3. Операции, проводимые задним и комбинированным доступами, при шейном остеохондрозе

Ламннэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась 17 больным, из них у 6 больных операция сочеталась с дискэктомией и передним спондилодезом (одномоментно - у 3 больных); ламинэктомия в шейном отделе обычно проводилась совместно с отдельной бригадой нейрохирургов. Показанием к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная миелопатия при нарастании спинальных симптомов.

Дифференциальная диагностика между дегенеративными заболеваниями спинного мозга (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз) подчас весьма затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой. Поэтому наряду с тщательным неврологическим анамнезом и интерпретацией обычных спондилограмм (сужение сагиттального размера позвоночного канала и др.) при определении показаний к операции особое место занимает контрастное исследование - миелография.

У всех оперированных нами больных на предварительно произведенных миелограммах был установлен дефект наполнения, что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного мозга. У 3 больных имелись также дефекты наполнения и по задней поверхности, обусловленные гипертрофией желтой связки (рис. 185). Об одновременной компрессии спинного мозга спереди и сзади при цервикальных дискогенных миелопатиях сообщает также И. М. Иргер (1971).

Рис. 185. Миелограмма больного С. в задней (А) и боковой (Б) проекциях. Вентральный дефект наполнения на уровне С_5-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные наполнения контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки

Основные моменты техники операции, проводимой задним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку или на животе. Учитывая опасность резкой гиперэкстензии при миелоиатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на боку. Линейным разрезом, обычно от С₃ до С₇ строго по средней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и выйную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции не только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании декомпрессии (а нередко последним и ограничиваются), ламинэктомия должна быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня компрессии. С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки 3 - 4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят ранорасширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным скальпелем и оттягивают ее крючком кзади (во избежание повреждения дурального мешка). Подводят узкие бранши кусачек под дужки и последние откусывают от центра к периферии в обе стороны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть желтой связки (если нет латеральной компрессии). Еще до вскрытия твердой мозговой оболочки (которую в шейном отделе производят обязательно) выявляются косвенные признаки компрессии в виде расширения эпидурэльных вен, отсутствия клетчатки, выбухания и ослабления пульсации твердой мозговой оболочки. Заднюю стенку дурального мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры разводят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъединяют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным сохранением сосудистых образований и отступив от спинного мозга. Опускают головной конец операционного стола на несколько минут и удаляют остатки контрастного раствора отсосом из субарахноидального пространства. Подвижность шейного отдела спинного мозга значительно увеличивается (а следовательно, уменьшается компрессия) после пересечения зубовидных связок. Обычно пересекают три пары зубовидных связок с обеих сторон (рис. 186). Тупым элеватором осторожно отодвигают спинной мозг и производят ревизию передней стенки позвоночного канала. Срединные и парамедиальные мягкие грыжи удаляют острой ложечкой после рассечения передней стенки дурального мешка и продольной связки. Кальцинированные грыжи и остеофиты (они обычно покрыты утолщенной задней продольной связкой) из-за опасности травмирования спинного мозга не удаляют. Заднюю стенку дурального мешка зашивают непрерывным швом. Рану послойно зашивают наглухо с оставлением на сутки резинового выпускника.

Рис. 186. Схематический разрез через шейный отдел спинного мозга с изображением зубовидных связок. 1 - radix ventr.; 2 - radix dors.; 3 - dura mater (lamina interna); 4 - lig. denticulatum; 5 - plexus venosi vertebralis int.; 6 - gangl. spinale; 7 - lig. longitudinale post

После операции больного укладывают на жесткую постель со щитом, а под шею подкладывают небольшой эластический валик. Люмбальная пункция рекомендуется на 2-й и 3-й день после операции. В первые 5 - 6 дней наряду с дегидратационной терапией назначают наркотики и антибиотики, а в последующем (до 1 месяца) - витамины комплекса В и прозерин. После снятия швов больному надевают жесткий воротник. Сроки иммобилизации 2 - 3 месяца. Лечебную гимнастику начинают со 2-го дня, а массаж мышц конечностей - с 8-го дня. К этому времени обычно поднимают больного.

Некоторые авторы (Cantore, Fortuna, 1969, и др. )при шейной миелопатии полностью отказались от ламинэктомии, предпочитая дискэктомию с передним споидилодезом. С такими установками при наличии спинальной компрессии нельзя согласиться. При тотальной дискэктомии с передним спондилодезом удаление задних остеофитов и даже угла Урбана (при стабильных переломовывихах) особых затруднений не вызывает, поэтому операция передним доступом приводит не только к стабилизирующему, но и к декомпрессирующему эффекту. Однако увеличить подвижность сдавленного спинного мозга (путем пересечения зубовидных связок и удалением гипертрофированных желтых связок) и восстановить хотя бы частично ликвороциркуляцию можно только задним доступом. В этом аспекте декомпрессирующий характер ламинэктомии не подлежит сомнению. На это указывают большинство авторов и наш, правда, небольшой опыт.

