Оперативные вмешательства, производимые передним доступом

В последние годы радикальное оперативное вмешательство (тотальная дискэктомия и передний спондилодез), устраняющее основную патологию и дающее надежную стабилизацию, завоевывает все больше сторонников (Cloward, 1959; Bailey, 1960; Robinson, 1962; Dereymacker, 1963; Risko, 1964; Я. Л. Цивьян, 1965; А. И. Осна, 1966; Euring, Murray, и др.).

Считается, что передний спондилодез на шейном отделе позвоночника был предложен Мюрандом в 1952 г. Однако в 1958 г. Scoville сообщает, что около 10 лет назад, т. е. в 1948 г., Raney на собрании Американской нейрохирургической академии впервые доложил о переднем доступе при латеральной грыже диска на шее. Ввиду серьезного осложнения (тромбоз передней спинальной артерии) автор в дальнейшем отказался от переднего доступа. В 1952 г. Abbott произвел передний спондилодез женщине в возрасте 21 года по поводу остеолиза С₄ и С₅ позвонков. Dereymacker в 1954 г. сообщил о 34 случаях, которые он собрал к этому времени.

Приоритет переднего доступа при шейных остеохондрозах принадлежит Робинзону и Смиту, так как операция, предложенная ими, была впервые теоретически обоснована. Принципы оперативного вмешательства формулировались следующим образом; 1) тотальная дискэктомия; 2) восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства; 3) устранение компрессии нервных и сосудистых элементов; 4) создание условий для наступления костного анкилоза.

В 1955 г. Робинзон и Смит сообщили о 8 операциях передним доступом с 2 неудовлетворительными результатами; в 1959 г. Робинзон проанализировал 59 операций, причем у 40 (75%) больных результат оказался отличным и хорошим. Продолжительность наблюдения составляла от 2 месяцев до 6 лет. В 1963 г. Робинзон располагал данными уже о 110 операциях, при которых было артродезировано 190 межпозвонковых промежутков. Результаты операции зависели от количества стабилизированных сегментов: в группе больных, которым стабилизирован один сегмент, отличные и хорошие результаты получены у 90%, при стабилизации двух сегментов - у 75%, трех сегментов и более - у 50%.

Техника операции по Робинзону и Смиту (рис. 80) заключается в следующем: наркоз эндотрахеальный; тракция за голову с грузом 2,3 кг; голова в слегка разогнутом положении. Для доступа к дискам С₄ - С₇ применяют поперечный разрез кожи длиной 10 см на 3 - 4 пальца выше ключицы; пересекают m. omohyoideus. Дискографию осуществляют на операционном столе. Предпозвоночную фасцию рассекают продольно по средней линии шеи. Иссекают переднее фиброзное кольцо диска на протяжении 1,5 см в поперечнике. Дисковое вещество удаляют острой ложечкой. Гиалиновый хрящ удаляют только из центральных частей во избежание смещения трансплантата в спонгиозу тел позвонков. Величина образовавшегося дефекта 1,5х1,5х0,6 см. Трансплантат берут из гребня подвздошной кости. Для лучшего ущемления трансплантата перед его введением расширяют межпозвонковый промежуток. Этого достигают дополнительным вытяжением за голову (6,8 кг).

Рис. 80. Схема операции переднего спондилодеза по Робинзону и Смиту (А), Бейли, Беджли и Дереймакеру (Б) и Кловарду (В). 1 - во фронтальной плоскости; 2 - в сагиттальной; 3 - в горизонтальной плоскости

Через одни - двое суток больному разрешают вставать. На 4-й день накладывают специальный корсет, который больной должен носить 3 месяца. Анкилоз наступает не ранее чем через 6 месяцев. Из осложнений автор отмечает временный парез голосовых связок, синдром Горнера.

У 48 больных (из 56) осложнений не было. Отличный и хороший результаты получены у 73%, плохой - у 3 больных. Из 108 артродезированных дисков сращение наступило в 95 случаях. Авторы наблюдали рассасывание задних остеофитов после наступления анкилоза.

