1. Операции, проводимые задним доступом, при поясничном остеохондрозе

Некоторые вопросы техники операции. Наиболее целесообразно укладывать больного на здоровый бок с согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. При этом объект оперативного вмешательства (грыжа) оказывается вверху и даже при кровотечениях хорошо доступен обзору; дуральный же мешок отодвигают книзу и защищают ватными прокладками. Операцию выполняет бригада из 3 человек: хирург с одним ассистентом, располагающийся рядом (удобнее всего сидя), и операционная сестра, которая находится у ножного конца стола.

Обезболивание может быть применимо как местное, так и общее. Преимущество местной анестезии заключается в том, что контакт с больным облегчает поиски грыжи диска. Нередко, однако, полной анестезии и тем более релаксации мышц не наступает. Мы пользуемся эндотрахеальным наркозом с релаксантами и управляемым дыханием. Во избежание ошибок при подходе к соответствующему диску в виде неправильного отсчета остистых отростков перед операцией необходимо провести боковую рентгенограмму с контрольной маркировкой остистого отростка (куском просвинцованной резины размером 1,5х0,5 см).

Разрез кожи длиной 10 - 12 см проводят по средней линии вдоль остистых отростков L₃ - S₁. Люмбо-дорсальную фасцию рассекают по обеим сторонам от остистых отростков и широким распатором скелетируют остистые отростки и дужки обычно двух позвонков. Особенно тщательно следует отслаивать мышцы от дужек на стороне поражения. Кровотечение останавливают введением на несколько минут в глубину раны салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. После введения специального ранорасширителя полностью удаляют два остистых отростка (обычно L₄ и L₅), а вершины соседних скусывают наискось. Узким распатором скелетируют дужки, ограничивающие необходимый междужковый промежуток, а тупфером очищают желтую связку от жировой ткани.

Иссечение желтой связки острым глазным скальпелем следует начинать с центра и осторожно передвигаться до самых наружных отделов междужкового промежутка. Для защиты дурального мешка и корешка под дужки подводят гибкий шпатель. Кусачками скусывают половину двух дужек на стороне поражения (гемиламинэктомия) по возможности без удаления суставных отростков. Эпидуральную клетчатку расслаивают тупо и обнажают дуральный мешок, а в латеральном отделе - выходящий из него корешок. При наличии латеральной грыжи корешок приподнят над выпячиванием, что легко обнаруживается визуально или пуговчатым зондом после смещения дурального мешка специально эластическим шпателем. Указанный доступ (гемиламинэктомия) обычно вполне достаточен для удаления латеральной грыжи, которое осуществляют без вскрытия твердой мозговой оболочки, т. е. экстрадурально. При сдавлении корешка S₁ костными элементами в боковом кармане полное освобождение корешка возможно только после удаления задне-боковой стенки крестцового канала до первого крестцового отверстия, иногда в. сочетании с частичной или полной односторонней фасетэктомии.

Парамедиальные и особенно срединно расположенные грыжи удаляют интрадурально, при этом предварительно скусывают и оставшиеся половины двух дужек (полная ламинэктомия).

Экстрадуральное удаление грыжи диска производят следующим образом. Корешок отводят с вершины выпячивания чаще в медиальную сторону и защищают узким шпателем. При наличии спаек их предварительно разъединяют тупым путем. Заднюю продольную связку и истонченный участок фиброзного кольца над выпячиванием рассекают продольно узким скальпелем на протяжении 1 см. Обычно в образовавшийся дефект начинает выбухать измененная ткань диска, иногда в виде свободных фрагментов, легко извлекающихся зажимом. Чаще же эти фрагменты сохраняют связь с фиброзным кольцом. С целью удаления основной массы секвестрированного ядра и частично кольца производят кюретаж диска. Для этого через разрез фиброзного кольца в полость диска вводят костную ложечку на глубину не больше 3 - 4 см, делают ею 5 - 6 оборотов и, продолжая вращение, извлекают ложечку вместе с отделяющимися тканями диска. Эту процедуру повторяют 2 - 3 раза. Во время кюретажа следует щадить гиалиновые пластинки. В литературе описаны случаи прободения передней продольной связки с повреждением крупных сосудов. Поэтому особая осторожность требуется при выскабливании передних отделов диска, особенно L_4-5. После удаления грыжевого выпячивания корешок оказывается свободным. Небольшое кровотечение из эпидуральных вен останавливают введением турунды, смоченной 3% раствором перекиси водброда. При наличии свободно лежащего фрагмента диска в позвоночном канале его извлекают.

