3. Оперативное лечение поясничного остеохондроза передним доступом

Операция дискэктомии с передним "окончатым" спондилодезом

Показания и противопоказания к операции

Процент нуждающихся в операции колеблется, по данным разных авторов, в больших пределах. Согласно В. А. Шустину (1966), операция необходима 3 - 5% больных; А. И. Осна (1963) считает ее показанной у 5,4%. Примерно такие же цифры приводят Friberg (1954), оперировавший 919 больных из 20 000, Goldwell и Sheppard (1948); Joung и Walsh (1948) подвергли оперативному вмешательству 10% больных, А. Войня (1964) - 20%; Ghormley из клиники Мейо (1958) - 36%; Arseni (1957) - 44,7% (2268 оперированных больных), Krayenbühl (1959) - 75% (2796 оперированных больных).

Однако в связи с распространенностью остеохондроза число нуждающихся в операции больных даже при строгих показаниях довольно значительно. Следует отметить, что не любая форма остеохондроза является показанием к операции переднего спондилодеза. Именно от строгого разграничения показаний к переднему и заднему доступам, по-видимому, зависит эффект оперативного вмешательства.

На основании литературных данных и собственного опыта можно установить следующие показания к операции дискэктомии с передним спондилодезом (разумеется, при точно установленной локализации процесса):

1) выраженная дегенерация диска (с наличием задне-боковых выпячиваний, разрывов) с частными обострениями люмбоишиальгии;

2) постоянная люмбальгия с частыми приступами люмбаго с выраженными явлениями нестабильности позвоночника;

3) спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом;

4) неудовлетворительные результаты после операции задним доступом {рецидивы, связанные с прогрессированием остеохондроза).

Во всех этих случаях показания к операции определяются только после безуспешности консервативного лечения.

Что касается критерия безуспешности консервативного лечения, то и на этот счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем согласиться с тактикой некоторых авторов, предлагающих оперировать больных с длительностью заболевания всего 1 - 6 недель. Так, Alper (1953) оперирует после двухнедельного безуспешного консервативного лечения.

Наряду с этим вызывают возражение и большие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консервативной терапии. А. Войня (1964), например, считает, что нужно ждать не меньше года, "пока созреет грыжевое выпячивание". Длительное выжидание может привести к необратимым изменениям в корешках (Scaglietti, 1962) и развитию спондилоартроза (В. Д. Чаклин, 1965), которые впоследствии снизят эффективность проведенной операции.

По нашему мнению, оперировать больных следует после 2 - 2¹/₂ месяцев безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь идет о длительности последнего консервативного лечения, а не анамнеза заболевания (который у большинства больных превышает 3 года).

Вопрос о показанности хирургического вмешательства должен решаться индивидуально.

Противопоказания к операции дискэктомии с передним спондилодезом следующие: сердечно-сосудистая недостаточность; тяжелые заболевания легких, паренхиматозных органов, преклонный возраст с выраженными склеротическими изменениями, эпилепсия, диабет и ожирение; наличие начальных дегенеративных изменений в дисках (подлежат консервативному лечению); синдром сдавления конского хвоста (тазовые нарушения, остро наступившие порезы и др.), вызванные большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска в спинномозговом канале (показана ламинэктомия).

Топографо-анатомическое обоснование операции

Для топографо-анатомического обоснования операции переднего "окончатого" спондилодеза, помимо изучения литературы, нами проведена экспериментальная работа на 50 трупах. В секционной мы могли подробно исследовать некоторые детали хирургическои анатомии данной области, затем разработали методику операции и обосновали ряд технических приемов ее выполнения.

В литературе описано несколько видов передне-боковых забрюшинных доступов (пояснично-надгребешковый, реберно-параректальный, подреберно-забрюшинный и реберно-паховый), однако почти все хирурги пользуются левосторонним доступом. Правосторонний внебрюшинный доступ в последние годы почти полностью оставлен, так как его использование связано с большой опасностью повреждения трудно мобилизуемой и тонкостенной нижней полой вены. Этим доступом пользуется И. М. Митбрейт (1969) при спондилолистезе L₅ - S₁ IV - V степени.

По нашим данным, для широкого обнажения передне-боковой поверхности трех нижних поясничных позвонков и дисков (которые чаще всего поражаются остеохондрозом) больше всего подходит левосторонний реберно-паховой забрюшинный доступ (рис. 138) с внесенными нами незначительными изменениями.

