СТАТЬИ ПО МАССАЖУ   БИБЛИОТЕКА МАССАЖИСТА   АНАТОМИЯ   УЧЕБНИК МАССАЖА   КАРТА САЙТА   ССЫЛКИ   О ПРОЕКТЕ  






предыдущая главасодержаниеследующая глава

4. Повторные операции при поясничном остеохондрозе

Истинным рецидивом после удаления грыжи диска задним доступом считается повторное появление грыжи на том же уровне. Согласно сборной статистике, частота таких рецидивов колеблется от 5 до 20%. Причиной истинных рецидивов является невозможность полного удаления всего пораженного диска этим доступом. Сторонники удаления (или выскабливания) грыжи диска полагают, что вполне достаточно убрать лишь дегенерированные части диска. В этом случае рассчитывают на получение фиброзного анкилоза между позвонками. На практике же мы нередко видим другую картину: продолжающаяся нагрузка на данный сегмент, в котором произошли значительные биомеханические сдвиги (потеря эластичности и упругости), ведет к прогрессированию дегенерации оставшихся неудаленных частей диска и нередко к повторным выпячиваниям (рис. 170). Мало того, изменение статики обусловливает остеохондроз соседних сегментов, чаще вышележащего. Иногда появляются грыжи в соседних с оперированным сегментом межпозвонковых пространствах. В связи с этим большой интерес представляет вопрос о повторных операциях после удаления грыжи диска. Следует отметить, что эта проблема вообще мало освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

Рис. 170. Механизм рецидива грыжи диска после операции задним доступом (схема). А - до операции (грыжа диска L4-5); Б - после ламинэктомии (рецидив грыжи диска на этом же уровне)
Рис. 170. Механизм рецидива грыжи диска после операции задним доступом (схема). А - до операции (грыжа диска L4-5); Б - после ламинэктомии (рецидив грыжи диска на этом же уровне)

К 1952 г. Törma собрал в литературе описание 151 случая повторных операций и подверг их анализу вместе со своими 62 операциями. По данным некоторых ученых (А. И. Арутюнов, М. К. Бротман, 1960), показатель частоты повторных операций колеблется от 5 до 10%. Понято, что это не все больные, нуждающиеся в повторной операции. По Hipp (1961), таких больных не меньше 15%.

Немалый интерес представляют находки при повторных операциях задним доступом. Так, Spurling (1955) из 21 повторно оперированного больного (5,5%) обнаружил истинный рецидив грыжи в том же межпозвонковом промежутке у 10 больных, разрывы на другом уровне - у 2 больных; у 9 больных имелись плотные рубцы с вовлечением корешков; 3 больным из этой же группы из-за сильнейших болей была произведена хордотомия. Hyndmann (1946) описал два случая истинного рецидива грыжи: в первом случае через 3 месяца после кю- ретажа грыжи слева развилась большая грыжа справа, которой не было при первой операции, во втором случае у больного произошло внезапное выпадение полностью секвестированного ядра через 6 лет после частичного кюретажа диска. Из 7 повторно оперированных больных Coldwell и Sheppard (1948) излечение после второй операции наступило лишь у 3 больных (через 26 месяцев), причем 2 больным была произведена задняя фиксация и одному больному - ризотомия. Raaf (1959) из 46 повторно оперированных обнаружил истинные рецидивы грыжи у 12, а на других уровнях - у 15 человек. У 19 больных грыжа не выявлена. Figna и Simonini (1968) у 19 повторно оперированных больных установили грыжевые выпячивания на других уровнях. В 1962 г. ассоциация ортопедов опубликовала результаты изучения отдаленных результатов со сроком наблюдения не менее 5 лет у двух групп больных, оперированных в различных учреждениях. У больных первой группы была удалена только задняя грыжа диска, а у больных другой группы, кроме удаления грыжи, произведена фиксация позвоночного сегмента (Young, 1962). При обследовании больных обеих групп оказалось, что из 256 больных первой группы 45 человек (17,6%) повторно оперированы. Из 118 больных второй группы 18 (15,2%) человек подверглись повторным операциям. Общие результаты комбинированных операций оказались на 20% лучшими, чем при удалении только грыжи. После рецидивах заболевания, особенно после повторных операций, шансы на успех все больше и больше уменьшаются.

