Основные методы консервативного лечения

Режим. В период обострения остеохондроза необходим максимальный покой для шейного отдела позвоночника с целью обеспечения разгрузки пораженного сегмента, уменьшения внутридискового давления, травматизации корешков и уменьшения реактивного отека.

Под матрац, на котором лежит больной, укладывают щит (последний предупреждает также излишнее сгибание и разгибание шеи). Голова должна быть положена на небольшую мягкую подушку, а под шеей должен лежать мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением (рис. 74). Длительное пребывание с согнутой или разогнутой шеей не рекомендуется. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника многие авторы рекомендуют гипсовый ошейник или мягкий воротник Шанца (Ryden, 1934; А. Г. Гольдберг и др.). По нашим наблюдениям, такая иммобилизация дает хорошие результаты. Однако недостатками ее являются, с одной стороны, неудобства (длительное ношение воротника не меньше 6 месяцев год), а с другой - привыкание больных к внешней фиксации и как последствие ее - атрофия мышц. Нами предложен полужесткий "стеганный" воротник-ошейник (рис. 75), лишенный этих недостатков. В отличие от воротника Шанца в этом воротнике вату плотно набивают в специальные гнезда и он сохраняет определенную жесткость на весь срок использования. При необходимости больной может сам его снять, например для бритья или осторожного мытья головы, а затем вновь надеть (тесемки завязываются на задней поверхности шеи).

Рис. 74. Специальный валик с углублением для укладывания под шею при остеохондрозе

Вытяжение - важное звено в системе патогенетической терапии шейного остеохондроза. Впервые тракционное лечение при шейных радикулитах применил Williams (1921). Улучшение наблюдалось после осуществления вытяжения в среднем у половины больных (в основном с небольшими сроками заболевания). Большинство авторов сочетали вытяжение с последующим ношением иммобилизирующего воротника-ошейника.

Рис. 75. Полужесткий 'стеганый' воротник-ошейник

Многочисленные исследования, накопившиеся к настоящему времени, позволили выяснить механизмы эффективности тракционного лечения при остеохондрозах. В основном они сводятся к следующему:

1) осуществляется разгрузка позвоночника путем увеличения расстояния между позвонками (Brunner, 1958);

2) уменьшаются мышечные контрактуры. Электромиографические исследования (Stary, 1955, и др.) показали, что при вытяжении уменьшается патологическое напряжение мышц;

3) снижается внутридисковое давление, в результате чего уменьшается протрузия (Nachemson, 1960);

4) увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека;

5) устраняется подвывих в межпозвонковых суставах, что дает декомпрессирующий эффект.

Сила растяжения, предлагаемая различными авторами, варьирует от 2 до 40 кг, а продолжительность - от 1 минуты до 2 часов.

Вытяжение при шейном остеохондрозе должно быть кратковременным и неинтенсивным (небольшой груз), так как в противном случае возможно растяжение капсул межпозвонковых суставов (Henssge, 1957) и прогрессирование расшатывания межпозвонковых сегментов. Нами отмечено, что кратковременное тепловое воздействие на область шеи (электрогрелкой при температуре 37 - 40° в течение 10 минут) перед вытяжением уменьшает мышечный спазм. Это дает возможность усиливать тракционный эффект, не прибегая к большим грузам.

С целью уточнения оптимального груза и времени вертикального вытяжения нами произведено исследование 20 больных с помощью миотонометра Шрирмаля и тонометра Лоранда. Определялось состояние mm. sternocleidomastoideus и trapezius в зависимости от силы тяги и времени. Установлено, что максимальный груз для больного со средними физическими данными является 10 - 12 кг, а время вытяжения не должно превышать 12 минут; при большей нагрузке тонус мышц снижался. Все это позволило выработать следующую схему вытяжения шейного отдела позвоночника (табл. 7).

Таблица 7

При поражении верхнешейных позвонков (выше С₄) необходимо уменьшать максимальный груз до 6 кг. Если же поражение локализуется ниже С₆, а также в верхнегрудном отделе, максимальный груз следует увеличивать до 12 - 14 кг. При односторонней симптоматике остеохондроза лучшие результаты были получены, если разгружали главным образом "пораженную" сторону (правую, левую, переднюю или заднюю). Для этого, не меняя методики по указанной выше схеме, вертикальное вытяжение дополняли угловым во фронтальной и сагиттальной плоскостях. При этом голова пациента должна быть отклонена в сторону, противоположную больной стороне, на 15 - 20°.

