Послеоперационное ведение больных и осложнения

После операции больного осторожно укладывают на спину в изготовленную заранее дугообразную гипсовую кроватку с ватником. Ноги больного укладывают на подушки для улучшения периферического кровообращения и уменьшения поясничного лордоза. Периодически больному дают вдыхать увлажненный кислород, в течение 3 - 4 дней вводят камфору и кордиамин, назначают банки и горчичники, отхаркивающие средства. Обязательно проводится дыхательная гимнастика (со 2-го дня). В течение 2 - 3 дней назначают наркотики. Надобности в более длительном их применении нет. Для профилактики инфекционных осложнений применяют в течение 5 дней антибиотики. При чрезбрюшинном доступе иногда отмечаются задержка мочеиспускания, умеренно выраженный парез кишечника.

Температурная реакция наблюдается в первые дни: с 5 - 6-го дня температура держится на субфебрильном уровне и к 10 - 14-му дню снижается до нормы (рис. 155). Реакция со стороны крови выражается в умеренном лейкоцитозе и сдвиге формулы влево. РОЭ обычно ускоряется к 5 - 6-му дню до 30 - 40 мм в час и постепенно снижается до нормы. Обычно на 3 - 4-й день боли в послеоперационной ране полностью проходят.

Рис. 155. Температурная кривая после операции переднего 'окончатого' спондилодеза (больная К.)

Характерно быстрое исчезновение ишиальгического синдрома.

Больной Ш., 34 лет, лаковар, страдает пояснично-крестцовыми болями 5 лет после перенесенной травмы позвоночника. Через год боли начали иррадиировать в левую ногу. Несколько раз лечился в различных стационарах, но обострения участились. Переведен на II группу инвалидности. Последнее обострение с октября 1964 г. продолжается год. Больной передвигается с большим трудом с помощью костылей, а периодами совершенно не встает с постели. Поступил в неврологическое отделение Городской больницы № 67 с диагнозом дискогеиного пояснично-крестцового радикулита. Астенизирован, пониженного питания. Внутренние органы без отклонения от нормы. Резко выраженный гомолатеральный сколиоз. Поясничный лордоз сглажен. Мышцы спины, левой ягодицы и левой голени гипотрофичны; окружность левой голени на 3 см меньше правой. Парез тыльных сгибателей левой стопы. Гиперестезия наружной и задней поверхности левого бедра и голени. Симптомы натяжения резко положительны. Ахиллов рефлекс слева отсутствует. Патологических рефлексов нет. Движения в поясничном отделе почти отсутствуют. Симптом Школьникова положительный. Ликвор - белок 0,33%о. На осциллограммах относительное снижение осциллографических показателей на левой голени. На обзорных рентгенограммах установлены умеренно выраженные явления остеохондроза.

При дискографии обнаружены выраженные дегенеративные изменения дисков L_4-5 и L₅ - S₁ (с задними пролапсами).

Консервативное лечение в течение 3 месяцев (в том числе и рентгенотерапия) никакого облегчения не дало. Больной еще больше похудел, потерял аппетит. Из-за сильных болей плохо спал, стал требовать наркотики. Переведен в травматологическое отделение. 18/XI 1965 г. произведена операция - дискэктомия с передним спондилодезом на уровне L_4-5 и L₅ - S₁. Со 2-го же дня после операции боли полностью исчезли. Выписан 30/XII 1965 г. Работает по прежней специальности. В течение 6 лет периодически является на осмотр. Никаких жалоб не предъявляет, исчезновение болевого и статических синдромов оказалось стойким.

Для профилактики тромбоза, особенно лицам старше 40 лет, следует назначать антикоагулянты. Предпочтение отдается пелентану или фенилину, которые лучше переносятся больными и малотоксичны. Обычно через неделю после операции отменяют все медикаментозные средства, за исключением витаминов B₁ и С, которые больные должны получать длительное время. Швы снимают на 9 - 10-й день.

Большое значение в послеоперационном периоде (а также после выписки больного) придается специальному комплексу лечебной гимнастики.

Лечебная гимнастика показана с целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшения мышечного тонуса всего организма, сохранения выпрямленного лордоза поясничного отдела позвоночника и укрепления мышц брюшного пресса, спины и нижних конечностей. К лечебной гимнастике приступают уже на 1 - 2-й день после операции. Следует отметить, что больные быстро привыкают к лечебной физкультуре и с удовольствием проделывают весь ее комплекс, несмотря на длительность.

