Послеоперационное ведение больных и осложнения

После экстубации больного перекладывают на функциональную кровать в строго горизонтальном положении с плотными песочными валиками по боковым поверхностям головы и шеи. Для предупреждения сгибательных движений на 1 - 2-е сутки можно фиксировать голову к кровати, проведя несколько туров бинта через лоб больного. Длительность постельного режима 10 - 11 дней. В первые сутки больной получает увлажненный кислород, в течение 3 - 4 суток вводят промедол, сердечные средства. Антибиотики в послеоперационном периоде мы не применяем, так как считаем, что при асептично проведенной операции они лишние. Это подтверждается фактом заживления раны у всех наших больных первичным натяжением и тем, что температура у больных достигала 38° лишь в первые 2 - 4 дня.

Активная профилактика пневмонии заключалась в проведении со 2-го дня дыхательной гимнастики путем раздувания резинового баллона.

В послеоперационном периоде больных беспокоили боли в горле и пищеводе при прохождении пищи, связанные с травматизацией эндотрахеальной трубкой и незначительной тракцией пищевода во время операции. Поэтому со 2-го дня назначаем ингаляции с химотрипснном или эфедрином; первые 2 дня больные получают жидкую пищу (стол № 1). Как правило, эти боли проходят через 3 - 4 дня.

Большое значение придается специальному комплексу лечебной гимнастики, разработанному в клинике совместно с врачом И. К. Антиповой. Лечебная гимнастика преследует две цели: повышение мышечного тонуса и укрепление мышц верхних конечностей, гипотрофия которых наблюдалась у многих больных до операции.

На 10 - 11-й день, после снятия швов, производят контрольную рентгенограмму шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Больному надевают внешний фиксатор, который он должен носить до наступления анкилоза артродезированных позвонков.

Внешнюю фиксацию осуществляют предложенным нами полужестким "стеганным" воротником.

Перевод больного из горизонтального положения в вертикальное часто сопровождается нарушением общего состояния - побледнением, появлением пота, тошноты, рвоты. Во избежание этого за 2 - 3 дня до подъема больного головной конец функциональной кровати постепенно поднимают почти до вертикального уровня.

Обычно больных выписывают из стационара на 14 - 16-й день после операции.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечают все хирурги, оперирующие на шейном отделе позвоночника. Так, Connoly и Seymour (1965) из 69 передних спондилодезов при 35 отмечали осложнения. Bobinson с соавторами (1962) сообщают о параличе голосовых связок у 4 больных, из них у 2 больных паралич был довольно стойким. Abbott (1963) приводит данные о 23 осложнениях из 101 операции. Кроме того, все хирурги упоминают о проходящих дисфагии и хрипоте (на материале Cloward, у 10% оперированных) и единичных, но грозных осложнениях в виде повреждения спинного мозга (Cloward), a. vertebralis и перфорации глотки (Robinson). Clewellum и Richardson (1965) предупреждают о возможности остеомиелита, асептического некроза шейных позвонков и перфорации пищевода. Осложнения в основном связаны со взятием трансплантата.

Применение операции переднего "окончатого" спондилодеза позволяет избежать подобных осложнений. Мы также ни разу не встречали осложнений со стороны операционной раны. Из 164 оперированных нами больных осложнения в послеоперационном периоде развились у 18 человек. Остановка дыхания наблюдалась у одного больного через 9 часов после операции. Она наступила внезапно на фоне удовлетворительного состояния. После экстренной трахеотомии и проведения аппаратного дыхания в течение 10 минут восстановилось самостоятельное дыхание и дальнейшее послеоперационное течение было гладким. В данном случае остановка дыхания была вызвана раздражением блуждающего нерва во время операции. Учитывая это, все последующие операции мы обязательно заканчивали ваго-симпатической новокаиновой блокадой и подобного осложнения больше не имели.