Многие авторы отмечают большую частоту повторных операций после отрицательных эксплораций. Так, по данным Aitken (1952), таких больных было 30%, в то время как после удаления грыжи они составляли 21%. Cloward (1953, 1962) считает, что все дисковые операции нужно сочетать с первичной фиксацией. Из 113 больных повторно оперировано с рецидивами грыж диска 32 человека. Всем им произведена задняя фиксация по методу автора. Пожалуй, вряд ли найдется хирург, оперирующий на дисках, которому не пришлось бы столкнуться с повторными операциями.

Больные с неудовлетворительными результатами после операции всегда представляют сложную проблему: во-первых, хирургу необходимо решить, продолжать ли консервативную терапию, от которой больной уже отказывается из-за отсутствия эффекта; во-вторых, до настоящего времени нет четких показаний к повторным операциям. Неврологическая симптоматика в этих случаях довольно диффузная из-за спаечных процессов, арахноидитов и т. д. По той же причине и миелография дает нечеткую информацию (Harmon, 1959). Более достоверным методом, позволяющим установить уровень поражения, является дискография. Так, например, Grassberger и Seyss (1964) с помощью дискографии обнаружили рецидив у 3 больных через год и более после операции.

Еще сложнее вопрос о характере повторной операции. Дело не только в чисто технических затруднениях, связанных с обширными Рубцовыми спайками, особенно после неоднократных операций. При любых повторных операциях отмечается очень большой процент неудовлетворительных результатов. И все же хирурги вынуждены повторно идти задним доступом, когда предполагается наличие свободного дискового "секвестра" или имеется синдром сдавления конского хвоста. К счастью, последние два варианта встречаются не так часто.

Больной М., 47 лет, оперирован в нейрохирургическом отделении за 2 месяца до поступления в нашу клинику. Больной страдал поясничным остеохондрозом с выраженным радикулярным (правосторонним) синдромом в течение 10 лет. Во время операции (ламинэктомия) была обнаружена и удалена латеральная грыжа L4-5 и произведено выскабливание диска. С первых же дней радикулярный синдром полностью исчез. Через месяц после операции, когда больной уже передвигался, при попытке открыть холодильник он почувствовал редчайшую боль в пояснице с иррадиацией в обе ноги. Одновременно появились умеренные тазовые нарушения. Уменьшить боли удавалось только наркотиками.

При поступлении па основании клинико-рентгенологических данных был установлен диагноз рецидива грыжи диска на том же уровне со сдавлением корешков конского хвоста. При повторной операции (ревизия спинномозгового канала) нами был обнаружен и извлечен дисковый секвестр размером 1,5x1,5 см, находившийся в эпидуральном пространстве на уровне первичного вмешательства (L4-5). Послеоперационный период протекал гладко. Боли и неврологические расстройства быстро исчезли. При выписке остались небольшой сколиоз и явления нестабильности позвоночника. Больной носит корсет облегченного типа. Сроки наблюдения небольшие.

Особняком стоят повторные операции, проводимые передним доступом (дискэктомия и передний спондилодез).

О двух таких успешных операциях сообщает Ingebrigtsen (1963). Речь идет о 2 больных, ранее дважды оперированных задним доступом. После операции передним доступом с тотальной дискэктомией и передним межтеловым спондилодезом у них исчезли боли и значительно улучшилось общее состояние. Sijbrandij (1962) произвел передний спондилодез 9 больным, ранее оперированным до 5 раз (удаление грыжи диска, задняя фиксация и т. д.). У 5 больных наступило выздоровление, у 3 эффекта не отмечалось, один больной выбыл из-под контроля.

Удовлетворительные результаты после переднего спондилодеза получили также Lane и Moore (1948). Самым большим числом наблюдений (18 больных) располагает Harmon (1959, 1964). Все больные, о которых он говорит, были ранее оперированы задним доступом по 3 раза и больше. После операции дискэктомии и переднего спондилодеза хорошие и удовлетворительные результаты получены у всех больных, за исключением одного. По данным автора, сроки наступления анкилоза у этих больных увеличиваются в 2 раза независимо от ношения корсета.

