, недостаточную выносливость поясницы к работе или вообще к физическим нагрузкам. Нет сомнения в том, что акселерация упомянутым выше образом сказалась на позвоночнике этих молодых людей.

И всякую боль в поясничном отделе позвоночника почти всегда объясняют наличием поясничного межпозвонкового остеохондроза. А если еще эта боль распространяется по задней поверхности одной или обеих ног, то безапелляционно утверждается наличие грыжи диска, которую следует "убрать", если она не исчезнет под воздействием применяемых неоперативных методов лечения.

В действительности же поясничные боли возникают от множества различных причин и далеко не всегда от межпозвонкового остеохондроза. И корешковые симптомы и синдромы тоже далеко не всегда связаны со сдавлением спинномозгового корешка выпавшей частью межпозвонкового диска. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков встречаются примерно у сорока процентов людей, страдающих поясничным межпозвонковым остеохондрозом. Только у четырех человек из десяти, только у сорока из каждой сотни! Значит, операция, подобная той, которая многократно была сделана Володе, поможет только четырем из десяти подобных пациентов, сорока из сотни! А остальным шести и шестидесяти она не поможет, так как у них нет грыжи диска и удалять-то нечего! А эта операция рассчитана только на удаление грыжи диска. Значит такая операция не принесет пользы больному? Конечно, не принесет! Она окажется бесполезной и даже вредной.

Вредной по той простой причине, что усугубляет болезнь, усложняет и утяжеляет состояние больного человека, исключает возможность помочь ему в последующем другими обоснованными и полноценными операциями, другими приносящими пользу методами лечения.

Ранее упоминавшийся мною шведский ученый Гирш убедительно показал, что любое раздражение синовиальной оболочки истинных синовиальных или, как их теперь называют по новой анатомической номенклатуре, дугоотростчатых суставав позвоночника приводит к возникновению симптома люмбоишиалгии, то есть клиническим проявлениям, свойственным тому, что обычно выявляется у пациентов с поясничными болями, отдающими по длине его ноги - ходу седалищного нерва. Совершенно здоровым, физически крепким и выносливым волонтерам - добровольцам-военнослужащим - он вводил с помощью тонкой иглы концентрированный раствор поваренной соли в полость дугоотростчатых суставов позвоночника. Сразу же после такого введения возникали боли в пояснице и ноге, аналогичные тем, которые наблюдаются и при грыжах поясничных дисков. Совершенно логичным был вывод ученого о том, что простое раздражение синовиальной оболочки суставов позвоночника имитирует симптомокомплекс сдавления спинномозгового корешка грыжей поясничного диска. Это положение представляется крайне важным. Последующие исследования ряда ученых, в том числе и наших, убедительно показали, что самые различные ситуации в области пораженного дистрофическим процессом поясничного межпозвонкового диска приводят к возникновению совершенно одинаковых симптомов, совершенно одинаковой клинической картине! Симптомы одинаковые, клиническая картина болезни одинаковая, а причины, конкретные причины, вызвавшие ее, у каждого отдельного пациента различны! И если врач не знает этого, то он не столь уж редко будет впадать в заблуждение и делать не только бесполезные, но и вредные для пациента операции. Почти каждодневно жизнь подтверждает это!

Хороший доктор, отличный специалист Леня А. позвонил мне из большого университетского города европейской части нашей страны, где заведует нейрохирургическим отделением. Попросил посмотреть студентку шестого курса медицинского института. Оперировал он ее трижды по поводу предполагавшейся грыжи поясничного диска и трижды этой грыжи не обнаружил, хотя налицо были все ее симптомы. Двадцатитрехлетняя молодая женщина, почти врач - тяжелый инвалид. Без обезболивающих последние два года не живет. И помочь-то ей полностью невозможно! Леня во всех документах пишет о том, что грыжи ему обнаружить не удалось. Честь и хвала его порядочности! К сожалению, чаще "обнаруживаются" различные находки во время операции, якобы подтверждающие предположительный диагноз, а пользы от такой операции нет! И таких пациентов бесконечное множество. Редкую неделю я не сталкиваюсь с ними!