Положение в дугообразной кроватке с ватником больные переносят легко, при этом не затрудняется уход за ними, в том числе растирание спины и крестца (камфорным спиртом). Последнее приводят для улучшения кровообращения и профилактики пролежней. Как уже указывалось, почти у всех больных до операции в той или иной степени имелась гипотрофия мышц спины и нижних конечностей, поэтому наряду с лечебной гимнастикой после минования опасности тромбоза, т. е. через 2 недели после операции, мы назначаем массаж нижних конечностей. Массаж спины проводим после удаления кроватки и после смены гипсового корсета матерчатым. Физиотерапевтические процедуры мы не применяем.

Через месяц после операции и после удаления кроватки производим контрольную рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В литературе нет единого мнения относительно сроков пребывания больного в постели и иммобилизации после переднего спондилодеза. Так, Hensell (1958) еще на операционном столе накладывает гипсовый корсет. Постельный режим продолжается 4 недели, после чего гипсовый корсет меняют на матерчатый и больного выписывают домой. Sijbrandij (1962) держит больных на постельном режиме 6 недель, a Zimmerman (1968) - 2 недели. После выписки больной носит корсет в течение 3 месяцев. Marique (1960) поднимает больных (без иммобилизации) через 10 - 14 дней. Lane и Moore (1948) - укладывают больного на кровать со щитом на 30 дней, после чего рекомендуют мягкий корсет или бандаж. Часть больных они выписывали через 15 дней. Sacks (1964), учитывая благоприятное воздействие компрессионных сил на трансплантат, выписывает больных на 10-й день после операции. Если не имеется выраженной слабости, по мнению этого автора, нет надобности в ношении корсета или бандажа. Период госпитализации, по Harmon (1959), исчисляется в среднем 10 днями. Иммобилизация не используется.

Мы считаем, что постельный режим в течение 10 дней неоправданно укорочен, исходя из характера и объема операции, но и необходимости в чересчур длительном постельном режиме также нет. А. И. Осна, например, укладывает больных на койку с мягкой сеткой на 2¹/₂ - 3¹/₂ месяца. Подъем осуществляется с помощью костылей (для разгрузки позвоночника), которыми больные пользуются 4 - 4¹/₂ месяца). Несмотря на длительные сроки постельного режима, в конечном итоге больные все равно поднимаются до наступления костного анкилоза (по данным большинства авторов, костный анкилоз наступает в среднем через 8 месяцев). Изучение рентгенограмм (и томограмм) больных после операции переднего "окончатого" спондилодеза, а также проведенные эксперименты на животных позволили установить более ранние сроки наступления анкилоза.

Нагрузка на позвоночник при равномерном и выгодном распределении сил благоприятно действует на процессы перестройки аутотрансплантата. Иногда возможно его рассасывание до замены новообразованной костной тканью, с последующим "оседанием" позвонка. Применение кортикального гомотрансплантата в виде распорки (ассимиляция которого протекает медленнее) предотвращает эту опасность. Кортикальный гомотрансплантат служит как бы остовом, опорой до наступления анкилозирования аутотрансплантатов. И действительно, в процессе динамического наблюдения нами ни разу не обнаружено прогрессирования сужения бывшей межпозвонковой щели. В то же время у 2 больных, оперированных другими методами, было констатировано рассасывание трансплантата.

В начальный период работы мы держали больных на постельном режиме (в кроватке) не меньше 2 месяцев. Приобретенный опыт убедил нас в целесообразности без вреда для больного сократить эти сроки. Теперь при хорошем стоянии трансплантатов поднимаем больного с постели через 30 дней после операции, но с обязательным ношением корсета. Ранняя нагрузка, несомненно, ускоряет сроки анкилозирования. Если же оперативное вмешательство произведено на двух дисках и более, то время пребывания в постели увеличивали на 10 дней, т. е. до 40 дней.

В первые дни больные отмечают некоторую слабость в ногах. Через 5 - 7 дней после того как больной начал ходить, его выписывают. Таким образом, пребывание в стационаре после операции длится 40 - 45 дней.

Через 1¹/₂ - 2 месяца после выписки больным меняют гипсовый корсет на матерчатый, облегченного типа (рис. 156), который нужно носить 6 - 8 месяцев, снимая его на ночь. Спать рекомендуется на жесткой постели. Лечебную гимнастику и массаж спины продолжают длительное время. Рекомендуется плавание для укрепления мышц спины и брюшного пресса.