Под нашим (совместно с Ю. Т. Кочетковым) наблюдением находилось 90 человек с рецидивами после операций, проведенных задним доступом. Большая часть этих больных была оперирована в различных нейрохирургических учреждениях. Следует оговориться, что "рецидив" мы понимаем в более широком клиническом смысле. Кроме постоянной люмбальгии и явлений нестабильности позвоночника, мы обязательно включаем сюда сильную ишиальгическую боль, не поддающуюся консервативному воздействию, а также другие неврологические, вегетативные и статические расстройства, приводящие к снижению или потере трудоспособности.

Среди наших больных мужчин было 61, женщин 29. Возраст больных - от 25 до 58 лет. Подавляющее большинство из них прежде занимались физическим трудом. Все больные были ранее оперированы задним доступом - ламинэктомией с предоперационным диагнозом грыжи диска. При этом в основном удалялось по 2 - 3 дужки. По характеру нейрохирургических вмешательств и обнаруженных находок операции распределялись следующим образом: удаление грыжи диска - у 37 человек, удаление грыжи диска и гипертрофированной желтой связки - у 9 человек, удаление грыжи диска и разъединение арахноидальных сращений - у 16 человек, удаление грыжи диска и ризотомия - у 3 человек, фораминотомия - у 4 человек, разъединение арахноидальных сращений - у 6 человек, иссечение гипертрофированной желтой связки - у 9 человек, ризотомия - у 2 человек, удаление свободных секвестров диска - у 2 человек, удаление костных фрагментов - у 2 человек.

В зависимости от уровня локализации грыжи дисков располагались: L2-3 - 2 раза, L3-4 - 9 раз, L4-5 - 39 раз и L5 - S1 - 16 раз1.

1(Одному больному удалены 2 грыжи дисков.)

Таким образом, грыжа диска была обнаружена и удалена у 72,3% больных. Отрицательные эксплорации имелись у 25 больных (27,7%).

Представленные данные в основном совпадают с данными литературы.

Из обследованных больных после операции задним доступом у 18 человек имелись те или иные осложнения, например парез нижней конечности у 6, расстройство функции тазовых органов у 5 человек. В литературе недостаточно освещен вопрос об осложнениях, связанных с частичной или полной утратой половой потенции. Подобное осложнение нами зафиксировано у 15 мужчин (до операции частичное снижение половой потенции было только у 2 больных). Большинство больных были оперированы более 4 лет назад до поступления на повторное оперативное лечение. Минимальные сроки после операции равнялись 2 годам. Эти сроки вполне достаточны, чтобы судить об отдаленных результатах.

Отсутствие эффекта уже в ближайший период после ламинэктомии отмечалось главным образом у больных, у которых грыжа диска на операции не была выявлена. У остальных больных начало рецидива болей и других проявлений остеохондроза (неврологические, особенно статические расстройства) развивались постепенно, обычно через год после операции.

Большинство больных связывали начало рецидива с нагрузкой, чаще незначительной.

Поясничные боли отмечены у всех больных, причем эти боли носили более локализованный характер, чем до операции. Корешковые боли с иррадиацией в нижнюю конечность сохранились у 72 больных (80%); у них же симптомы натяжения были резко положительными. Сильные обострения болей, приводящие большую часть больных к постельному режиму или стационарному лечению, наблюдались уже в течение первого года после операции. Консервативная терапия в стационарных условиях и санаторно-курортное лечение давали лишь временные ремиссии, а у 18 больных заболевание протекало без светлых промежутков. Больные, приступившие к работе, ежегодно пользовались больничными листами в среднем на протяжении 3 - 4 месяцев.

Нарушение чувствительности отсутствовало лишь у 6 больных. В основном эти нарушения выражались гипестезией и носили диффузный характер. Полная анестезия отмечена у 15 больных, чаще всего на отдельных участках стопы, и не всегда она совпадала с классическими схемами. Вообще же из-за вовлечения зон соседних корешков, которые увеличивались по сравнению с первоначальной операцией задним доступом, точное определение уровня пораженного диска по дерматому было возможным лишь у 34 больных (37,7%). У большей части этих больных по данному признаку были установлены поражения двух и более корешков (даже учитывая зоны перекрытия), в то время как на операции была обнаружена только одна грыжа. Истинные порезы дистальных отделов нижних конечностей наблюдались у 6 больных. Атрофия мышц спины, ягодичной области и ноги была у 73 больных.

Снижение ахиллова рефлекса установлено у 69 больных. Интересно, что почти также часто выявляли и нарушения коленного рефлекса. Эти данные отличаются от данных литературы и связаны, по нашему мнению, с прогрессированием остеохондроза вышележащих дисков.