Рис. 138. Передний забрюшинный доступ к телам поясничных позвонков по В. Д. Чаклину. А - линия кожного разреза; Б - обнажение передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков; В - схема доступа (в горизонтальной плоскости). 1 - левая общая подвздошная артерия; 2 - левая общая подвздошная вена; 3 - поясничный симпатический ствол; 4 - аорта; 5 - брюшина; 6 - большая поясничная мышца; 7 - нерв половых органов и бедра

Разрез кожи начинают от реберной дуги (по среднеключичной линии) и продолжают вниз и несколько медиально к середине пупартовой связки. Не доходя до последней на 4 - 5 см, разрез дугообразно продолжают медиально почти до средней линии. Таким образом образуется полуовальный лоскут с большим радиусом. Этот разрез отвечает двум основным требованиям - наибольшему простору и наименьшей травматичности.

После послойного рассечения передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от поперечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают кнутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко. Однако, если разрез в верхнем его отделе проводят слишком медиально, возможно повреждение брюшины, так как последняя довольно интимно связана с фасцией на уровне наружного влагалища прямой мышцы живота (Н. И. Пирогов, 1841). Отслоение надо начинать с m. psoas major.

Мочеточник, почти всегда просвечивая через заднюю париетальную брюшину, проходил книзу и медиально и пересекал левую подвздошную артерию спереди, примерно на уровне подвздошно-крестцового сочленения. Ни в одном случае мочеточник не препятствовал широкому доступу вследствие того, что он при отслоении брюшины отодвигался вместе с ней. После обнажения передней поверхности и внутреннего края m. psoas major становятся видимыми передне-боковая поверхность позвонков и их взаимоотношение с сосудами данной области. Зона доступности довольно широкая; прямому обзору в ране подлежит передне-боковая поверхность дисков и тел L₃, L₄ и L₅, а также передняя поверхность тел L₅ и S₁.

Сложность оперативного вмешательства обусловлена тремя факторами: степенью смещения сосудов, взаимоотношением между сосудами этой области и возможными вариантами сосудов.

Брюшная аорта располагается на передней поверхности тел позвонков. Левый край ее соответствует границе передне-левой поверхности позвоночника. Привычная нам картина, когда бифуркация аорты находится на уровне диска L_4-5, является лишь приблизительной схемой.

По данным А. Ю. Созон-Ярошевича (1931), уровень бифуркации аорты может колебаться от середины тела L₃ до нижней трети тела L₅. Автор считает, что с возрастом уровень бифуркации снижается. Согласно В. С. Попову (1937), бифуркация у женщин проецируется более каудально, чем у мужчин. На зависимость уровня бифуркации от формы таза указывает А. К. Мануйлов (1956): чем уже таз, тем ниже бифуркация.

Н. И. Хвисюк (1966), изучив данный вопрос на 22 трупах методом послойной препаровки с наливкой аорты и нижней полой вены, констатировал бифуркацию чаще всего на уровне тела L4 и только в 2 случаях она соответствовала уровню диска L_4-5.

На экспериментальном материале, а также исследованиями во время операций нами было установлено деление аорты на уровне диска L_4-5 более чем в ¹/₄ случаев, при этом левая подвздошная артерия пересекала наискось верхнюю треть тела L₅. Более высокое деление (вплоть до уровня нижней трети тел L₃) встречалось чаще у худощавых мужчин. В таких случаях угол бифуркации был более острым и левая подвздошная артерия пересекала диск L_4-5.

Место слияния общих подвздошных вен находится справа и ниже бифуркации аорты, позади правой подвздошной артерии. Левая подвздошная вена проходит ниже бифуркации и имеет почти поперечное положение (особенно у лиц гиперстенического телосложения).

Непосредственно прилегая к левой стенке аорты и частично к левой подвздошной артерии, парааортальные лимфатические узлы, заключенные в жировую клетчатку, образуют тяж толщиной до 1 см. Этот тяж довольно подвижный и легко отделяется от тел позвонков. Он служит естественным защитным барьером для аорты и левой подвздошной артерии при подходах к позвонкам и дискам, поэтому при смещении этих сосудов было бы ошибкой отделять их от тяжа. Такого же мнения придерживается и Н. И. Хвисюк (1966).

Между телами нижнепоясничных позвонков и аортой имеется довольно развитый слой жировой клетчатки, что облегчает ее мобилизацию. То же самое следует сказать и о подвздошных артериях. Вены же более интимно связаны с передней продольной связкой посредством фиброзных перемычек, и это, конечно, затрудняет их мобилизацию. Последняя довольно ограничена и возможна только путем осторожного рассечения этих перемычек или вместе с отпрепарованной передней продольной связкой (этот прием предложен нами совместно с Ю. Т. Кочетковым для мобилизации левой подвздошной вены).

Поясничные артерии и сопровождающие их вены, отходя от задней поверхности аорты и нижней полой вены, проходят посередине передне-боковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении. Дотирование поясничных сосудов для последующего их рассечения не представляет трудности, так как от тел позвонков они отделены слоем жировой клетчатки. После их рассечения подвижность аорты намного увеличивается.

