2. Клиническая картина грудного остеохондроза

Клиническая картина грудного остеохондроза чрезвычайно разнообразна, но ни один из симптомов не является строго специфичным (Love, Kiefer, 1950). В основном симптомы зависят от локализации процесса и степени его выраженности.

Нередко в отечественной и зарубежной литературе внимание клиницистов направлено на заднюю грыжу диска, и, если на операции ее не обнаруживается, диагноз считается ошибочным. Однако грыжа диска - это лишь одно из проявлений остеохондроза. Она может усугублять тяжесть его клинического течения, но не является основной причиной последнего. К тому же в грудном отделе грыжа диска встречается очень редко. При обследовании 86 больных с остеохондрозом грудного отдела позвоночника нами выявлено всего 3 задние грыжи и 26 протрузий. Значительная частота выявления редкой патологии, вероятно, связана с целевым отбором наших больных.

Характерно, что боль с самого начала локализуется в позвоночнике и лишь со временем иррадиирует в другое место. Но новая локализация болей порой бывает настолько сильной, что фиксирует основное внимание больного и врача. Иррадиация болей и вегетативные расстройства протекают по типу корешковых нарушений либо компрессионных или ишемических миелопатий (English, 1948; М. С. Гзелишвили, 1960; Е. П. Турова, 1964; И. П. Коломейцева, 1965, и др.).

Боль в грудном отделе позвоночника - основной симптом, который отмечался у всех больных. После физических нагрузок или долгого пребывания в одном положении боли усиливались. Это заставляло больных часто менять положение даже во время ночного отдыха. Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия (А. М. Вейн, 1971), проявляющаяся жгучими, ноющими или тупыми болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение "железных клещей", сдавливающих грудную клетку, чаще ночью. По мнению Matzen (1968), этот своеобразный феномен обусловлен исчезновением рефлекторного напряжения мышц и связочного аппарата во сне, в результате чего чувствительные рецепторы подвергаются растягивающему давлению поврежденного межпозвонкового диска.

Болезненность при перкуссии остистых отростков выявлена у 83 больных. Иногда боли были очень интенсивными и иррадиировали в другие отделы позвоночника и внутренние органы.

Больной К., 33 лет, столяр, поступил в отделение с жалобами на сильные боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся после длительного пребывания в одном положении. Просыпается по ночам от болей в межлопаточной области, в области сердца, в эпигастральной области и нижних конечностях. Болен 4 года. Заболевание связывает с частыми травмами при занятиях тяжелой атлетикой. Лечился в терапевтических отделениях по поводу вегетоневроза.

Объективно: со стороны внутренних органов отклонений не обнаружено, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, анализы желудочного сока, крови и мочи в пределах нормы.

Умеренно выраженный левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе позвоночника. Движения ограничены и болезненны. Длинные мышцы спины напряжены. Перкуссия остистых отростков на уровне Th₁₁ и Th₁₂ вызывает иррадиирующую боль в области сердца и сердцебиение. Перкуссия остальных остистых отростков безболезненна. Снижение нижнебрюшного рефлекса слева, гипестезия на этой же стороне спереди на уровне Тh₁₀ - Th₁₂ корешков. Симптом Бабинского слева слабоположительный. Ликвор прозрачный, белок 0,49‰; ликвородинамические пробы блока не выявили.

На спондилограмме грудного отдела незначительный левосторонний сколиоз, неравномерное снижение межпозвонковых промежутков и тел Th₆ и Th₉.

Эпидурография (50 мл 20% верогрофина): протрузия диска на уровне Th_11-12 и Th₁₂ - L₁ (рис. 96).

Рис. 96. Эпидурограмма больного К. Протрузия диска на уровне Th_11-12 и Th₁₂ - L₁

Назначен курс консервативной терапии: вытяжение по наклонной плоскости, лечебная гимнастика, массаж, паравертебральные блокады, продольная индуктотермия и хвойно-соленые ванны. Выписан со значительным улучшением. Работает по прежней специальности. Наблюдается 5 лет. Остаются незначительные симптомы недостаточности позвоночника; боли со стороны внутренних органов полностью исчезли.

