Висцеральные синдромы

Боли в области сердца (псевдоангиозный синдром). И. С. Берлянд, И. Ф. Иванова и В. М. Кариенко (1964) наблюдали 25 больных, доставленных в стационар с диагнозом стенокардии, подозрением на инфаркт миокарда, у которых при обследовании был выявлен заднекорешковый синдром, обусловленный остеохондрозом нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника. Эта проблема пока полностью не изучена, хотя ею занимаются еще с конца прошлого столетия (Potain, Huchard). За последние 20 лет ряд работ (Eaton, 1946; О. Е. Егорова, 1953; И. Б. Гордон, 1966; А. Д. Динабург, 1967, и др.) посвящен изучению механизма возникновения и клинических особенностей синдрома заднекорешкового радикулита с острым приступом болей в груди, принимаемого часто за коронарную болезнь. Не исключено, однако, совпадение обоих синдромов и возможность различных вариантов (И. Б. Гордон, 1966).

Распознавание истинной причины болей нередко затруднительно. При наличии тщательно собранного анамнеза удается выявить, что боли в области сердца возникают одновременно с болями в позвоночнике, иногда после поднятия тяжести ("прострел"), при неудобном положении тела, а также при кашле и чиханье. Псевдоангиозная боль может быть давящей, сжимающей, опоясывающей, может локализоваться загрудинно и в области сердца, иррадиировать в левый плечевой пояс. Боли почти не поддаются воздействию нитроглицерина и валидола; интенсивность их обычно уменьшается через 15 - 20 минут, но нередко они держатся долго (несколько суток), а после их исчезновения остается болезненность в левой руке и ребрах (от II до V). В отличие от грудной жабы корешковые боли менее мучительны, но если боль начинается с "прострела", то появляется ощущение скованности всей грудной клетки, больные застывают, не решаясь пошевелиться. Дыхание в таких случаях поверхностное. Нередко эти приступы принимают за астму или невротические реакции. На ЭКГ изменений не обнаруживается. Davis (1957) считает наиболее важным диагностическим доказательством корешкового синдрома возобновление сердечных болей при надавливании на остистые отростки Th₂ - Th₇. Этот симптом выявлен нами у 12 больных. У 23 наших больных констатированы боли в области сердца и сердцебиения. Временами они имели характер настоящих приступов. На ЭКГ ни в одном случае очаговые изменения не были обнаружены. Эти больные длительное время лечились по поводу вегетоневроза и стенокардии. Боли в области сердца часто сочетались с головными болями.

Больной С., 40 лет, служащий, поступил в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей в области сердца, которые начинались с "прострела" в грудном отделе позвоночника опоясывающего характера и иррадиацией в левую руку и эпигаетральную область; приступы часто появляются при разных движениях и сопровождаются побледнением, холодным потом и дизуричеокими явлениями. Болен 16 лет. Последнее время приступы повторяются 2 - 3 раза в месяц. В анамнезе травма позвоночника (без компрессии). Периодически находился на обследовании в терапевтических стационарах по поводу болей в области сердца (подозревали стенокардию), а также в хирургической клинике с подозрением на диафрагмальную грыжу. После тщательного обследования оба диагноза были сняты. Переведен на облегченную работу (инвалидность III группы).

Объективно: со стороны внутренних органов без патологических отклонений. Дефанс длинных мышц спины больше слева. Разгибание в грудном отделе и перкуссия остистых отростков Th₆ - Th₁₀ вызывает резкую локальную боль с иррадиацией в области сердца. Коленные и ахилловы рефлексы несколько повышены, брюшные отсутствуют; гиперальгезия на уровне среднегрудных корешков.

На рентгенограммах сужение межпозвонковых щелей, склероз замыкательных пластинок, неровность контуров сочленованных площадок, на уровне Th₆ - Th₁₂ краевые остеофиты и обызвествления межпозвонковых дисков Тh_10-11 и Th_11-12 (рис. 97).

Рис. 97. Рентгенограмма больного правильной С. Обызвествление дисков Th_10-11 и Th_11-12

Ликвородинамические пробы блока не выявили; ликвор прозрачный, белок 0,45 ‰.

Проведен курс консервативной терапии - вытяжение по наклонной плоскости, паравертебральные блокады, массаж, лечебная гимнастика, продольная индуктотермия, ганглиоблокаторы, бальнеотерапия.

В течение 4 лет после выписки приступы болей в области сердца не повторялись. Однако в эпигастральной области боли полностью не исчезли. Остаются также признаки вертебральной нестабильности.

