Г. Кожная гипальгезия

Кожная гиперестезия встречается у больных шейным остеохондрозом сравнительно нечасто (у наблюдаемых нами больных в 8,4%). Определение ее границ и общая оценка затруднительны без специального инструментального исследования. Поэтому практическая значимость этого симптома невелика.

Основное внимание следует сосредоточить на снижении кожной болевой чувствительности. По мнению Keegan(1947), лучшим методом определения уровня поражения у больных шейным остеохондрозом является исследование болевой чувствительности легким "царапанием" наклоненной иголкой, чтобы пациент не испытывал неприятной боли. Исследование тактильной чувствительности менее ценно из-за вариабильности результатов, получаемых у разных больных. Исследование холодовой чувствительности дает более точные результаты, но оно менее удобно, чем исследование болевой чувствительности. По мнению автора, чувствительность к уколам булавкой - также ненадежный метод ввиду того, что уколы могут быть различной интенсивности.

Пользуясь методикой царапания наклонной иголкой при обследовании 51 больного с картиной грыжи шейных межпозвонковых дисков (у 13 - с хирургической верификацией) Keegan создал карту дерматомов (см. рис. 20).

Схема дерматомов Keegan и ряда других авторов (Tilney и Riley, 1921; Semmes и Murphey, 1943; Ulmer и Meredith, 1944; Browder и Watson, 1945; Murphey и Mead, 1946) внесла определенные поправки в старые картины Sherington (1894) и Foerster (1933). Drooglever Fortuyn (1949) подчеркивает практическую значимость карт Keegan при установлении уровня пораженного диска. Это было подтверждено Tarsy (1953).

Наиболее четко гипальгезия выступает в дистальных частях дерматома, так как длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие (Lewis, Pickering и Rotschild, 1931; Kugelberg и Peterson, 1950). Если, однако, выявленная в области первых двух - трех пальцев гипальгезия не простирается проксимальнее запястья, она не может быть связана с корешковой патологией. В этих случаях следует заподозрить компрессию срединного нерва в запястном канале. Типичным симптомом, позволяющим отличить синдром запястного канала от расстройства чувствительности корешкового типа, является симптом Тинеля: при компрессионной невропатии срединного нерва во время перкуссии в области поперечной связки ладони появляются парестезии в дистальных отделах II и III пальца. Эти парестезии усиливаются и при сжимании кулака, при подъеме руки. Нередко у больных шейным остеохондрозом встречается расстройства чувствительности, не имеющие ничего общего с зонами корешкового типа. Frykholm (1951) у 6 больных с явно монорадикулярной компрессией обнаруживал гипальгезию во всей руке. Среди больных Metz (1955) в 28% расстройства чувствительности были не корешкового характера. Reischauer (1949), Jansen (1949), Brain, Nortfield и Wilkinson (1952) подчеркивают, что нередко при поражении одного корешка встречаются расстройства чувствительности в широких квадрантных зонах полукапюшона и полукуртки. О несовпадении своих данных со схемой Keegan писали также А. Д. Динабург и А. Е. Рубашова (1960).

Во многих случаях отмечаются расстройства поверхностной чувствительности явно вегетативного характера. Эти расстройства не сопровождаются явлениями выпадения в зоне иннервации анимальных нервов; они изменчивы по интенсивности и по зоне распространения.

Зоны гипестезии при поражении шейных симпатических образований описывали А. М. Гринштейн (1944, 1945, 1947), Н. И. Стрелкова (1959) и др. Иногда наряду с гипальгезией выявляются черты гиперпатии. Целесообразно установление времени адаптации к уколу. Г. Х. Быховская и М. Б. Эйдинова (1935) обнаружили значительную асимметрию этого показателя в зоне полукуртки и полукапюшона.

Указанные нарушения чувствительности, сгущаясь пятнами в области лица, иногда имитировали расстройства чувствительности по ветвям тройничного нерва или по сегментарному типу (рис. 23). При наличии церебральной патологии или значительной дисфункции периферических вегетативных аппаратов гипальгезия распространяется иногда на всю половину тела. На территории кожной гипальгезии обнаруживается одновременно болезненность типичных вегетативных точек - диссоциация, отмеченная Г. И. Маркеловым (1939) при реактивном вегетативном синдроме.

Рис. 23. Зоны гипальгезии у больной П. Диагноз: шейный остеохондроз, компрессия корешка C₇ справа, синдром передней лестничной мышцы справа. Динамика расстройств чувствительности: гипальгезия распространяется с небольшого участка кожи лица (А, Б) на зону полукапюшона и полукуртки (В). На этом фоне - более глубокая гипальгезия в зоне большого пальца (C₇) и в зоне иннервации нижнего ствола плечевого сплетения

Всего среди наблюдаемых нами 300 больных гипальгезия симпатического генеза отмечена у 96 человек (32%). Сюда следует отнести 9 больных с гемигипальгезией и 2 - с гемигиперестезией. Среди этих больных в определенные периоды у одних преобладали нарушения чувствительности в области головы и лица, у других - в области полукуртки, у третьих - в области кистей.

Что касается расстройств глубокой чувствительности при корешковых поражениях, равно как и проводниковых нарушений чувствительности при атональных компрессиях, то эти картины при шейном остеохондрозе не представляют чего-либо специфического.