Длительная дисфагия продолжительностью более месяца наблюдалась у одного больного. Обычные наши мероприятия успеха не имели, причем периодически на 1 - 2 дня эти явления исчезали, потом вновь появлялись. Патологии со стороны ЛОРорганов у больного обнаружено не было. Произведена контрастная рентгеноскопия пищевода. Через день после приема сернокислого бария дисфагия окончательно исчезла (срок наблюдения 4 года). Причина столь длительной дисфагии не ясна. Основное значение имела общая астенизация больного и лабильность его нервной системы.

Кишечное кровотечение. Подобное осложнение в литературе не описано.

Больной Б., 56 лет, поступил в отделение 5/1 1967 г. В результате обследования был установлен диагноз остеохондроза шейного и верхнегрудного отдела позвоночника на уровне С₇ - Th₁ и Th₁ - Th₂. Результаты ЭКГ, рентгеноскопии грудной клетки и желудка, анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Анализ желудочного сока: общая кислотность 20, свободная - 5, связанная - 0.

18/I произведена операция дискэктомия и передний "окончатый" спондилодез на уровне С₇ - Th₁ и Th₁ - Th₂ под эндотрахеальным наркозом.

19/I состояние больного соответствует тяжести оперативного вмешательства: температура 38°, пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 130/70 мм рт. ст. 20/I у больного появились боли в животе, особенно в подвздошных областях, вздутие живота, частые болезненные позывы на стул, а через несколько часов - жидкий стул с большим количеством свежей крови и слизи (приблизительно 250 - 300 мл). Тенезмы и боли в животе продолжали беспокоить больного в течение 2 суток. Больному назначен хлористый кальций, 3% раствор глюкозы с витаминами. Бактериологическое исследование на дизентерию отрицательное. Внутривенно перелито 500 мл крови. К вечеру 22/I состояние больного удовлетворительное; кишечное кровотечение прекратилось.

Знакомство с работами анатомов и физиологов позволило нам предположить заинтересованность блуждающего нерва (раздражение во время операции) в форхмированпи описанной клинической картины, так как известно, что раздражение блуждающего нерва на шее или в грудной полости вызывает резкие и глубокие трофические нарушения в стенке кишечника с образованием язв или эрозий на слизистой оболочке (Ю. М. Лопухин, 1954).

Смещение трансплантатa. Abbot (1963), Caron и Julian (1966) и другие авторы указывают па смещение трансплантата как на одно из осложнений переднего спондилодеза. На 164 операции нами отмечено 14 случаев смещения кортикального трансплантата. В одном случае (рис. 86) данное осложнение явилось следствием нарушения поведения больного в послеоперационном периоде. Смещение трансплантата в остальных случаях связано с дефектом техники операции (недостаточное углубление паза в краниальном или в каудальном направлении тел позвонков).

Рис. 86. Рентгенограмма больного П. через 11 дней после операции. Смещение трансплантата

Пролежень пищевода - тяжелое осложнение. Оно отмечено у одного больного. Операция дискэктомии и передний "окончатый" спондилодез были произведены без технических погрешностей. На контрольных рентгенограммах после операции и в последующем положение трансплантата правильное, передний край его едва выступает (как обычно) над уровнем позвонков. Постепенно нарастали неврологические расстройства с нарушением глотания. Через 6 месяцев после переднего спондилодеза у больного возник свищ пищевода соответственно нижнему краю трансплантата, что потребовало дренирования и наложения гастростомы. Вскоре при продолжающемся усилении неврологических расстройств больной скончался. Патологоанатомический диагноз - опухоль спинного мозга (медуллобластома). Основное заболевание, несмотря на тщательное обследование в институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, было ошибочно расценено как остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Таким образом, пролежень стенки пищевода лишь косвенно связан с трансплантатом. Основная причина - нарушение трофики пищевода в результате прогрессирования основного заболевания. Даже значительно выступающие трансплантаты (по литературным данным и нашим наблюдениям) не приводят к подобным осложнениям.

fdoctor.ru