Рис. 139. Схема впадения восходящих поясничных вен в общие подвздошные вены (по Н. И. Хвисюку)

Главную опасность при обнажении нижнепоясничного отдела позвоночника представляет левая подвздошно-поясничная вена (v. iliolumbalis) (рис. 139). Она в виде короткого, но толстого ствола (до 0,8 см) впадает в левую общую подвздошную вену на 1,5 - 2 см латеральнее тела L₅. Кверху эта вена переходит в v. lumbalis ascendes, широко анастомозируя (в толще m. psoas) с vv. lumbales. Чтобы сместить левую подвздошную вену медиально и книзу, иногда приходится лигировать и пересекать v. iliolumbalis, которая ее фиксирует. Но не всегда это легко удается. В случае ее повреждения (имевшего место у нас 2 раза) кровотечение бывает довольно обильным. По данным А. Н. Филатова (1972), венозное кровотечение из крупной вены труднее остановить, чем артериальное кровотечение. При этом мы не рекомендуем во что бы то ни стало пытаться лигировать вену; лучше применить тугую тампонаду на 10 минут, после чего кровотечение останавливается. Такой же тактики придерживается и А. В. Бондарчук (1963), имеющий большой опыт в операциях симпатэктомии. Процесс смещения левой общей подвздошной вены латерально и кверху протекает легко, особенно после пересечения впадающей в нее крестцовой вены. Эластичные и толстостенные артериальные стволы довольно легко двигаются, освобождая нужное оперативное поле.

Поясничное нервное сплетение располагается на уровне поперечных отростков в клетчаточном пространстве впереди v. lumbalis ascendes между m. psoas major и quadratus lumbarum. По данным H. И. Хвисюка (1966), сплетение находится на 0,6 - 0,8 см латеральнее тел позвонков. Опасности повреждения нервного сплетения при этом доступе не имеется. Симпатический ствол в виде тяжа, прерываемого узлами, располагается на передне-латеральной поверхности тел позвонков в толще жировой клетчатки и довольно легко может быть смещен как вправо, так и влево. Книзу он покрыт подвздошными сосудами. Расстояние между пограничным стволом и брюшной аортой составляет от 0,6 до 1,5 см. Это пространство пронизано симпатическими ветвями. Рассечение симпатической цепочки ввиду наличия обширных анастомозов (висцеральных, соединительных и межузловых ветвей) вполне допустимо. Рекомендуем производить латеральное смещение симпатического ствола вместе с продольной связкой. В противном случае возможна его травматизации с последующей послеоперационной симпатальгией (наблюдавшаяся нами у одной больной).

Передняя продольная связка довольно крепко соединена с телами позвонков и, наоборот, очень рыхло с дисками (В. П. Воробьев, 1948; Р. Д. Синельников, 1963), поэтому мы начинаем препаровку и обнажение площадки с диска (тупфером), а затем уже с тел (рассекая связку скальпелем и отодвигая ее распатором). И, наконец, для лучшего обнаружения боковой поверхности позвоночника мы отсекаем начальные волокна m. psoas major от межпозвонковых дисков, где они прикрепляются. С телами же позвонков мышца связана рыхло и легко отделяется тупым путем.

Все хирурги, пользующиеся передним доступом, указывают на возможность полной дискэктомии, и при соответствующей предосторожности операция протекает почти бескровно. В связи с увеличением поверхности трансплантатов в предложенной нами операции возник вопрос о возможности и степени безопасности обнажения довольно большой площадки диска и тел смежных позвонков для работы с цилиндрической фрезой. Топографо-анатомические исследования показали полную возможность применения фрезы диаметром 30 мм для всех дисков. Что касается дисков L_3-4 и L₅ - S₁, то для них в большинстве случаев возможно применение фрезы диаметром 32 мм. Более того, обнаженная площадь всегда больше диаметра фрезы на 5 - 6 мм и в среднем равнялась 3,5 см. "Излишняя" площадь использовалась для вставления элеваторов или специальных зеркал, защищающих крупные сосуды.

Некоторые трудности иногда возникали при вмешательстве на уровне L_4-5, особенно при высокой бифуркации. Выход из положения в таких случаях мы находили, применяя следующий оперативный прием. У нижнего края диска и параллельно ему скальпелем надсекали переднюю продольную связку до кости. Распатором отслаивали связку от позвонка на расстоянии 1,5 - 2 см книзу. Тем самым подвздошные сосуды смещались на такое же расстояние, при этом сосуды не отпрепаровываются и сама связка служит для них барьером. Пользуясь этим приемом, мы никогда не имели кровотечения.

