1. Анатомо-физиологические особенности грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков, сочленяющихся друг с другом посредством дисков, межпозвонковых суставов и связок. Остистые отростки позвонков черепицеобразно перекрывают друг друга. Двенадцать пар ребер соединяют все отделы скелета грудной клетки в относительно жесткую систему, причем суставные поверхности ребер располагаются на сочленованных боковых поверхностях двух смежных позвонков и межпозвонковом диске. Таким образом, межпозвонковый диск в грудном отделе сбоку прикрыт реберно-позвонковыми суставами (рис. 91). Исключение составляет XII, а 'иногда XI пара, где сочленение происходит не на уровне диска, а непосредственно на теле позвонка.

Рис. 91. Соединение ребер с грудными позвонками. 1 - lig. longitudinale ant.; 2 - lig. costotransversarium inf.; 3 - lig. costotransversarium sup.; 4 - membrana intercostalis int.; 5 - lig. capitis costae radiatum; 6 - proc. transversus

Ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника играет положительную роль, так как при этом меньше травмируются межпозвонковые диски.

Важным в анатомо-физиологическом аспекте является наличие физиологического грудного кифоза. Если в шейном и поясничном отделах физиологический лордоз приводит к максимальной нагрузке на задние отделы диска, то в грудном отделе большая часть нагрузки приходится на передние отделы позвоночника, поэтому для грудного остеохондроза более характерны передние и боковые остеофиты, которые в общем-то протекают бессимптомно. Задние же отеофиты и большие грыжи дисков в грудном отделе встречаются редко.

Частота поражений межпозвонковых дисков в грудном отделе увеличивается сверху вниз. Так, по данным Arseni (1961), из 171 пораженного диска на долю Th₁ - Th₅ приходятся единичные случаи, на долю Th₆ - Th₈ - более 10 случаев, а ниже Th₉ - уже больше 20 случаев, причем на Th₁₁ - 41 поражение (24%).

По нашим данным, чаще всего поражаются диски Th₁₁ и Th₁₂. Приблизительно такая же закономерность наблюдается и при компрессионных переломах.

В грудном отделе межпозвонковый диск шире тел смежных позвонков и несколько выступает за их пределы в передней и боковых частях, тогда как в задней части этого не наблюдается.

Объем движений во многом определяется высотой диска и возрастает при ее увеличении. Согласно данным разных авторов, амплитуда движений в каждом сегменте все же не превышает 3 - 7°. Косое расположение поперечных отростков и реберно-позвонковые сочленения резко ограничивают флексию в этом отделе позвоночника.

Площадь сечения позвоночного канала в грудном отделе меньшая, чем в шейном и поясничном отделах, и составляет 2,3 - 2,5 см² (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960). Переднюю стенку позвоночного канала образует задняя продольная связка. Заднюю стенку канала замыкают вплоть до межпозвонковых отверстий желтые связки, лежащие в промежутках между дужками. Спинной мозг, расположенный в позвоночном канале, окружен тремя мозговыми оболочками: твердой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и сосудистой (pia mater). Самая наружная из них - твердая мозговая оболочка - не прилегает непосредственно к (внутренней поверхности позвоночного канала. Их разделяет эпидуральное пространство, (заполненное рыхлой жировой клетчаткой, содержащей богатую сеть венозных сплетений. Располагаясь вдоль всего позвоночного канала, эти венозные сплетения наиболее выражены у межпозвонковых отверстий и образуют здесь межпозвонковые вены. Спинномозговые корешки, отходящие под острым углом, залегают в своих влагалищах (представляющих собой выпячивания твердой мозговой оболочки) почти до межпозвонкового ганглия. Дистально от межпозвонкового ганглия чувствительные и двигательные корешки образуют смешанный нерв (funiculus). Длина корешков увеличивается в каудальном направлении. Так, на уровне Th₁₂ она равняется 81 мм (Сеnn, 1962).

Рис. 92. Схематический разрез через грудной отдел спинного мозга и пограничный симпатический ствол. 1 - plex. venosus vertebralis inf.; 2 - cornu anterius; 3 - neuron motoricus; 4 - neuron sensoricus; 5 - radix dorsalis n. spinalis; 6 - cornu posterius; 7 - cornu lateralis; 8 - neuron (viscero) afferens; 9 - radix ventralis; 10 - radix dorsalis (gangl. spinale); 11 - neuron preganglionaris; 12 - neuron post.ganglionaris; 13 - truncus sympathicus (r. interganglionaris); 14 - r. cammunicans griseus; 15 - r. communicans albus; 16 - n. spinalis (intercostalis); 17 - gangl. trunci sympathies, 18 - radix n. splanchnici; 19 - n. splanchnicus

От смешанного нерва после выхода его из межпозвонкового отверстия отходят следующие ветви: передняя, задняя и менингеальная (синувертебральный нерв Люшка). В боковых рогах спинного мозга и боковых частях передних рогов располагаются симпатические клетки, аксоны которых выходят из спинного мозга в составе передних корешков. Симпатические клетки в спинном мозге сосредоточены главным образом в грудном отделе (от VIII шейного до I - IV поясничных сегментов). Выходящие из спинного мозга в составе передних корешков симпатические волокна образуют rami communicantes albi. Последние входят в пограничные симпатические стволы (рис. 92). Эти волокна, берущие начало в сером веществе спинного мозга, называются преганглионарными (Е. К. Сепп и др., 1962).

