А. Некоторые анатомические и топографо-анатомические особенности шейных корешков и их связей [1966 Попелянский Я.Ю.

Отношение шейных корешков к позвоночнику может быть прослежено на рис. 1. Известно, что так называемая периферическая спинномозговая нервная система делится на интрадуральный (или менингорадикулярный) и экстрадуральный отрезки. Границей между ними является основная линия твердой мозговой оболочки.

Кнутри от этой линии расположены передний и задний корешки, одетые мягкой мозговой оболочкой и омываемые спинномозговой жидкостью субарахноидального пространства. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, переходит своими манжетками на корешки, вплоть до надкостницы межпозвонкового отверстия, к которой она прикрепляется. Воронкообразный переход твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг, в твердую оболочку, покрывающую корешок, т. е. переход в манжетку, Frykholm (1947) называет дуральным или корешковым мешочком (рис. 32).

Рис. 32. Шейные корешки и их оболочки (по Фрикгольму, 1951). 1 - межкорешковая щель; 2 - сращения паутинной оболочки; 3 - твердая мозговая оболочка; 4 - паутинная оболочка; 5 - задний корешок; 6 - межкорешковая перегородка; 7 - передний корешок; 8 - паутинная оболочка; 9 - твердая мозговая оболочка; 10 - корешковый мешочек; 11 - корешковый рукав

Передние корешки отделены от задних зубчатой связкой. Интрадуральный отрезок чаще страдает при воспалительных поражениях корешков, которые, как правило, являются не радикулитами, а менингорадикулитами.

Экстрадуральный отрезок корешка, обычно поражаемый при остеохондрозе, делится: а) на корешковый нерв Нажота (Nageotte, 1902) - отрезок от линии твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг, до спинномозгового ганглия; почти весь покрыт дуральной манжеткой; б) на ганглиорадикулярный отрезок экстрадурального корешка, соответствующий по длине расположенному здесь спинномозговому узлу, под которым проходит передний корешок; в) на канатик (funiculus) (Sicard, 1924).

Этот отрезок проксимальной своей частью начинается в межпозвонковом отверстии и продолжается далее как смешанный спинномозговой нерв.

Как уже упоминалось, тотчас дистальнее ганглия выходят волокна возвратного (сину-вертебрального) нерва Люшка.

В состав канатика входят волокна симпатических нервов, идущих от ганглиев симпатического ствола (серые соединительные ветви). Белых соединительных ветвей, проходящих через межпозвонковые отверстия, на шейном уровне нет. Задние ветви канатика направляются к дорсальной области шеи - к ее мышцами коже. Передние же ветви смешанного спинномозгового нерва объединяются в сплетения - шейное и плечевое.

Для оценки синдромов шейного остеохондроза особого внимания заслуживают отношения, складывающиеся в области межпозвонковых отверстий при данном дегенеративном процессе (Duus, Kahlau и Kriicke, 1951; Frykholm, 1951; Brain, Nortfield и Wilkinson, 1952; Exner, 1954, и др.)

Корешковые манжетки твердой мозговой оболочки, прикрепленные к стенкам межпозвонковых отверстий, не обладают достаточной степенью подвижности. Спинномозговой узел, как и корешковый нерв Нажота, находится в верхнезадней части межпозвонкового отверстия ближе к корню вышележащего позвонка. Ограниченная подвижность шейных корешков усугубляется их направлением. Они идут без резкого наклона, не отвесно (как на других уровнях), а почти под прямым утлом к спинному мозгу. При крайней степени наклона головы вперед короткие корешки и их манжетки подвергаются натяжению и трению. Отсюда понятно возникновение в патологических условиях периневральных и перидуральных реактивных разрастаний, а также фиброзных спаек (Frykholm).

Корешковый нерв на шейном уровне настолько короток, что отдельные нейрохирурги считают возможным говорить о переходе переднего и заднего корешков непосредственно в ганглиорадикулярный отрезок. Длина отверстия, через которое проходит корешковый нерв (и в котором начинается межпозвонковый ганглий), не превышает 4 мм (Payns и Spillane, 1957). По существу дистальная часть узла расположена уже вне отверстия, так как здесь оно лишь сзади ограничено костью (суставным отростком). Передней стенки канала - крючковидного отростка - в этой части уже нет. По отношению к поперечнику межпозвонкового отверстия корешок с ганглием без сосудов и эпидуральной клетчатки занимает лишь ¹/₄-¹/₆ часть (Hadley, 1951).

Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и I шейным позвонком, вторая - между I и II позвонком, третья - между II и III позвонком и т. д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком. Так, например, корешок C₆ расположен над позвонком C_VI и топографически соответствует диску C_V-VI, корешок C₇ - диску C_VI-VII, корешок C₈ - диску C_VII-D_I. Первый шейный нерв располагается над атлантом в борозде позвоночной артерии. Его задняя ветвь, являющаяся исключительно двигательной, иннервирует прямые и косые мышцы головы. Задние ветви остальных шейных нервов являются смешанными. Они делятся на медиальные и латеральные. Последние иннервируют только мышцы: ременные, длиннейшие мышцы, шеи и головы и шейную часть так называемой подвздошно-реберной мышцы. Медиальные ветви задних шейных ветвей около остистых отростков входят в кожу, которую и иннервируют. Кроме того, они иннервируют межостистые мышцы шеи и головы.