В литературе описаны разные подходы к дискам. В. Д. Чаклин, например, для любых дисков предлагает подходить к передней поверхности позвоночника у левого края крупных сосудов, которые он смещает вправо. Этот подход удобен для всех дисков, кроме люмбо-сакрального (L₅ - S₁).

В связи с трудностями смещения левых подвздошных сосудов нам представляется более целесообразным подход к люмбо-сакральному диску по методу Осна. Суть этого подхода, также экстраперитонеального, заключается в манипуляциях на диске ниже бифуркации. Для этого тем же доступом брюшину вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой смещают вправо до появления правых подвздошных сосудов. Общие подвздошные сосуды разводят в стороны; ниже бифуркации (на 1 см) находится люмбо-сакральный диск.

Рис. 140. Передний чрезбрюшинный доступ к любмо-сакральному диску (по Sacks)

Менее травматичен подход к люмбо-сакральному диску чрезбрюшинным доступом. Однако при одномоментном вмешательстве на двух дисках и более (из которых один люмбо-сакральный), мы всегда пользовались внебрюшинным доступом, так как для вышележащих дисков чрезбрюшинный доступ опасен (возможно повреждение брыжеечных сосудов). Если операция производится только на люмбо-сакральном диске, целесообразно пользоваться чрезбрюшинным доступом (рис. 140).

При операциях на люмбо-сакральном диске фрезу вводят спереди назад строго по средней линии (рис. 141), для вышележащих дисков - спереди назад и слева направо.

Рис. 141. Применение цилиндрической фрезы на уровне L₅ - S₁. Левая подвздошная вена защищена элеватором. Для наглядности введен только цилиндр фрезы

Проведя на препаратах позвоночника дискэктомию с передним "окончатым" спондилодезом цилиндрической фрезой, мы убедились, что цилиндр не доходит до задней стенки тела позвонка, однако после подрезания и извлечения трансплантатов создаются очень хорошие условия, позволяющие под контролем зрения удалить весь диск (рис. 142).

Рис. 142. Дефекты тел смежных позвонков после дискэктомии и извлечения полукруглых аутотрансплантатов. Сагиттальный срез препарата позвоночника

Измерения и расчеты показали, что "полезная" площадь трансплантатов, т. е. поверхность, соприкасающаяся с телами позвонков (при диаметре цилиндра 32 мм и ширине межпозвонковой щели 8 мм), равна 26 см². Из этой поверхности 23 см² приходится на спонгиозу трансплантатов, которая идеально соприкасается со спонгиозой тел позвонков. Объем трех трансплантатов был равен 19 см³.

Нами осуществлены на препаратах и моделях другие методы переднего спондилодеза с соответствующими расчетами. Не говоря уже о том, что абсолютно точной адаптации достигнуть не удавалось, площади соприкосновения и объемы трансплантатов не достигали больших величин. Даже при операциях методом Осна и Хеншеля, которые выгодно отличаются от других, из общей поверхности трансплантата, достигающей 22 см², лишь половину (11 см2) составляла спонгиоза. Объем же всего трансплантата достигал не больше 12 см³.

Большой объем трансплантатов и идеальная адаптация между спонгиозной тканью на большой поверхности при операции переднего "окончатого" спондилодеза создают благоприятные условия для процессов перестройки и ускоряют сроки наступления анкилоза.

Предоперационная подготовка и обезболивание

Очень важна подготовка психики больного к операции. Не следует забывать, что больные с тяжелыми формами остеохондроза имеют длительный анамнез заболевания. Они неоднократно и безуспешно лечились в стационарных условиях и на курортах, потеряли веру в консервативную терапию.. Всю надежду они возлагают на оперативное лечение, поэтому чуткость и внимательное отношение всего медицинского персонала, способность поддержать у больного веру в благоприятный исход повышают тонус организма и не в меньшей степени важны в предоперационной подготовке, чем применение фармакологических средств.

С момента поступления в клинику больной должен систематически заниматься дыхательной гимнастикой лежа на спине. Через 3 - 4 дня после дискографии изготовляют специальную дугообразную гипсовую кроватку (рис. 143) с ватно-марлевой подкладкой, в которой больной должен будет лежать после операции. Специальных медикаментозных средств, кроме анальгетиков при сильных болях, в предоперационном периоде не применяем.

Рис. 143. Дугообразная гипсовая кроватка

Накануне операции больному очищают кишечник, тщательно бреют кожу живота и больной принимает общую ванну.

Обезболивание. Кроме характера заболевания и состояния больного, определенные требования к обезболиванию предъявляет сама методика оперативного вмешательства. Операцию переднего "окончатого" спондилодеза следует проводить под интубационным эфирно-закисным кислородным наркозом и азеотропной смесью с релаксантами и управляемым дыханием. При этом виде наркоза, помимо анальгезии, достигается хорошая релаксация мышц, облегчающая и ускоряющая операцию.