Рис. 76. Вытяжение шейного отдела позвоночника на специальном стуле (по Я. Ю. Попелянскому)

Судя по литературным данным, авторы, прибегающие к вертикальному вытяжению при шейном остеохондрозе, пользуются специально приспособленным стулом. Так, Я. Ю. Попелянский (1966) применяет стул, к которому прикреплена вертикальная стойка. В последнюю неподвижно вмонтирована горизонтальная штанга с двумя роликами на концах, по которым скользит трос. К одному концу троса прикреплена петля Глиссона, а к другому - груз (рис. 76). Однако это устройство не позволяет проводить вытяжение под углом. Кроме того, нельзя определить истинную силу вытяжения и делать рентгеновские снимки во время сеанса вытяжения. Нами совместно с И. Л. Горфинкелем, А. Д. Калашниковым и В. В. Друговым сконструирована и изготовлена специальная установка для вытяжения, состоящая из четырех узлов: стойки, поворотного узла, специального кресла и основания.

Рис. 77. Установка для вытяжения шейного отдела позвоночника под различными углами (объяснение в тексте)

Для проведения вытяжения шейного отдела позвоночника больного усаживают и фиксируют в кресле при помощи ремней, охватывающих грудную клетку и надплечья. На голову больного надевают петлю Глиссона, соединенную с верхним концом троса. Исходное направление этого конца троса совпадает с вертикальной осью позвоночника. Отклонение троса в любую сторону вызывает изменение угла вытяжения шейного отдела позвоночника. Вытяжение осуществляют грузами, находящимися в стойке (рис. 77 и 78).

Рис. 78. Фиксация больного и вытяжение под различными углами. А - во фронтальной плоскости; Б - в сагиттальной плоскости

Стойка представляет собой трубу цилиндрического сечения с выбранными пазами для установки грузов (1) в пределах от 1 до 16 кг. Последние нанизывают на трос, проходящий в центре стойки и имеющий на нижнем конце упорную шайбу. Внизу стойка жестко крепится к основанию, вверху стыкуется с тройником (4) поворотного узла, фиксация которого обеспечивается стопорным механизмом (2).

Поворотный узел состоит из горизонтальной штанги (3), вставленной в тройник (4). Поступательное движение горизонтальной штанги в обе стороны относительно оси стойки (тройника) в пределах 320 мм осуществляют штурвалом посредством механизма перемещения (5) штанги (3). Противоположный конец штанги снабжен поворотным роликом (6), через который перебрасывается трос (7), выходящий из основания тройника. Поступательное перемещение штанги при натянутом тросе приводит к изменению угла вытяжения позвоночника в сагиттальной плоскости (по 30° в обе стороны). Этот угол измеряют угломером (8), укрепленным на поворотном ролике. Боковые перемещения штанги (вместе с тросом) осуществляют вращением тройника вокруг оси стойки. При этом изменяется угол вытяжения позвоночника во фронтальной плоскости (по 30° в обе стороны). Этот угол измеряют угломером (9), укрепленным на верхнем конце стойки. На участке троса, расположенном между поворотным роликом и петлей Глиссона (10), вмонтирован динамометр (11), указывающий истинную силу вытяжения (до 20 кг).

Специальное кресло, как и стойку, крепят жестко к основанию. Спинка (12) и сиденье (13) кресла перемещают в вертикальном направлении (соответственно на 300 и 140 мм) независимо друг от друга. Этим исключаются погрешности при определении угла, обусловленные различным ростом больных. Кроме того, кронштейн (14) для рентгеновских кассет передвигают вместе со спинкой и их можно установить на определенном уровне с учетом длины шеи больного. Фиксацию больного осуществляют ремнями, крепящимися посредством пряжек к спинке стула. Основание установки представляет собой прямоугольную плиту, которая перемещается на четырех поворотных колесиках (15), а в стационарном положении фиксируется четырьмя домкратами (16).

Описанная установка позволяет проводить не только вертикальное, но и дифференцированное вытяжение шейного отдела позвоночника, под разными углами в зависимости от локализации патологического процесса.

Вытяжение осуществляет методист или проинструктированная медицинская сестра. После вытяжения больной должен носить иммобилизирующий ошейник не менее 3 часов.

По данной методике в нашей клинике лечилось 286 больных. Всем проведен полный курс вытяжения, за исключением 14 больных с гипертонической болезнью, у которых отмечалось ухудшение после первых же сеансов. При цервикальной миелопатии вытяжение не применялось. У подавляющего большинства больных (223 человек) мы получили хороший непосредственный результат - в первую очередь уменьшение или исчезновение цервикальной дискалгии, корешковых болей, а также некоторых вегетативно-дистрофических синдромов (плече-лопаточный (периартрит, головные боли, кардиальный синдром). У 47 больных эффект не был достигнут, а у 16 больных отмечалось ухудшение (усиление головных болей).