Вероятно для того, чтобы понять те различные процессы, которые происходят в области пораженного диска и часто вызывают сходные проявления болезни, следует иметь четкое представление о тех изменениях, которые возникают в дистрофическом поясничном диске.

О тонких химических изменениях в тканях диска, приводящих к его дистрофии, я упоминал раньше. Теперь расскажу о тех механических изменениях, которые приводят к изменению нормальных соотношений в позвоночном сегменте, результатом которых и является возникновение симптомов, свойственных поясничному межпозвонковому остеохондрозу.

Любое, минимальное движение в области поясничного межпозвонкового диска обязательно сопровождается синхронными движениями в паре дугоотростчатых суставов этого позвоночного сегмента. Так, скажем, при сгибании позвоночника кпереди снижается высота передних отделов межпозвонкового диска, поскольку передние отделы тел двух смежных позвонков приближаются друг к другу. Соответственно этому задние отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска удлиняются, увеличивается их высота. Расположенные еще более кзади дугоотростчатые суставы реагируют на упомянутые движения в поясничных межпозвонковых дисках расхождением суставных отростков - их реклинацией. При разгибании позвоночника происходит обратное - передние отделы фиброзных колец поясничных межпозвонковых дисков увеличиваются в своей высоте, а задние - уменьшаются. В результате суставные отростки как бы сходятся - инклинируются, надвигаясь один на другой по вертикали.

Даже в процессе самых обычных для позвоночника движений иногда возникает чрезмерное натяжение синовиальной оболочки суставных капсул дугоотростчатых сочленений, что может вызывать клинические проявления, характеризующие заинтересованность спинномозгового поясничного корешка, которой в действительности нет. Следовательно, даже на совершенно нормальном позвоночнике при запредельном натяжении синовиальной капсулы дугоотростчатого сустава позвоночника могут появиться боли, принятые за боли, возникшие от сдавления спинномозгового корешка грыжей диска. Не знающий об этом врач может решить, что у человека возникла грыжа диска, и начнет лечить его от несуществующей болезни.

Корешковые боли могут обнаружиться при снижении высоты межпозвонкового диска, которая неизменно возникает в процессе развития поясничного межпозвонкового остеохондроза. Хорошо известно, что межпозвонковое отверстие, образуемое суставными отростками двух смежных позвонков, содержит в себе поясничный спинномозговой корешок и сопровождающие его кровеносные сосуды. Это отверстие имеет определенный вертикальный диаметр, величина которого обеспечивается высотой межпозвонкового диска. Постоянство величины этого диаметра гарантирует спинномозговой корешок и сопровождающие его артерию и вену от ущемления и травматизации, костными краями этого отверстия.

В процессе возникновения и развития дегенеративного процесса и изменения химизма тканей, образующих межпозвонковый диск, он, как помнит читатель, теряет способность удерживать воду, "усыхает", становится дряблым, легко поддается сдавлению. Под влиянием вертикальных нагрузок диск истончается, а его фиброзное кольцо выстоит за пределы контуров тел позвонков наподобие плохо накаченной автомобильной шины. Об этом я рассказывал раньше.

Так вот, такое снижение высоты межпозвонкового поясничного диска не проходит изолированно. Синхронно с ним происходит восхождение по вертикали суставных отростков, формирующих собою межпозвонковое отверстие. Такая инклинация суставных отростков приводит к тому, что вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия уменьшается. Если снижение межпозвонкового диска значительно, то верхушка задневерхнего суставного отростка нижележащего позвонка достигнет спинномозгового корешка и прижмет его, придавит к нижней поверхности дужки вышележащего позвонка. Такое сдавление приведет к возникновению симптомов сдавления спинномозгового корешка, аналогичных синдрому, свойственному грыжам поясничного межпозвонкового диска. И в этом случае врач может ошибочно установить диагноз отсутствующей грыжи диска и опять будет лечить своего пациента от несуществующей болезни.

