Передний спондилодез с помощью "ультразвуковой сварки"

В 1964 г. В. А. Поляковым, Г. А. Николаевым, В. И. Лощиновым и Г. Г. Чемяновым был предложен и экспериментально осуществлен новый оперативный метод лечения повреждений костей - ультразвуковой остеосинтез, или по аналогии с технической терминологией - "ультразвуковая сварка костей". В клинических условиях этот метод применяется авторами с 1967 г. В отличие от склеивания при "ультразвуковой сварке" соединение костных фрагментов сопровождается молекулярными соединениями.

Особый интерес представляет возможность применения этого метода при пломбировании костных дефектов в случаях различных повреждений и заболеваний костей. Сущность "ультразвуковой сварки" при этом состоит в том, что костную ауто-, гомо- или гетеростружку укладывают в образовавшийся дефект (например, после удаления опухоли), пропитывают жидким синтетическим припоем (циакрин), и под действием ультразвуковых колебаний она преобразуется в единый костный конгломерат, который прочно соединяется с материнской костью.

Синтетический припой - стерильный и нетоксичный циакрин - почти мгновенно полимеризуется, быстро отвердевает, связывает и прочно скрепляет костную стружку с костью реципиента до тех пор, пока не начнется перестройка стружки и замена ее вновь образующейся костной тканью. При этом циакрин постепенно рассасывается.

Электрические колебания, вырабатываемые специальным генератором мощностью 250 вт, подаются на обмотку магнитостриктора, преобразующего электрические колебания в механические. Эти колебания (с диапазоном частот 20 000 - 50 000 гц) трансформируются с помощью волновода - инструмента для сварки с шириной рабочей части от 6 до 15 мм. Температура в зоне сварки не превышает 50 - 70°.

Прочность сварочного соединения не является препятствием для естественных процессов регенерации костной ткани, что подтверждено на большом экспериментальном материале (с гистологическим и рентгенологическим изучением препаратов), а также на клиническом наблюдении оперированных данным методом больных. Все операции проводились на трубчатых костях, и каких-либо вредных воздействий кратковременного применения ультразвука на организм не было выявлено. Мало того, авторы отметили поразительный обезболивающий эффект на следующий день после операции у всех больных.

По данным М. В. Волкова (1971), при пломбировании полостей лучшие результаты получаются, если полость и щебенка сухие, а для этого необходим предварительный тщательный гемостаз. Кроме того, предпочтение отдается лиофилизированной стружке, оптимальные размеры каждой гранулы которой составляют 1 - 2 мм. Такую стружку легко распределить по всему объему, придать ей любую форму, при этом поверхность конгломерата получается ровной и гладкой. Сварка костей ультразвуком, не сокращая времени наступления костной мозоли, вместе с тем обеспечивает быстрое и достаточно прочное соединение костных фрагментов, что дает возможность быстрой активизации больного.

Эти обстоятельства послужили поводом для применения данного метода в нашей клинике при операциях на позвоночнике.

Всего нами совместно с проф. В. И. Петровым произведено 5 операций переднего спондилодеза с применением ультразвуковой сварки: 3 больным с поясничным и 2 больным - с шейным остеохондрозом. Первая операция произведена в декабре 1970 г.

Вольной П., 35 лет, проходчик, поступил в клинику с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу. Боли усиливаются при ходьбе, тряске и попытке поднятия тяжести, при этом появляется ощущение ползания мурашек по передней поверхности бедра. Болен 3 года. Заболевание началось в виде прострелов при поднятии тяжестей в вынужденном положении туловища (в шахте). Через полгода боли стали иррадиировать в ногу. По поводу пояснично- крестцового радикулита принимал курсы консервативной терапии в неврологических стационарах (5 раз по 1 - 1¹/₂ месяца) и в санаторно-курортных условиях с весьма кратковременным улучшением. В течение последнего года на больничном листе 4 месяца. В нейрохирургической клинике установлен диагноз - дискогенный радикулит. От предложенной операции (ламинэктомия) больной отказался.

Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное. Отклонений со стороны внутренних органов не обнаружено. Походка скованная. Левосторонний сколиоз и уплощение поясничного лордоза. Мышцы спины и правой ноги гипотрофичны. Умеренный дефанс паравертебральных мышц. Объем движения в поясничном отделе ограничен, особенно вперед (до 20°). Симптомы натяжения положительны. Ахилловы рефлексы равномерные, живые. Коленные D<S. Гипестезия в зоне корешка L₄ справа. Парезов нет. Ликвородинамические пробы и состав ликвора в пределах нормы. На спондилограммах: левосторонний сколиоз, уменьшение высоты межпозвонкового промежутка L₃ - L₄, склероз замыкательных пластинок и передние остеофиты на этом уровне.

При дискографии четырех нижнепоясничных дисков - выраженный болевой синдром с иррадиацией в правую ногу во время введения 2,5 мл контраста в диске L_3-4; давление при этом почти отсутствовало. В диски L_2-3, L_4-5 и L₅ - S₁ под давлением, но при полном отсутствии болей удалось ввести по 1 мл контраста. На дискограммах выраженная дегенерация с задним эпидуральным разрывом диска L_3-4.

17/XII 1970 г. операция - дискэктомия и передний спондилодез L₃ - L₄ с помощью ультразвуковой сварки.

Под эндотрахеальным наркозом левосторонним внебрюшинным доступом по Пирогову послойно вскрыта передняя брюшная стенка. Брюшина и аорта смещены вправо. Лигированы и рассечены два поперечных поясничных сосуда. Тупым путем обнажена передняя поверхность тел L₃ и L₄. Межпозвонковый диск L_3-4 частично выпирает. Произведена тотальная дискэктомия с удалением дегенерированных частей диска до задней продольной связки. Удалены склерозированные замыкательные пластинки. Произведены тщательный гемостаз и осушение образовавшегося дефекта, имеющего форму четырехугольного ложа. Дефект на одну треть заполнен очень мелкой костной щебенкой (предварительно заготовленной из лиофилизированного гомотрансплантата). Костные щебенки залиты небольшим количеством жидкого циакрина. Путем ультразвукового воздействия (в течение 1,5 секунды) с помощью волновода образован единый костный конгломерат, прочно соединенный с телами смежных позвонков. Указанная процедура (введение щебенки, заливка ее циакрином и воздействие ультразвуком) повторена еще дважды до полного заполнения дефекта. Рана послойно зашита наглухо. Больной уложен на функциональную кровать без гипсовой иммобилизации.

Рис. 154. Рентгенограмма больного И. через 8 месяцев после операции переднего спондилодеза L_3-4 при помощи ультразвуковой сварки

Послеоперационный период протекал совершенно гладко. Температурная реакция (до 37,8 - 38,1°) отмечалась в течение 3 дней после операции, затем нормализовалась. Анализы крови и мочи без особенностей. С первых же дней проводилась лечебная гимнастика. Надобность в наркотиках со 2-го дня отпала, так как боль полностью исчезла. Швы сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. На 12-й день после операции больному разрешено вставать и самостоятельно передвигаться с легкой иммобилизацией (пояс штангистов). Сколиоз и люмбоишиальгические боли исчезли. Остается участок гипестезии в зоне корешка L₄ справа. На рентгенограмме едва заметное снижение прозрачности межпозвонкового пространства L₃ - L₄. Через 3 недели после операции выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать лечебную гимнастику, ношение пояса (снимая его на ночь) и периодические проведения массажа мышц спины и нижних конечностей. При контрольном осмотре через 8 месяцев после операции никаких жалоб не предъявляет. На рентгенограмме (рис. 154) высота межпозвонкового пространства L₃ - L₄ остается стабильной, прозрачность на этом уровне более снижена, однако не настолько, чтобы говорить о полном костном анкилозе. Движения в поясничном отделе в полном объеме. Трудоспособность восстановлена, но в целях дальнейшей профилактики переведен на облегченную работу.

Общий исход оперативного лечения у данного больного оценен как хороший (практическое выздоровление). Примерно такие же результаты получены у остальных 4 больных, оперированных по данной методике. Сроки наблюдения невелики (6 - 8 месяцев).

Таким образом, ближайшие результаты операции переднего спондилодеза с помощью ультразвуковой сварки указывают на перспективность данного метода.