V. Оперативные вмешательства, проводимые задним доступом, при остеохондрозе позвоночника

Показания и противопоказания к операции задним доступом

За период с 1963 по 1971 г. в нашей клинике операция задним доступом (ламинэктомия) по поводу остеохондроза позвоночника произведена 65 больным, т. е. ¹/₉ всех оперированных. В зависимости от локализации процесса операции осуществлялись на следующих отделах: поясничном - 45 больным, шейном - 17 и грудном - 3 больным.

Операцию задним доступом, являющуюся паллиативным вмешательством, следует применять только при определенных ситуациях. Показаниями к этой операции являются: 1) обширные грыжевые выпячивания, а также свободные "секвестры" диска в спинномозговом канале при резко выраженной неврологической симптоматике с синдромом сдавления корешков конского хвоста; 2) грыжевые выпячивания в грудном и шейном отделах позвоночника с клиникой сдавления спинного мозга. В шейном отделе такое сдавление чаще обусловлено костными разрастаниями (остеофиты), и в этих случаях ламинэктомия должна сочетаться с передним спондилодезом одновременно или последовательно; 3) выраженный и стойкий болевой синдром, обусловленный грыжей диска поясничного отдела при сопутствующем ожирении. Ожирение представляет известные трудности для осуществления переднего доступа. При этом операция должна производиться только при неэффективности консервативного лечения. Лишь при наличии синдрома сдавления конского хвоста или спинного мозга показания к операции задним доступом являются абсолютными и вмешательство должно быть произведено как можно раньше. Консервативное лечение в этих случаях приводит к потере времени и в конечном итоге - к необратимым изменениям в нервных элементах.

При решении вопроса об оперативном вмешательстве необходимо учитывать данные контрастного рентгенологического исследования (в основном миелографии), ликвородинамических проб и состава ликвора. Полученная информация позволяет отличить патологию дисков от интраспинальных новообразований (рис. 181).

Рис. 181. Миелограмма больной Щ. Срединная грыжа диска L4-5, верифицированная на операции. А - задняя проекция; Б - боковая проекция

Противопоказание к операции задним доступом - синдром реактивного эпидурита (резидуальная стадия грыжи). В этом случае у больных имеется типичный "грыжевый" анамнез, но с очень длительным сроком заболевания; при постепенном уменьшении вертебрального синдрома сохраняются полирадикулярные корешковые расстройства в виде упорных болей, атрофии и слабости мышц, нарушения чувствительности. На обычных спондилограммах обнаруживается типичная картина остеохондроза. Контрастные исследования чаще всего указывают на полный разрыв задних отделов диска без выпячивания. Ламинэктомия, по данным большинства авторов, грыжу диска не выявляет, что приводит к малоутешительным результатам лечения или к ухудшению болезни.

С большой осторожностью следует ставить показания к оперативному вмешательству у лиц с истерическими реакциями или функциональными неврозами, когда субъективные наслоения резко преобладают над объективными данными.