Очень часто протрузия поясничного межпозвонкового диска вызывает сдавление спинномозгового корешка, имитирующее клинику грыжи поясничного диска. Протрузия - это состояние позвоночника, напоминающее плохо накаченную автомобильную шину. В положении стоя, когда на позвоночник действуют значительные вертикальные нагрузки вследствие возникновения протрузии поясничного диска, заднебоковые отделы фиброзных колец могут сдавить один из спинномозговых корешков, что клинически проявит себя признаками грыжи межпозвонкового диска. А на операционном столе, когда человек лежит и находится под воздействием наркоза в расслабленном состоянии, все нагрузки с позвоночника снимаются и протрузия исчезает. И можно бесконечное количество раз (у Володи - шесть!) искать эту "грыжу" и никогда не обнаружить ее. И в этих случаях малосведущий в вопросах вертебрологии врач будет лечить своего пациента от несуществующей болезни!

Существует еще целый ряд ситуаций, когда возникает компрессия - сдавление спинномозгового корешка при отсутствии грыжи диска. Так, в частности, поясничный спинномозговой корешок может оказаться растянутым дужкой вышележащего позвонка при значительном снижении высоты поясничного межпозвонкового диска, а пятый поясничный спинномозговой корешок, который довольно часто подвержен компрессии, может оказаться сдавленным пучками связки, идущей от поперечного отростка пятого поясничного позвонка к боковой поверхности его тела. При значительном снижении высоты пятого поясничного межпозвонкового диска опускающаяся книзу связка придавливает пятый поясничный корешок к расположенному под ним гребню крыла подвздошной кости. Наконец, сдавление спинномозгового корешка возникает и при так называемом сегментарном стенозе позвоночного канала, о котором я упоминал, когда рассказывал о Рафаэле.

Какое же многообразие таит в себе поясничный межпозвонковый остеохондроз и сколь же он несостоятелен как диагноз, определяющий метод лечения болезни! Этим и объясняется большое количество неудач после операций, целью которых является удаление грыжи поясничного диска.

Такая операция оправдана только в тех случаях, когда абсолютно достоверными методами исследования, проведенными грамотным, хорошо знающим патологию межпозвонковых дисков врачом, установлено наличие грыжи. Во всех других случаях такая операция неоправдана и грозит пациенту повторением судьбы Володи, студентки-медички и бесконечного множества других встретившихся мне пациентов.

И если уж дело доходит до необходимости оперативного лечения, то оно должно быть гарантированным в смысле своей обоснованности для разрешения всех ситуаций, возможных при поясничном межпозвонковом остеохондрозе. Такую операцию я делаю своим пациентам с конца пятидесятых годов. Как и при всякой хирургической операции, при операции, которую я называл "тотальной дискэктомией с расклинивающим спондилодезом", возможны осложнения, но ни в одном случае на многие сотни сделанных мною и моими помощниками подобных операций состояние пациента не становилось хуже, чем до нее. Суть моей операции заключается в полном удалении больных дисков ("тотальная дискэктомия"!), создании условий для восстановления высоты межпозвонковых пространств, в которых располагались удаленные диски, до анатомической нормы ("расклинивающий спондилодез"!). Такая операция устраняет возможность перерастяжения синовиальных оболочек дугоотростчатых суставов, исключает вероятность сдавления спинномозговых корешков при снижении высоты межпозвонкового диска, его протрузии, натяжение корешка дужкой вышележащего позвонка и все прочие описанные мной ненормальные ситуации, возникающие иногда в пораженном дегенеративным процессом пояснично-межпозвонковом диске. Эта операция позволяет удалить и грыжу межпозвонкового диска, если таковая имеется. Короче говоря, операция, которая делается в моей клинике, разрешает любые ситуации, возникающие в пораженном дегенеративным процессом поясничном межпозвонковом диске. Это крайне важно. Важно потому, что если врач ошибется в причинах, вызвавших клинические проявления поясничного межпозвонкового остеохондроза, то моя операция в отличие от операции, производимой нейрохирургами, все равно устранит любую из описанных мною причин и принесет пациенту выздоровление. Если же в силу каких-либо причин, которые могут возникнуть в клинической практике, возникает необходимость в нейрохирургической операции, то предварительно достоверно должно быть доказано наличие грыжи диска! Только в этом случае после предпринятого лечения не будут появляться пациенты, которым помочь невозможно.