Ишиальгический сколиоз (чаще гомолатеральный) констатирован у половины, а сглаживание поясничного лордоза - почти у всех больных. Большое беспокойство больным причиняли симптомы нестабильности позвоночника, выражающиеся в ограничении подвижности (в основном сгибания) и быстрой утомляемости спины. Некоторые больные были вынуждены принимать горизонтальное положение по нескольку раз в день. Часть из них при ходьбе пользовалась костылями или палкой. Анализ спинномозговой жидкости, проведенный у части больных, показал некоторое увеличение содержания белка в ликворе (до 1%), умеренный гиперальбуминоз и относительный цитоз по сравнению с данными, полученными до операции. У 16 больных пункция оказалась "сухой" из-за спаечного каудита. К моменту поступления в стационар у 56,6% больных была инвалидность II группы. Имеется много работ по изучению рентгенологической картины остеохондроза, но нет работ, излагающих особенности послеоперационных изменений в позвонках при неудачных исходах.

Наши исследования в этом направлении позволили у 46 больных обнаружить прогрессирующее уменьшение высоты межпозвонкового пространства в области удаленного диска (рис. 171). У 25 из них имело место уменьшение высоты соседних дисков.

Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межпозвонковых промежутков. А - дискограмма больного С. до ламинэктомии; Б - рентгенограмма того же больного через 3 года после ламинэктомии и удаления грыжи диска L4-5
Рис. 171. Прогрессирование уменьшения высоты межпозвонковых промежутков. А - дискограмма больного С. до ламинэктомии; Б - рентгенограмма того же больного через 3 года после ламинэктомии и удаления грыжи диска L4-5

Спондилоартроз оставшихся суставных отростков и уплотнение пери- артикулярных мягких тканей (иногда до степени окостенения) установлены у 29 больных, при этом отмечено образование рубцово-хрящевых на- пластываний в основном на уровне культей дужек. Этих изменений до операции не было.

О краевых оссификациях мягких тканей после ламинэктомии сообщают Froning и Frohman (1968), И. К. Пенькова (1970).

Патологическая подвижность между телами позвонков типа псевдо- спондилолистеза была у 26 больных (рис. 172).

Рис. 172. Рентгенограмма больного М. Псевдоспондилолистез L4 после ламинэктомии L3 и L4
Рис. 172. Рентгенограмма больного М. Псевдоспондилолистез L4 после ламинэктомии L3 и L4

Мы не останавливаемся специально на таких признаках, как увеличение костных разрастаний типа остеофитов, прогрессирование склероза замыкательных пластинок. Но и приведенные данные достаточны для объяснения биомеханических нарушений и симптомов нестабильности позвоночника. В основном они зависят от прогрессирования остеохондроза на месте удаленного диска и в соседних сегментах, от нарушения целостности костной основы и связочного комплекса заднего отдела позвоночника и от травмирования суставных поверхностей во время операции.

На основании клинических и бесконтрастных рентгенологических исследований топический диагноз был установлен почти у половины больных.

Для уточнения патологии применялись контрастные рентгенологические исследования. Учитывая большой процент недостоверных данных миелографии после операции задним доступом, мы этот метод исследования не применяли. Произведенная у некоторых больных перидурография также дала сомнительные результаты. Лучшие результаты получены при дискографии. Техника поясничной дискографии описана в предыдущих разделах. Однако у больных после ламинэктомии ввиду отсутствия остистых отростков приходится предварительно вводить под кожу несколько небольших игл - "ориентиры". У некоторых больных из-за уплотнения периартикулярных тканей пункция диска на этом уровне может оказаться невозможной. Дискография произведена 40 больным; всего исследовано 116 дисков.

При анализе полученных данных удалось установить истинный рецидив грыжи на том же уровне, где ранее была произведена операция удаления грыжи задним доступом (21 больной). У 14 человек картина дополнительно сопровождалась разрывом заднего фиброзного кольца и связочного аппарата, так что контрастное вещество распространялось "в эпидуральном пространстве. У всех больных, за исключением 4 человек, на дискограмме были обнаружены начальные, а чаще выраженные дегенеративные изменения в выше и ниже расположенных дисках по отношению к оперированному, что говорило о прогрессировании остеохондроза при отсутствии стабилизации. Полученные данные дискографии оказались высоко достоверными и были подтверждены операционными находками и гистологическими исследованиями 74 удаленных дисков. Все 90 больных, ранее оперированных задним доступом, на том или ином этапе после операции проходили консервативное лечение в различных лечебных учреждениях Москвы и в нашей клинике. К сожалению, эффект от консервативного лечения у многих больных оказался недлительным (5 - 6 месяцев) и курс консервативного лечения приходилось повторять. В дальнейшем 30 человек подверглись повторной операции - переднему спондилодезу с дискэктомией.

