Классификация дегенеративных поражений позвоночника

Имеющиеся классификации, основанные на данных морфологических и рентгенологических исследований, не могут удовлетворить практического врача главным образом из-за отсутствия клинико-рентгенологических параллелей.

Проблема дегенеративных поражений позвоночника - прежде всего проблема патологии дисков и суставов и в меньшей мере тел позвонков. Реактивные (компенсаторные) явления со стороны тел позвонков и суставов чаще всего представляют собой ответ на поражения диска.

По классификации Шморля различают следующие дегенеративные поражения позвоночника: 1) хрящевые узлы тел позвонков и дисков; 2) остеохондроз; 3) спондилез; 4) спондилоартроз.

Некоторые авторы (А. Д. Динабург, А. Е. Рубашева и др.) представляют хрящевые узлы, остеохондроз и спондилез как три самостоятельных, исключающих друг друга процесса. Если условно признать возможность изолированного дегенеративного поражения каждого из элементов диска, то следует считать, что в основе остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра, в основе спондилеза - патологический процесс в фиброзном кольце и передней продольной связке, в основе выпячивания диска кзади - патологический процесс в фиброзном кольце и задней продольной связке, а в основе узлов Шморля - первичный патологический процесс в гиалиновой пластинке или фиброзном кольце. Однако на практике установить первоначальную локализацию процесса почти невозможно. Кроме того, в процесс развития заболевания обязательно вовлекаются и другие элементы диска, а в завершающей стадии они нередко заканчиваются одинаково (Н. С. Косинская, 1961).

Правильнее, конечно, выделение двух стадий заболевания:

I стадия - хондроз, когда патологический процесс ограничивается диском (пульпозным ядром, фиброзным кольцом, гиалиновыми пластинками и связочным аппаратом). В этом случае клинические симптомы начинают проявляться при вовлечении B процесс нервных элементов.

II стадия - остеохондроз. Характеризуется дальнейшим переходом процесса на костную основу позвоночника: тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы. При этом к клиническим проявлениям присоединяется синдром функциональной несостоятельности позвоночника.

Из этих соображений совершенно не обоснованно выделение хрящевых узлов (трыжи диска) и спондилоартроза как самостоятельных форм болезни.

По мнению авторов, придерживающихся классификации Шморля, любые формы дегенеративных поражений позвоночника, за исключением остеохондроза, протекают при полном сохранении тургора и целости пульпозного ядра. Однако любое выпадение пульпозного ядра, будь то через поврежденную гиалиновую пластинку в тело позвонка или через разрывы фиброзного кольца в сторону спинномозгового канала всегда сопровождается деформацией и дегенерацией этого ядра. Мы считаем, что пролабированное ядро - это уже не нормальное ядро, а проявление остеохондроза, поэтому нет никаких данных для выделения хрящевого узла как отдельной нозологической единицы. Деформирующий артроз суставов позвоночника (сиондилоартроз), если не считать обычные возрастные диффузные изменения, является результатом статических расстройств (И. Л. Тагер, 1949), где на первом месте стоит остеохондроз.

Рис. 25. Вторичный спондилоартроз на почве остеохондроза (схема). 1 - подвывих тела позвонка; 2 - деформирующий артроз с остеофитами суставного отростка; 3 - нормальный межпозвонковый сустав

Уменьшение высоты межпозвонкового пространства и патологическая подвижность между телами позвонков (дегенеративный спондилолистез) ведут к подвывиху суставных отростков на данном сегменте. Вследствие постоянной травматизации этих отростков неминуемо развивается сиондилоартроз (Н. С. Косинская, 1961). Такое развитие характерно для любого отдела позвоночника, особенно шейного (рис. 25).

Таким образом, из приведенной классификации выпадают две нозологические единицы - хрящевой узел и сиондилоартроз, да и сами авторы, придерживающиеся классификации Шморля, указывают, что эти поражения почему-то очень часто сочетаются с остеохондрозом. Все становится ясным, если принять их, как оно и есть на самом деле, за следствие остеохондроза.

Несколько по-другому характеризуется спондилез. Некоторые авторы считают, что при этом первично поражаются наружные волокна фиброзного кольца при сохранении упругости пульпозного ядра. Появление остеофитов, которые чаще располагаются не параллельно, а в виде клювов, по мнению Н. С. Косинской, является следствием обызвествления передней продольной связки. И. Л. Клионер и Т. П. Виноградова убедительно доказали, что остеофиты являются продолжением тел позвонков и состоят из такой же губчатой ткани.

Для классического спондилеза характерны отсутствие склероза замыкательных пластинок, сохранение высоты межпозвонкового пространства, фиксирующие остеофиты в виде скоб.

Н. С. Косинская считает спондилез медленно протекающим процессом локального старения. Несмотря на большие анатомические изменения, являющиеся приспособительной реакцией, клинически спондилез почти никогда не проявляется.

Фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье) можно рассматривать, по-видимому, как разновидность спондилеза. Мы наблюдали 3 больных, у которых в анамнезе отмечен незначительный болевой синдром, бесследно исчезнувший через 2 - 3 года. Остались лишь явления ограничения подвижности позвоночника. На рентгенограммах (рис. 26) определялись отслоение и оссификация передней продольной связки на протяжении многих сегментов. Поражения мелких суставов и крестцово-подвздошных сочленений, характерных для болезни Бехтерева, не было выявлено.

Рис. 26. Рентгенограмма больного, страдающего болезнью Форестье (фиксирующий лигаментоз) в поясничном (А) и шейном (Б) отделах позвоночника

Большинство авторов относят к спондилезу и унковертебральные разрастания, и задние остеофиты, и сужения просвета межпозвонковых отверстий, также ссылаясь на приспособительные реакции, несмотря на то, что перечисленные факторы (в частности, остеофиты) сами по себе часто вызывают тяжелые клинические синдромы.

Расхождение во взглядах среди различных специалистов особенно выявляется при интерпретации рентгенограмм. Нередко одну и ту же картину одни авторы считают спондилезом, а другие - остеохондрозом. Такое различие во взглядах привело к статическому разнобою. Так, например, М. Е. Альховский наблюдал спондилез в шейном отделе в 66 - 87%, Н. С. Косинская (1961) - всего в 3% случаев.

По нашим наблюдениям, наряду с выраженной картиной остеохондроза, но вместе с тем на тех же уровнях или на соседних сегментах могут встретиться признаки спондилеза. Кроме того, при выраженном спондилезе могут быть обнаружены и уменьшение высоты диска, и склероз замыкательных пластинок, и другие (признаки остеохондроза (рис. 27).

Рис. 27. Сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и спондилеза в поясничном (А) и шейном (Б) отделах позвоночника

С. А. Рейнберг еще в 1934 г., т. е. через 2 года после публикации работ Шморля, выступил против взаимоисключаемости спондилеза и спондилоартроза. Такого же мнения придерживается и И. Л. Тагер по отношению к спондилезу и остеохондрозу, остеохондрозу и хрящевому узлу и т. д.

В пользу единства дегенеративного процесса выступают А. И. Арутюнов, В. Т. Виноградова, А. И. Осна, Я. Ю. Попелянский, Sicard, De Seze и др. Высказывания В. Д. Чаклина о том, что деформирующий спондилоартроз захватывает более обширные участки, чем остеохондроз, не противоречит этому процессу. Некоторые авторы предлагают единое наименование - остеохондроз.

В современной зарубежной литературе подавляющее большинство хирургов, занимающихся данной проблемой, вообще не пользуются терминами "остеохондроз", "спондилез" и т. д. Наиболее часто они употребляют термин "дегенерация диска" (Bailey, 1960; Harris, 1963; Connoly, 1965, и др.), что соответствует, на наш взгляд, термину остеохондроз, применяемому в широком, собирательном понятии. Термин "спондилез с грыжей диска" (Abbott, 1963) не совсем удачен. На операциях мы не раз убеждались, что грани между элементами пораженного диска как бы стираются, и трудно высказаться о первоначальной локализации процесса.

По данным Я. Ю. Попелянского (1966), у 55% больных точный рентгенологический диагноз был невозможен, так как обнаруженную картину можно было отнести в равной степени и к остеохондрозу, и к спондилезу, и к хрящевому узлу. Но самые большие затруднения возникли при анализе данных, касающихся 45% больных, у которых рентгенологически была точно установлена соответствующая форма: у всех больных имелись выраженные клинические синдромы остеохондроза.

Некоторые авторы фиксируют внимание на количественной стороне рентгенологических признаков остеохондроза, разделяя его на легкие, средние и тяжелые изменения (Saker, 1952). Нейрохирурги при определении стадии процесса учитывают лишь выраженность дискорадикулярного конфликта. Не принимая в расчет другие факторы (в частности, нестабильность позвоночника), процесс при этом делят на три стадии: I -выпячивание диска без разрыва фиброзного кольца; II - разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра; III - невправляемая грыжа с реактивным рубцово-спаечным эпидуритом. При всей механичности таких воззрений на причины разнообразия клинических проявлений заболевания сам по себе учет состояния диска крайне важен (Я. Ю. Попелянский, 1971).

Таким образом, классификацию Шморля по-разному приняли рентгенологи; для клиники она мало приемлема.

Формы поражения позвоночника не могут иметь такие четкие грани еще и потому, что патогенез всех этих форм один и тот же - дегенеративный процесс в дисках (Saunders, 1940; Frykholm, 1951; И. Л. Клионер, 1957; А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1960; Я. Ю. Попелянский, 1961; А. И. Осна, 1963; Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1966, и др.), а "чистые" формы встречаются редко и их не всегда возможно установить даже рентгенологически.