Ну, а Володя?! Его я оперировал. Из переднего оперативного внебрюшинного доступа я удалил три нижних поясничных диска его многострадального позвоночника, а в образованные межпозвонковые пространства поместил костные саженцы, взятые из его же тазовой кости. И костные саженцы и тела трех нижних поясничных позвонков со временем слились с крестцом в единый костный конгломерат, образовав прочную, выносливую костную колонну, что в значительной степени повысило устойчивость позвоночника к нагрузкам. Володя получил возможность более длительное время ходить, даже по улицам, сидеть, не испытывая значительных мучений. Однако боли, связанные с рубцовым процессом, развившимся в позвоночнике в ответ на многократные оперативные вмешательства, остались и продолжали причинять ему беспокойство.

Я уверен, что если бы лечению в моей клинике не предшествовали "поиски" грыжи диска, Володя был бы здоровым.

Как известно, диски имеются во всех отделах позвоночника и все они - и поясничные, и грудные, и шейные - подвергаются дистрофическим изменениям и доставляют неприятности, порой весьма значительные. Об этом я уже упоминал. Но вот... Один из моих коллег попросил посмотреть больного мужчину и, если будет в моих силах, помочь ему...

Александр Иванович Ю. прожил пятьдесят два года, из которых последние десять лет своей жизни объездил все клиники нашей страны. Перечисляя лечебные учреждения, в которые обращался, он назвал мне все крупные города, где имеются клиники и лечебные учреждения, имеющие хотя бы отдаленное отношение к его болезни. Он многократно обращался и к "специалистам" без медицинского образования, по словам людей, рекомендовавших ему обратиться к ним за помощью, "делающим чудеса". Я убедился в этом воочию, осматривая Александра Ивановича: вся кожная поверхность его туловища, кроме лица и шеи, была "украшена" округлыми темными рубцами. Таких рубцов я насчитал много десятков. А возникли они после последнего "курса лечения", заключавшегося в том, что в кожу вкалывалась тонкая металлическая игла, вокруг которой у места вкола посыпался какой-то порошок и поджигался! Варварский способ! И чего же больной человек не потерпит ради того, чтобы избавиться от болезни и стать здоровым!

Как рассказал мне пациент, заболевание началось около десяти лет тому назад, когда он был молодым мужчиной в расцвете своих физических и творческих сил. Болезнь началась с совершенно безобидных, казалось бы, ощущений в виде очень кратковременных и совершенно безболезненных подергиваний отдельных мышечных волокон в левой руке. Эти подергивания были настолько безобидны, что он никак не мог разглядеть в них предшественников грозной и тяжелой болезни. Постепенно к ним присоединилась временами возникавшая слабость в руке, которая тоже на первых порах быстро проходила. Эта слабость и заставила Александра Ивановича обратить внимание на подергивания в руке. Растирание руки, легкое поглаживание быстро снимали неприятные ощущения. Года через полтора от начала заболевания такие же подергивания появились и в правой руке, а спустя еще непродолжительное время - в ногах. К этому времени Александр Иванович стал уже постоянным пациентом врача-невропатолога, который лечил его вначале от радикулита, а затем от полирадикулита - множественного воспаления нервных корешков. Руки стали терять силу, в них нарастала слабость. В ногах она тоже прогрессировала, правда, не так быстро, как в руках. Озабоченные состоянием Александра Ивановича близкие стали искать возможности выяснения причины возникшей болезни и наиболее эффективного лечения. Эти поиски привели пациента во множество различных городов нашей страны, в различные клиники, к различным специалистам. Высказывались самые разные, порой совершенно противоположные, взгляды на причину и характер заболевания. И лечение назначалось весьма многообразное, порой, исключающее ранее проводившееся.

Большинство специалистов в последние годы сходилось во мнении, что причина болезни Александра Ивановича - так называемая шейная хроническая прогрессирующая миелопатия, возникшая от неясной причины. Миелопатия - тяжелейшее заболевание. Суть его заключается в том, что спинной мозг постепенно теряет свои функции, что и приводит к возникновению так называемых парезов - полупараличей, а затем и параличей. В зависимости от уровня развития этой миелопатии развивается и клиника болезни. Чем выше поражается спинной мозг, тем болезнь протекает тяжелее. Шейный уровень в этом отношении наиболее грозен, так как при его поражении выключается деятельность почти всего спинного мозга.