Показаниями к повторной операции явились частые и тяжело протекающие обострения с выраженным люмбоишиальгическим синдромом, прогрессирование неврологических и статических расстройств. При показаниях к оперативному лечению учитывались время, прошедшее после операции (обычно не меньше года), и неэффективность консервативного лечения. Наличие рентгенологического подтверждения прогрессирования остеохондроза было обязательным.

Передний спондилодез на уровне L5 - S1 проводился чаще всего по методике В. Д. Чаклина, а на остальных уровнях - по методике Юмашева и Фурмана. Всего удалено дисков и артродезировано 74 межпозвонковых промежутка: по одному диску - у 2 больных, по 2 диска - у 14, по 3 - у 12 и по 4 диска - у 2 больных.

Техника операции и послеоперационное ведение были такими же, как у больных, оперированных впервые. Во время операции у всех больных обращала на себя внимание выраженная расшатанность пораженных сегментов и дегенерация по меньшей мере двух дисков. По-видимому, рецидивы заболевания неминуемо ведут к распространению остеохондроза на смежные сегменты вследствие нестабильности позвоночника. Гистологическое исследование удаленных дисков указывало на резкие дегенеративные изменения вплоть до некротических процессов. В связи с обширной зоной стабилизации постельный режим продливался до 45 дней. Из встретившихся осложнений у 2 больных отмечен тромбофлебит нижней конечности и нарез кишечника. Оба осложнения закончились благополучно.

После операции переднего спондилодеза отмечалось заметное уменьшение или полное исчезновение люмбоишиальгического синдрома.

Представляет интерес восстановление чувствительности у 20 больных. Эти данные согласуются с публикациями Harmon (1964) и других авторов и еще раз подтверждают возможность разгрузки нервного корешка после тотальной дискэктомии, выполненной передним доступом. По-видимому, чувствительность не восстанавливается лишь при необратимых изменениях корешка.

Рефлексы восстанавливались медленнее, а парез стопы, который был зарегистрирован до операции у 3 больных, не ликвидировался.

У всех больных до операции имелись те или иные вегетативные расстройства нижних конечностей (цианоз, нарушение потоотделения, зябкость, спазмы, снижение осцилляторного индекса). Осциллографические исследования, проведенные до и после операции в динамике, выявили повышение осцилляторных показателей до нормы (обычно через 8 - 10 месяцев после операции).

Наряду с исчезновением болей у большинства больных регрессировали статические расстройства.

Больной Ц., 42 лет, страдает пояснично-крестцовым радикулитом с 1945 г. Длительные ремиссии после консервативного лечения отмечались до 1954 г. После поднятия большой тяжести появились типичные приступы люмбаго с иррадиацией болей в правую ногу. Обострения участились до 8 - 10 раз в год. Неоднократное стационарное лечение давало лишь кратковременное улучшение.

В 1964 г. появились нарушения чувствительности и расстройства мочеиспускания. В декабре 1964 г. в нейрохирургическом отделении городской клинической больницы № 67 Москвы произведена операция лиминэктомии L3, L4 и L5 с удалением грыжи диска L4-5 (без выскабливания). После операции сохранились незначительные боли в пояснице, онемение и снижение чувствительности в правой ноге. С конца 1966 г. боли в пояснице резко усилились (с иррадиацией по задне-наружной поверхности правого бедра). Прогрессировали симптомы нестабильности позвоночника. Даже при небольшой физической нагрузке, ходьбе дольше 20 - 30 минут, перемене погоды и т. п. резко усиливались боли на длительное время. Появились трофические расстройства в правой стопе и голени. Двукратное стационарное лечение (в том числе вытяжение и бальнеотерапия) оказалось неэффективным. Из-за сильных болей больной страдает бессонницей. Инвалид II группы.