Боли в животе с дискомфортом кишечника. Сообщения о развивающихся болях в животе при остеохондрозе нижнегрудной локализации отмечают ряд авторов (А. В. Арендт, 1950; Love, 1951; Gutzeit, 1951; Kamieth, 1958; Tovi, Strang, 1960; Я. Ю. Попелянский, 1961; Arseni, Nach, 1963; И. M. Иргер, 1965; Н. С. Берлянд, 1964, и др.). Имеется необходимость дифференцировать абдоминальгический синдром, обусловленный вегетативными болями, от синдрома острого живота, требующего ургентной хирургической помощи. Нередки случаи ошибочных диагнозов, повлекших за собой ненужное оперативное вмешательство. Так, Kroll и Reiss (1951), Epstein (1954) сообщают о нескольких случаях лапаротомий, предпринятых в связи с развившейся картиной острого живота. На операции изменений не было обнаружено, но повторившиеся резчайшие боли в животе с явлениями кишечной непроходимости привели к повторным исследованиям, в результате которых был диагностирован грудной остеохондроз.

Различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта мы наблюдали у 14 больных. Характерны мучительные изжоги, не зависящие от кислотных показателей, и запоры. Болевой синдром может быть резко выражен. Пятеро из указанных больных после тщательного исследования были переведены к нам из хирургического отделения как поступившие .с ошибочным диагнозом острого аппендицита. По-видимому, остаточные боли после аппендэктомии нередко обусловлены неиагностикой.

Боли в правом подреберье, по данным М. Б. Кроля (1966), Gutzeit (1951) и других авторов, нередко зависят от поражения нижнегрудных сегментов. Такие больные периодически лечатся с диагнозом холецистопатии. Мы наблюдали 16 больных с подобным симптомом.

Вольная Т., 28 лет, инженер, поступила в клинику с жалобами на боли и чувство жжения в грудном отделе позвоночника, в правом подреберье и межлопаточной области. От болей просыпается по ночам. Кроме того, отмечает быструю усталость мышц спины. Больна 3 года. Систематически лечится по поводу холецистопатии (в том числе на курортах), но без эффекта. В анамнезе травма (автоавария).

Объективно: больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормального цвета. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

Функциональные пробы печени, данные дуоденального зондирования, анализ желудочного сока, а также рентгенологическое исследование желудка и желчных путей патологических изменений не выявили. Общий анализ крови и мочи в пределах нормы. На ЭКГ изменений нет.

Имеются незначительный левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе и выпрямление шейного лордоза, напряжение длинных мышц спины справа; нагрузка по оси позвоночника и перкуссии остистых отростков Th₅ - Th₁₁ болезненна. Объем движения (особенно разгибание) в грудном отделе ограничен. Гипестезия корешков Th₇ - Th₉ больше справа. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные оживлены, патологических рефлексов нет.

На спондилограммах дегенеративные изменения среднегрудного и нижнешейного отделов позвоночника. На эпидурограмме протрузия диска Тh_11-12.

Ликвородинамические пробы блока не выявили: спинномозговая жидкость прозрачная, белок 0,264‰. После курса консервативной терапии (индуктотермия, радоновые ванны, паравертебральные блокады, вытяжение, ганглиоблокаторы, массаж, лечебная гимнастика) приступы болей в правом подреберье полностью исчезли. Ремиссия продолжалась 2 года, приступы возобновились, в связи с чем потребовался повторный курс консервативного лечения. В настоящее время жалоб не предъявляет.

Указания на возможность расстройства функции мочевыводящих путей при грудном остеохондрозе встречаются в работах Tovi и Strang (1960), которые приводят 6 случаев нарушения функции мочевого пузыря. Love и Schorn (1965) описали 22 аналогичных случая.

Мы наблюдали 7 таких больных с типичными приступами почечной колики и дизурическими расстройствами. Двое из них ранее перенесли компрессионный перелом позвоночника (неосложненный). Тщательное урологическое исследование (обзорные рентгенограммы, экскреторные урограммы, анализы мочи и т. д.) позволило полностью исключить урологические заболевания. Дегенеративный процесс позвоночника локализовался на уровне Th₉ - L₁. У одного из этих больных на дискограммах обнаружен разрыв диска Тh_11-12. Половая слабость может иметь место при грудных остеохондрозах: у женщин потеря или понижение либидо, у мужтин снижение потенции (Arseni, Nash, 1963; Love, 1965, и др.). Этот симптом зарегистрирован нами у 4 больных.

В табл. 12 представлены данные о частоте органной иррадиации и вегетативных нарушений у обследованных нами больных, страдающих грудным остеохондрозом.

Таблица 12

Нередко у больных боли иррадиировали не в один, а в несколько органов, но в таблице указаны лишь боли, которые больше всего беспокоили больных, кроме того, перечислены уровни пораженных сегментов.

Таким образом, для грудного остеохондроза наряду со статическими и неврологическими нарушениями и соответствующими рентгенологическими данными весьма характерны висцеральные расстройства. Однако этот вопрос еще полностью не изучен.

Сеть клиник "Семейный доктор"