Большой затылочный нерв образуется из задней ветви второго шейного нерва, получая также веточку от задней ветви третьего шейного нерва. В половине случаев он выходит в подкожную клетчатку вместе с затылочной артерией (В. В. Каверина, 1955).

Малый затылочный нерв отходит от шейного сплетения (из его второй петли) и появляется под кожей у внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне верхней трети, а. иногда и средней трети ее. Малый затылочный нерв формируется из двух - трех, а иногда и из четырех шейных корешков (М. С. Аронов, 1961).

Шейное сплетение образуется из петлеобразных соединений передних ветвей C₁-C₄ иногда, частично, и C₅. Кроме малого затылочного церва, шейное сплетение отдает еще следующие кожные ветви: большой ушной нерв (C₃), надключичный нерв (C₄).

Из двигательных нервов самый большой диафрагмальный (C₄ и, частично C₃-C). Г. В. Барбарук (1957) иногда отмечал начало диафрагмального нерва и от корешка C₂. Остальные двигательные ветви шейного сплетения иннервируют глубокие затылочные мышцы и задние мышцы шеи.

Плечевое сплетение образуется из передних ветвей C₅-C₆-C₇-C₈-D₁.

Кроме петлеобразного соединения передних ветвей канатиков в сплетения, большой практический интерес представляют анастомозы нервных корешков между собой (В. П. Шевкуненко, 1949; Schwartz, 1956; Pallie, 1959), а также соединения с другими нервными образованиями в области шеи и головы.

Шейные нервы связаны с виллизиевым - добавочным - нервом (C₃), с петлей подъязычного нерва (C₁-C₃), с шейными симпатическими узлами и симпатической цепочкой.

Остановимся кратко на некоторых топографо-анатомических отношениях симпатических образований, связанных с шейными корешками.

Шейная часть пограничного симпатического ствола залегает впереди длинной мышцы шеи и головы и позади сосудисто-нервного пучка шеи. Она спускается позади глубокой фасции шеи и связана с ней соединительнотканными пучками. Верхний шейный симпатический узел расположен на переднебоковой поверхности тел C_II-C_III, средний - на передней поверхности поперечного отростка C_VI. Нижний шейный узел часто сливается с I грудным узлом, образуя звездчатый узел. Он расположен в форме вогнутой пластинки в углублении между поперечным отростком C_VII и шейкой I ребра, имея впереди себя подключичную артерию.

Известно, что спинальный симпатический центр бокового рога простирается не выше сегмента C₈-C₇. К среднему и верхнему шейному узлу преганглионарные волокна идут через нижний узел: шейные межпозвонковые отверстия выше C_VII-D_I свободны от белых соединительных ветвей; здесь не может произойти их компрессия. Что касается самой симпатической цепочки с ее тремя шейными узлами, то и они не находятся в непосредственной близости к дискам.

Со всеми шейными нервами с помощью соединительных ветвей связан и позвоночные нерв, сопровождающий позвоночную артерию.

Позвоночная артерия начинается от подключичной артерии, идет, вверх вдоль наружного края длинной мышцы шеи, входит на уровне позвонка C_VI в канал позвоночной артерии, образуемый отверстиями поперечных отростков от C_I до C_VI. Встречаются варианты, при которых артерия проникает в костный канал на более высоком уровне или на уровне C_VII (З. Н. Залетова, 1957, и др.). Оставляя отверстие поперечного отростка C_II, артерия идет латерально вверх, проникает через отверстие боковой массы атланта, ложится на заднюю дужку его и затем направляется вверх через большую затылочную дыру. Располагаясь на скате Блюменбаха, она соединяется с одноименной артерией другой стороны и образует основную артерию. Проходя через отверстия поперечных отростков, позвоночная артерия (как и позвоночные вены) расположена непосредственно впереди шейных корешков (см. рис. 1).

Позвоночный нерв, или нерв Франка, описанный в 1899 г., является симпатическим эфферентным нервом. Согласно описанию Г. Ф. Малькова (1946), он берет начало от звездчатого узла и является составной частью позвоночного нервного сплетения. Под этим сплетением понимают совокупность нервов, идущих около позвоночной артерии и одноименной вены. Сюда относятся: сегментарные (серые соединительные) ветви шейных нервов и глубокий шейный симпатический ствол.

Позвоночный нерв является частью глубокого шейного симпатического ствола и дает ветви к позвоночным сосудам, оболочкам спинного мозга, периосту позвонков, межпозвонковым дискам и к длинной мышце шеи. Он принимает участие в иннервации мозговых образований, васкуляризируемых позвоночной артерией и ее анастомозами (наружная сонная, затылочная). Позвоночный нерв состоит из двух или трех стволов, причем наиболее постоянным и крупным является задний ствол, идущий по задневнутренней поверхности позвоночной артерии и всегда соединяющийся своим каудальным концом со звездчатым узлом, а также с нижними шейными нервами. Передний стволик позвоночного нерва своим каудальным концом соединяется с петлей Вьессена (подключичная петля, образованная веточками среднего шейного симпатического узла). Окутывая позвоночную артерию, позвоночное сплетение обеспечивает далее (по ходу основной артерии и ее ветвей) симпатическую иннервацию ряда интрацеребральных и интракраниальных образований.