Результаты дальнейшего наблюдения за больными, лечившимися вытяжением, оказались менее оптимистичными: лишь у 68 человек через год не было рецидива; у остальных достигнутый эффект продолжался в среднем 4 - 6 месяцев; 80 больным проведен повторный курс вытяжения и также с временным улучшением.

Более длительные ремиссии получены от подводного вытяжения в сочетании с подводным массажем.

Новокаиновая блокада. Наиболее эффективной при остеохондрозе оказалась новокаиновая блокада передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому.

Техника блокады. Прощупав нижний конец передней лестничной мышцы, отодвигают кнутри грудино-ключично-сосковую мышцу. Для ее расслабления шею предварительно наклоняют в больную сторону, а голову - в здоровую. Перпендикулярно к мышце вводят тонкую иглу на глубину не более 0,5 - 0,75 см так, чтобы не проколоть мышцу. После этого вводят 2 мл 2% раствора новокаина.

У 132 из 184 больных мы наблюдали быстрый обезболивающий эффект. Уже через 10 - 15 минут больные отмечали уменьшение (а некоторые и исчезновение) болей в плече-лопаточной области и шее. После блокады уменьшалось напряжение шейных мышц, увеличивался объем движения в плечевом суставе (при ранних стадиях плече-лопаточного периартрита); у некоторых больных менее интенсивными становились головные боли и боли в области сердца и даже корешковые боли. К сожалению, эффект от блокады передней лестничной мышцы у большинства больных оказался нестойким. Многим приходилось повторять эту процедуру по нескольку раз.

Эффективность внутридисковой спирто-новокаиновой блокады диска проверена нами у 9 больных, в основном с плече-лопаточным болевым синдромом. Смесь в количестве 0,3 мл (10% раствора новокаина и 96° этилового спирта в отношении 10 : 2) вводили одномоментно. Из-за сложности методики и нестойких результатов эти блокады не рекомендуется применять.

Гормонотерапия. Более перспективно внутридисковое введение гидрокортизона, противоотечное действие которого хорошо известно.

При поясничных остеохондрозах такую методику применил Feffer (1956). О местном введении гидрокортизона при плече-лопаточном периартрите (по 25 ед. до 5 раз) сообщают и другие авторы. Rutan и Gauke (1957) советуют при шейном остеохондрозе субарахноидально вводить гидрокортизон-ацетат, a Thierry-Mieg (1961) является сторонником его эппдурального введения. Имеются рекомендации применять АКТГ внутримышечно по следующей схеме: первые 4 дня по 10 ед. 2 раза в сутки с последующим уменьшением дозы на 5 ед. в сутки (цит. по И. А. Шустину).

Мы осуществили внутридисковое введение гидрокортизона (по 10 - 15 ед.) 12 больным во время дискографии. У всех этих больных явно уменьшился болевой синдром. Однако лечение гидрокортизоном, как и вообще гормонотерапия, имеет противопоказания, о которых нужно всегда помнить (язвенная болезнь, диабет, возраст, скрытые гнойные процессы, перенесенный гломерулонефрит, кариозные зубы и т. д.).

Медикаментозная терапия в основном носит симптоматический характер. Сюда включаются седативные средства (бром, настой валерианы), снотворные (барбамил, люминал), анальгетики (реопирин, анальгин, амидопирин, бутадион), эффект которых усиливается при их комбинации с десенсибилизирующими и нейроплегическими средствами (димедрол, аминазин).

Внутривенным введением 0,5% раствора новокаина (10 - 20 мл) не только достигается болеутоляющий эффект, но и ликвидируются застойные патологические очаги. Учитывая участие симпатической нервной системы при вегетативно-дистрофических процессах, некоторые авторы (Saker, 1952, и др.) рекомендуют прием симпатиколитиков (пахикарпин, гитергин). При сочетанных синдромах, сопровождающихся хронической сосудистой недостаточностью, показано применение сосудорасширяющих препаратов типа папазола, папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты в комбинации с ганглиоблокаторами (пентамин, ганглерон).

Широкое применение получили витамины комплекса В. Курс лечения: витамин B₁ 6% 15 - 20 инъекций по 1 мл подкожно в день и витамин В₁₂ по 500 мг - 1,0 внутримышечно в течение 10 - 14 дней.

Благоприятное влияние оказывает румалон (по 1 мл подкожно, ежедневно; курс 25 инъекций) у больных с кардиальным и плече-лопаточным синдромами. Препарат, являющийся экстрактом из хряща и красного костного мозга молодых животных, увеличивает количество мукополисахаридов, улучшает синтез хондроитинсульфата и способствует задержке воды в гиалиновом хряще.

