Топографо-анатомическое обоснование переднего доступа к телам шейных позвонков

Важное значение имеет топографическая анатомия некоторых образований, связанных с применением переднего доступа к телам и дискам шейных позвонков. Прежде всего имеется в виду участок между С₄ и Th₁, который обычно поражается остеохондрозом.

Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два отдела - передний и задний. Это деление обосновано анатомически, так как к поперечным отросткам прикрепляются листки и отроги шейных фасций.

Шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют последним спадаться при ранении, поэтому повреждение даже мелких вен шеи опасно из-за возможности воздушной эмболии.

Кожа передней поверхности шеи тонкая и подвижная. Местами она связана соединительнотканными перемычками с m. platysma. Из поверхностных вен следует отметить v. jugularis externa, которая пересекает в косо-вертикальном направлении m. sternocleidomastoideus и ниже следует вдоль заднего края последней.

Щитовидный хрящ располагается на уровне VI шейного позвонка. К старости в связи с опущением гортани он находится на уровне C₇. С боков от гортани располагаются боковые доли щитовидной железы. Гортань обладает значительной подвижностью и принимает разное положение в зависимости от движения головы. Так, при резко запрокинутой кзади голове и открытом рте гортань опускается.

Скелетотопически трахея начинается с уровня соответствующего диску С_6-7. К задней стенке трахеи вплотную прилежит пищевод. С боков от трахеи в верхнем отделе лежат боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе, у вырезки грудины, к трахее примыкают общие сонные артерии. Боковые доли щитовидной железы прикрывают медиальные полуокружности общих сонных артерий. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei.

Пищевод на уровне шеи слегка отклонен от средней линии влево и довольно тесно связан с трахеей. В бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Слева его петля несколько больше, чем справа. Сзади пищевод примыкает к позвоночнику с расположенными на нем mm. longi capitis et carvicis; их разделяет предпозвоночная фасция. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой. На расстоянии 1,5 - 2 см от щитовидного хряща боковую стенку пищевода пересекает нижняя щитовидная артерия. По сторонам от пищевода, на расстоянии 1 см справа и 6 - 7 мм слева, проходит общая сонная артерия. Сосудисто-нервный пучок (а. саrotis communis v. jugularis int. и n. vagus) окружен фасциальным влагалищем и располагается между m. sternocleidomastoideus и предпозвоночнымн мышцами (mm. longi colli и scalenus anterior). Артерия лежит медиально, вена - латерально, а нерв - между ними и сзади. В средней трети сосудисто-нервный пучок пересекается m. omohyoideus, а в нижней трети располагается между ножками m. sternocleidomastoideus; здесь v. jugularis interna находится более кпереди (Н. И. Пирогов). Глубже артерии и параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шейный симпатический ствол. Симпатический ствол легко распознается по наличию узлов. Смещаемость его меньшая, чем ствола блуждающего нерва.

Мы не останавливаемся на других важных образованиях (например, spatium antescalenum, топографии диафрагмального нерва и т. д.), так как при переднем доступе к позвоночнику они не попадают в операционную рану.

Для обнажения позвоночника существуют два кожных разреза: 1) поперечный, косметический (как при струмэктомии) и 2) продольный, по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus. Последний менее травматичен, особенно при вмешательстве на двух позвонках и более. При этом отдается предпочтение левостороннему доступу.

Независимо от А. А. Шабловского (1966) мы исследовали оперативные доступы к шейному отделу позвоночника на 24 трупах. Критериями являлись угол операционного действия, глубина раны и угол наклона оси операционного действия к поверхности раны. Наши исследования выявили, что все показатели пространственных соотношений в ране складываются в пользу разреза по медиальному краю m. sternocleidomastoideus. Что касается транстиреоидального разреза, то он удобен только для удаления одного диска.