Мы применяли следующую методику обезболивания. Премедикация: накануне операции на ночь назначали по 0,1 г люминала и 1-2 таблетки андаксина; за час до операции - одну таблетку андаксина и 1 мл промедола. При поступлении в операционную больных переводили на дыхание кислородом через маску. Производили венепункцию и подключали систему для переливания крови и жидкостей.

Вводный наркоз производили 2% или 2,5% раствором тиопентала натрия или гексенала. Предпочтение отдавалось релаксантам краткого действия (листенон и миорелаксин). Дыхание управляемое, ручное 14 - 16 в минуту. При появлении признаков ослабления действия релаксантов (учащенное дыхание, неравномерный ритм), их вводят повторно. Во время вводного наркоза и интубации у большинства больных в течение 15 - 20 минут пульс учащался в среднем на 20 ударов, артериальное давление повышалось на 15 - 20 мм рт. ст. В дальнейшем, несмотря на длительность оперативного вмешательства, артериальное давление снижалось только на 10 - 20 мм рт. ст. и стойко держалось на этом уровне. Хорошая гемодинамика и адекватная вентиляция легких позволяли укладывать больного в любое удобное для операции (и рентгенографии) положение.

Экстубацию проводили после восстановления кашлевого рефлекса, адекватного самостоятельного дыхания и сознания больного. С особой осторожностью во избежание коллапса больного перекладывали в дугообразную гипсовую кроватку.

Анализ наркозных карт показал, что никаких особо шокогенных моментов в этой операции выделить нельзя (рис. 144). Во время операции обычно требуется перелить 250 - 500 мл крови.

Рис. 144. Наркозная карта больной М.

Считаем нужным упомянуть, что в запасе всегда должна находиться одногруппная кровь на случай возможного кровотечения при повреждении крупного сосуда.

Во время наркоза не было отмечено нарушения гемодинамики, газообмена и других расстройств. В послеоперационном периоде у некоторых больных отмечалась незначительная болезненность в области гортани и трахеи, связанная с введением интубационной трубки, а у одной больной - охриплость голоса в течение нескольких дней. Каких-либо серьезных осложнений от наркоза мы не наблюдали.

Техника операции

Инструментарий и бригада. Кроме общехирургического инструментария, применяющегося при обычных ортопедических операциях, при операции переднего спондилодеза мы используем специально сконструированные нами зеркала - защитники для крупных сосудов (рис. 145). Такое зеркала с закругленным нижним краем изогнуто под тупым углом, который в основном соответствует углу между аортой и левой общей подвздошной артерии. При отсутствии зеркала его могут заменить 4 - 5 элеваторов.

Рис. 145. Зеркала-защитники и трехгранное долото для операции переднего спондилодеза

Подобное описание цилиндрической фрезы дано в разделе I. Использование фрезы делает излишним применение долот, уменьшает операционную травму. Специальное трехгранное долото сконструировано нами для операции переднего спондилодеза по методу Осна. Преимущество этого долота заключается в том, что паз в теле позвонка выбивается не последовательно, а одномоментно.

Необходимо иметь острые длинные ложечки разной величины для выскабливания диска. Целесообразно пользоваться длинными инструментами, что облегчает работу в глубине раны. На случай повреждения крупного сосуда в запасе должны быть сосудистые зажимы и атравматичные иглы. Операционная бригада должна состоять из хирурга, 3 ассистентов и операционной сестры. Расположение участков операции переднего "окончатого" спондилодеза зависит от доступа (рис. 146).

Рис. 146. Расположение бригады при операции переднего 'окончатого' спондилодеза на поясничном отделе. А - при внебрюшинном доступе; Б - при чрезбрюшинном доступе. 1 - хирург; 2 - первый ассистент; 3 - второй ассистент; 4 - анестезиолог; 5 - операционная сестра

Положение больного на столе. Больной лежит на спине. Под ним укладывают кассету с пленкой. На уровне нижнепоясничных позвонков подкладывают валик для увеличения поясничного лордоза и уменьшения глубины раны. В процессе операции столу придают соответствующие наклоны: вправо (при левостороннем внебрюшинном доступе), тренделенбурговское положение (при нижней срединной лапаротомии). Систему для переливания крови и жидкостей подключают венепункцией (или венесекцией) к правой руке. Левая рука в отведенном положении лежит на подставке и используется для исследований (пульс, давление и пр.).

