В. Болевые точки [1966 Попелянский Я.Ю.

В 1841 г, Valleix описал ряд болевых точек, относящихся якобы к местам выхода пораженного нерва из костного канала, мышц или фасций на поверхность. Erb (1876, 1886) установил зону распространения болей при поражении плечевого сплетения и места наибольшей болезненности по ходу основных нервных стволов - так называемые болевые точки Эрба. Возникновение последних он связывал с поражением nervi nervorum, описанных Sappey (1876). Camus (цит. по Frykholm, 1951) в 1908 г. писал об отношении болезненных паравертебральных точек к поражению задних ветвей шейных корешков. Иннервирующие эпиневрий миелиновые волокна (по всем данным чувствительные) были описаны Hovelacque (1955). А. Г. Елецкий (1923) нашел в эпиневрий чувствительные тельца Фатера - Пачини. З. А. Малиновский (1931), раздражая во время хирургических операций нервные стволы электрическим током, установил определенные болевые проекции. Это привело к тому, что клиницисты стали связывать все явления чувствительного раздражения при так называемых радикулитах с поражением самих нервных стволов и их оболочек. С этим связывались и зоны распространения болей (Д. С. Губер-Гриц, 1937; А. Н. Гордиенко, 1957).

Однако многочисленные исследования показали, что боли и болезненность определенных точек у больных с корешковым синдромом не всегда связаны с раздражением стволов чувствительных нервов. Одни авторы, как, например, Alexander (1922), признавали преимущественно миогенный характер болевых точек, другие (Н. М. Рудницкий, 1922) связывали их с состоянием надкостницы. Различные неврологи выделяли наряду с поверхностными (невралгическими) болями (как правило, простреливающими, отдающими в дистальные отделы конечности, часто сочетающимися с парестезиями) более глубокие, грызущие, ноющие боли крайне неприятного эмоционального оттенка, более выраженные в проксимальных отделах конечностей (Norlen, 1944; Peritz, 1931, 1944; Sahlgren, 1946). Источником последних считают мышцы или кости. Проведение глубоких болей связывают с тонкими волокнами (гамма-волокнами) передних корешков (Shaw, 1923; Frykholm, 1947, 1951). Однако еще в 1933 г. Matthews указывал на возможность появления болей, вызванных разрядами из мышечных веретен. Более подробно функция гамма-волокон, настраивающих мышечные веретена, была изучена Lexell (1945).

С другой стороны, накапливались материалы о самих пораженных мышцах как источнике местных и отраженных болей (Buckley, 1904; Steindler и Luck, 1938, и др.). Развитие этих представлений связано с учением о склеротомах^* (Kellgren, 1939; Inman и Saunders, 1944; Campbell и Parsons, 1944). Введение растворов поваренной соли в мышцы, а затем и в другие ткани, в частности в межостистые связки позвоночника, вызывало у испытуемых тупые, локализованные в глубине боли. Боли и болезненность оставались до двух суток и распространялись по зонам-склеротомам, не совпадающим с дерматомами. Они больше соответствуют сегментарным зонам иннервации надкостницы, связок и мест мышечных прикреплений. В пальцах рук боли ощущались волонтерами неточно.

^* (Не следует путать с понятием "склеротом", означающим первичный сегмент позвоночника в эмбриональной стадии его развития. Здесь слово употребляется в другом смысле.)

В области же конечностей и туловища определялась очерченная зона распространения субъективных явлений, что позволило составить карты склеротомов (рис. 20).

Рис. 20. Карты дерматомов по Кигену (1) и склеротомов по Инмену и Сондерсу (2)

Механизм распространения болей по склеротомам изучался Lewis и Kellgren (1939), Sinclair, Feindel, Weddel (1948), Auersperg (1950). Хотя он не может считаться ясным до настоящего времени, все же можно считать более или менее установленным следующее. 1. В появлении склеротомных болей важную роль играют механизмы реперкуссии (Tomas, 1929; Г. И. Маркелов, 1939). 2. Механизмы этих отраженых феноменов близки к механизму висцеральных рефлексов (McKenzie, 1923). Это объясняет появление при склеротомных болях, как и при поражении внутренних органов, рефлекторных (отраженных) мышечных напряжений, а также кожных зон гиперестезии. 3. Передача возбуждения из одних областей в другие возможна по типу аксон-рефлекса и через "нейронные цепи" - через ретикулярную формацию спинного мозга.

