VI. Остеохондроз копчика. Травматическая кокцигодиния

Анатомия. Копчиковые позвонки являются рудиментами исчезнувшего хвоста. Из всех позвонков только первый (Co₁) имеет поперечные отростки и зачаточные суставные отростки в виде рожек (cornua coccygea), которые направляются кверху навстречу рожкам крестца.

Соединение между крестцом и копчиком происходит посредством межпозвонкового диска S₅ - Co₁, что позволяет копчику отклоняться назад (например, во время родов). Однако явление ассимиляции в позвонках крестцово-копчикового отдела нередкое, при этом последний крестцовый позвонок может костно спаиваться с копчиковым с одной или двух сторон. В то же время копчиковые позвонки между собой соединяются посредством синхондроза (В. А. Дьяченко, 1954).

В пожилом возрасте, особенно у мужчин, все копчиковые позвонки, за исключением первого, срастаются. У женщин копчик расположен более поверхностно, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими особенностями таза (увеличение наклона его кпереди. Устойчивая связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется посредством продолжения передней и задней продольных, а также боковых связок (lig. sacrococcygea) (рис. 189). Копчиковое сплетение располагается по передней его поверхности и образуется передними ветвями Co₁, S₅ и отчасти S₄ и S₃. От копчикового сплетения, анастомозирующего с конечным отделом симпатического ствола, отходят нервные веточки к внутренностям таза, мышцам тазового дна и заднепроходного отверстия.

Рис. 189. Связочный аппарат копчика. 1 - lig. sacrococcygeum lat.; 2 - foramen sacrale dors.; 3 - lig. sacrococcygeum dors, рrof.: 4 - lisr. sacrotuberale; 5 - lig. sacrococcygeum dors, superi

Этиология и патогенез. Поверхностное расположение копчика делает его весьма уязвимым в отношении травмы, а любое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящевого и связочного его аппарата приводит подчас к длительному болевому синдрому (кокцигодиния).

По данным А. В. Каплана (1962), кокцигодиния возникает у 10 - 15% больных после травмы копчика. Кроме травмы, несомненное значение имеет длительное сидение. Некоторые авторы определяют его как "телевизионный синдром" (А. М. Вейн, 1971).

Т. А. Хасанов (1966), обследовавший 230 больных с травматической кокцигодинией, выявил интересную закономерность, проливающую свет на вопросы этиологии и патогенеза данного страдания. Оказалось, что чаще всего травматическая кокцигодиния развивается у больных с вывихами копчика из-за последующего развития деформирующего артроза копчиковых суставов и постоянной травматизации нервного сплетения. Переломы же копчика обычно заканчиваются консолидацией и полным выздоровлением. Патоморфологическое исследование копчиковых позвонков 27 больных, оперированных по поводу травматической кокцигодинии, а также 30 нормальных копчиковых позвонков от трупов проводилось при участии Т. П. Виноградовой, Т. И. Лаврищевой и Б. В. Огиева. При этом искривление копчиковых позвонков в сочленении было значительнее, чем в норме. Межпозвонковый диск при кокцигодинии всегда был деформирован (особенно при вывихах) и дегенеративно изменен в виде склероза и набухания суставных тканей. Микроскопически выявлено разволокнение ткани диска с образованием кист, а также папилломатозные выросты.

Оценивая результаты исследования, авторы пришли к выводу, что травматическая кокцигодиния развивается на почве дегенеративного изменения в копчиковых дисках в виде остеохондроза и артроза после перенесенной острой или хронической травмы копчиковой области. Обнаруженные морфологические изменения являются ведущими факторами в патогенезе травматической кокцигодинии. Контрактура мышц, прикрепляющихся к копчику, и воспаление копчикового сплетения носят вторичный характер.

За период с 1963 по 1970 г. под нашим наблюдением в стационарных условиях находились 34 больных с остеохондрозом копчикового отдела позвоночника, проявляющегося клиникой кокцигодинии. При этом отмечено абсолютное преобладание женщин (32 - 94%) в возрасте от 21 года до 53 лет. Травма в анамнезе установлена у всех больных; чаще всего она носила прямой характер (падение на копчик).

У 5 женщин травма копчика произошла во время родов. Продолжительность заболевания у обследованных больных составляла от 4 месяцев до 3 лет. Непосредственно после травмы в различных стационарах лечилось 26 человек, в основном с диагнозом переломовывиха, вывиха или ушиба копчика. Неудачные попытки вправления (судя по рентгенограммам и выпискам из историй болезни) произведены 6 больным.

Клиническая картина и диагностика. Ведущий симптом травматической кокцигодинии - боль. Она бывает тупой, изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадиирует в ягодицы. Боли усиливаются при ходьбе, дефекации, половых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому таким больным трудно сидеть.