Техника операции по Бейли и Беджли (Bailey, Badgley, 1960), Дереймакеру (Dereymacker, 1963) является модификацией операции Робинзона и Смита (см. рис. 80). Разрезом (слева) по внутреннему краю m. sternocleidomastoideus осуществляют подход к дискам и телам шейных позвонков. Диски очищают на глубину 5 мм; хрящевые пластинки снимают. Вырезают желоб шириной 12 мм и глубиной 5 мм по всей вертикальной высоте позвонков. Из крыла подвздошной кости берут трансплантат, который укладывают в приготовленный желоб; межпозвонковое пространство заполняют стружкой для усиления остеогенеза. После операции производят вытяжение 6 недель, затем иммобилизацию опорой Тейлора в течение 4 - 6 месяцев. Применяя такую технику, авторы добились у 70% больных выздоровления и улучшения.

Операция Кловарда предложена автором в 1956 г. Доступ обычный при скелетном вытяжении за череп. После обнажения передней поверхности позвоночника длинные мышцы шеи отделяют от дисков и смещают латерально. Передние остеофиты удаляют. Переднюю часть диска вырезают в виде клина как можно шире. Специальным инструментом типа роторасширителя расширяют межпозвонковое пространство, при этом создается возможность полного выскабливания диска острыми ложечками. Хрящевые пластинки удаляют до появления спонгиозного кровотечения. Специальной дрелью, укрепленной четырьмя шипами в тела смежных позвонков, просверливают округлое отверстие глубиной до 1 см. Опилки хряща (диска) и кости удаляют. Дополнительно удаляют задние отделы диска и повторно продвигаются дрелью на 2 - 4 мм до задней продольной связки. Удаляют задние остеофиты для достижения декомпрессии нервных элементов. При обнаружении на дискограммах эпидурального разрыва диска удаляют и заднюю продольную связку для ревизии твердой оболочки и корешка. Удаляют дисковые секвестры, если их обнаруживают. В качестве трансплантата используют консервированную кость или аутотрансплантат, взятые субперпостально из крыла подвздошной кости. Трансплантат должен быть округлой цилиндрической формы соответственно образованному дефекту, но на 2 мм больше в диаметре и на 2 - 4 мм короче, чем глубина дефекта.

Трансплантат забивают с некоторым усилием (молотком) с таким расчетом, чтобы он не выступал кпереди от передней поверхности тел позвонков. После удаления распорки трансплантат ущемляется. При необходимости удаления двух дисков, во избежание слияния дефектов автор рекомендует еще больше расширять межпозвонковые промежутки, при этом удаляют меньшее количество костного вещества. Рану зашивают наглухо с оставлением дренажа на 24 часа.

Через день после операции больному разрешают вставать. Затруднение глотания из-за отека пищевода продолжается 1 - 2 дня. Больного выписывают на 3 - 4-й день после предварительной рентгенографии. Никакой иммобилизации, по мнению автора, не требуется. Через месяц после операции разрешают приступить к тяжелой физической работе. Клинические симптомы регрессируют, а анкилоз наступает спустя 3 - 4 месяца.

Большой интерес представляют данные Cloward о применении переднего спондилодеза в случае переломовывихов при лечении тетраплегии, не связанной с анатомическим перерывом спинного мозга. Передний доступ позволяет произвести открытое вправление вывиха, а трансплантат создает механическую стабильность, предупреждающую рецидив вывиха. Внешняя иммобилизация необходима до наступления анкилоза. В последнее время при переломовывихах передний спондилодез в Советском Союзе применяют А. И. Осна, Я. Л. Цивьян и сотрудники нашей клиники.

Из 250 оперированных Cloward больных 28 человек были с переломовывихами, остальные - с шейным остеохондрозом. Операция на одном диске произведена 135 больным, на двух - 65 больным, на трех - 3 больным; 16 больных были ранее оперированы задним доступом; 20 больным требовалась повторная операция в основном из-за смещения трансплантата. Боли прекращались на 3 - 4-й день за исключением 16 больных (из-за отека), которым приходилось проводить новокаиновые блокады переднего отдела позвоночника. Полное исчезновение клинических симптомов отмечено у 91%, улучшение - у 4%, отсутствие улучшения - у 2% больных; 6 больных умерли, все они были с тяжелыми переломовывихами (квадраплегиями). Из 322 артродезируемых дисков анкилоз наступил в 315 случаях.

Herzberger (1963), обладая большим опытом переднего спондилодеза при шейном остеохондрозе, считает эту операцию методом выбора даже при настоящих грыжах с вклинением их в заднюю продольную связку.