Срединную, или пара медиальную, грыжу обычно выявляют при легкой пальпации через дуральный мешок. Техника ее удаления сводится к следующему. После ламинэктомии двух дужек вскрывают дуральный мешок по средней линии; проведенные лигатуры разводят в стороны. Вскрывают осторожно мягкую мозговую оболочку. Для предупреждения затекания крови в субарахноидальное пространство в верхний и нижний отделы разреза дурального мешка временно вводят влажные ватные ленточки с привязанными нитями, концы которых выводят наружу. Над грыжевым выпячиванием лежат приподнятые корешки конского хвоста. Последние смещают в обе стороны от грыжи. Рассекают передний листок дурального мешка и в этот разрез вставляют шпатели, которые одновременно защищают и корешки. Вскрывают заднюю продольную связку и фиброзное кольцо. Удаление грыжи и выскабливание диска производят по описанной выше методике. Переднюю стенку дурального мешка не зашивают, а заднюю его стенку зашивают непрерывным капроновым швом. После гемостаза мышцы сшивают кетгутом без натяжения. Очень тщательно ушивают апоневроз. На сутки составляют резиновый выпускник. Если во время операции грыжевое выпячивание не обнаруживается, выскабливание диска считаем неоправданным, так как результаты подобных операций, по данным большинства авторов, неудовлетворительны (Alpers, 1953; Gottschalk, Hojgaard, 1962; Я. К. Асс, 1965). Малоперспективны, по-видимому, в таких случаях разделение спаек с освобождением нервного корешка и ризотомия.

Обширные ламинэктомии (от 2 дужек и больше), особенно если они сопровождаются преднамеренным или случайным удалением суставного отростка, приводят в дальнейшем к нестабильности позвоночника из-за резкого ослабления задней его стенки, поэтому такие операции мы заканчиваем костно-пластической фиксацией позвоночника (задний спондилодез). Для этой цели мы применяем кортикальный гомотрансплантат, дистальный конец которого вводят в углубление, сформированное в верхнем отделе крестца, а проксимальный конец укладывают на освеженную заднюю поверхность дужки L₃ и фиксируют к ней капроновыми нитями и мышечным массивом. Для большей устойчивости такую фиксацию осуществляют с обеих сторон. Если остистый отросток S₁ не был удален, то для костнопластической фиксации лучше прибегнуть к методике Босворта (рис. 182).

Рис. 182. Задняя костнопластическая фиксация кортикальным формалинизированным трансплантатом. А - после ламинэктомии L₃ и L₄ с удалением срединной грыжи диска L_3-4 трансплантат уложен с одной стороны (больная Г.); Б - по Босворту после ламинэктомии L4 с удалением парамедиальной грыжи диска L_4-5 (больной Р.)

В послеоперационном периоде больного укладывают на спину на жесткой постели (со щитом под матрасом). С первого дня назначают наркотики и дыхательную гимнастику, а при задержке мочеиспускания - катетеризацию (обычно 3 - 4 дня). С 4-го дня больному разрешают поворачиваться на бок (если операция ограничилась только удалением грыжи диска), назначают УВЧ на область раны (5 - 6 сеансов). С 6 - 7-го дня расширяют комплекс лечебной гимнастики: движения во всех суставах конечностей, подъем таза при согнутых коленях, стояние на четвереньках. Одновременно проводят массаж нижних конечностей, а после снятия швов - и спины. Через 2 недели после операции больному разрешают вставать и ходить без костылей, а через 3 недели сидеть. После подъема больной обязательно должен в течение 3 - 4 месяцев носить разгружающий корсет (облегченного типа), снимая его на ночь.

Средний срок послеоперационного пребывания в стационаре этих больных составляет один месяц.

Особенности послеоперационного ведения больных, которым произведен также задний спондилодез, заключаются в положении в постели и выполнении лечебной гимнастики только на спине; поворачиваться на бок им запрещается. Сроки постельного режима увеличиваются до 4 недель; последующая иммобилизация в гипсовом корсете - до 8 месяцев. Эти сроки необходимы для перестройки и сращения трансплантатов. Средний срок пребывания больных в стационаре после операции - 6 недель.

Результаты оперативного лечения задним доступом. В клинике оперативному вмешательству задним доступом при поясничном остеохондрозе подверглись 45 человек в возрасте от 23 до 54 лет, из них было 24 мужчины и 21 женщина. Длительность заболевания у большинства больных составила 3 - 5 лет. У всех больных имелись выраженные корешковые и вертебральные расстройства, а у 11 - симптомы сдавления конского хвоста. У 3 больных нельзя было исключить опухоли конского хвоста. Все больные были консультированы невропатологами и нейрохирургами.