При пальцевом исследовании (указательный палец вводят в прямую кишку, а большой палец располагают по задней поверхности крестца и копчика) определяются наличие деформации, степень подвижности, локализации боли. Чаще всего копчик отклонен кпереди (до прямого угла), малоподвижен, а наибольшая концентрация болей соответствует диску S₅ - Со₁. Умеренно выраженные чувствительные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии в аногенитальной области отмечены у ¹/₃ больных. Рентгенография копчика (контрастные исследования не применяются) производится в прямой и боковой проекциях. Так как на прямой рентгенограмме копчик иногда прикрывается лобковыми костями, то для изолированного его изображения необходимо направить центральный луч на 2 - 3 см выше симфиза с небольшим каудальным наклоном трубки.

Из 34 обследованных больных рентгенологические признаки остеохондроза копчика выявлены у 27 человек. В большинстве случаев процесс локализовался на уровне крестцово-копчикового диска и проявлялся неравномерным его снижением, субхондральным склерозом и передними остеофитами (рис. 190). У 25 больных копчик был деформирован за счет подвывиха, в основном кпереди. Лишь у 7 больных, заболевание которых также было обусловлено довольно сильной травмой копчика, рентгенологических изменений обнаружено не было. По-видимому, ушибы сопровождались повреждением связочного аппарата и гематомой в области нервного сплетения.

Рис. 190. Остеохондроз копчика. Резкое уменьшение высоты и неравномерный субхондральный склероз крестцово-копчикового диска (S₅ - Co₁)

Заболевание носит упорный, хронический характер; при неправильном лечении часто рецидивирует и нередко приводит больных к нервному истощению.

Следует отметить, что боль в области копчика может быть симптомом заболеваний, ничего общего не имеющих с остеохондрозом. Речь идет о дермоидной кисте, заболеваниях прямой кишки, женской половой сферы и неврастении. Диагноз остеохондроза копчика чаще всего основывается на типичном анамнезе, локальном характере болей при объективном исследовании, а также на рентгенологических данных.

Лечение остеохондроза копчика в большинстве случаев консервативное. С целью разгрузки копчика от давления и болезненных движений в течение 10 дней рекомендуется постельный режим с подкладыванием под крестец мягкой подушечки. Необходимо регулировать стул (борьба с запором). Благоприятное влияние оказывают тепловые физиотерапевтические процедуры, например местное применение азокерита (8 - 10 сеансов) и бальнеотерапия (хвойно-соленые ванны). Однако эффект такого лечения довольно кратковременный. Лучшие результаты получены от применения ультразвука с 5% совкаиновой мазью (10 - 12 сеансов) по такой же методике, как и при остеохондрозе другой локализации.

Наши наблюдения показали, что для получения более стойкого эффекта физиотерапию необходимо сочетать с инъекционными методами лечения. Речь идет о перидуральной новокаиновой блокаде через hiatus sacralis и о паракокциальном введении гидрокортизона. Техника блокады описана выше. Введение гидрокортизона в копчик выполняется по следующей методике. Положение больного на боку с согнутыми ногами. После обработки области крестца и копчика йодом и спиртом внутрикожно (в виде лимонной корки) вводят 0,5% раствор новокаина, охватывая всю заднюю поверхность копчика, особенно в области деформации. Затем в 10-граммовый шприц набирают 25 - 50 мг гидрокортизона и разводят его в 8 мл 0,5% раствора новокаина. Всю эту взвесь медленно вводят из трех точек: по средней линии на уровне деформированного крестцово-копчикового диска и по бокам от копчика с обеих сторон, осторожно продвигая иглу вперед и кнутри. При этом инфильтрируются мягкие ткани, расположенные по бокам и кпереди от копчика.

Обычно применяют три паракокциональные инъекции гидрокортизона, чередуя их с перидуральными блокадами. Интервалы между ними 2 - 3 дня. Продолжительность общего курса консервативной терапии, включая физиотерапевтические мероприятия, составляла у наших больных 3 - 4 недели.

Ближайшие результаты консервативного лечения остеохондроза копчика оказались следующими. Полностью боли исчезли у 17 больных и частично сохранились, особенно при длительном сидении, у 10 больных. У 7 больных лечебный эффект отсутствовал. Таким образом, непосредственный положительный результат получен у 27 больных. Однако в дальнейшем (сроки наблюдения от 1 года до 7 лет) у 12 больных были обострения, потребовавшие повторных курсов консервативного лечения.

Стойкое выздоровление наступило у половины больных.

Больная М., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли в области копчика с иррадиацией в задний проход. Боли носят жгучий, каузальгический характер и усиливаются при сидении и дефекации. За 2 года до поступления получила травму копчика при падении с небольшой высоты (1 м). В поликлинике был установлен ушиб крестца и копчика. На рентгенограмме искривление (подвывих копчика) был расценен как вариант развития.