В недалеком прошлом эта болезнь считалась неизлечимой и природа ее оставалась неясной. Сейчас мы знаем, что в основе заболевания лежат дистрофические процессы в веществе спинного мозга, возникающие от недостаточного кровообращения. И многие причины, приводящие к миелопатии, удалось разгадать. Особенно успешными в этом отношении были последние пятнадцать - двадцать лет, когда появилась вертебрология. О некоторых из них я рассказывал ранее, в частности, на примере полковника - хирурга Юры.

Тщательное обследование, которому подвергся Александр Иванович в моей клинике, позволило не только подтвердить диагноз шейной миелопатии, но уточнить ее характер и установить причину возникновения. Сопоставляя все многочисленные данные детальных многоплановых обследований, я пришел к выводу о том, что Александр Иванович страдает прогрессирующей хронической шейной компрессионноишемической миелопатией, причина которой - врожденное сужение (стеноз шейного отдела позвоночного канала). Миелопатия возникла как бы от двух причин: сдавления (компрессионная!) и недостаточного кровоснабжения (ишемия - обескровливание!) шейного отдела спинного мозга. Что же такое врожденный стеноз?

У нормального человека передне-задний диаметр шейного отдела позвоночного канала составляет не менее четырнадцати миллиметров. Это считается анатомической нормой. Все, что меньше этих цифр, расценивается как сужение канала. У Александра Ивановича, как показали наши расчеты, передне-задний диаметр составлял всего одиннадцать миллиметров. Следовательно, шейный отдел позвоночного канала был настолько сужен, что между поверхностью спинного мозга и внутренней стенкой костного канала не оставалось никаких резервных пространств, которые в нормальном позвоночном канале всегда имеются.

Стало совершенно очевидным, что имеется стеноз, стеноз врожденный, всего шейного отрезка позвоночного канала, в отличие от встречающихся так называемых сегментарных стенозов, когда сужение позвоночного канала возникает на протяжении одного межпозвонкового диска или одного позвонка, как это имело место у Рафаэля, о котором я рассказывал ранее.

Невольно возникает вопрос. Стеноз врожденный, существует с момента рождения, а в течение сорока двух лет жизни человека он никак и ничем не проявлял себя. Как это понимать? Возможно ли такое?

Возможно. Дело заключается в следующем. С момента рождения и до момента заболевания шейный отдел спинного мозга и суженный позвоночный канал Александра Ивановича мирно сосуществовали и не конфликтовали друг с другом, несмотря на сложившиеся у них более интимные, более тесные отношения из-за отсутствия резервных пространств. Но вот наступил конец четвертой декады жизни, и стали заявлять о себе инволютивные процессы, неизбежно возникающие в организме человека с годами. И в шейном отделе, как у всех людей определенного возраста, возник шейный межпозвонковый остеохондроз. Судя по рентгеновским снимкам позвоночника (спондилограммам), дистрофические процессы развивались "нормально" и не выходили за пределы возрастной нормы, и будь у Александра Ивановича нормальный по размерам позвоночный канал, все бы обошлось благополучно. А при стенозе в условиях отсутствовавшего резервного пространства минимальное утолщение фиброзных колец межпозвонковых дисков, минимальные дистрофические изменения в области дугоотростчатых шейных суставов, незначительной реакции со стороны задней продольной связки вызвали еще большее сужение просвета позвоночного канала и сдавление в этом суженном канале спинного мозга. Так возникла компрессия - сдавление спинного мозга, что неизбежно привело к обескровливанию его - ишемии вследствие сдавления и перекрытия просвета артериальных кровеносных сосудов.

Так мне представлялось возникновение и развитие болезни в данном случае. Оставалось решить: как поступить дальше? Идти ли по пути моих предшественников и лечить пациента консервативными методами, как это делалось на протяжении всех десяти лет его болезни или с вполне обоснованным и оправданным высоким риском решиться на оперативное лечение.