Кроме изложенного, некоторые авторы придают значение химическим изменениям в тканях, откуда поступают болевые импульсы. Независимо от того, является ли такой очаг первичным источником боли или местом ее иррадиации, здесь возникают "продукты боли", которые приводят к местным изменениям. Вследствие этого отсюда поступают в центральную нервную систему новые болевые импульсы (Н. И. Проппер-Гращенков, 1937; Reischauer, 1949).

Из изложенного следует, что при всей незаконченности наших представлений о различных видах боли клиницист при оценке их может придерживаться следующей рабочей схемы.

1. Наблюдаются спонтанные и вызываемые специальными приемами боли, обусловленные раздражением корешка или нерва. Они распространяются по зоне дерматома и обладают чертами "невралгии": стреляющие, ограниченные зоной дерматома. На определенной стадии болевого синдрома снижается чувствительность в том же дерматоме.

2. Могут отмечаться болезненность и боли в глубоких тканях - тупые, мозжащие, испытываемые местно или распространяющиеся по склеротомам.

Отсюда следует, что так называемые болевые точки, которые долго приурочивались только к нервным стволам, на самом деле могут быть связаны с раздражением склеротомных точек. При этом в возникновении болевых импульсов, характеризующихся некоторыми чертами симпатальгии, важную роль играют, видимо, переднекорешковые гамма-волокна, иннервирующие мышечные рецепторы.

Определение болевых точек производится путем глубокого прощупывания соответствующих областей подушечкой указательного или среднего пальца. В отношении глубоко расположенных фиброзных образований (например, межостистых связок) целесообразнее пользоваться большим пальцем - удается приложить большее усилие.

Так как клиническим свидетельством чувствительных расстройств в области дистрофически измененных фиброзных тканей является лишь боль и болезненность при ощупывании, целесообразны поиски других методик изучения этих расстройств. В последнее время мы обратили внимание на возможность применения следующего приёма: кончиками полусогнутых пальцев мы постукиваем (возможно чаще - 5-6 ударов в секунду) по болевой точке. При этом наряду с местной болью возникает боль, отдающая по зоне данного склеротома. Эта отдача выявляется значительно чаще, чем при обычном надавливании на данную точку. Феномен этот специфичен, видимо, для отдачи не только по склеротомным зонам. Постукивание по точке позвоночной артерии (см. ниже) сопровождается нередко отдачей в область виска - имеет место отдача и по ходу сосудов. Для изучения этого феномена (он назван феноменом вибрационной отдачи) мы сконструировали специальный прибор. Боек с мягким наконечником "вибрирует" с частотой 6 гц.

Остистые отростки шейных позвонков. Остистые отростки C_III, C_IV и C_V позвонков залегают глубоко под мышцами и выйной связкой. Однако при разгибании шеи и расслаблении мышц интенсивная пальпация позволяет определить остистые отростки всех названных шейных позвонков и сравнить болезненность каждого из них. Остистые отростки C_VI и C_VII позвонков можно исследовать и перкуссией.

Некоторые авторы, как, например, Fenz (1941), Bradford и Spurling (1945), Judowich и Bates (1954), Exner (1954), Mathiash (1956) придают болезненности остистых отростков значение решающего симптома при установлении уровня поражения у больных шейным остеохондрозом. Мы, как и большинство авторов, не можем согласиться с этим. Весьма часто отмечается несовпадение уровня корешковой компрессии и уровня болезненности остистого отростка. У 90 из 300 обследованных нами больных отмечена болезненность в области одного остистого отростка, у 88 человек - в области двух или более позвонков. Чаще всего наиболее болезненным оказывается остистый отросток C_II. Мы полагаем, что это происходит не потому, что остистый отросток C_II ближе к поверхности и лучше прощупывается, а вследствие того, что к нему прикрепляется нижняя косая мышца, о патологии которой мы упоминаем ниже.

Так называемая верхняя точка Эрба названа автором надключичной. Она прощупывается на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Эрб объяснял болезненность в этом месте раздражением nervi nervorum плечевого сплетения соответственно корешкам C₅-C₆. При электрическом раздражении этой точки сокращаются дельтовидная, двуглавая, плечевая и плече-лучевая мышцы. Поражение сплетения в этом месте приводит к атрофии и слабости перечисленных мышц (паралич Дюшена-Эрба). В мирное время этот паралич встречается сравнительно редко.