Острые явления вскоре прошли и больная продолжала работать (преподаватель). Через 3 - 4 месяца боли возобновились в области копчика при длительном сидении. В течение 1¹/₂ лет лечилась у проктологов по поводу геморроя и сфинктерита (свечи, ванночки), однако болевой синдром постепенно усиливался. Последние 6 месяцев больная совершенно не может сидеть, страдает бессонницей и стала неработоспособной.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Больная слегка возбуждена, плаксива. Питание пониженное. Со стороны внутренних органов, анализов крови и мочи без отклонения от нормы. При пальпации по задней поверхности копчика незначительная болезненность.

Пальцевое ректальное исследование выявило деформацию копчика в виде отклонения его кпереди под прямым углом, ригидность его и резкую локальную болезненность на уровне крестцово-копчиковош сочленения. Стенки прямой кишки, в том числе и геморроидальный узел совершенно безболезненны. На рентгенограммах определяются подвывих копчика кпереди, неравномерное сужение крестцово-копчикового диска, субхондральный склероз и передние остеофиты. На основании анамнеза и к линико-рентгено логических данных установлен диагноз остеохондроза копчика с синдромом травматической кокцигодинии.

Проведен полный курс консервативной терапии по указанной схеме. Уже после второй инъекции гидрокортизона и перидуральной блокады боли значительно уменьшились, больная стала более спокойной, у нее нормализовался сон.

К моменту выписки боли полностью исчезли. Работает по прежней специальности. Срок наблюдения 3 года.

Показанием к оперативному вмешательству является отсутствие эффекта или кратковременный эффект от консервативного лечения, продолжающиеся интенсивные боли, частые обострения, приводящие к нетрудоспособности больного.

Применявшаяся ранее операция подкожного пересечения мышц, прикрепляющихся к копчику, в большинстве случаев оказывалась неэффективной (В. Преображенский, 1959). В настоящее время большинство авторов рекомендуют удалять копчик полностью (Б. Бойчев, 1962; В. Д. Чаклин, 1964; А. В. Каплан, 1969). При вывихе Со₂ и Со₃ Т. А. Хасанов (1969) ограничивается частичным удалением копчика.

Нами оперировано 9 больных с остеохондрозом копчика (все женщины). Хирургическое вмешательство заключалось в полном удалении копчика (кокцигэктомия) по методике Бойчева. Операция выполняется под общим обезболиванием.

Техника операции. Положение больного на животе с валиком, подложенным под таз. Подковообразным разрезом над копчиком и частично крестцом длиной 8 - 10 см, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию, послойно вскрывают кожу и подкожную клетчатку. Скелетируют копчик вместе с надкостницей. Пересекают мышцы и связки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям копчика и нижней части крестца. Скальпелем проникают в крестцово-копчиковый диск (дискотомия). Основание копчика (Co₁) захватывают зажимом, оттягивают кзади и полностью освобождают ножницами от мягких тканей связочного аппарата до верхушки. После удаления копчика кусачками Листона отсекают нижнюю часть крестца на протяжении 0,5 - 1 см. Культю крестца закругляют рашпилем (рис. 191). Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Послойно зашивают мягкие ткани, ликвидируется свободное пространство. Рану зашивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.

Рис. 191. Рентгенограмма больной К. через месяц после операции удаления копчика по поводу травматической кокцигодинии

Послеоперационный период проводят так же, как при вмешательствах на прямой кишке. Задержки стула в течение 4 - 5 дней добиваются назначением соответствующей диеты и настойки опия. Швы снимают на 9 - 10-й день, а через 3 - 4 дня больного поднимают с постели.

После выписки рекомендуется в течение 2 месяцев при сидении подкладывать мягкую подушечку. К работе больные могут приступить через 3 месяца после операции.

Из 9 оперированных осложнение в виде поверхностного нагноения раны имело место у одной больной. Рана зажила вторичным натяжением, и на исход операции это не повлияло.

Гистологическое исследование удаленных препаратов во всех случаях выявило резкие дегенеративные изменения копчиковых позвонков и дисков, особенно на уровне крестцово-копчикового сочленения.

Уже к моменту выписки боли у всех больных значительно уменьшились. В отдаленном периоде (сроки наблюдения от 8 месяцев до 7 лет) неудовлетворительных результатов не было. У 3 больных остаются умеренные боли в области крестца при длительном сидении (одна из больных получила повторную травму), у остальных 6 больных боли полностью исчезли. Работоспособность восстановлена у всех оперированных.

Таким образом, оперативное лечение кокцигодинии, обусловленной посттравматическим остеохондрозом копчика, достаточно эффективно.

Профилактика остеохондроза копчика заключается в правильном проведении лечения его повреждений. Т. А. Хасанов (1969) рекомендует при этом следующие мероприятия: отказ от репозиции фрагментов при переломовывихах; постельный режим в течение 1 - 2 недель; подкладывание надувного резинового круга при сидении; электрофорез с новокаином; парафиноазокеритовые аппликации и паракокциональную новокаиновую блокаду (по типу парасакральной блокады по А. В. Вишневскому).