К моменту поступления в клинику Александр Иванович был тяжелобольным человеком. Выраженный глубокий квадрипарез давал о себе знать значительной слабостью рук и ног, типичной для страдающих парезами походкой, неспособностью обслуживать себя и обходиться без посторонней помощи, расстройствами не только двигательными (слабость!), но и чувствительными, наличием множества разнообразных патологических симптомов, свидетельствующих о глубоком и весьма серьезном поражении спинного мозга.

Я имел определенный опыт оперативного лечения сегментарных стенозов позвоночного канала и лечил их довольно успешно. Эти операции на различных уровнях позвоночника уже много лет были в моей клинике обычными. А вот с тотальным стенозом целого отрезка позвоночника, да еще шейного, столкнулся впервые. Взвесив все "за и против", я склонился в пользу оперативного лечения, сказав Александру Ивановичу, что только оперативное лечение может помочь ему - и обязательно поможет! Его четырем сыновьям рассказал все как есть. И степень риска и опасности, и вероятные, вполне реальные осложнения!

Я понимал всю тяжкую ответственность, ложившуюся на меня за жизнь пациента, но другого выхода не было. Получив согласие Александра Ивановича, его жены и сыновей на оперативное лечение, я стал готовить его и сам готовиться к предстоящей операции, откладывать которую было весьма нежелательно, так как каждый новый день без достаточного количества притока свежей крови к спинному мозгу, а, следовательно, и кислорода усугублял тяжесть изменений в его тканях.

Операция передней декомпрессии, которую я всегда делаю при сегментарных стенозах, в данном случае была неприемлемой. Как известно, при этой операции позвоночный канал открывается спереди путем удаления тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы которых являются причиной стеноза. Эти операции эффективны и при сдавлениях, вызванных утолщением задней продольной связки, или дистрофических изменениях в области дугоотростчатых сочленений позвоночника. У Александра Ивановича имелся тотальный стеноз, который равномерно сдавливал спинной мозг на протяжении от третьего до седьмого шейных позвонков.

Я решил сделать операцию, которую ее авторы - японские хирурги назвали расширяющей ламинопластикой, то есть пластическим перемещением собственно дужек позвонков, увеличивающих просвет позвоночного канала. Эта новая операция известна с 1980 года и, по данным ее авторов, у двадцати двух из двадцати четырех прооперированных ими пациентов дала положительный эффект.

Был определен метод лечения. Был назначен и день операции. Все сомнения и колебания оставлены. Удивительная выдержка и спокойствие Александра Ивановича в дни, предшествовавшие операции, его доверие и уверенность в ее благополучном исходе передавались и мне, хотя я знал многое из того, чего не знал и не должен был знать мой пациент.

...Пациент уложен на операционный стол лицом вниз. Все показатели его состояния свидетельствуют о нормальном функционировании жизненно важных систем человеческого организма, находящегося в состоянии наркозного сна. Я начал операцию.

Прямым линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка по задней поверхности шеи рассекаю кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Строго по средней линии, придерживаясь плоскости выйной связки, разделяю глубже лежащие мышечные ткани и выхожу на верхушки остистых отростков. От боковых поверхностей остистых отростков второго-седьмого шейных позвонков отделяю мышцы. От мышц отделяю и задние поверхности дужек упомянутых шейных позвонков. Образовалась глубокая рана с кровоточащими мышечными стенками. Глубина ее равна десяти сантиметрам. Педантично и тщательно останавливаю кровотечение до полной его остановки. Использую для этих целей электронож и тампоны, смоченные горячим солевым физиологическим раствором или трехпроцентным раствором перекиси водорода.