Передний спондилодез при переломовывихах средних и нижнешейных позвонков применяют Verbiest (1969), Crellin, Maccabe и Hamilton (1970). По мнению этих авторов, данная методика позволяет добиться лучших результатов и менее травматична, чем ламинэктомия и задний спондилодез.

Авторы, осуществляющие иммобилизацию позвоночника передним доступом, считают, что эта методика имеет следующие преимущества перед операцией декомпрессии спинного мозга и корешков задним доступом: 1) технически проста и менее травматична; 2) менее вероятна возможность повреждения спинного мозга; 3) дает возможность сократить сроки иммобилизации; 4) устраняет возможность дальнейшей протрузии дисков и образование остеофитов; 5) при увеличении межпозвонкового промежутка одновременно увеличивается размер межпозвонкового отверстия и уменьшается компрессия корешка; 6) создаются условия для уменьшения подвижности шейного отдела позвоночника и вместе с этим уменьшается возможность микротравматизации мозга и корешков (цит. по И. М. Иргеру, 1965).

Интерес представляют данные А. И. Осна (1966) о хирургическом лечении унковертебрального артроза с резекцией унковертебрального остеофита по разработанной автором методике. Было оперировано 53 больных, из них 36 - по методике Робинзона и Смита в видоизменении операции Кловарда. У 8 больных корешковый синдром не исчез.

По мнению А. И. Осна, чисто "декомпрессирующие" операции не дают стойкого эффекта, поэтому автор сочетает их с передней стабилизацией. Операция заключается в тотальной дискэктомии, удалении унковертебрального остеофита, артериолизе позвоночной артерии (выделение ее из рубцов) и переднем спондилодезе по Кловарду. Из 8 больных, оперированных этим методом, отличный результат получен у 5 и улучшение - у 2 больных; у одного больного эффект не достигнут. Более поздние публикации из той же клиники (А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970) показали стойкость полученных результатов у 62 оперированных с преобладанием синдрома позвоночной артерии. У подавляющего большинства больных лечение оказалось эффективным. Факторы, снижающие эффективность операции, были обусловлены: 1) погрешностями в оперативной технике (неполное удаление замыкательных пластинок, отсутствие адаптации между трансплантатом и телами позвонков, частичная декомпрессия сосудисто-нервных образований), 2) недостаточной послеоперационной иммобилизацией, приведшей к фиброзному, а не костному анкилозу; 3) Рубцовыми процессами вокруг позвоночной артерии; 4) нерациональным трудоустройством больных.

Таким образом, по литературным данным (табл. 9), при шейном остеохондрозе разные хирурги пользуются в основном тремя методиками операций переднего спондилодеза; 1) Робинзона и Смитта; 2) Бейли, Беджли и Дереймакера, 3) Кловарда.

Таблица 9

Столь высокий показатель хороших исходов операций у некоторых авторов, особенно у Кловарда, объясняется тем, что сюда отнесены данные, касающиеся части больных, которые были повторно оперированы с хорошим результатом. Однако нельзя не отметить и некоторые ее недостатки:

1. Травматичность операции. При выполнении операции по методикам Робинзона и Бейли необходимо пользоваться долотами и молотком. Сотрясения от ударов неминуемо передаются на спинной мозг и расположенные в зоне операции сосудисто-нервные образования.

2. Дополнительная операционная травма, вызванная необходимостью взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной или болыпеберцовой кости. Она наносится при всех трех оперативных методиках.

В литературе имеются указания на осложнения, возникающие после взятия трансплантата. Так, по данным Connoly с соавторами (1965), из 69 шейных спондилодезов в 16 случаях отмечались гипальгезии и упорные боли, в 3 случаях развились нагноения на месте взятия трансплантата и в 2 случаях наступил парез малоберцового нерва. Abbott (1963) из 100 шейных спондилодезов в 7 случаях отметил кровотечение из ран, в 2 - остеомиелит подвздошной кости, в 12 - стойкое расстройство чувствительности и в одном случае упорные боли в тазобедренном суставе. Кроме того, взятие аутотрансплантата увеличивает продолжительность операции.

3. Несовершенство артродеза, обусловленное неточной адаптацией и недостаточной величиной соприкасающихся поверхностей трансплантата с воспринимающей его костью.

Клиника "Семейный доктор"