Массаж и лечебная физкультура. Применение массажа мышц шеи и рук - довольно эффективный метод лечения. Целью массажа является поддержание нормального тонуса мышц и уменьшение мышечных контрактур. Лучше всего действует интенсивное глубокое разминание мышц осязательным давлением. Курс лечения 10 дней по 15 минут в день. При массаже затылочной области рекомендуется слегка отступать в сторону от средней линии.

Лечебная физкультура улучшает кровообращение и укрепляет мышечный воротник. Мы пользуемся методикой, разработанной в нашем отделении и являющейся модификацией методики М. Н. Мининой (1937). Выполнение движений должно быть плавным, без рывков во избежание травматизации корешков. Как и массаж, лечебная гимнастика в остром периоде противопоказана из-за опасности обострения процесса.

Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия является наиболее распространенным методом лечения шейных остеохондрозов. Все наши больные пользовались тем или иным видом физиотерапевтического лечения. Не останавливаясь на всем арсенале средств, укажем те, которые применяются чаще.

На первом месте стоит электрофорез новокаином (2% раствор) с активным электродом в области затылка, а на втором - в области надплечья или плеча. Курс состоит из 10 сеансов с последующим переходом на электрофорез с йодистым калием (также 10 сеансов). Можно использовать ультразвук интенсивности 0,5 - 0,8 вт/см², токи Бернара, луч-58, индуктотермию, парафиновые аппликации. Указанные процедуры следует применять выборочно по 6 - 8 сеансов на курс.

Применяя тепловое лечение, необходимо помнить, что чрезмерное тепло (глубокое прогревание) приводит к отрицательному эффекту.

Бальнеотерапия. Бальнеотерапию пропагандируют многие авторы. М. К. Бротман (1955) рекомендует азотно-радоновые, сероводородные, солено-углекнслые ванны (в санаторно-курортных условиях). Из 360 наблюдавшихся нами больных 236 человек прошли курс радоновых и хвойно-соленых ванн. Сероводородные ванны принимали 55 человек; концентрация сероводорода 100 - 130 мг/л при температуре воды 37°, продолжительность процедуры 10 - 15 минут. Курс лечения 8 - 10 ванн. На большинство больных (184 человека) такие ванны действовали положительно.

Рентгенотерапия. О положительных результатах рентгенотерапии при шейном остеохондрозе сообщают Л. Д. Подлещук (1957), В. И. Тузь, А. Е. Рубашева (1957), Hess, Morrison (1955), М. Г. Гольдема (1965), А. Ю. Ратнер (1970) и другие авторы. Улучшение или стойкое выздоровление после применения рентгенотерапии отмечено ими у половины больных. Мы применяли рентгенотерапию у больных с тяжелыми обострениями, сопровождавшимися вегетативными синдромами.

Методика лечения. Разовое облучение 25 - 30 р; поле облучения от 6х6 до 8х10 см. Проводится 8 - 10 сеансов (суммарная доза 250 - 300 р); интервалы между сеансами 3 - 4 дня.

Большинство больных с тяжелыми субъективными рсстройствами (особенно с кардиальными синдромами) после курса рентгенотерапии отмечают значительное улучшение. Ремиссия длится не больше года.

Мы применяем следующую схему консервативного лечения.

Лечение в период обострения: 1) болеутоляющие средства (анальгин, пирамидон, бутадион, реопирин) по 0,5 г 3 - 4 раза в день; 2) новокаиновые блокады (передней лестничной мышцы, паравертебральные и др.); 3) вытяжение малыми грузами (до 3 кг); 4) ношение воротника типа Шанца (стеганый ошейник) после вытяжения; 5) физиотерапевтическое лечение; 6) витаминотерапия.

Лечение в период ремиссии: 1) утром лечебная физкультура; через 15 - 20 минут массаж мышц шеи и верхних конечностей, после чего часовой отдых в кровати; 2) электрофорез с новокаином, калием; 3) микроволновая терапия, при чередовании с радоновыми ваннами; 4) через 40 минут вертикальное вытяжение по указанной выше методике. Одновременное применение витаминотерапии (комплекс витаминов В и С) - не менее 20 инъекций на курс, и седативных средств. Средний срок пребывания в стационаре при таком лечении составляет 30 - 35 дней.

Выработанную схему не всегда можно строго соблюдать. Необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, индивидуальную непереносимость некоторых процедур и т. д.

Клиника "Семейный доктор"