Что касается отрицательных моментов ламинэктомии (невозможность без большого риска удаления задних остеофитов и образования обширного дефекта задней стенки позвоночника с вероятностью последующих деформаций и подвывихов), то это диктует необходимость комбинированной операции. Только сочетание декомпрессирующей и стабилизирующей операции может оказаться радикальным методом лечения цервикальной дискогенной миелопатии. Конечно, заманчиво завершить декомпрессирующую ламинэктомию малотравматичным задним спондилодезом, но анатомо-физиологические условия для сращения трансплантатов в этой области совершенно неблагоприятны. Известно, что трансплантат, располагаясь вне нагрузки, не может развиваться нормально и нередко рассасывается. К тому же неплотное соприкосновение трансплантата с дужками, особенно при больших дефектах и при выраженной мобильности этого отдела, диктует длительную и строгую иммобилизацию в гипсовой повязке с охватом головы, шеи и грудной клетки до 8 - 10 месяцев.

Передний спондилодез лишен этих недостатков. Кроме того, при этом имеется возможность удалить задние и задне-боковые остеофиты. Поэтому мы рекомендуем производить эти два вмешательства одним этапом. Операцию обычно выполняют две бригады. После ламинэктомии больного укладывают на спину и производят типичный передний спондилодез. Стабилизировать при этом необходимо не только пораженный, но и соседние сегменты, т. е. по количеству удаленных дужек. Это необходимо для профилактики деформации, подвывихов и нестабильности позвоночника.

При отсутствии соответствующих условий, например достаточного количества крови (не меньше 1 л), или тяжелом состоянии больного операцию можно выполнять в два этапа, при этом передний спондилодез производят через 3 - 4 недели после ламинэктомии. Ведение послеоперационного периода после комбинированной операции не отличается от описанного выше. Единственная особенность - некоторое увеличение сроков иммобилизации в полужестком ошейнике (до 5 - 6 месяцев).

Средний срок пребывания в стационаре после операции у больных с дискогенной цервикальной миелопатией составлял 2 месяца. В этот период основное внимание уделяется борьбе с парезами и атрофиями мышц. Наряду с медикаментозной терапией (прозерин, витамины) и электростимуляцией тазовых органов проводят курс лечебной гимнастики и массаж опытными методистами.

Из 17 оперированных было 11 мужчин и 6 женщин; почти все (15 человек) были старше 40 лет; явная связь заболевания с травматическим моментом установлена у 14 человек, из них 6 человек в прошлом перенесли неосложненные переломы шейных позвонков, а 5 - закрытые черепно-мозговые травмы. Продолжительность заболевания - от 3 месяцев до 6 лет. Одному больному (Н., 43 лет) за 2 года до повторного поступления нами был произведен передний спондилодез без удаления задних остеофитов. Имеющиеся уже тогда начальные явления цервикальной миелопатии не были достаточно оценены. Несмотря на наступление анкилоза, симптомы миелопатии нарастали; потребовалась декомпрессивная ламинэктомия.

Рентгенологические признаки остеохондроза были выявлены у всех больных; у 6 человек, кроме того, имелся симптом гиперэкстензионной сублюксации, а у 8 человек - уменьшение передне-заднего диаметра позвоночного канала (от 15 до 13 мм).

Клиническая картина в основном складывалась из двигательных нарушений в виде спастических парезов и атрофии конечностей, не доходящих, однако, до степени параличей (за исключением одного больного). У 12 больных имелись нарушения функции тазовых органов (затруднение мочеиспускания, запоры) и чувствительные расстройства в виде проводниковых или корешковых гипестезии и парестезии. Клонусы и патологические рефлексы констатированы у 10 больных.

По данным Д. Р. Штульман, И. П. Коломойцева. (1965), болевой синдром не характерен для миелопатии. У наблюдавшихся нами больных имелись неинтенсивные боли, иррадиирующие в верхние конечности. Сопутствующие корешковые боли, по-видимому, были обусловлены травмой.

Всем 17 больным была произведена ламинэктомия (обычно трех, реже четырех дужек) с трансдуральной ревизией спинномозгового канала и двусторонним пересечением трех пар зубовидных связок. Экзостозы задним доступом не удалялись. Комбинированная операция - ламинэктомия с передним спондилодезом (обычно на уровне С_4-5, С_5-6 и С_6-7) произведена 6 больным, из них 3 больным - одномоментно.

Описания случаев одномоментной комбинированной операции, кроме сообщения А. И. Осна (1971), в доступной литературе мы не нашли. Этот автор считает ее целесообразной только при нестабильности позвоночника.

Таблица 25

Из 17 больных, оперированных по поводу цервикальной миелопатии, у 3 человек имелись осложнения: поверхностное нагноение раны, ателектаз легкого и смещение трансплантата. Последнее осложнение, по-видимому, повлияло на результат оперативного лечения. Хотя в дальнейшем смещенный край трансплантата спаялся с передней поверхностью тела позвонка, однако осталось уменьшение высоты диска, а неврологическая симптоматика регрессировала весьма незначительно. Летальных исходов не было.