Вызванный общими этиопатогенетическими предпосылками, остеохондроз, однако, имеет излюбленные локализации, обусловленные анатомо- физиологическими и биомеханическими особенностями каждого отдела позвоночника. Так, например, грудной отдел, фиксированный ребрами, нагружается более равномерно и менее значительно, чем смежные шейные и поясничные сегменты, и в этом отделе остеохондроз встречается реже. Чаще всего поражаются поясничный и шейный отделы позвоночника (табл. 3).

Таблица 3

В зависимости от локализации остеохондроза имеются особенности в клиническом проявлении заболевания, его течении и в проведении лечебных мероприятий, поэтому целесообразно выделять остеохондроз шейного, грудного, поясничного и копчикового отделов позвоночника. Особое место занимает распространенный остеохондроз.

На основании изложенного выше мы предлагаем классификацию дегенеративных поражений позвоночника, основанную на клинико-рентгенологпческих данных. В этой классификации фигурируют две нозологические единицы: спондилез и остеохондроз.

Спондилез - дегенеративно-дистрофическое изменение позвоночника, возникающее в процессе естественного старения организма. Его характерными рентгенологическими признаками являются костные краевые, иногда сливающиеся разрастания, ведущие к образованию блока между телами позвонков на данном сегменте. При этом сохраняется нормальная высота диска, а склероз замыкательных пластинок отсутствует. Развидностью спондилеза является фиксирующий лигаментоз.

Так как спондилез, несмотря на выраженные рентгенологические изменения, клинического значения почти не имеет, диагноз ставят главным образом на основании рентгенологических данных. При этом достаточно указать только соответствующий отдел позвоночника. Например: спондилез нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника; фиксирующий лигаментоз шейного отдела позвоночника.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще всего в пульпозном ядре, прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат).

Рентгенологические признаки в начальной стадии остеохондроза (вернее, хондроза) немногочисленны и носят рефлекторный характер (выпрямление лордоза, сколиоз).

Точный рентгенологический диагноз в этой стадии возможен только на основании данных контрастных и в меньшей степени функциональных исследований. При этом выявляются дегенерация пульпозного ядра, разрывы фиброзного кольца, грыжевые выпячивания и нестабильность данного сегмента. В последующем на обычных спондилограммах обнаруживаются уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, остеофиты, псевдоспондилолистез и спондилоартроз.

Клиническая картина остеохондроза характеризуется хроническим течением заболевания с различной длительностью периодов обострения и ремиссий. Главенствующими синдромами являются болевые, статические (вертебральпые), неврологические, вегето-сосудистые и висцеральные, синдром нестабильности позвоночника. Параллелизм между интенсивностью клинических симптомов и рентгенологическими признаками имеется не всегда.

При сочетании рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, а также при наличии соответствующей клинической картины целесообразно ставить диагноз остеохондроза. Этот диагноз должен быть развернутым с включением следующих данных: 1) локализация соответствующего отдела позвоночника (шейный, грудной, поясничный, распространенный) ; 2) локализация соответствующих сегментов (например, С_5-6, L_4-5); 3) отображение основного клинического синдрома (корешковый, дискальгический, висцеральный и др.); 4) клиническая фаза заболевания (обострение, ремиссия); 5) особые клинико-рентгенологические данные (грыжа диска, псевдоспондилолистез, спондилоартроз и др.).

Приводим примеры нескольких диагнозов с учетом указанных требований.

Шейный остеохондроз с синдромом плече-лопаточного периартрпта в стадии обострения; гиперэкстензионная сублюксация и спондилоартроз С_4-5.

Шейный остеохондроз с синдромом позвоночной артерии в подострой стадии; ункоартроз С_5-6.

Шейный остеохондроз с синдромом цервпкальной миелопатии в стадии обострения; задний остеофит тела С₆.

Грудной остеохондроз Th_4-5, Th_5-6 и Th_6-7 с корешковым и кардиальным синдромами в подострой стадии; обызвествление диска Th_6-7.

Грудной остеохондроз с синдромом функциональной недостаточности позвоночника в стадии ремиссии; множественные внутрителовые узлы Шморля на уровне Th₈ - Th₁₂.

Поясничный остеохондроз с корешковым и вертебральным синдромами в стадии резкого обострения (люмбаго) с задне-боковой грыжей диска L₅ - S₁.

Поясничный остеохондроз с явлениями нестабильности позвоночника и дискальгическим синдромом в стадии ремиссии; псевдоспондилолистез и спондилоартроз L_4-5 и L₅ - S₁.

Для распространенного остеохондроза достаточно указать соответетствующий отдел позвоночника без перечисления всех сегментов.

Распространенный остеохондроз шейного (дискальгический синдром) и поясничного (синдром компрессии конского хвоста) отделов позвоночника в стадии обострения; срединная грыжа диска L_4-5.

Таким образом, предлагаемая нами классификация довольно проста и практична. Она устраняет терминологическую путаницу в литературе, посвященной заболеваниям позвоночника. Развернутый диагноз позволяет ориентироваться в каждом конкретном случае, что облегчает тактику врача при проведении лечебных и профилактических мероприятий, а также при экспертизе трудоспособности больных остеохондрозом.

fdoctor.ru