Рис. 156. Больная в корсете облегченного типа после операции. А и Б - вид спереди и сзади; В - объем движений

В течение первого года - полутора лет больной должен являться на контроль каждые 3 - 4 месяца. К легкой физической работе разрешается приступить через 3 месяца после операции, а к тяжелой не раньше чем по истечении 6 месяцев.

Для закрепления эффекта операции некоторым больным можно рекомендовать санаторно-курортное лечение с широким бальнеологическим диапазоном, но не ранее 6 месяцев после произведенной операции.

Осложнения. В литературе описан ряд осложнений при операциях переднего спондилодеза. Наиболее частыми осложнениями являются тромбофлебит нижних конечностей и послеоперационный парез кишечника (Ingebrigtsen, 1953; Lane, Moore, 1958; Zimmerman, 1968). О послеоперационной симпатальгии, связанной с травмой симпатического ствола, сообщают Harmon (1959) и А. И. Осна (1963). А. И. Осна наблюдал также обострения шейного остеохондроза в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу остеохондроза поясничной области. Описаны случаи частичного смещения трансплантата кпереди (Hensell, 1958). А. К. Бондарев и А. А. Паршин (1971), оперировавшие 36 больных с остеохондрозом методом переднего "окончатого" спондилодеза также сообщают об одном случае тромбофлебита.

Несмотря на необходимость контакта с крупными сосудами, смертельные кровотечения встречаются очень редко. Нам известны всего два таких наблюдения, описанных в литературе за последние годы (И. М. Митбрейт, 1969; Я. Л. Цивьян, 1971).

Анализ нашего материала (320 оперированных больных передним доступом) показал, что как сама операция, так и послеоперационный период у подавляющего числа больных протекают совершенно гладко. Оперированные больные жаловались лишь на боли в области раны (2 - 3 дня). Болевых ощущений в области позвоночника никто у них не отмечал. Этот факт мы связываем с методикой операции и послеоперационной фиксации позвоночника. Умер после операции 1 больной - летальность 0,33%.

Однако встречались осложнения во время операции и в послеоперационном периоде, доставившие немало переживаний. Два осложнения были связаны с пристеночным повреждением подвздошных вен. У одной больной имел место отрыв v. iliolumbalis у места впадения в левую общую подвздошную вену. Возникло обильное кровотечение, которое удалось остановить наложением (пристеночного шва. В дальнейшем, применив специальный прием для мобилизации подвздошной вены (единым блоком с продольной связкой), удалось предотвратить такое осложнение - кровотечения больше не наблюдались. Из люмбальных вен кровотечение всегда с успехом останавливали тугой тампонадой или прижатием их тупфером на несколько минут, что позволяло избежать пропитывания кровью забрюшинной клетчатки и образования забрюшинной гематомы. Опасности эти кровотечения не представляют.

При внебрюшинном доступе трижды была повреждена брюшина и каждый раз в верхнем углу раны, т. к. здесь она интимно связана с фасцией. Дефект в брюшине закрывали кисетным швом. С некоторыми затруднениями мы встречались при операции у тучных больных. Единственный в таких случаях исход - большие разрезы и резкое увеличение поясничного лордоза (валиком) - для уменьшения глубины раны.

Данные о послеоперационных осложнениях приведены в табл. 20.

Таблица 20

Имевшиеся осложнения не зависели от особенностей операции переднего спондилодеза.

Таким образом было всего 36 осложнений у 34 больных (11,3%). Летальность составляла 0,33% (1 случай на 320 операций).

Послеоперационный парез кишечника наблюдался у 6 больных (у двух - после вмешательства чрезбрюшинным доступом). Попытка ликвидировать это осложнение внутривенным вливанием гипертонического раствора хлористого натрия, подкожными инъекциями прозерина и гипертоническими клизмами эффекта не дали. Только с помощью отсасывания желудочного содержимого и проведением паранефральных блокад удалось ликвидировать явления пареза у 5 больных. У одного больного консервативные мероприятия эффекта не дали. Не принесла желаемого результата и произведенная на 8-е сутки операция лапаротомии. Явления интоксикации на почве паралитического илеуса нарастали и на 12-й день больной скончался. Тромбофлебит левой нижней конечности развился на 13-й день после операции у 5 больных. Лечение тромбофлебита проводилось по общепринятым методам. Все они выздоровели.