Если бы упомянутая болевая точка была связана с процессом в верхнем первичном стволе плечевого сплетения, вслед за явлениями раздражения наступали бы симптомы выпадения, чего, как правило, не наблюдается. Следовательно, верхняя точка Эрба, хотя она и совпадает пространственно с местом расположения сплетения, в большинстве случаев болезненна не за счет раздражения этого сплетения. Палец врача, надавливая на точку Эрба, деформирует кожу, переднюю лестничную мышцу (в зависимости от индивидуальных особенностей расположения ее) с проходящим впереди нее диафрагмальным нервом, глубокую фасцию и длинные мышцы шеи. Кпереди от этой мышцы и позади глубокой фасции расположена симпатическая цепочка. Сдавливаются также сосуды с их периваскулярными симпатическими волокнами. И, наконец, при глубоком давлении палец ощущает плотное образование - поперечный отросток C_V или C_VI позвонков. Выходящий на этом уровне, корешок защищен от давящего пальца передним бугорком отростка. Таким образом, перечисленные выше образования и ткани, а не сами корешки, болезненны при прощупывании данной точки.

В единичных случаях мы отмечали отдачу болей в подмышечную область или в верхний внутренний угол лопатки.

Дальнейшую оценку этого феномена нам кажется целесообразным дать в связи с описанием следующего симптома - болезненности надэрбовских точек.

Надэрбовские точки. Исходя из изложенного выше анализа механизма возникновения болевого синдрома при давлении в точке Эрба, мы пришли к заключению, что подобные точки могут быть обнаружены при исследовании больных шейным остеохондрозом и в области поперечных отростков других шейных позвонков. В связи с этим мы в течение последних 10 лет, исследуя больных шейным остеохондрозом, ощупываем поперечные отростки, расположенные выше точки Эрба и обозначаемые нами как надэрбовские (1959, 1959а). По существу это - болезненная полоса, но в силу традиции и для подчеркивания родства с надключичной точкой мы называем их точками. Болезненность надэрбовских точек отмечается не только при шейном остеохондрозе, но и при других видах патологии в шейном отделе спинного мозга и позвоночника. Так, В. А. Федоровой (1959) обнаружена болезненность надэрбовских точек в острой стадии клещевого энцефалита. Среди наших 300 больных шейным остеохондрозом болезненность точек Эрба отмечена в 72%, надэрбовских - в 69%. У 185 больных наблюдалась одновременно болезненность как эрбовских, так и надэрбовских точек на одной и той же стороне. По выраженности болевых ощущений надэрбовские точки не уступают эрбовским. Лишь в порядке исключения болезненность отмечалась с двух сторон. Обычно она обнаруживалась на стороне болевшую синдрома, как правило, на уровне не одного, а нескольких поперечных отростков.

Ощупывание передней поверхности поперечных отростков - надэрбовских точек - у худых субъектов не представляет затруднений. Оно вполне возможно и у более тучных лиц. Врач, стоя лицом к исследуемому, кладет большой палец руки на переднебоковую поверхность шеи больного латеральнее грудино-ключично-сосковой мышцы выше эрбовской точки. Затем радиальный край пальца продвигается в медиальном направлении. Палец все глубже проникает между грудино-ключично-сосковой мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков, пока последние не начинают ощущаться подушечкой большого пальца.

Если в отношении верхней точки Эрба речь идет об одном небольшом участке, то надэрбовских точек на каждой стороне несколько: столько, сколько удается прощупать позвонков выше C_V.

Тотчас ниже сосцевидного отростка палец исследующего при своем продвижении к надэрбовской точке встречает на своем пути ременную мышцу и анастомозы добавочного нерва с ветвями шейного сплетения. Приближаясь к поперечным отросткам, палец деформирует места прикрепления передней лестничной мышцы и длинные мышцы шеи и головы. На уровне C_II-C_III позвонков, медиальнее прощупываемых надэрбовских точек, на переднебоковой поверхности тел расположен верхний шейный симпатический узел. До него, как и до сосудисто-нервного пучка, палец не доходит. По мере того как ощупывают указанные точки на более низких уровнях, палец оказывается все ближе к симпатической цепочке.

Учитывая, что болезненность надэрбовских точек встречается при шейном остеохондрозе почти так же часто, как и эрбовской надключичной точки, а также то обстоятельство, что они выявляются в большинстве случаев, у одних и тех же больных, мы должны признать общую природу их.

Боли, появляющиеся при давлении на верхнюю точку Эрба и надэрбовские точки, по характеру своему не являются невралгическими и не иррадиируют по ходу определенного нерва. По своему качеству и по зоне распространения они значительно ближе к "склеротомным" болям. Это вполне соответствует сущности феномена, связанного с раздражением глубоких мезенхимных тканей: фасций, мест прикрепления мышц к костям.