Разрез кожи. Обозначают линию разреза на левой половине живота. Направление разреза: от реберной дуги (по среднеключичной линии) в сторону середины пупартовой связки. Не дойдя до последней на 4 - 5 см, разрез дугообразно изгибают кнутри и продолжают почти до средней линии. Длина разреза 16 - 18 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают наружную косую мышцу живота, волокна которой тупо разделяют, а в нижнем углу раны рассекают ее апоневроз. Волокна внутренней и поперечной мышц живота рассекают по ходу кожного разреза. Зажим накладывают только на кровоточащие сосуды. Нежелательно повреждение надчревных сосудов в нижнем углу раны. Внутрибрюшинную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Этот момент требует некоторой осторожности, так как в медиальных отделах, особенно в верхнем углу раны, брюшина тесно прилегает к фасции. В случае повреждения брюшины дефект ее следует зашить обычным кисетным швом.

Отслоение брюшины. Тупо с помощью салфетки и без каких-либо усилий брюшину (с клетчаткой) отслаивают от боковой и задней стенок живота и смещают кверху и кнутри в сторону позвоночника. Левый мочеточник при этом отходит вместе с брюшиной. Отделять клетчатку от брюшины не следует, чтобы не повредить мочеточник. Свободно достигается передняя поверхность большой поясничной мышцы (m. psoas mayor), а вслед за нею и передне-боковая поверхность тел позвонков и дисков. В нижнем углу раны появляется четко пульсирующая левая общая подвздошная артерия, переходящая кверху в брюшную аорту. К последней тесно прилетает тяж парааортальных лимфатических узлов с окружающей его жировой клетчаткой. Латеральнее находится симпатическая цепочка, прерываемая несколькими узлами продолговатой формы, бледно-розового цвета. Если предполагается вмешательство на нижних двух дисках, то отслоение брюшины продолжают и в тазовой части до полного обнажения promontorium. Тогда становятся отчетливо видимыми бифуркация, обе общие подвздошные артерии и левая общая подвздошная вена. Из предпозвоночной клетчатки просвечивают поясничные сосуды (аа. и vv. lumbales), пересекающие тела позвонков в поперечном направлении.

Тупым путем (тупфером) освобождают переднюю поверхность диска. В диск вводят иглу и производят контрольную рентгенографию (для уточнения его локализации). Пораженный диск обычно мягкий на ощупь. В него удается ввести более 2 - 3 мл новокаина.

Мобилизация сосудов и обнажение площадки. Лигируют и рассекают две поясничные артерии и вены. Эти сосуды рыхло связаны с телами позвонков, что облегчает их перевязку. Отсекают начальные волокна m. psoas major от места ее прикрепления к межпозвонковым дискам. В области тел позвонков мышцу отделяют тупо. Пересекают часть соединительных ветвей пограничного симпатического ствола, после чего он легко, без насилия смещается влево вместе с продольной связкой. Аорту вместе с клетчаточным "барьером" смещают медиально и защищают зеркалами или элеваторами. Медиальному ее смещению способствует предварительное рассечение поясничных сосудов.

Обнажение площади начинают с диска. Для этого скальпелем рассекают переднюю продольную связку, которую отслаивают тупфером во все стороны. От диска она отделяется легко, от тел позвонков - только с помощью распатора.

Левую общую подвздошную артерию смещают книзу и медиально довольно легко. Труднее обстоит дело с одноименной веной, особенно при высоком ее расположении. Смещать ее в таких случаях удается вместе с продольной связкой, не отделяя их друг от друга. Прием этот описан выше. Кроме того, если имеется натяжение подвздошной вены, чтобы предотвратить ее повреждение, следует заранее перевязывать и пересечь у. iliolumbalis у места анастомоза (т. е. латеральнее края диска).

Ввиду длительности операции первостепенное значение имеют защита сосудов от возможной травматизации и нежное с ними обращение.

К смещению сосудов мы подходим дифференцированно в зависимости от уровня пораженного диска. Для дисков L_3-4 и L_4-5 достаточно сместить аорту кнутри. При высокой бифуркации Н. И. Хвисюк рекомендует подход к диску L_4-5 со смещением подвздошных сосудов латерально. К диску L₅ - S₁ мы всегда подходили ниже бифуркации, т. е. сместив общие подвздошные сосуды латерально и кверху. Предварительно лигировали и пересекали аа. и vv. sacrales. Ниже бифуркации просвечивает левая общая подвздошная вена; смещаемость ее довольно незначительна, но вполне достаточна для обнажения нижней половины тела L₅. Независимо от уровня вмешательства мы всегда освобождали площадку диаметром не меньше 3,5 см, захватывающую диск и участки тел смежных позвонков. Для люмбосакрального диска эта площадка находилась строго по передней поверхности позвоночника, для вышележащих дисков - на передне-левой поверхности.