Тромбофлебит, как осложнение, встречался в начальном периоде нашей работы и был связан с техническими погрешностями, т. к. препаровка левой общей подвздошной вены производилась раздельно, а не единым блоком с передней продольной связкой. В дальнейшем кроме единой препаровки, мы предпринимали и другие профилактические меры: не делали гемотрансфузии в вену левой нижней конечности во время операции, начиная с 7 - 8 дня после операции некоторым больным с профилактической целью назначали антикоагулянты. Операция фрезой, без применения долот, также уменьшила травму (сотрясения и т. д.).

Применение увлажненного кислорода, банок, медикаментозных средств (сердечные, отхаркивающие, антибиотики и др.) и особенно ранняя дыхательная гимнастика - предупреждают застойные явления в легких.

Раны зажили первичным натяжением у всех больных за исключением девяти. Из раневых осложнений имели место: нагноение подкожной клетчатки и лигатурный свищ у 1 больного, нагноившаяся забрюшинная гематома у 2 больных. Причина этих осложнений - не полный гемостаз и недостаточная асептика во время операции.

Симпаталгия левой нижней конечности, выразившаяся в жгучих болях в области голени, наблюдалась нами у 1 больной на 8-е сутки после операции. Паранефральная и местная новокаиновые блокады позволили частично снять болевой синдром. Однако в дальнейшем повторились боли, правда, меньшей интенсивности.

У этой же больной мы наблюдали весьма неприятное осложнение в виде образования пролежня в области крестца (2,5х2,5 см). Осложнение это было связано с недостаточным послеоперационным уходом, но не исключена возможность и развития трофических расстройств за счет травмы симпатического ствола. Пролежень был ликвидирован консервативными средствами. Несомненно, правильный уход в виде систематических протираний области крестца, не менее 3 раз в день, в первые 10 - 15 дней после операции, а также применение широких ватников, особенно у больных с пониженным питанием, может предотвратить это осложнение.

Обострение остеохондроза грудного отдела позвоночника, мы наблюдали у одного больного через 1¹/₂ месяца после операции. Боли же в поясничном отделе полностью исчезли. Обострение выразилось болями в грудном отделе позвоночника с опоясывающей иррадиацией.

Некоторые авторы - Я. Ю. Попелянский (1961), А. И. Осна (1963), Б. Г. Петров (1962) - после удаления поясничного диска (независимо от доступа) наблюдали обострения шейного остеохондроза, связывая их с рефлекторным воздействием. Механизм этого осложнения для нас пока остается неясным. Обострение у нашего больного продолжалось около месяца и прошло после проведенного курса рентгенотерапии. Уже после выписки из больницы, обострения грудного и шейного остеохондроза наблюдались у 8 больных.

Из редких осложнений мы наблюдали обострение почечнокаменной болезни у одного больного также через 1¹/₂ месяца после операции. К тому времени корсет был наложен, больной уже ходил и готовился к выписке. Приступ закончился выделением конкремента и больше не возобновился.

Я. К. Асс (1965) наблюдал в послеоперационном периоде после ламинэктомии у 2 больных тяжелые приступы печеночной КОЛИКИ. По-видимому, механизм этих расстройств - в рефлекторной дискинезии. Автор видит в какой-то степени аналогию между этими явлениями и опытами Bercovici - Fronona (1962) на собаках, когда после введения в диски гиалуронидазы, наступали рефлекторные нарушения секреции желчи и моторной деятельности желудка.

Не зная точно механизм послеоперационного обострения остеохондроза грудного отдела и обострения почечнокаменной болезни, мы в настоящее время не имеем возможности их предотвратить.

У одной больной на 5-е сутки после операции наблюдалосоь нарушение коронарного кровообращения, выразившееся сердцебиением, умеренными болями в области сердца, редкими экстрасистолами. Кровяное давление было нормальным. На ЭКГ - диффузные изменения миокарда с недостаточностью кровообращения. Протромбин - 70%. После проведения соответствующих мероприятий (строфантин с глюкозой внутривенно, спазмолитические средства и т. д.), субъективные явления и аритмия полностью исчезли. Срок постельного режима был продлен на 2 недели. Следует отметить, что у этой больной и до операции на ЭКГ были обнаружены диффузные изменения миокарда. Некоторое ухудшение коронарного кровообращения несомненно нужно связать с операционной травмой. Осложнения от наркоза, описанные некоторыми авторами, нами не встречались.

Более щадящая техника оперирования, внимательный и квалифицированный уход снижают частоту послеоперационных осложнений.

https://www.fdoctor.ru/