Точки шейных межпозвонковых дисков. В последнее время мы убедились, что сравнительно легко могут быть пропальпированы сами шейные диски. Передние отделы шейных дисков прощупываются нами следующим образом. Врач кладет руку на переднебоковую поверхность шеи больного и погружает подушечки второго и третьего пальцев между передней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Продвигая пальцы вперед и медиально, т. е. отодвигая гортань и расположенные глубже мягкие ткани, он нащупывает плотную переднюю поверхность позвоночника. Прием этот подобен приему Л. Г. Школьникова и А. И. Осна (1962), предложивших чрезбрюшинную пальпацию поясничных дисков. Он позволяет вызвать механическое раздражение передних отделов фиброзного кольца диска. Если чрезбрюшинная пальпация позвоночника возможна лишь у худых субъектов, пальпация дисков на шейном уровне удается почти у всех обследуемых.

Пальпация шейных дисков часто воспроизводит те ощущения, которые больной испытывает спонтанно. Отмечается отдача боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную (затылочную) и височную области. Таким образом представляется возможным судить непосредственно о состоянии диска и зонах склеротомных отдач из его области.

Точка передней лестничной мышцы. Надэрбовские точки имеют отношение к местам прикрепления верхних концов передней лестничной мышцы к поперечным отросткам C_III-C_VI позвонков. Нижним своим концом мышца (ее короткое сухожилие) прикрепляется к бугорку Лисфранка I ребра. При глубоком вдохе, когда первое ребро поднимается, ощупывание нижнего конца мышцы облегчается. Ее нащупывают над ключицей латеральнее и позади грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 21). Для этого врач отодвигает краем среднего или указательного пальца левой руки ключичную порцию грудино-ключично-сосковой мышцы внутрь. Для ее расслабления голову предварительно наклоняют в больную сторону. Затем предлагают больному сделать глубокий вдох и, не выдыхая, повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент средний и указательный пальцы углубляют вниз и медиально, как бы охватывая переднюю лестничную мышцу. У некоторых субъектов выпуклость мышцы видна при этом и на глаз. В тех случаях, когда обе ножки грудино-ключично-сосковой мышцы расставлены очень широко, нижний конец передней лестничной мышцы может быть прощупав и между ними. При ощупывании следует учитывать болезненность, а также толщину и консистенцию мышцы.

Рис. 21. Прощупывание и инфильтрация раствором новокаина передней лестничной мышцы

Так как одной из методик исследования и хорошим диагностическим тестом является новокаинизация передней лестничной мышцы, остановимся на технике инфильтрации ее новокаином. Нащупав мышцу описанным выше способом, тут же правой рукой вводят тонкую короткую иглу, которую направляют перпендикулярно в мышцу между охватывающими ее пальцами на глубину не более 0,5-0,75 см. Нельзя прокалывать мышцу насквозь. Обычно вводят 1-2 мл 2% раствора новокаина. Пользование малыми количествами раствора уменьшает вероятность орошения сплетения или симпатических волокон. Свидетельством попадания новокаина в мышцу является субъективное и объективное улучшение состояния больного через 2-5 минут (исчезновение болей, нарастание силы кисти и пр.) при отсутствии синдрома Горнера и онемения руки. На клинической значимости результатов новокаинизации передней лестничной мышцы мы остановимся при изложении клиники и лечения остеохондроза.

Паравертебральные шейные точки. Прощупываемые латеральнее остистых отростков эти шейные точки соответствуют области задних поверхностей суставных отростков. В этих точках, естественно, также не может быть речи о прощупывании нервных корешков или стволов сплетения или о прощупывании других мелких нервных стволов. Корешки расположены кпереди от суставных отростков. Да и позади этих отростков никакие нервные стволики не могут быть прижаты к кости хотя бы потому, что этому препятствует толстый Мышечный слой.

Наиболее часто отмечается болезненность на уровне остистого отростка C_VII, что соответствует межпозвонковому суставу C_VII-D_I. У наблюдаемых нами больных болезненность паравертебральных точек (обычно на стороне синдрома) обнаружена в 45%.

К паравертебральным точкам следует отнести точки В. Г. Лазарева (1936), прощупывающиеся на стороне брахиальгии на уровне D_III-D_IV-D_V. По свидетельству А. Д. Динабург (1960), О. А. Рабинович считает, что эти точки соответствуют проекции белых соединительных ветвей, связывающих боковые рога D₃-D₄. В. С. Марсова (1935) подчеркивает, что в области остистых отростков D_IV-D_V она особенно часто отмечала болезненность, обусловленную набуханием и уплотнением связки, соединяющей верхушки отростков.