По характеру доступа операции распределялись следующим образом: гемиламинэктомия двух дужек - 12, трех дужек - 6, ламинэктомия двух дужек - 23, трех дужек - 4. В 28 случаях применялся трансдуральный подход с ревизией содержимого спинномозгового канала, в 17 случаях - экстрадуральный подход. У 21 больного операция завершилась задним спондилодезом.

Операционные находки. Из 45 оперированных больных грыжа диска была обнаружена и удалена у 38. Чаще всего грыжи располагались парамедиально (у 15 больных); срединное их расположение выявлено у 13, а латеральное - у 10 больных. По локализации грыжевые выпячивания распределялись примерно одинаково на уровне L_4-5 (у 16) и L₅ - S₁ (у 18 больных) и лишь у 4 больных - на уровне L_3-4 (у одного из них - на двух уровнях: L₅ - S₁ и L_4-5) (рис. 183). Свободно отделившиеся фрагменты диска были найдены под продольной связкой или в эпидуральном пространстве 5 раз, однако без значительной миграции. Величина этих фрагментов доходила до 2 см. Гипертрофия желтой связки обычно выявлялась на уровне грыжевого выпячивания. В 7 случаях грыжи дисков не были обнаружены. У 4 из этих больных (отрицательная эксплорация) имелись явления реактивного эпидурита, а у 3 больных - опухоль конского хвоста (невринома).

Рис. 183. Миелограмма (А) и дискограмма (Б) больного П. Задние грыжевые выпячивания дисков на двух уровнях: L_4-5 и L₅ - S₁ с синдромом сдавления корешков конского хвоста

Летальных исходов среди оперированных нами больных не было. Осложнения, связанные с операцией, встретились у 7 (15,5%) наших больных. У одной больной развился поверхностный некроз кожи из-за ожога при электрокоагуляции подкожных сосудов; у 2 больных возникли парезы мышц нижней конечности и у 4 больных наступило расстройство функций тазовых органов. Эти осложнения были обусловлены травмой корешков и дурального мешка, а также кровотечением из перидуральных вен во время операции.

По нашим наблюдениям из всех мероприятий, применяемых при задержке мочеиспускания, наилучшим является электростимуляция мочевого пузыря.

Работами А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965 - 1969), а также В. А. Тороцина (1971) убедительно доказано, что электрический импульсный ток позволяет выработать активный, относительно координированный и произвольно управляемый акт мочеиспускания. Показанием для трансректальной электростимуляции мочевого пузыря является нейрогенная дисфункция мочеиспускания с наличием остаточной мочи (более 50 мл) при сохраненной электрической возбудимости детрузора. Противопоказания: надлобковый свищ, острая фаза пиэлонефрита и отсутствие электровозбудимости детрузора.

Методика (по В. А. Торицину): электрод, представляющий изогнутую металлическую трубку, вводится в прямую кишку, а индифферентный электрод укладывается на живот над мочевым пузырем. Мочевой пузырь соединяется через тонкий резиновый катетер с тензометрическим датчиком давления, усилительной приставкой и регистрирующим прибором - полиграфом, позволяющим записывать колебания внутрипузырного давления.

Негативный электрод, находящийся в прямой кишке, соединяется с внешним электростимулятором системы "ЭСП-1" или "Альвар". Подавая через прямую кишку электрические стимулы различной величины и регистрируя при этом пузырные реакции, определяют наличие электровозбудимости мочевого пузыря и ее пороговую величину. Мочевой пузырь наполняется до подпорогового объема. Наиболее эффективными параметрами при электростимуляции мочевого пузыря являются: частота следования стимулов 15 гц, длительность стимулов 3 - 5 м/сек; напряжение тока от 2 до 18 вольт. Стимуляция проводится в течение 25 минут, из которых два раза ее прерывают для 5-минутного отдыха. Курс трансректальной электростимуляции составляет 10 - 12 дней. При наличии рефлекса показан повторный курс через 7 - 10 дней. Для предупреждения раздражения слизистой назначаются масляные клизмы или свечи. Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря оказывает также положительное влияние на моторносекреторную функцию кишечника.