Дискэктомия. Как и большинство авторов (Hensell, 1958; Harmon, 1959; Sacks, 1964; А. И. Осна, 1962), мы производим тотальную дискэктомию с сохранением связочного аппарата позвоночника.

На передней (или передне-левой) поверхности обнаженного диска на границе с телами позвонков производят два параллельных разреза. Третий, вертикальный, разрез соединяет два предыдущих у левого края диска. Длина параллельных разрезов 3,5 см, а вертикального разреза равняется ширине межпозвонковой щели. Глубина разрезов 0,5 см. В итоге образуется разрез в виде лежачей буквы П, из которого отпрепаровывают лоскут фиброзного кольца основанием вправо. Взятый на держалку и откинутый кнутри, лоскут фиксирует и защищает сосуды от непосредственного контакта с фрезой.

С помощью скальпеля, длинных ножниц и острых ложечек и под контролем зрения выскабливают дегенерированные ткани пульпозного ядра и внутренних слоев фиброзного кольца диска. Удаляемая ткань имеет вид сероватых фрагментов. Вследствие трещин, секвестрации и перемещений ядра раздельное выделение элементов диска почти невозможно.

После удаления диска образуется зияющее межпозвонковое пространство, передне-задние размеры которого составляют в среднем 4 см, поэтому удаление задних, наиболее "ответственных" частей диска довольно затруднительно. Однако благодаря применению цилиндрической фрезы эти возможности расширяются. Дело в том, что после формирования двух полукруглых трансплантатов их извлекают для соответствующей обработки (см. ниже). В образовавшейся округлой полости задние элементы диска как бы "приближаются" и возможность их удаления до задней продольной связки становится вполне реальной. Удаление должно быть тщательным, особенно на стороне корешкового синдрома.

Таким образом, дискэктомии является тотальной. Только несколько тонких наружных слоев фиброзного кольца (а сзади - задняя продольная связка) ограничивают с внутренней стороны межпозвонковое пространство.

Рис. 147. Межпозвонковая щель после дискэктомии. Виден округлый контур - место проведения цилиндрической фрезы

Спондилодез. На обнаженную площадку смежных позвонков устанавливают цилиндрическую фрезу с таким расчетом, чтобы она захватила равные участки тел смежных позвонков. Межпозвонковая щель проходит посередине (рис. 147). Легкими вращательными движениями цилиндр фрезы углубляют в костную ткань тел смежных позвонков на глубину 25 мм. Образованные полукруглые костные трансплантаты надрезают на этой глубине ножом-пропеллером в строго горизонтальной плоскости. Трансплантаты извлекают и ассистент подвергает их соответствующей обработке (удаление оставшихся участков гиалиновых пластинок). После извлечения трансплантатов образуется большой круглый дефект, стенкой которого является обнаженная спонгиоза позвонков (рис. 148).

Рис. 148. Округлый дефект, образовавшийся после извлечения полукруглых трансплантатов

Производят дополнительное удаление боковых и задних отделов диска до lig. longitudinalis posterior, видимость которой резко улучшается. Кровотечение из спонгиозы обычно весьма незначительное и особых мер не требует.

Обработанные полукруглые трансплантаты, предварительно повернутые на 90°, вставляют обратно в округлый дефект (рис. 149). Губчатая поверхность трансплантатов идеально соприкасается с губчатой поверхностью тел позвонков. Передняя же поверхность трансплантатов, не лишенная кортикального слоя, является довольно гладкой. Между аутотрансплантатами в сагиттальной плоскости имеется щель. В эту щель плотно укладывают гомотрансплантат размером 3,2х0,8х1,2 см (рис. 150).

Рис. 149. Полукруглые аутотрансплантаты, уложенные в дефект и повернутые на 90°

Выполняя роль распорки, гомотрансплантат препятствует выпадению аутотрансплантатов и постоянно прижимает их к телам позвонков. Второе предназначение трансплантата - стимуляция остеогенеза.

Рис. 150. Кортикальный гомотрансплантат, плотно уложенный между полукруглыми аутотрансплантатами

По данным Г. С. Юмашева (1963), лиофилизированный гомотрансплантат из губчатой кости является более полноценным пластическим материалом в биологическом смысле, но его применение ограничено из-за возможности быстрого рассасывания до замены новообразованной ткани костной тканью, поэтому мы применяем кортикальные трансплантаты.

Большую роль в регенерации и приживлении лиофилизированного трансплантата играет место пересадки. Трансплантат, пересаженный в губчатое вещество кости, замещается костной тканью быстрее и полноценнее. В этом аспекте "окончатый" спондилодез создает хорошие условия для гомотрансплантата, так как со всех сторон, кроме передней, он окружен спонгиозной тканью.