Рис. 173. Дискограмма больного Ц. через 21/2 года после ламинэктомии и удаления грыжи диска L4-5. Рецидив грыжи диска L4-5; грыжа диска L5 - S1; нормальные диски L2-3 и L3-4
Рис. 173. Дискограмма больного Ц. через 21/2 года после ламинэктомии и удаления грыжи диска L4-5. Рецидив грыжи диска L4-5; грыжа диска L5 - S1; нормальные диски L2-3 и L3-4

В нашу клинику поступил в сентябре 1967 г. с указанными жалобами. Объективно: скованность походки и почти полное отсутствие движения в поясничном отделе позвоночника. Вынужденное положение в кровати (на корточках). Локальная болезненность в области послеоперационного рубца; перкуссия в этой области вызывает иррадиирующие боли в правую ногу "как электрическим током". Положительные симптомы натяжения. Отсутствие коленного, ахиллова и подошвенного рефлексов справа. Гипестезия по зоне L5 - S1 корешков. На дискограммах обнаружены выраженные дегенеративные изменения и задние грыжи дисков L4-5 и L5 - S1 (рис. 173). 6/Х 1967 г. операция: дискэктомия с передним спондилодезом L4-5 и L5 - S1.

Рис. 174. Динамика чувствительных растройств. А - гипестезия в зоне корешков L5 и S1; Б - через 10 месяцев после переднего спондилодеза
Рис. 174. Динамика чувствительных растройств. А - гипестезия в зоне корешков L5 и S1; Б - через 10 месяцев после переднего спондилодеза

К моменту выписки боли и большая часть расстройств чувствительности исчезли. При осмотре через 10 месяцев после операции симптомы нестабильности позвоночника отсутствовали и чувствительность значительно восстановилась (рис. 174). Выполняет прежнюю работу - прессовщик. Жалоб не предъявляет.

Рис. 175. Спондилограмма больного Ц. в задней (А) и боковой (Б) проекциях через 10 месяцев после 'окончатого' спондилодеза на уровне L4-5 и L5 - S1. Анкилоз
Рис. 175. Спондилограмма больного Ц. в задней (А) и боковой (Б) проекциях через 10 месяцев после 'окончатого' спондилодеза на уровне L4-5 и L5 - S1. Анкилоз

К этому же времени на рентгенограммах установлен анкилоз (рис. 175). На осциллограммах четко выявляется восстановление сосудистого тонуса нижней конечности (рис. 176).

Рис. 176. Осцилограммы голеней и стоп больного Ц. А - через 21/2 года после ламинэктомии; Б - через 8 месяцев после переднего спондилодеза
Рис. 176. Осцилограммы голеней и стоп больного Ц. А - через 21/2 года после ламинэктомии; Б - через 8 месяцев после переднего спондилодеза

Наблюдение в течение 4 лет показало стойкость достигнутых результатов.

Сроки наблюдения над 30 повторно оперированными больными составили от 11/2 до 5 лет.

Хорошие результаты (полное или практическое выздоровление) установлены у 18 больных, удовлетворительные результаты (улучшение) - у 10 больных и неудовлетворительный результат - у 2 больных.

Больной К., 54 лет. В 1955 г. после сильного и длительного охлаждения появились боли в пояснице, со временем усиливающиеся и резко обостряющиеся при любого физическом напряжении.

По поводу пояснично-крестцового радикулита неоднократно лечился амбулаторно и в стационаре, однако обострения регулярно повторялись 3 - 4 раза в год. Лишь 9 лет спустя в 1964 г. была диагностирована грыжа диска L4-5. В феврале 1965 г. в Больнице имени Боткина произведена операция - ламинэктомия L4 и L5 с удалением грыжи диска L4-5.

Непосредственный результат был удовлетворительным, но через 3 - 4 месяца после операции вновь появились боли в пояснице, которые вскоре стали иррадиировать в левую ногу. Прогрессировала усталость мышц спины, и появилась гипестезия по зонам корешков L4, L5 И S1 слева. Больной был переведен на инвалидность II группы.

В клинику поступил в июне 1966 г. с жалобами на постоянные сильные иррадиирующие боли, усталость и онемение в пояснице, усиливающиеся после физической нагрузки, онемение и периодические судороги в левой ноге, снижение болевой и тактильной чувствительности в левой ноге от ягодицы и паховой складки до пальцев стопы.