Ближайшие результаты после операции, т. е. к моменту выписки, у подавляющего большинства больных оказались довольно обнадеживающими. Острый болевой синдром исчез у 33 больных (78,5%), быстрый регресс неврологических расстройств в виде восстановления чувствительности констатирован у 14 больных (33%). У половины больных остались корешковые боли и положительные симптомы натяжения, но значительно менее выраженные, чем до операции, а умеренная поясничная боль осталась почти у всех больных. Имеющиеся порезы стоп до операции у 11 больных и связанные с оперативным вмешательством у 2 больных к моменту выписки практически не исчезли, а умеренно выраженные тазовые расстройства в виде задержки мочеиспускания и стойких запоров исчезли у 8 больных (в том числе у 3 больных после операции). С неполным восстановлением тазовых функций выписались 4 больных. У большинства больных исчез сколиоз, а у 2 больных - также выраженный поясничный кифоз. Последние двое больных до операции ходили согнутыми под углом 90°.

Отдаленные результаты после операции задним доступом прослежены нами у 40 больных со сроками наблюдения от 1 года до 6 лет. Отдаленные результаты во многом зависели от 3 факторов: операционных находок, характера оперативного вмешательства и длительности компрессии нервных элементов. Лучшие результаты оказались у больных, у которых обнаруживалась легко удаляемая грыжа диска, т. е. в стадии секвестрации, и особенно, когда проводилась задняя костнопластическая фиксация позвоночника. Если выпячивание диска было незначительным, удалялось с трудом и заболевание было длительным, а тем более при отрицательных эксплорациях (т. е. при полном отсутствии грыжи), результаты в основном были неудовлетворительными, даже при сочетании с задней фиксацией.

В течение 1 - 2 лет после операции численность больных с корешковыми болями значительно уменьшилась - с 50 до 20%. Однако в дальнейшем корешковые боли остались стойкими у 29% больных. Контрастное исследование, проведенное нами у 8 из этих больных, выявило продолжающуюся дегенерацию пораженного или соседнего диска, не всегда, однако, с наличием грыжевых выпячиваний. У 30 (71%) больных корешковые боли исчезли. После задней фиксации поясничные боли и нестабильность позвоночника отмечены у 6 из 21 больного (у 3 из них анкилоз не наступил). У остальных же 19 больных, у которых операция проводилась без фиксации, эти симптомы сохранились или даже прогрессировали. Нарушения функций тазовых органов стойко остались у 2, а парезы стоп - у 5 больных.

К трудовой деятельности вернулось 33 человека. Большинство из них выполняют легкую физическую работу; 7 больных оказались нетрудоспособными. До операции нетрудоспособными были 14 человек. Рецидивы и обострения люмбоишиальгического синдрома были главными причинами неудовлетворительных исходов и неполного выздоровления. Повторные курсы консервативного лечения в условиях стационара прошли 18 человек.

В табл. 24 приведены отдаленные исходы операции, проводимой задним доступом у 40 больных.

К группе больных с удовлетворительным результатом отнесены лица, у которых тяжелая и даже средняя физическая нагрузка вызывает обострение болевого синдрома. Из них 5 человек вынуждены постоянно пользоваться корсетом. Обострения обычно купируются 3 - 4-недельным курсом консервативной терапии. Все эти больные выполняют легкую физическую работу (до операции 3 человека были нетрудоспособными).

В группу больных с неудовлетворительными исходами вошло 7 человек. Улучшений после операций у них не отмечено (у одной больной даже наступило ухудшение). У 4 из этих больных грыжа диска во время операции не была обнаружена. Постоянные боли и обострение даже при легкой физической нагрузке являются причиной их нетрудоспособности. У одной больной этой группы имеется стойкое нарушение функций тазовых органов; 3 больных впоследствии были повторно оперированы (передний спондилодез), после чего наступило значительное улучшение.

Таблица 24

(Данные о 2 больных не вошли в таблицу из-за малых сроков наблюдения (до 1 года).)

Хорошие результаты (практическое выздоровление) получены у 24 человек (60%). У большинства из них удаление грыжи диска сочеталось с задней фиксацией позвоночника. В эту группу вошли лица, практически избавившиеся от болей. Лишь тяжелая физическая нагрузка иногда сопровождается у них умеренными болями в пояснице и ноге. Оставшиеся участки гипестезии или снижение рефлексов практического значения не имеют. Работоспособность восстановлена у всех больных; 8 человек выполняют тяжелую физическую работу.

Таким образом, хороший и удовлетворительный исходы оперативного лечения получены у 33 из 40 больных (82,5%). Приблизительно такие же данные приводят большинство авторов, занимающихся этой проблемой. Конечно, результаты операции далеко не полностью нас удовлетворяют. Изложенные данные оправдывают применение операции задним доступом (особенно в сочетании со стабилизацией) при строгих к тому показаниях.