Ограничение подвижности грудного отдела позвоночника (в основном разгибание) установлено у 69 обследованных больных. У некоторых из них любой резкий поворот, сотрясение или кашель усиливали боли; часть из них не могла пользоваться городским транспортом. Локальная болезненность (иногда с иррадиацией) при осевой нагрузке позвоночника выявлена у 50 больных, а у 38 больных обнаружен умеренно выраженный сколиоз. Последний нередко сочетался с напряжением длинных мышц спины.

Нарушение чувствительности. При остеохондрозе грудной локализации нарушение чувствительности выявляется более четко, чем при этом заболевании других отделов. Это обстоятельство связано с распространенным характером поражения (М. Б. Кроль, 1966).

Чувствительность была нарушена у 56 (65%) наших больных, из них гиперестезия оказалась у 17, а гипестезия - у 39 человек. Парестезии наблюдались у больных с сочетанной формой остеохондроза (чаще с шейной).

Изменение сухожильных рефлексов характерно для грудного остехондроза, так как поясничные и крестцовые сегменты спинного мозга, в которых замыкаются дуги коленного и ахиллова рефлексов, находятся на уровне нижнегрудных позвонков. Дегенерированные диски могут воздействовать как на проходящие здесь корешки, так и на спинной мозг (Е. К. Сепп, 1962). Поражение передних корешков может вызвать сегментарное выпадение функции брюшной мускулатуры.

У наблюдавшихся нами больных чаще всего оказывались повышенными коленный (у 22 человек) и ахиллов (у 12) рефлексы. У 4 больных имелся клонус стоп. Снижение рефлексов (в основном ахилловых и брюшных) выявлено у 16 больных. Нередки двусторонние нарушения. У 2 больных при наличии грыжи на уровне Тh_11-12 наблюдались патологические рефлексы (симптомы Бабинского и Россолимо).

Хотя нарушение рефлексов встречается довольно часто, для топической диагностики этот симптом (в отличие от нарушения чувствительности) мало значим.

Исследование спинномозговой жидкости. Ряд клиницистов (В. О. Соруханян, 1955, и др.) не придают особого значения этому исследованию при остеохондрозах. X. М. Шульман (1962) выявил повышение уровня белка в ликворе у 30% больных. По мнению М. Б. Кроля, это повышение при наличии грыжи или протрузии связано с венозным застоем. И. М. Иргер (1965) описал случай задней грыжи диска в грудном отделе с резким повышением содержания белка (26‰).

Нами проведено исследование спинномозговой жидкости у 67 больных. Увеличение содержания белка было обнаружено лишь у ¹/₄ больных (17 человек), из них до 0,5 ‰ - у 9, до 0,66 ‰ - у 7 и до 0,99 ‰ - у одного больного. Это исследование имеет дифференциально-диагностическое значение.

Вазомоторные нарушения конечностей под влиянием длительного спазма на почве болевых импульсов - нередкое проявление грудного остеохондроза. Осцилляторный индекс оказался сниженным у половины наших больных (41 человек). В основном эти изменения регистрировались на нижних конечностях. У некоторых больных наряду со снижением осцилляторного индекса выявлены понижение кожной температуры конечностей, зябкость, шелушение кожи и ломкость ногтей. У 3 обследованных (а впоследствии оперированных нами больных) имелась типичная клиника торакальной миелопатии, обусловленная задними грыжами дисков (у 2 срединными, а у одного - парамедиальной). Клинически заболевание протекало по типу экстрамедуллярного сдавления опухолью. Однако типичный анамнез (острое или подострое начало заболевания после травмы), а также данные контрастного исследования (эпидурография) позволили предположить наличие грыжи диска. Клиника торакальной миелопатии (а при одновременном сдавлении корешков - радикуломиелопатии) складывалась из четырех основных симптомов: болевого, двигательных, чувствительных и тазовых нарушений. Боли, кроме позвоночной локализации, чаще всего носят дерматомный характер по типу межреберной и абдоминальной невралгии или иррадиируют в нижние конечности. Двигательные нарушения проявляются парезом одной или обеих ног (нередко спастическим) с мышечными атрофиями последних. Характерно снижение не только поверхностной, но и глубокой чувствительности, а также парестезии. Нарушения функции тазовых органов выражаются в отсутствии ощущения прохождения мочи, задержке мочеиспускания и в запорах, а впоследствии в недержании. Нередки нарушения сексуальных функций.

fdoctor.ru