Объективно: гомолатеральный сколиоз, выпрямление лордоза и скованность походки. Движения в поясничном отделе ограничены (особенно конечная фаза), сопровождаются иррадиирующими болями в левую ногу). Такие же ощущения вызывает нагрузка по оси позвоночника и чрезбрюшинная пальпация нижнепоясничных дисков. Симптомы натяжения резко положительны. Атрофия мышц левой голени (на 3,5 см меньше правой по окружности); ягодичные мышцы слева дряблые. Значительное ослабление силы мышц левой стопы. Снижение болевой чувствительности в зонах дерматома L3, L4 и L5 и полное отсутствие тактильной чувствительности в зоне L4 слева.

На дискограмме (рис. 177) выраженные дегенеративные изменения с разрывами дисков и задними грыжевыми выпячиваниями на уровнях L2-3, L3-4 и L5 - S1 (и истинный рецидив грыжи на уровне L4-5).

Рис. 177. Дискограмма больного К. через 11/2 года после ламинэктомии. Выраженная дегенерация четырех нижнепоясничных дисков с разрывами и задними грыжевыми выпячиваниями (рецидив грыжи диска L4-5)
Рис. 177. Дискограмма больного К. через 11/2 года после ламинэктомии. Выраженная дегенерация четырех нижнепоясничных дисков с разрывами и задними грыжевыми выпячиваниями (рецидив грыжи диска L4-5)

Учитывая наличие истинного рецидива грыжи и прогрессирование процесса на других уровнях, а также неэффективность консервативной терапии, 21/II 1967 г. больному произведена операция - дискэктомия с передним "окончатым" спондилодезом на уровне L2-3, L3-4, L4-5 И L5 - S1. Через 2 дня после операции болевая и тактильная чувствительность на левой ноге несколько улучшились, а через 2 недели почти полностью восстановились (рис. 178). Через 2 месяца после операции на томограммах определяется перестройка костных трансплантатов, последние не смещены. К этому времени больной был выписан в гипсовом корсете. В связи с полным исчезновением болей спустя неделю после выписки больной самовольно снял корсет и с тех пор им не пользуется. Через 31/2 месяца после операции он выполнял всю домашнюю работу и большую часть работы на приусадебном участке. К основной работе (электросварщик) приступил через 10 месяцев. Анкилоз зарегистрирован через год после операции (рис. 179). При обследовании через 41/2 года жалоб не предъявляет.

Рис. 178. Регресс чувствительных расстройств у больного К. А - до операции переднего 'окончатого' спондилодеза; Б - через 2 недели после операции
Рис. 178. Регресс чувствительных расстройств у больного К. А - до операции переднего 'окончатого' спондилодеза; Б - через 2 недели после операции

При анализе отдаленных результатов выявлено, что 4 больных вскоре после выписки из клиники самостоятельно сняли корсеты, однако, несмотря на раннюю активизацию и отсутствие фиксации, у них также отмечен хороший отдаленный результат.

Рис. 179. Спондилограмма больного К. через год после переднего 'окончатого' спондилодеза L2-3, L3-4, L4-5 и L5 - S1. Анкилоз
Рис. 179. Спондилограмма больного К. через год после переднего 'окончатого' спондилодеза L2-3, L3-4, L4-5 и L5 - S1. Анкилоз

К группе больных с удовлетворительными результатами (улучшение) отнесено 10 человек. Хотя все они избавились от острой боли и приступили к работе (из них 6 человек работают по прежней специальности, а 4 человека перешли на облегченную работу), однако остаются тупые поясничные боли, а у 4 человек - радикулярные боли. У 5 больных этой группы констатировано обострение не выявленного ранее шейного остеохондроза. Возможно, это связано с изменением статики. У одного больного причиной неполного выздоровления явилась наша тактическая ошибка: операция была произведена на одном диске при поражении двух дисков.