Я. Л. Цивьян (1966) отдает предпочтение левостороннему доступу, напоминая, что в бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв, а петля, образуемая им слева, несколько больше, чем справа. Другие же хирурги не делают акцента на этом, оперируя как слева, так и справа. Пользуясь левосторонним разрезом, мы ни разу не встречали в ране петлю возвратного нерва.

Разрез производят по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, отступя от сосцевидного отростка и от вырезки грудины на 2 - 3 см. Однако, если планом операции предусмотрено вмешательство на С₇ и Th₁, то разрез следует начинать непосредственно в вырезке грудины.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m. platysma. Перевязывают и рассекают ветви v. jugularis anterior (иногда externa). Последовательно рассекают переднюю стенку влагалища m. sternocleidomastoideus и последнюю смещают кнаружи. При этом обзору подлежит претрахеальная фасция, прикрывающая вход в пространство между сонной артерией и срединным образованием шеи. Претрахеальную фасцию рассекают параллельно и отступив кнутри на 1 - 1,5 см от сосудисто-нервного пучка. Сосуды осторожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (mm. sternohyoideus и sternothyreoideus) отслаивают кнутри. Для обеспечения лучшего доступа m. omohyoideus можно пересечь между двумя лигатурами, чтобы к концу операции опять ее соединить. Становится видимой предпозвоночная фасция с проходящими здесь верхней и нижней щитовидными артериями. Среднюю щитовидную артерию выделяют, лигируют и рассекают. A. thyreoidea superior отходит от a. carotis externa, направляясь вниз и вперед на уровне С₂ - С₄. Так как артродезу чаще всего подвергаются позвонки, лежащие ниже С₄, артерия не мешает ходу операции и может быть отодвинута крючком. В ¹/₃ случаев (И. Б. Лихачев) эта артерия проходит ниже. При такой локализации она без ущерба может быть лигирована и рассечена (4 раза на нашем материале).

A. thyreoidea inferior проходит на уровне С₇ и подлежит перевязке редко (главным образом при манипуляциях на теле Th₁ (на нашем материале 3 раза). Через претрахеальную клетчатку тупым путем легко удается проникнуть до передней поверхности тел позвонков, покрытой превертебральной фасцией. Последнюю рассекают вдоль позвоночника. Главное внимание при этом обращают на располагающийся рядом пищевод. Для лучшей ориентации мы, как правило, перед операцией в пищевод вводим толстый резиновый зонд. Эта манипуляция помогает легче сдвигать пищевод и постоянно ориентироваться во время операции в его положении по отношению к другим элементам шеи.

После разведения краев раны и тупой препаровки становятся доступными тела позвонков и диски на уровне от С₃ до Th₁, покрытые передней продольной связкой (рис. 79, А, Б), которая в шейном отделе менее мощная, чем в грудном и поясничном отделах. Следует также помнить, что в толще длинных мышц шеи по передне-боковой поверхности тел позвонков и передней поверхности поперечных отростков располагаются симпатические стволы.

Рис. 79. Передний оперативный доступ к шейным позвонкам по Кловарду. А - топографо-анатомические взаимоотношения на горизонтальном срезе. Стрелкой указан доступ. 1 - V шейный позвонок; 2 - a. v. vertebralis; 3 - a. carotis communis; v. jugularis interna, n. vagus; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 - m. omohyoideus; 6 - m. sternohyoideus; 7 - m. sternothyreoideus; 8 - щитовидная железа; 9 - трахея; 10 - пищевод; 11 - возвратный нерв. Б - вид передней поверхности шейного отдела позвоночника. 1 - V шейный позвонок; 2 - truncus sympatliicus; 3 - a. carotis communis; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 - m. splenius cervicis; 6 - щитовидная железа; 7 - трахея; 8 - возвратный нерв; 9 - пищевод

Во всяком случае при осторожной тупой препаровке переднюю поверхность тел позвонков полностью удается освободить и дальнейшие манипуляции не встречают препятствий. Некоторые затруднения, связанные с увеличением глубины операционной раны, мы встречали у лиц с короткой шеей.

https://www.fdoctor.ru/