Точки затылочных нервов территориально соответствуют местам выхода малого и большого затылочных нервов. Первый прощупывается у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, второй - на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком. Нередко болезненной оказывается также кость в широкой области, захватывающей весь сосцевидный отросток, затылочную или даже теменную кость. Это и не удивительно, если учесть, что в указанной области к кости прикрепляются мышцы и апоневрозы. М. Н. Лапинский еще в 1914 г. писал о болезненности сухожилий и мышц в области linea semicircularis затылочной кости. Поэтому и боль в таких случаях ощущается не в зоне распространения большого или малого затылочного нерва, а местно. Иногда боль отдает в висок, лоб или глазницу, что согласуется в какой-то степени со "склеротомной" картой головы по Campbell и Parsons (1944).

Болезненность обоих затылочных нервов на стороне поражения отмечена нами у 114 больных, отдельно в точке малого затылочного нерва - у 7 и в точке большого затылочного нерва - у 14 человек. Таким образом, всего болезненность в, точках выхода затылочных нервов обнаружена у 135 человек, т. е. в 45%. Хотя эта цифра и уступает проценту больных с болезненностью надэрбовских или эрбовских точек, она весьма велика, если учесть, что обычно в местах выхода корешков, из которых образуются затылочные нервы (C₂-C₃), остеохондроз не наблюдается. Это убеждает в том, что и в этих точках болезненными являются места прикрепления мышц и фиброзной ткани к кости. Что касается точки большого затылочного нерва, то она связана не только с поражением мест прикрепления мышц к черепу. Как и позвоночная артерия, нерв как бы зажат в этой области между нижней косой мышцей головы и костью (рис. 22).

Рис. 22. Топографо-анатомические отношения в области точки позвоночной артерии (по Б. В. Огневу и В. Х. Фраучи, 1960; В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову, 1948). 1 - большой затылочный нерв; 2 - верхняя косая мышца головы; 3 - задняя большая прямая мышца головы; 4 - позвоночная артерия; 5 - нижняя косая мышца головы; 6 - нижний выйный треугольник; 7 - полуостистая мышца шеи; 8 - длинная мышца головы; 9 - затылочная артерия; 10 - точка позвоночной артерии; 11 - ременная мышца; 12 - грудино-ключично-сосковая мышца; 13 - трапециевидная мышца

Точка позвоночной артерии. У больных с шейным остеохондрозом целесообразно исследовать также пальпаторно точку, которую мы относим к области позвоночной артерии. Она расположена медиальнее заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея. Если эту линию разделить на три части, точка позвоночной артерии окажется на границе между наружной и средней третью или чуть медиальнее. Эта точка соответствует той части артерии, где она по выходе из поперечного отростка эпистрофея направляется вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта. На этом участке артерия прикрыта только мягкими тканями затылочной области. Нижерасположенные промежутки между поперечными отростками очень малы, и на пути к ним пальпирующий палец встречает не только большие мышечные массы, но и костный барьер - суставные отростки. В области же точки позвоночной артерии суставные отростки (сустава C_I-C_II) расположены не сзади, а кпереди (чуть медиально) от артерии. Костные образования не препятствуют прощупыванию области прохождения артерии в этом месте.

Пользуясь критериями, применяемыми в топографической анатомии, следует локализовать описываемую нами точку в нижнем выйном треугольнике, который сверху ограничен нижней косой мышцей головы, снаружи - длинной мышцей головы и изнутри - полуостистой мышцей шеи (см. рис. 22). Прощупыванию артерии не препятствуют ни костные образования, ни массы мышц поверхностного слоя: трапециевидная расположена кнутри, а грудино-ключично-сосковая - кнаружи. Таким образом, между артерией и ощупывающим ее пальцем находится лишь тонкий слой ременной и полуостистой мышц. В зоне прощупываемой точки оказывается и нижняя косая мышца головы.

Описываемая точка прощупывается ниже и латеральнее места выхода большого затылочного нерва.

У наблюдаемых нами 300 больных точка позвоночной артерии оказалась болезненной в 43% (58 раз справа и 70 раз слева), причем у 68 человек точка позвоночной артерии была болезненна при отсутствии болезненности точек затылочных нервов. Это указывает на самостоятельное значение этой точки. Имеется некоторая разница в характере болевых ощущений при надавливании на данную сосудистую точку и на точки фиброзно-костные (или мышечно-костные). Создается впечатление, что эмоциональный оттенок боли неприятнее при давлении на точку позвоночной артерии.