Кожно-мышечную рану развожу в стороны ранорасширителями, на дне ее четко просматриваются нужные мне задние структуры шейных позвонков - остистые отростки, собственно полудужки и место их перехода в суставные отростки. Именно на этих переходных отделах полудужек я и буду манипулировать. В поперечном направлении рассекаю над- и межостистые связки между вторым и третьим, шестым и седьмым шейными позвонками. Большими костными кусачками скусываю у их основания остистые отростки третьего-шестого шейных позвонков. Провожу дополнительный гемостаз - остановку кровотечения. Электрофрезой по диаметру равной ширине полудужки, высверливаю округлый дефект в месте перехода полудужки в суставные отростки слева и справа на каждой полудужке третьего-шестого шейных позвонков. Слева формирую сквозной дефект, а справа дефект достигает только внутренней компактной пластинки. В области сквозных дефектов слева отчетливо просматривается темно-синий, застойный мешок твердой мозговой оболочки, совершенно лишенной жировой эпидуральной клетчатки. Я не улавливаю ни малейшего намека даже на самую минимальную пульсацию спинного мозга. И отсутствие жировой клетчатки, и застойный чугунного цвета дуральный мешок, и отсутствие его пульсации - свидетельства длительного сдавления - компрессии дурального мешка и содержащего в нем спинного мозга. Как не парадоксально, но это радует меня, потому что объективно подтверждает мой диагноз!

Рассекаю желтые связки между дужками второго-третьего и шестого-седьмого шейных позвонков. Изогнутыми подъемниками осторожно и медленно приподнимаю заднюю стенку позвоночного канала, состоящую из дужек третьего-шестого шейных позвонков и связывающих их желтых связок. Эта задняя стенка приподнимается, как крышка сундука на шарнирах, роль которых выполняют внутренние компактные пластинки в области круглых не сквозных дефектов справа. Моим глазам открылась вся ужасная картина изменений в позвоночном канале, возникших вследствие длительного сдавления спинного мозга, вызванного сужением позвоночного канала. Нигде ни единой капельки эпидуральной жировой клетчатки! Чугунно-синий застойный дуральный мешок без малейшего намека на пульсацию! В "открывшуюся дверку сундука" он вываливается, как тесто из квашни!

Проходят минуты - одна, две, пять! Стою и смотрю на материальную причину болезни моего пациента и думаю. Думаю, что порой судьба, жизнь, здоровье человека зависят всего от двух-трех миллиметров диаметра позвоночного канала. Насколько же несовершенно совершеннейшее создание природы - человек!

А в это время на моих глазах свершается чудо! То, ради чего и сделана была эта операция, то, на что я возлагал надежды. На моих глазах цвет дурального мешка меняется. Он розовеет, уменьшается в объеме, "вползает" в позвоночный канал и начинает пульсировать! Значит все правильно. Значит операция оказалась эффективной. Значит она должна принести пользу оперированному! Опускаю "крышку сундука". Опускаю, но не захлопываю!

Операция поэтому и названа расширяющей ламинопластикой, что в результате ее позвоночный канал расширяется за счет неплотного сопоставления приподнятой задней стенки канала по линии сквозных отверстий слева! По данным японских авторов, такая операция увеличивает диаметр канала на восемь - десять миллиметров, что доказано ими с помощью компьютерной томографии. Преимуществом ее являются сохранность опорной функции позвоночника после приживления отгибающейся задней стенки, сохранность защитной функции спинного мозга и отсутствие условий для "рубцовой интервенции" в позвоночный канал.

Удовлетворенный содеянным и увиденным, я ушиваю послойно послеоперационную рану и молю судьбу о милости для нас обоих и для моего пациента и для меня.

Рано утром, немножко ранее чем обычно, я с тревогой и надеждой осматриваю своего пациента. На мой вопрос о самочувствии он ответил, что руки его стали значительно сильнее! Правда, в пальцах кистей такие ощущения, которые возникают в них после длительной, большой стирки белья. Действительно, сила рук у Александра Ивановича значительно возросла, появилось и тыльное сгибание стоп, которое полностью отсутствовало. Дыхание, расстройств которого я боялся, было спокойным, ровным и неучащенным. Все это радовало меня. Острый послеоперационный период шел удивительно спокойно и легко. Мой пациент только устал от двухнедельного лежания на спине.

К концу первой недели после операции у него исчезли почти все патологические симптомы со стороны спинного мозга. С каждым днем состояние становилось все лучше и лучше, и в конце месяца он ушел из клиники. Надеюсь, что наша встреча через три месяца не разочарует меня в возможностях моей вертебрологии.

https://www.fdoctor.ru/