Хранят лиофилизированные трансплантаты в запаянных пробирках или пластмассовых установках. За час до пересадки пробирку вскрывают в операционной и трансплантат с соблюдением всех правил асептики перекладывают в лоток, наполненный физиологическим раствором с добавлением антибиотиков. Всего лиофилизированные трансплантаты были использованы у 246 больных. У 16 больных для полного заполнения щели между аутотрансплантатами приходилось вводить по 2 лиофилизированных гомотрансплантата. У 4 больных применялись замороженные гомотрансплантаты. Мы не можем сравнить их с лиофилизированными, так как три из них были спонгиозными и в то время, когда еще шли перестройка и замещение аутотрансплантата, они уже почти рассасывались.

После введения гомотрансплантата удаляют валик из-под поясничной области больного. Сразу же уменьшается лордоз, и всe трансплантаты оказываются крепко сжатыми между телами позвонков. Фиксация трансплантатов настолько устойчива, что извлечение их без повторного увеличения лордоза (валиком) обычно не удается.

Попутно отметим, что у подавляющего большинства оперированных больных (192 человека) до операции имелось защитное выпрямление поясничного лордоза. Верхняя площадка позвонка, подлежащего артродезированию, занимала горизонтальное положение, а перпендикуляр Фергюссона (Fergusson, 1949) трансплантатами в виде отклонен положительно, т. е. кзади от promontorium на 1 - 2 см, или же был нормальным, на уровне последнего. Задача, таким образом, состояла только в закреплении этого состояния, что вполне достигалось положением больного в послеоперационном периоде в специально изготовленной дугообразной гипсовой кроватке. Уменьшать размеры трансплантатов для выпрямления лордоза, как предлагают некоторые авторы, считаем нецелесообразным, так как при этом неминуемо появится щель между трансплантатами и телами позвонков. Для достижения же адаптации между ними (и анкилоза) больных приходится держать очень длительное время (до 3 месяцев) в полусогнутом положении. Это положение (в кифозированном гамаке) трудно переносится больными, а положение в кровати с мягкой сеткой затрудняет за ними уход.

Зашивание раны. П-образный лоскут сшивают над трансплантатами в виде ремня (рис. 151). Это предотвращает выпадение трансплантатов. Забрюшинное пространство орошают раствором антибиотиков. Извлекают зеркала и элеваторы, после чего позвоночник опять оказывается прикрытым сосудами, m. psoas major и задней стенкой брюшины. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Накладывают спиртовую повязку на линию швов.

Рис. 151. Лоскуты фиброзного кольца, сшитые над трансплантатами в виде ремня

Операция, проведенная чрезбрюшинным доступом, нисколько не отличается от описанной выше. Хотя брюшину при этом вскрывают дважды, данный доступ, по нашему мнению, более удобен при изолированном поражении L₅ - S₁.

Продолжительность операции переднего спондилодеза на одном диске в среднем составляет 2 часа, на двух дисках - 3 часа. Благодаря применению фрезы длительность операции уменьшалась по сравнению с другими видами переднего спондилодеза в среднем на 1 час.

Гистологическое исследование удаленных препаратов. Этот вопрос освещен в работах Harris и Macnab (1954), Decoux, Haucke, Rosemann и Lemerle (1958), К. И. Пыльдвере, Э. М. Пальдвере и М. А. Ратника (1961), И. Л. Клионера (1962), А. И. Осна и Н. Ф. Каныниной (1965) и др. Большинство из них исследовали грыжевое выпячивание. Все авторы подтверждают дегенеративно-дистрофический характер измененных дисков.

Нами проведено тщательное гистологическое изучение удаленных дисков при операции переднего спондилодеза. Всего обследовано 518 дисков у 320 больных. Во всех случаях выраженные дегенеративные изменения охватывали обычно весь диск. В основе этих изменений лежит понижение эластичности вследствие значительной потери дисками влаги. Появляются трещины, разрывы и даже щели, а также разволокнения фиброзного хряща и пластинок (рис. 152).

Рис. 152. Гистологический препарат удаленного диска больного Л. А - дегенеративные изменения фиброзного кольца; Б - дегенеративно-некротические изменения пульпозного ядра. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 140

Пульпозное ядро состоит из отдельных фрагментов в виде некроза с глыбчатым распадом. Отмечается редкое расположение клеток. Клетки малы, сморщены или биполярны с гиперхроматичными ядрами. Основное фибриллярное вещество часто едва заметно. Иногда в этой ткани встречаются фибробласты, капилляры и немного лимфоцитов.

Нормальную картину удаленных дисков мы ни разу не встретили. Таким образом, гистологическое изучение препаратов полностью подтвердило диагноз межпозвонкового остеохондроза.