Tarsy (1963), В. В. Ткач и В. И. Зяблов (1964) показали, что по выходе из межпозвонкового отверстия синувертебральный нерв соединяется в единый ствол с симпатической ветвью, отходящий от пограничного симпатического ствола. После этого нерв возвращается в позвоночный канал, где делится на две ветви: короткую, теряющуюся в венозном сплетении, и длинную, которая достигает эпидурального пространства и распадается на отдельные ветви, иннервирующие надкостницу позвонков, связочный аппарат, капсулу суставов, твердую мозговую оболочку, заднюю часть межпозвонкового диска (Tsukada, 1938; Л. А. Отелин, 1958).

Большая часть волокон, отходящих от симпатических узлов, образует пучки симпатических волокон, которые направляются к внутренним органам, входят в состав висцеральных сплетений, или в ганглиях, расположенных в самих органах (сердце, желудочно-кишечный тракт и др.).

В грудном отделе пограничный ствол состоит из 10 - 12 симпатических узлов, располагающихся на уровне суставных линий спереди от головок ребер. Артроз в области позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений часто сопутствует остеохондрозу грудного отдела и является его следствием (рис. 93). Интимная связь спинномозговых нервов и симпатического ствола с капсулами указанных суставов в этих условиях приводит не только к опоясывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетативным синдромам.

Рис. 93. Рентгенограмма больной Л. Артроз правого поперечно-реберного сочленения вследствие остеохондроза Тh_9-10

Связь между грудными и шейными узлами осуществляется богатой сетью анастомозов. Нижнешейный и верхнегрудной узлы, соединяясь, образуют ganglion stellatum, расположенный между поперечным отростком С₇ и шейкой I ребра. От звездчатого узла отходят основная сердечная ветвь n. cardialis, ветви к позвоночнику, пищеводу, бронхам, к возвратному нерву и сонным артериям. В иннервации сердца участвуют также ветви от четырех верхних грудных симпатических ганглиев, блуждающие и глоточные нервы (Б. В. Огнев, 1959). Брюшной нерв, образованный симпатическими волокнами от Th₅ до Th₁₀ узлов, проходит через диафрагму и вступает в солнечное сплетение. От брюшного нерва отходят волокна к пищеводу и нисходящей аорте.

Сосудодвигательные нервы нижних конечностей берут начало от трех нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов, находящихся в связи с нижними поясничными и тремя верхними крестцовыми узлами.

Поражение грудных дисков, кроме статических расстройств, приводит как к прямым признакам компрессии корешков и спинного мозга, так и к раздражению массы эфферентных волокон, проявляющихся вазомоторными, вегетативными и трофическими реакциями. Нередко после удаления основного очага (грыжа диска) неврологические расстройства остаются. В этом отношении интересна концепция Gutzeit о функциональном и органическом расстройстве внутренних органов на почве дискогенного сдавления корешков. Длительное дискогенное раздражение способствует образованию инертной болевой доминанты коры головного мозга, что приводит к расстройству некоторых выработанных условных рефлексов и дифференциаций (например, торможение стереотипов мускулатуры позвоночника). Все это объединяется общим названием "рефлекторное звено патогенеза" дискогенной болезни.

Изучение литературы последних лет показывает, что определенное число случаев острых и хронических ишемий спинного мозга связано с патологией межпозвонкового диска. В 1962 г. С. И. Довщенков и Т. В. Шамова опубликовали наблюдение миомаляции на уровне Тh₆ при выраженном остеохондрозе.

Рис. 94. Схема васкуляризации сегментов спинного мозга (по Lazorthes). 1 - шейный отдел; 2 - грудной отдел; 3 - пояснично-крестцовый отдел; 4 - позвоночная артерия; 5 - передняя спннальная артерия; 6 - корешковые артерии шейного утолщения; 7 - подключичная артерия; 8 - грудная корешковая артерия; 9 - артерия поясничного утолщения, или большая передняя корешковая артерия Адамкевича

Кровоснабжение спинного мозга (рис. 94) осуществляется в основном передней спинальной артерией, которая образует 6 - 8 корешковых артерий с их анастомозами. Некоторые отделы снабжаются всего одной корешковой артерией. Закупорка ее может привести к ишемии большого участка спинного мозга. Из бассейна передней спинальной артерии снабжается ⁴/₅, из задней ¹/₅ вещества спинного мозга. Задняя спинальная артерия богата анастомозами, поэтому ее закупорка обычно не ведет к расстройствам кровообращения. Zülch (1954) считает наиболее ранимыми зоны, которые являются наименее васкуляризованными (С₆, Тh₃, Th₁₂ и L₁ сегменты). Однако клиника не всегда это подтверждает. По Corbin (1960), наиболее ранимые зоны - утолщение спинного мозга (шейное утолщение - от С₃ - Th₁, которое питается тремя - четырьмя корешковыми артериями, и поясничное утолщение от Тh₆).

Указанные анатомические особенности грудного отдела позвоночника и главным образом сложное взаимодействие вегетативной иннервации накладывают отпечаток на клинику грудного остеохондроза. В первую очередь речь идет о симптомах со стороны внутренних органов, порою симулирующих органические заболевания последних.

Рис. 95. Схема вегетативно-висцеральной иннервации (по И. И. Русецкому)

Схема вегетативной нервной системы приведена на рис. 95. Ниже представлены данные об иннервации внутренних органов грудными сегментами.

Число больных с грудным остеохондрозом, по-видимому, намного большее, чем можно предполагать по частоте диагностируемых случаев. Причина заключается в том, что главные свои жалобы больные акцентируют на висцеральных расстройствах. Именно этим обстоятельством объясняется длительность лечения таких больных у терапевтов.

fdoctor.ru