Рис. 180. Дискограмма больного В. через 11/2 года после ламинэктомии (отрицательная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячиваниями L4-5 и L5 - S1; диск L3-4 нормальный
Рис. 180. Дискограмма больного В. через 11/2 года после ламинэктомии (отрицательная эксплорация). Выраженная дегенерация с задними грыжевыми выпячиваниями L4-5 и L5 - S1; диск L3-4 нормальный

Больной В., 37 лет, шофер, заболел остро в 1948 г. в момент поднятия железнодорожного рельса. Хроническая люмбальгия с редкими обострениями в течение 10 лет. Переведен на более легкую работу, но связанную с неудобным положением туловища. В 1958 г. после переохлаждения (работа в холодной воде) возобновились поясничные боли уже с иррадиацией в левую ногу. Несколько раз лечился по поводу почечной колики, однако тщательное обследование в условиях урологической клиники позволило полностью отвергнуть диагноз почечнокаменной болезни. В 1963 г. поступил в Московский областной научно-исследовательский институт имени М. Ф. Владимирского (МОНИКИ), где был диагностирован поясничный остеохондроз, вторичный менингорадикулит и заподозрена грыжа диска. В июне того же года произведена операция ламинэктомии L2, L3 и L4, ревизия субдурального пространства и фораминэктомия L2 и L4. Грыжи диска не было обнаружено. Отсутствие эффекта выявилось сразу после операции. Больной не мог даже самостоятельно одеться. Переведен на инвалидность II группы и оформлен на работу сторожем. После операции страдает импотенцией. В декабре 1964 г. поступил в клинику с выраженными статическими и неврологическими расстройствами, а также с явлениями спондилоартроза. На диcкограммах дегенерация дисков в виде фрагментации с задними грыжевыми выпячиваниями на уровне L4-5 и L5 - S1 (более выражена на уровне L4-5) (рис. 180).

30/XII 1964 г. произведена операция - дискэктомия с передним "окончатым" спондилодезом L4_5. Через 2 месяца выписан в удовлетворительном состоянии. Люмбоишиальгический синдром значительно уменьшился, но полностью не ликвидирован. Хотя анкилоз наступил через 6 месяцев, однако после снятия корсета возобновились признаки нестабильности позвоночника.

Через год после операции приступил к облегченной работе (в автопарке). Жалуется на усталость мышц спины и боли в пояснице при подъеме тяжести больше 15 кг и при однообразном положении тела дольше 2 часов. Симптомы натяжения положительные. Остается гипестезия в зоне корешка S1. Половые расстройства также не ликвидированы.

Наблюдение за больным в течение 7 лет подтвердило неполное выздоровление.

Неудовлетворительный результат (отсутствие эффекта от операции) констатирован у 2 больных. Причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения была ошибка в показании к переднему спондилодезу. Рентгенологические данные через 3 года после ламинэктомии указывали на истинный рецидив грыжи диска на уровне L4-5 и появление нового грыжевого выпячивания на уровне L5 - S1. Однако недооценка клинических данных, указывающих на наличие арахноидита (двусторонняя симптоматика, диффузность неврологических симптомов, "сухая" пункция, характер болевого синдрома и т. д.), привела к ошибке. Этих больных, безусловно, следовало повторно оперировать задним доступом для разъединения арахноидальных сращений и удаления грыжи дисков с одномоментной задней стабилизацией.

Таким образом, тотальная дискэктомия с передним спондилодезом, произведенная 30 больным, оперированным ранее задним доступом, не дала положительного результата лишь у двух больных. У 10 больных было достигнуто значительное улучшение, а у 18 больных - практическое выздоровление. Эти данные свидетельствуют о том, что при соответствующих показаниях (прогрессирование остеохондроза, явления нестабильности позвоночника и рецидив грыжи диска) повторная операция должна проводиться передним доступом. Противопоказаниями к переднему спондилодезу у этих больных являются мигрирующий (свободный) пролапс диска в спинномозговом канале и арахноидит.

В литературе почти не освещен вопрос о повторных операциях при рецидивах после переднего спондилодеза. Из 290 первично оперированных нами больных с поясничным остеохондрозом неудовлетворительный результат констатирован у 18 больных. Повторному оперативному вмешательству (задним доступом) подверглись 4 больных (1,4%). Во всех случаях причиной неудовлетворительных исходов являлось неправильное показание к переднему спондилодезу из-за ошибочной диагностики (арахноидит и мигрирующий пролапс диска в спинномозговом канале). После повторной операции (ламинэктомия) наступило улучшение.

предыдущая главасодержаниеследующая глава










© Злыгостев А.С., 2001-2020
При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна:
http://massagelib.ru/ 'Массаж. Учебные материалы для массажиста'
Рейтинг@Mail.ru