Сроки наблюдения после операции составляли у 4 больных - от 8 месяцев до 1 года, у 5 больных - от 1 года до 2 лет и у 8 больных - от 2 до 6 лет. В табл. 25 приведены исходы оперативного лечения.

Полное выздоровление после оперативного лечения не отмечено ни у одного больного, однако быстрое исчезновение спастических парезов нижних конечностей и нарушений мочеиспускания почти у половины больных (7 человек) позволяет считать их практически выздоровевшими. Остаточные неврологические симптомы (чувствительной и рефлекторной зоны, умеренно выраженные корешковые нарушения) мало влияли на самочувствие этих больных. Если до операции больные фактически были прикованы к постели, то уже через 3 - 4 месяца все они свободно передвигались (двое пользуются палочкой) и приступили к своей работе (не связанной с тяжелой физической нагрузкой) в сроки от 6 месяцев до 1 года 2 месяцев.

У других 7 больных наступило лишь незначительное улучшение. Хотя трое из них переведены на облегченную работу (инвалиды III группы), спинальные симптомы у них регрессировали медленно. Походка затруднена из-за неполного исчезновения спастических парезов. У 2 больных остаются затруднения при мочеиспускании. Все больные до операции были нетрудоспособными.

У 3 больных эффект от оперативного вмешательства не был достигнут. Мало того, из них у 2 больных процесс медленно прогрессирует. У третьего больного процесс стабилизировался, но регресса нет; за 2 года до ламинэктомии ему был произведен передний спондилодез без декомпрессии.

Следует еще отметить, что у 6 из 11 оперированных больных только задним доступом со временем (обычно через 1¹/₂ - 2 года) обнаружены явления нестабильности шейного отдела позвоночника. Периодически или постоянно они вынуждены носить разгружающий ошейник. Судя по литературным данным, положительные исходы оперативного лечения цервикальной миелопатии получены в среднем у 25% больных. Наши данные несколько лучше, хотя также далеко не блестящи. Оперативное лечение оказалось менее эффективным при выраженных костных разрастаниях, при проведении одной ламинэктомии и при длительных сроках компрессии спинного мозга. Последний фактор имеет решающее значение. При длительных сдавлениях спинного мозга, по-видимому, наступают необратимые изменения.

Больной Ш., 52 лет, шофер, поступил в клинику с жалобами на резкую слабость в ногах, чувство онемения в ногах и руках, боли в области шеи с иррадиацией в левый плечевой пояс, затруднения при мочеиспускании. Острую травму отрицает. Страдает 5 лет. Лечился амбулаторно. За последние 2¹/₂ года появились указанные симптомы, заболевание неуклонно прогрессирует, больной фактически не может самостоятельно передвигаться. Инвалид II группы. Переведен в клинику из неврологического отделения с диагнозом шейного остеохондроза со сдавлением спинного мозга (дискогенной или опухолевидной этиологии).

При поступлении выявлен резкий спастический нижний парапарез и менее выраженный верхний парапарез. Высокие сухожильные и периостальные рефлексы на руках и ногах. Клонус стоп и двусторонние патологические знаки. Симптомы натяжения положительны. Гипестезия на уровне С₆ - Th₁. Гипотрофия мышц конечностей, особенно нижних. Движения в шейном отделе ограничены, сопровождаются хрустом и болями. Ликвор: давление 190 мм вод. ст.; блока при ликвородинамических пробах нет, цитоз 21/3, белок 0,66%. На шейных спондилограммах выраженные явления остеохондроза с задними остеофитами на уровне С₆ и С₇. На миелограммах дефект наполнения на уровне С_4-5, С_5-6, С_6-7 (рис. 187).

Рис. 187. Миелограмма больного Ш. в задней (А) и боковой (Б) проекциях. Дефекты наполнения на уровне С_4-5, С_5-6 и С_6-7 и сужение передне-заднего диаметра позвоночного канала до 12 мм

21/I 1970 г. операция - ламинэктомия С₃ - С₆ с двусторонним пересечением зубовидных связок и разъединением арахноидальных спаек. При ревизии выявлен участок атрофии спинного мозга, обусловленный сдавлением остеофитом и задней грыжей (срединной); последняя удалена. Послеоперационный период протекал без осложнений; улучшения не отмечено. Положительный эффект не наступил и после переднего спондилодеза (рис. 188), проведенного через 2 месяца после первой операции. Больной с трудом передвигается с помощью костылей, неработоспособен.

Рис. 188. Рентгенограмма больного Ш. после ламинэктомии и переднего спондилодеза С₃ - С₄ - С₅ - С₆

Таким образом, различные результаты оперативного вмешательства при цервикальной миелопатии зависят главным образом от длительности предоперационного сдавления спинного мозга. При несвоевременной диагностике операция оказывается запоздалой из-за наступивших необратимых изменений.

https://www.fdoctor.ru/