Интересно, что в отличие от различных корешковых синдромов данный симптом выявляется чаще слева. Не исключено, что это связано с более богатой вегетативной иннервацией артерий, расположенных слева (Б. В. Огнев, 1950). В тех случаях, когда болезненность артерии сочеталась с наличием четкого монорадикулярного шейного синдрома, также наблюдалось преобладание болей слева (у 15 больных слева и у 5 справа). Частота выявления данного симптома у больных различными клиническими синдромами шейного остеохондроза приведена в табл. 2.

Таблица 2. Болезненность точки позвоночной артерии при некоторых клинических синдромах шейного остеохондроза

Как следует из приведенных данных, болезненность области позвоночной артерии чаще отмечается при некоторых вегетативных синдромах (болевом синдроме в области сердца и синдроме позвоночной артерии) и реже - при компрессии корешков (достоверность различия - P<0,01). То же подтвердилось в нашей клинике и при изучении больных холециститом (Б. Г. Петров). Точка позвоночной артерии у данных больных выявляется справа раньше других точек, а при лечении холецистита становится безболезненной одной из последних. У этих больных болезненность данной точки обнаруживала значительно большую зависимость от висцеральной патологии, чем от корешковой компрессии, выявляясь и в случаях незначительно выраженного остеохондроза.

Точка клювовидного отростка. Болезненность в области углубления поп латеральным краем ключицы (нижняя точка Эрба) связывают с раздражением плечевого сплетения в указанном месте. Однако мы обратили внимание, что опытные невропатологи поликлиник ощупывают эту точку не в названной ямке, а латеральнее, ближе к плечевому суставу. При проверке расположения болезненной точки у больных и при определении соответствующих ориентиров на трупах мы пришли к заключению, что она соответствует области клювовидного отростка лопатки. Болезненность этой точки обычно отмечается у больных с плече-лопаточным периартритом.

Для прощупывания точки клювовидного отростка следует стать лицом к больному и положить свою ладонь на область его плечевого сустава, охватываемого снаружи четырьмя последними пальцами. Далее мякоть I пальца скользит вверх и кнаружи по области головки плеча, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка. К клювовидному отростку прикрепляются сухожилия короткой головки двуглавой, клювовидно-плечевой и малой грудной мышц. Болезненность точки клювовидного отростка обнаружена нами у 46% больных.

Точка клювовидного отростка не является единственным костным выступом лопатки, болезненным у больных шейным остеохондрозом. Н. М. Рудницкий (1922) среди 74 больных брахиальгией отметил у 38 человек болезненность верхнего внутреннего угла лопатки. Мы также нередко наблюдали болезненность этой точки. Иногда при ощупывании тканей шеи боль отдавала в верхний внутренний угол лопатки, что, видимо, вызывалось натяжением мышцы, прикрепляющейся к этому углу лопатки.

Область гребня лопатки. При поколачивании или при интенсивном давлении на гребень лопатки мы у 12% наблюдаемых нами больных обнаруживали болезненность. Этот симптом чаще отмечался у лиц с синдромами передней лестничной мышцы и плече-лопаточного периартрита.

Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу (Я. Ю. Попелянский, 1960). Прощупывается на границе верхней и средней трети плеча, по наружной его поверхности, где между двуглавой и трехглавой мышцами расположена область прикрепления дельтовидной мышцы. Эта область оказалась болезненной у 64 человек (21%).

Область наружного надмыщелка плеча. Проксимальнее наружного надмыщелка плеча начинается плече-лучевая мышца (длинный супинатор). Массивное брюшко этой мышцы хорошо выделяется на наружной стороне предплечья. Боль в этой области у некоторых больных возникает при прощупывании, а также - в случае, если врач оказывает сопротивление супинации или сгибанию предплечья больного. Область прикрепления плече-лучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча у наблюдаемых нами больных оказалась болезненной в 39%, нередко у тех же больных, у которых было болезненно место прикрепления дельтовидной мышцы.

У некоторых больных отмечается болезненность мест прикрепления мышц к внутреннему надмыщелку плеча, к шиловидному отростку луча. Значимость и частота выявления указанных болевых точек подтверждаются тем обстоятельством, что болезненность области сосудисто-нервного пучка на плече у наблюдаемых нами больных обнаружена только в 18%.